Peronealsehnen-Debridement

Die Sehnenscheidenentzündung der Peronealsehnen ist ein häufiges Problem der unteren Extremitäten, das oft mit anderen Pathologien des Sprunggelenks verwechselt wird. Die Diagnose wird mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung empfohlen und bei Bedarf durch Röntgenuntersuchungen bestätigt. Patienten mit weniger akutem oder schwererem Erscheinungsbild können sich durch Ruhe und Physiotherapie allein verbessern. Wenn die konservative Behandlung versagt, zielt der chirurgische Eingriff darauf ab, die entzündete Synovia mit Debridement zu entfernen und alle Risse in den Peronealsehnen zu reparieren. In der neueren Literatur wurde der zunehmende Einsatz von tendoskopischen Ansätzen in der Peronealpathologie betont, obwohl die meisten bisherigen Studien zu schwach waren, um eine Überlegenheit gegenüber einem offenen Ansatz zu suggerieren. Wir stellen einen Fall von akuter Tenosynovitis vor, der durch offenes chirurgisches Debridement und Irrigation behandelt wurde. Die Tendoskopie wurde verschoben, da die Größe und Art der Verletzung dieses Patienten eine offene Reparatur rechtfertigten.

Tenosynovitis; Sehnenverletzung; Peroneussehne; Sehnen-Debridement; Fuß und Knöchel.

Die Sehnenscheidenentzündung der Peronealsehnen ist ein häufiges Problem der unteren Extremitäten, das schwer zu diagnostizieren und zu behandeln sein kann. Eine Verletzung der Peroneussehne wird oft mit einer Knöchelverstauchung oder einer anderen Pathologie der unteren Extremitäten verwechselt, und es wird geschätzt, dass nur 60% der Peroneussehnenerkrankungen bei der Erstuntersuchung genau diagnostiziert werden. ¹ Wir stellen einen Fall von akuter Tenosynovitis vor, der durch offenes chirurgisches Debridement und Irrigation behandelt wurde. Während Verletzungen der Peronealsehnen manchmal operativ mit einem tendososkopischen Ansatz behandelt werden können, rechtfertigten die Größe und Art der Verletzung dieses Patienten eine offene Reparatur.

Die Sehnenscheidenentzündung stellt sich auch als chronische Erkrankung dar, und eine detaillierte Anamnese und Untersuchung kann das Vorhandensein einer Verletzung oder Einklemmung der Peroneussehnen aufklären und Hinweise auf die Ätiologie geben. ² Die peroneale Tenosynovitis tritt tendenziell sowohl bei aktiven, jüngeren Populationen mit repetitiven Inversionsverletzungen als auch bei Patienten mittleren Alters oder älteren Patienten mit einer Verletzung des Peroneus longus am quaderförmigen Tunnel auf. ^2,3 Zu den relevanten Details in der Anamnese gehören ein Schmerzmuster entlang der Flugbahn des Peroneus longus, das sich durch Aktivität verschlimmert, und das Vorhandensein von Schwellungen, Knirschen, Druckempfindlichkeit oder Krepitation. Verletzungen der Peronealsehnen treten häufiger bei Personen mit Cavus oder hochnormalen medialen Längsbögen auf. ^{arabische Ziffer}

Diese 40-jährige Patientin stellte sich mit einer Sehnenscheidenentzündung der linken Peronealsehnen vor. Sie hat keine nennenswerte medizinische Vorgeschichte. Beide Füße haben ein normales Fußgewölbe, und sie berichtet von minimaler täglicher körperlicher Aktivität mit einem BMI von 31 kg/m². Der Verdacht auf eine assoziierte Infektion bestand aufgrund des akuten Auftretens der Symptome des Patienten, zu denen Schmerzen und Schwellungen mit eingeschränktem Bewegungsumfang am Knöchel gehörten. Der Patient hatte vor der Operation eine konservative Behandlung erhalten, einschließlich einer empirischen Antibiotikatherapie mit peroralen Cephalosporinen, Eis, Ruhe und NSAIDs, die meist die Symptome und klinischen Anzeichen einer akuten Entzündung linderten. Am Tag der Operation war ihre Hauptbeschwerde eine eingeschränkte Bewegungsfreiheit und Schmerzen mit passiver Inversion und Plantarflexion im linken Knöchel.

