Desbridamiento del tendón peroneo

La tenosinovitis de los tendones peroneos es un problema común de las extremidades inferiores que a menudo se confunde con otras patologías del tobillo. El diagnóstico se sugiere con una anamnesis y un examen físico exhaustivos y se confirma con estudios radiográficos cuando es necesario. Los pacientes con una presentación menos aguda o más grave pueden mejorar con reposo y fisioterapia solas. Cuando el tratamiento conservador falla, la intervención quirúrgica está dirigida a la extirpación de la membrana sinovial inflamada con desbridamiento y reparación de cualquier desgarro en los tendones peroneos. La literatura reciente ha enfatizado el aumento del uso de abordajes tendoscópicos para la patología peronea, aunque la mayoría de los estudios hasta la fecha han sido demasiado poco potentes para sugerir superioridad a un enfoque abierto. Presentamos un caso de tenosinovitis aguda tratada mediante desbridamiento quirúrgico abierto e irrigación. La tendoscopia se aplazó ya que el tamaño y la naturaleza de la lesión de este paciente justificaban una reparación abierta.

Tenosinovitis; lesión del tendón; tendón peroneo; desbridamiento de tendones; pie y tobillo.

La tenosinovitis de los tendones peroneos es un problema común de las extremidades inferiores que puede ser difícil de diagnosticar y tratar. Las lesiones del tendón peroneo a menudo se confunden con un esguince de tobillo u otra patología de las extremidades inferiores, y se estima que solo el 60% de los trastornos del tendón peroneo se diagnostican con precisión en la evaluación inicial. ¹ Presentamos un caso de tenosinovitis aguda tratada mediante desbridamiento quirúrgico abierto e irrigación. Si bien la lesión de los tendones peroneos a veces se puede tratar quirúrgicamente con un enfoque tendoscópico, el tamaño y la naturaleza de la lesión de este paciente justificaron una reparación abierta.

La tenosinovitis también se presenta como una enfermedad crónica, y una anamnesis y un examen detallados pueden dilucidar la presencia de lesión o atrapamiento de los tendones peroneos y dar pistas para sugerir la etiología. ² La tenosinovitis peronea tiende a ocurrir tanto en poblaciones activas y jóvenes con lesiones repetitivas por inversión, como en pacientes de mediana edad o ancianos con lesiones en el peroneo largo en el túnel cuboides. ^2,3 Los detalles pertinentes en la anamnesis incluyen un patrón de dolor a lo largo de la trayectoria del peroneo largo que empeora con la actividad, y la presencia de hinchazón, rejilla, sensibilidad o crepitación. Las lesiones del tendón peroneo se observan con mayor frecuencia en individuos con arcos cavos o longitudinales mediales de alta normalidad. ^{número arábigo}

Paciente femenina de 40 años que acudió a consulta con tenosinovitis de los tendones peroneos izquierdos. No tiene antecedentes médicos significativos. Sus dos pies tienen arcos normales y reporta una actividad física diaria mínima, con un IMC de 31 kg/m². Se sospechó una infección asociada debido al inicio agudo de los síntomas del paciente, que incluían dolor e hinchazón con rango de movimiento limitado en el tobillo. El paciente había recibido tratamiento conservador previo a la cirugía, incluyendo antibioticoterapia empírica con cefalosporinas perorales, hielo, reposo y AINE, que en su mayoría aliviaron los síntomas y signos clínicos de la inflamación aguda. El día de la cirugía, su principal queja era un rango de movimiento limitado y dolor con inversión pasiva y flexión plantar en su tobillo izquierdo.

La hinchazón (especialmente el derrame posterolateral del tobillo en línea con el curso del tendón peroneo) suele estar presente en la exploración física, especialmente proximal a la base del quinto metatarsiano. Se observa un rango de movimiento limitado y sensibilidad, particularmente dolor con inversión pasiva y flexión plantar o eversión activa y dorsiflexión. Los peroneos también sirven para flexionar plantar el tobillo, además de la dorsiflexión y la eversión. Por lo tanto, la circunducción del tobillo proporciona un rango completo de movimiento y activación a los tendones peroneos durante un examen clínico. En casos raros, la tenosinovitis puede ser causada por un pseudotumor creado por la degeneración fibrótica de la vaina del tendón que es palpable en el borde lateral del pie. ^{número arábigo}

