踝关节外侧不稳定的 Brostrom-Gould 手术

急性踝关节扭伤最常采用保守治疗，但在某些情况下，一些外科医生可能会主张进行急性修复。手术适用于尽管设计良好的保守治疗但仍持续性踝关节不稳定的慢性扭伤。有几种解剖和非解剖手术程序可供选择。Broström-Gould 手术是一种广泛使用的手术干预，用于治疗慢性踝关节外侧扭伤。它包括受伤的踝外侧韧带复合体的解剖修复或重建（Broström 手术），然后将下伸肌支持带缝合到腓骨远端的骨膜（Gould 改良）。

本文介绍了标准的 Broström-Gould 程序，从解剖标志的识别开始。皮肤切口沿着腓骨远端的前缘，进行仔细的皮下解剖，露出伸肌支持带和撕裂的韧带。然后是利用箱形缝合技术进行骨骼准备和韧带修复，同时将脚踝保持在适当的位置。最后，演示了该过程的 Gould 部分。

外侧踝关节不稳定;慢性踝关节扭伤;足部和脚踝;踝关节韧带修复;Gould 修改。

踝关节损伤是初级保健和急诊科最常见的投诉之一。^1-5 大多数急性撕裂是保守治疗的，除非是严重损伤。⁶ 可能导致慢性踝关节扭伤，包括持续的踝关节不稳定和/或急性韧带损伤保守治疗难治的疼痛。初始治疗失败后，慢性扭伤需要手术治疗。⁷ 有多种程序可用于帮助手术矫正;Broström 手术是一种广泛使用的干预措施，用于解决与慢性扭伤相关的踝关节外侧不稳定。Broström 手术包括受伤的踝外侧韧带复合体的解剖修复或重建，通常伴随着 Gould 改良，随后通过缝合将下伸肌支持带连接到腓骨远端的骨膜。⁷ 

该患者表现为与慢性扭伤相关的外侧踝关节不稳定。她的急性损伤涉及足底屈曲足内翻，导致踝关节外侧韧带复合体受伤。注意到持续的疼痛和不稳定，患者接受了腓骨内窥镜检查，确定了韧带复合体的慢性损伤，需要根治性手术修复。

在评估踝关节损伤时，获取损伤性质、受伤后患者是否能承受体重以及既往是否发生过损伤等信息对于制定治疗计划的病史至关重要。^6、8

踝关节损伤通常表现为肿胀和瘀斑，在慢性病例中可能会也可能不会持续。疼痛也是一个重要的症状，用于等级测定。⁶ 需要对整个腓骨进行触诊，以及渥太华踝关节规则中标准所需的区域。其他体格检查测试应包括当前负重能力的测定，以及特殊测试，包括挤压测试、外旋压力测试、前抽屉测试和距骨倾斜测试。应该注意的是，这些特殊测试通常具有临床帮助，但尚未得到广泛研究。⁶

X 线平片足以诊断急性踝关节扭伤的伴随骨折。⁶ 急性损伤患者进行 X 线检查的选择应结合渥太华踝关节规则进行。⁹ 对于初次就诊后 8 周内持续疼痛的踝关节扭伤，MRI 可能有益于检测软组织损伤、疑似下胫腓联合或距骨穹顶骨折。^6、10 对于难治性病例，可进行腓骨内镜检查作为补充诊断措施。

大约 30% 的急性扭伤患者会发展为一定程度的慢性踝关节不稳定。^7、11 值得注意的是，一项针对慢性踝关节损伤患者的队列研究发现，初始损伤的严重程度与残余不稳定性的程度之间没有相关性。¹² 除非进行手术矫正，否则大多数慢性踝关节损伤患者将继续表现出不稳定的特征，并且应为因损伤而避免或改变日常或体育活动的患者提供手术。

对于慢性踝关节不稳定或疼痛限制日常或运动功能的患者，建议进行手术。大多数患者将通过 Broström 或 Broström-Gould 手术获得满意的恢复;^13,14 然而，在高需求个体和运动员中，标准的 Broström 手术可能不够用，可以进行额外的增强，例如涉及腓骨短肌劈开转移的 Evans 手术。⁷

Broström 手术的目的是纠正踝关节外侧韧带复合体的损伤。随后的 Gould 改良通过缝合将下伸肌支持带连接到腓骨远端的骨膜。这些手术的组合可以矫正韧带复合体内部和周围的局部瘢痕组织，并为大多数患者提供足够的稳定性。⁷