Bei der körperlichen Untersuchung kommt es häufig zu Schwellungen (insbesondere posterolateralen Knöchelerguss in Übereinstimmung mit dem Verlauf der Peronealsehne), insbesondere proximal der Basis des fünften Mittelfußknochens. Es werden eingeschränkte Bewegungsmöglichkeiten und Druckempfindlichkeit beobachtet, insbesondere Schmerzen mit passiver Inversion und Plantarflexion oder aktiver Eversion und Dorsalflexion. Die Peronealen dienen neben der Dorsalflexion und Eversion auch der Plantarflexion des Sprunggelenks. Daher bietet die Zirkumduktion des Sprunggelenks während einer klinischen Untersuchung einen vollen Bewegungsumfang und eine Aktivierung der Peronealsehnen. In seltenen Fällen kann eine Sehnenscheidenentzündung durch einen Pseudotumor verursacht werden, der durch eine fibrotische Degeneration der Sehnenscheide entstanden ist, die am lateralen Rand des Fußes tastbar ist. ^{arabische Ziffer}

Eine körperliche Untersuchung ist in der Regel ausreichend, um die Diagnose einer peronealen Tenosynovitis zu bestätigen, aber eine Vielzahl von radiologischen Untersuchungen kann durchgeführt werden, um die Ätiologie und Schwere der Erkrankung weiter zu charakterisieren und die Behandlungsplanung zu leiten. ^2,4,5 Einfache Röntgenaufnahmen werden hauptsächlich zum Ausschluss von Sprunggelenksfrakturen oder kleinen Fibulaausrissfrakturen verwendet. Sie können auch verwendet werden, um eine Enthesopathie zu identifizieren, die ein Hinweis auf eine chronischere Tendinopathie sein kann. In einer medialen Schrägansicht des Fußes kann sich ein Os peroneum an der Peroneusfurche des quaderförmigen Knochens zeigen. Eine calcaneale axiale Ansicht kann eine Hypertrophie des Peroneustuberkels zeigen. Die MRT kann verwendet werden, um Sehnenrupturen zu charakterisieren oder eine Flüssigkeitsansammlung im Zusammenhang mit einer Tenosynovitis nachzuweisen. Die Peronealtenographie kann eine anatomische Kompression der Sehnen durch die Sehnenscheide unter Verwendung eines Farbstoffs nachweisen, dessen Verlauf entlang der Sehne durch mehrere fluoroskopische Filme verfolgt wird. Die CT wird in der Vergangenheit zur Identifizierung von Knochenanomalien verwendet, aber in jüngerer Zeit wurde sie auch zur Identifizierung von Tendinopathien wie Tenosynovitis verwendet, da peritendinöse Fettebenen verzerrt sind und die Sehnen in der Bildgebung von einer Weichteilmasse umgeben sind. Schließlich hat Ultraschall einen gewissen Nutzen bei der Diagnose von Sehnenscheidenentzündungen, da echoarme Regionen und Sehnenverdickungen häufig zu sehen sind und auch vollständige Rupturen identifiziert werden können. Der Erguss in der Sehnenscheide kann sonographisch beurteilt werden. Die internationale Konsensuserklärung der ESSKA-AFAS zu Peronealpathologien hat vorgeschlagen, Ultraschall und MRT als bevorzugte ergänzende bildgebende Untersuchungen zu verwenden, wenn die Diagnose unklar ist. ⁴

Bei Patienten kann es bei konservativer Behandlung zu einer Abklingen oder signifikanten Verbesserung der Symptome kommen. ² Bei Patienten mit Stenosen an der Sehnenscheide, großen Rissen in den Sehnen oder einer abnormalen Knochenpathologie ist es jedoch unwahrscheinlich, dass eine Besserung eintritt, und ein chirurgischer Eingriff wird empfohlen, wenn konservative Therapien versagen.

Bei akuter oder chronischer Tenosynovitis bei der Erstvorstellung kann eine konservative Behandlung versucht werden, die häufig mit einer Besserung verbunden ist, insbesondere in akuten Fällen. ² Ruhe, Eis, Immobilisierung und NSAIDs werden zusammen mit Physiotherapie eingesetzt, die darauf abzielt, die Peronealsehnen zu dehnen und Kraft zu entwickeln. Patienten mit Stenosen an der Sehnenscheide, die zu einer Kompression der Sehnen führen, können sich als diagnostische und therapeutische Maßnahme einer Tenographie unterziehen; Ihre Symptome bleiben über eine konservative Behandlung hinaus bestehen, können aber auf die Farbstoffinjektion ansprechen, da das zusätzliche Volumen manchmal die Verengung lösen kann. ² Kortikosteroid-Injektionen können bei diesen Patienten mit anhaltenden Symptomen als ergänzende Behandlung angewendet werden. Refraktäre oder schwere Erkrankungen werden am besten mit einem chirurgischen Ansatz behandelt.