El examen físico suele ser suficiente para confirmar el diagnóstico de tenosinovitis peronea, pero se pueden realizar diversos estudios radiológicos para caracterizar mejor la etiología y la gravedad de la enfermedad y guiar la planificación del tratamiento. ^2,4,5 Las radiografías simples se utilizan principalmente para excluir fracturas de tobillo o pequeñas fracturas por avulsión del peroné. También se pueden utilizar para identificar la entesopatía, que puede ser una indicación de una tendinopatía más crónica. Una vista oblicua medial del pie puede revelar un os peroneo en el surco peroneo del hueso cuboides. Una vista axial del calcáneo puede demostrar hipertrofia del tubérculo peroneo. La resonancia magnética se puede utilizar para caracterizar las rupturas de tendones o demostrar la acumulación de líquido asociada con la tenosinovitis. La tenografía peronea puede demostrar la compresión anatómica de los tendones por la vaina del tendón utilizando un tinte cuyo curso se sigue a lo largo del tendón mediante múltiples películas fluoroscópicas. La TC se ha utilizado históricamente para identificar anomalías óseas, pero más recientemente se ha utilizado para identificar tendinopatía como la tenosinovitis, ya que los planos de grasa peritendinosa están distorsionados y los tendones están rodeados por una masa de tejido blando en las imágenes. Por último, la ecografía tiene cierta utilidad en el diagnóstico de la tendinitis, ya que a menudo se observan regiones hipoecogénicas y engrosamiento del tendón, y también se pueden identificar roturas completas. El derrame dentro de la vaina del tendón se puede evaluar ecográficamente. La declaración de consenso internacional de ESSKA-AFAS sobre patologías peroneas ha sugerido que la ecografía y la resonancia magnética son los estudios de imagen complementarios preferidos cuando el diagnóstico no está claro. ⁴

Los pacientes pueden experimentar una resolución o una mejoría significativa de los síntomas con un tratamiento conservador. ² Sin embargo, es poco probable que los pacientes con estenosis en la vaina del tendón, grandes desgarros en los tendones o patología ósea anormal vean mejoría, y se aconseja la intervención quirúrgica ante el fracaso de las terapias conservadoras.

Se puede intentar un tratamiento conservador para la tenosinovitis aguda o crónica en la presentación inicial y a menudo se asocia con mejoría, particularmente en casos agudos. ² El reposo, el hielo, la inmovilización y los AINE se emplean junto con la fisioterapia destinada a estirar y desarrollar la fuerza en los tendones peroneos. Los pacientes con estenosis en la vaina tendinosa que causa compresión de los tendones pueden someterse a una tenografía como medida diagnóstica y terapéutica; Sus síntomas persistirán más allá del tratamiento conservador, pero pueden responder a la inyección de tinte, ya que el volumen añadido a veces puede liberar la constricción. ² Las inyecciones de corticosteroides pueden utilizarse como tratamiento complementario en estos pacientes con síntomas continuos. La enfermedad resistente al tratamiento o grave se trata mejor mediante un abordaje quirúrgico.

La intervención quirúrgica se emplea en los casos más graves de tenosinovitis para extirpar cualquier sinovitis, aliviar cualquier compresión en los tendones peroneos por la vaina del tendón, reparar o extirpar desgarros medianos a grandes en el tendón y para corregir cualquier patología ósea que pueda conducir a la recurrencia. Los pacientes se someterán a 2-4 semanas de no carga de peso, seguidas de un protocolo de fortalecimiento que debería conducir a la resolución de los síntomas y al regreso a la actividad.

A este paciente se le realizó un desbridamiento quirúrgico abierto para resolver la infección y la tenosinovitis de los tendones peroneos. Se encontró que el tenosinvio dentro del retináculo estaba inflamado en varios puntos y estaba desbridado. Además, se encontró que el vientre muscular del peroneo corto se extendía hacia abajo a través del retináculo hasta el surco fibular inferior y también se desbridó  por encima del nivel del surco fibular. Finalmente, se identificó y desbridó el peroneus quartus. Se encontró que los tendones estaban estables dentro del surco con dorsiflexión y eversión. El retináculo se reconstruyó mediante suturas tejidas pasadas a través del hueso y posteriormente se cosieron con suturas 2-0 Vicryl. Se observó la excursión libre de los tendones después de la reconstrucción. El pie del paciente se colocó en una férula de escayola posterior de pierna corta en posición neutra para la inmovilización postoperatoria. Se esperaba que el paciente se recuperara sin incidentes y volviera a funcionar completamente después de la fisioterapia. La paciente fue atendida 6 meses después de la operación y no presentó quejas, con rango de movimiento completo en su tobillo izquierdo.

De Quervain fue el primero en describir la tenosinovitis estenosante de la muñeca en 1895,6 y Hildebrand describió la tenosinovitis en la extremidad inferior 12 años después. ⁷ Los primeros procedimientos para aliviar la obstrucción en la tenosinovitis estenosante fueron descritos por Hackenbroch en 1927. ⁸ Desde entonces, el tratamiento quirúrgico preferido de la gran mayoría de los casos de tenosinovitis peronea refractaria al tratamiento conservador ha sido a través de un abordaje abierto en la cara posterolateral del peroné, con desbridamiento, reparación de tendones, reconstrucción u otros procedimientos realizados según sea necesario para resolver la causa de la tendinopatía. ⁹