该患者通过 Broström-Gould 手术成功修复了慢性外侧踝损伤。沿着腓骨远端前缘做一个 6 cm 的皮肤切口，从腓骨尖端近端 4 cm 开始，向跗骨窦弯曲，然后仔细皮下解剖到伸肌支持带和撕裂的韧带。确定并保留了腓上神经的中央前支，以及后部的腓肠神经。使用箱形缝合技术和 #1 Ethibond 缝合线将距腓前韧带连接到跟腓韧带的骨骼准备和韧带修复，同时手动将踝关节稳定在适当的背屈和外翻位置。进行了 Gould 改良，通过缝合将下伸肌支持带锚定到腓骨远端的骨膜。进行两层闭合，并在恢复期间应用伤口敷料和后夹板。

Broström-Gould 手术具有多项优势，使其成为慢性外侧踝关节不稳定的首选手术干预。它作相对简单，使用一个小的美容切口，保护腓肠神经，不需要牺牲腓骨肌腱，并提供解剖重建，保持完整的运动范围，锁定距下关节外翻的可能性有限。⁷ 结果从好到优秀，85-95% 的患者在没有神经损伤或严重并发症的情况下取得了成功的结果。^13,14 一项对涉及 11 例 Broström-Gould 手术的 669 项研究的系统评价报告称，在加权平均随访期 8.4 年时，翻修率为 1.2%。¹⁵ 虽然开放修复仍然是一种标准且普遍推荐的方法，但最近调查关节镜修复的研究表明，切口更小、恢复时间更短、疼痛评分更低，疗效相似，但成本和手术时间增加。^16-18 岁

对于某些高需求个体，单独的 Broström-Gould 手术可能无法提供不充分的修复，应考虑使用 Evans 手术进行增强治疗。⁷ 埃文斯手术于 1953 年首次被描述，包括分裂腓骨短肌腱，将一个肌肉腹部穿过钻入腓骨的隧道，然后重新连接到对侧的另一个肌肉腹部。¹⁹ 自最初描述以来，已经对这种方法进行了两次修改。第一种是将整个腓骨短肌从后上穿过腓骨隧道，然后将其重新连接到骨膜或靠近其在第五跖骨基部的插入处。这种方法允许重建充当肌腱而不是动态稳定器。第二种修改被称为“劈开埃文斯手术”，其中一部分肌腱被分开，穿过腓管，并缝合到腓骨骨膜。²⁰ 与标准 Evans 入路一样，这种方法减少了对在外翻时“锁定”距下关节的潜在担忧。对于因慢性外侧踝关节不稳定而接受手术修复的高活动度患者，可以考虑这些增强治疗。一项对 19 名接受 Broström-Evans 改良修复术的患者进行的回顾性病例系列研究发现，腓骨力量损失最小，倒置活动范围减少，并且在长期随访中没有复发性不稳定或需要再次手术的进行性症状性距下关节炎。²¹ 在这些患者中发现的运动范围缩小表明，某些表演活动，如舞蹈、体和滑冰，可能是这种增强方法的禁忌症。⁷

外侧踝关节不稳定稳定手术的术后管理包括在轻微的跖屈和外翻中放置非负重夹板 2 周，然后在中立位放置负重石膏 2-3 周。⁷ 通常建议在恢复阶段使用基本的踝关节支具进行锻炼和正式的物理治疗。通常避免倒立长达 12 周，避免切割活动 14-16 周。运动特异性调节和逐渐恢复运动通常发生在术后约 4 个月。

对于手术前慢性踝关节不稳定患者，本体感觉训练可能是一种可接受的治疗方式。有证据表明，与常规护理相比，力量和平衡锻炼有助于提高踝关节力量、运动范围和感知踝关节稳定性。^22-24 岁一项对涉及 3726 名参与者的 7 项试验的系统评价发现，接受本体感觉训练的患者踝关节扭伤发生率有统计学意义降低 （RR=0.65,95% CI 0.55-0.77），包括有踝关节扭伤病史的患者 （RR=0.64,95% CI 0.51-0.81）。²⁵ 一项研究评估了 70 名患有慢性踝关节不稳定的运动员的 6 周本体感觉训练计划，报告称干预组和对照组之间的疼痛评分没有显着差异;然而，有必要进行进一步的研究，因为大多数研究尚未将疼痛确定为主要结局。²⁶ 因此，本体感觉训练可能对患有踝关节外侧损伤或有外侧踝关节损伤风险的患者具有预防或治疗益处。⁶

未使用特殊设备。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

本文是 Eric Bluman 博士、博士以下 JOMI 文章的配套文章：

• 三角韧带修复
  
• 腓骨肌腱清创术
  
• 踝关节韧带重建术后 5 个月的患者随访