In schwereren Fällen von Tenosynovitis wird ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, um Synovitis zu entfernen, die Kompression der Peronealsehnen durch die Sehnenscheide zu lindern, mittlere bis große Risse in der Sehne zu reparieren oder zu entfernen und knöcherne Pathologien zu korrigieren, die zu einem Rezidiv führen können. Die Patienten werden 2-4 Wochen lang nicht belastet, gefolgt von einem Stärkungsprotokoll, das zum Abklingen der Symptome und zur Rückkehr zur Aktivität führen sollte.

Dieser Patient unterzog sich einem offenen chirurgischen Debridement, um die Infektion und Sehnenscheidenentzündung der Peronealsehnen zu beheben. Es wurde festgestellt, dass das Tenosynovium innerhalb des Retinaculums an verschiedenen Stellen entzündet war und debridiert wurde. Zusätzlich wurde festgestellt, dass sich der Muskelbauch des Peroneus brevis durch das Retinaculum bis zur unteren Fibulafurche erstreckt und auch bis über das Niveau der Fibularfurche debridiert  wurde. Schließlich wurde Peroneus quartus identifiziert und debridiert. Es wurde festgestellt, dass die Sehnen innerhalb der Rille stabil sind, mit Dorsalflexion und Eversion. Das Retinaculum wurde mit Hilfe von gewebten Nähten rekonstruiert, die durch den Knochen geführt und anschließend mit 2-0 Vicryl-Nähten übernäht wurden. Nach der Rekonstruktion wurde eine freie Auslenkung der Sehnen festgestellt. Der Fuß des Patienten wurde zur postoperativen Ruhigstellung in eine hintere Gipsschiene mit kurzem Bein in neutraler Position gelegt. Es wurde erwartet, dass sich der Patient nach der Physiotherapie ohne Zwischenfälle erholt und wieder voll funktionsfähig ist. Die Patientin wurde 6 Monate postoperativ untersucht und hatte keine Beschwerden, mit vollem Bewegungsumfang im linken Knöchel.

De Quervain war der erste, der 1895 eine stenosierende Tenosynovitis des Handgelenks ^beschrieb,6 und Hildebrand beschrieb 12 Jahre später eine Tenosynovitis in der unteren Extremität. ⁷ Die ersten Verfahren zur Linderung der Obstruktion bei stenosierender Tenosynovitis wurden 1927 von Hackenbroch beschrieben. ⁸ Seit dieser Zeit erfolgt die bevorzugte chirurgische Behandlung der überwiegenden Mehrheit der Fälle von peronealer Tenosynovitis, die auf eine konservative Therapie nicht mehr ankommt, über einen offenen Ansatz am posterolateralen Aspekt der Fibula, mit Debridement, Reparatur von Sehnen, Rekonstruktion oder anderen Eingriffen, die zur Behebung der Ursache der Tendinopathie durchgeführt werden. ⁹

Die Mehrzahl der Ergebnisse der Peronealchirurgie ist gut bis ausgezeichnet, obwohl die meisten bisherigen Studien zum Peroneal-Debridement unterdurchschnittlich sind und sich in ihrem Umfang unterscheiden, daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die Ergebnisse zu bewerten. Demetracopoulos et al. (2014) untersuchten 34 Patienten, die sich einem Peroneal-Debridement und einer Sehnenreparatur unterzogen, und stellten fest, dass 17 von 18 Follow-up-Patienten zur vollen Aktivität zurückkehrten und keine erneute Operation benötigten. ¹⁰ Eine weitere Studie mit 11 Patienten mit stenosierender Peroneal-Tenosynovitis zeigte bei allen Patienten signifikante Verbesserungen bei 4 der 5 Fuß- und Knöchel-Outcomes-Score-Messungen (Schmerzen, tägliche Aktivitäten, sportliche Aktivitäten, Lebensqualität). ¹¹