La mayoría de los resultados de la cirugía peronea son de buenos a excelentes, aunque la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha sobre el desbridamiento peroneo tienen un poder estadístico insuficiente y un alcance variable, por lo que se necesita más investigación para evaluar los resultados. Demetracopoulos et al. (2014) estudiaron a 34 pacientes sometidos a desbridamiento peroneo y reparación de tendones y observaron que 17 de los 18 pacientes de seguimiento volvieron a la actividad completa y no requirieron reoperación. ¹⁰ Otro estudio de 11 pacientes con tenosinovitis peronea estenosante demostró mejoras significativas en 4 de las 5 medidas de la puntuación de resultados del pie y el tobillo (dolor, actividades diarias, actividades deportivas, calidad de vida) en todos los pacientes. ¹¹

Más recientemente, Wertheimer fue el primero en proponer la tendoscopia tibial ^posterior12 , y van Dijk y Kort (1998) describieron el primer procedimiento tendoscópico del peronei, un abordaje que ahora ha aumentado en popularidad en casos seleccionados. ¹³ En un estudio de 9 pacientes, se realizó una tendoscopia con éxito, y 3 de 4 pacientes con adherencias identificadas estaban libres de síntomas en un seguimiento medio de 19 meses. Un metaanálisis más reciente de 2018 de 96 procedimientos tendoscópicos de los tendones peroneos informó una tasa de éxito general del 95% con complicaciones mínimas. ¹⁴ En la bibliografía faltan estudios dirigidos a comparar los abordajes abierto y tendoscópico para tratar la tenosinovitis peronea, aunque dos estudios sobre el desbridamiento abierto para los desgarros tendinosos han sugerido que las tasas de complicaciones pueden ser más altas con la cirugía abierta (9–54%). ^15,16 Por lo tanto, existe la necesidad de realizar más investigaciones que examinen ambos enfoques para corregir la patología peronea seleccionada y especificada, incluida la tenosinovitis y/o los desgarros tendinosos asociados. Panchbhavi y Treviño también han promovido la tendoscopia como herramienta diagnóstica en un estudio que identificó de manera única la patología peronea que no era evidente en la resonancia magnética preoperatoria. ¹⁷ Sin embargo, en este momento no hay evidencia suficiente para sugerir que los abordajes tendoscópicos de los trastornos peroneos sean superiores a los abiertos debido a la falta de estudios de mayor potencia.

La tenosinovitis peronea puede estar asociada con desgarros del tendón peroneo. El algoritmo de tratamiento desarrollado por Redfern y Myerson se ha utilizado para dirigir la toma de decisiones intraoperatorias para la reparación de tendones. ¹⁶ En el caso de los desgarros de tipo I con ambos tendones macroscópicamente intactos pero con un desgarro presente, se realiza la escisión del desgarro longitudinal seguida de la tubularización del tendón. Los desgarros de tipo II, en los que se desgarra un tendón, se tratan mediante tenodesis. En el caso de los desgarros de tipo III en los que ambos tendones están desgarrados e inutilizables, el cirujano evalúa si hay excursión del músculo proximal. Cuando está presente, el cirujano puede intentar un aloinjerto de una etapa o una transferencia de tendón, suponiendo que no haya cicatrices en el lecho de tejido. Si hay cicatrices, un aloinjerto escalonado con varilla de silicona puede ser una alternativa preferible. Cuando no hay excursión del músculo proximal, es poco probable que un aloinjerto tendinoso tenga éxito, y estaría indicada una transferencia de tendón. En general, este sistema ha sido bien recibido como herramienta de diagnóstico para las lesiones de tendones, ya que su estudio informó de la vuelta a la actividad en 12 semanas en el 70-80% de los pacientes después de la tenodesis. ¹⁶

La rehabilitación postoperatoria es un componente esencial de la recuperación de la cirugía peronea. El protocolo postoperatorio óptimo viene determinado por si el retináculo peroneo superior fue reparado durante la cirugía. ⁴ Cuando se realiza la reparación del retináculo, es apropiado dos semanas de no soportar peso en un yeso en la parte inferior de la pierna, seguidas de cuatro semanas de soportar peso en un yeso o bota. Los tendones peroneos no deben estar activos hasta seis semanas después de la operación. Cuando el retináculo no se repara, la rehabilitación debe guiarse por objetivos individualizados dirigidos por el paciente para la recuperación, fomentando la movilización temprana, en lugar de un protocolo de recuperación basado en el tiempo. Las recomendaciones presentadas se basan en nuestra experiencia y, hasta donde sabemos, actualmente no hay estudios publicados que concluyan sobre la duración óptima de la inmovilización después del desbridamiento del tendón peroneo para la tenosinovitis.

No se utiliza equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Este artículo es el complemento de los siguientes artículos de JOMI del Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Procedimiento de Brostrom-Gould para la inestabilidad lateral del tobillo
  
• Reparación del ligamento deltoides
  
• Seguimiento de cinco meses del paciente después de la reconstrucción del ligamento del tobillo