In jüngerer Zeit war Wertheimer der erste, der die posteriore Tibia-Tendoskopie ^vorschlug,12 und van Dijk und Kort (1998) beschrieben das erste tendoskopische Verfahren der Peronei, ein Ansatz, der inzwischen in ausgewählten Fällen an Popularität gewonnen hat. ¹³ In einer Studie mit 9 Patienten wurde eine Tendoskopie erfolgreich durchgeführt, und 3 von 4 Patienten mit identifizierten Adhäsionen waren bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 19 Monaten symptomfrei. Eine neuere Metaanalyse von 96 tendoskopischen Eingriffen an den Peronealsehnen aus dem Jahr 2018 ergab eine Gesamterfolgsrate von 95 % bei minimalen Komplikationen. ¹⁴ Studien, die sich mit dem Vergleich des offenen und des tendoskopischen Ansatzes zur Behandlung der peronealen Tenosynovitis befassen, fehlen in der Literatur, obwohl zwei Studien zum offenen Debridement bei Sehnenrissen darauf hindeuten, dass die Komplikationsraten bei offener Operation höher sein können (9–54%). ^15,16 Daher besteht weiterer Forschungsbedarf, um beide Ansätze zur Korrektur ausgewählter und spezifischer Peronealpathologien, einschließlich Tenosynovitis und/oder assoziierter Sehnenrisse, zu untersuchen. Panchbhavi und Trevino haben auch die Tendoskopie als diagnostisches Instrument in einer Studie beworben, die eine Peronealpathologie eindeutig identifizierte, die in der präoperativen MRT nicht erkennbar war. ¹⁷ Zu diesem Zeitpunkt gibt es jedoch keine ausreichenden Beweise dafür, dass tendoskopische Ansätze bei Peronealerkrankungen den offenen überlegen sind, da es an aussagekräftigeren Studien mangelt.

Die peroneale Tenosynovitis kann mit einem Riss der Peroneussehne einhergehen. Der von Redfern und Myerson entwickelte Behandlungsalgorithmus wurde verwendet, um die intraoperative Entscheidungsfindung für Sehnenreparaturen zu steuern. ¹⁶ Bei Typ-I-Rissen, bei denen beide Sehnen grob intakt sind, aber ein Riss vorhanden ist, wird die Entfernung des Längsrisses durchgeführt, gefolgt von einer Tubulularisierung der Sehne. Typ-II-Risse, bei denen eine Sehne gerissen ist, werden über die Tenodese behandelt. Bei Typ-III-Rissen, bei denen beide Sehnen gerissen und unbrauchbar sind, beurteilt der Chirurg, ob eine Exkursion des proximalen Muskels vorliegt. Falls vorhanden, kann der Chirurg ein einstufiges Allotransplantat oder einen Sehnentransfer versuchen, vorausgesetzt, das Gewebebett ist nicht vernarbt. Wenn Narbenbildung vorhanden ist, kann ein inszeniertes Allotransplantat mit Silikonstab eine bevorzugte Alternative sein. Wenn es keine Exkursion des proximalen Muskels gibt, ist es unwahrscheinlich, dass ein Sehnenallotransplantat erfolgreich ist, und ein Sehnentransfer wäre indiziert. Insgesamt wurde dieses System als diagnostisches Instrument für Sehnenverletzungen gut angenommen, da die Studie bei 70–80 % der Patienten nach einer Tenodese eine Rückkehr zur Aktivität innerhalb von 12 Wochen berichtete. ¹⁶

Die postoperative Rehabilitation ist ein wesentlicher Bestandteil der Genesung nach einer Peronealoperation. Das optimale postoperative Protokoll wird dadurch bestimmt, ob das Retinaculum peroneus superior während der Operation repariert wurde. ⁴ Wenn eine Reparatur des Retinaculums durchgeführt wird, sind zwei Wochen ohne Belastung in einem Unterschenkelverband, gefolgt von vier Wochen Belastung in einem Gips oder Stiefel, angemessen. Die Peronealsehnen sollten erst sechs Wochen postoperativ aktiv sein. Wenn das Retinaculum nicht repariert wird, sollte die Rehabilitation von individuellen, patientenorientierten Genesungszielen geleitet werden, wobei eine frühzeitige Mobilisierung anstelle eines zeitbasierten Genesungsprotokolls gefördert wird. Die vorgestellten Empfehlungen beruhen auf unseren Erfahrungen und unseres Wissens gibt es derzeit keine veröffentlichten Studien, die auf die optimale Dauer der Ruhigstellung nach einem Peroneussehnen-Debridement bei Tenosynovitis schließen.

Es wird keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Dieser Artikel ist die Ergänzung zu den folgenden JOMI-Artikeln von Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Brostrom-Gould-Verfahren bei Instabilität des lateralen Sprunggelenks
  
• Reparatur des Deltabandes
  
• Fünfmonatige Nachbeobachtung von Patienten nach Rekonstruktion des Sprunggelenks