PREPRINT

  • 1. Anatomische Landmarken
  • 2. Einschnitt
  • 3. Sezierung
  • 4. Knochenpräparation
  • 5. Reparatur
  • 6. Schließung
  • 7. Hintere Schiene auftragen
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Brostrom-Gould-Verfahren bei lateraler Knöchelinstabilität

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Eric Bluman, MD, PhD
Brigham and Women's Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Was wir also gerade vorbereiten, ist eine klassische seitliche Knöchelbandreparatur, nämlich das Brostrom-Gould-Verfahren, und ich werde einen ziemlich standardmäßigen Schnitt verwenden, der eine gute Exposition der Gelenklinie ermöglicht und eine gute Identifizierung und Mobilisierung des Gewebes ermöglicht, das wir aufarbeiten und reparieren müssen. Also habe ich meine Wadenbeule hier mit den Rautenzeichen abgebildet, wir haben hier bereits eine peroneale Tendoskopie gemacht und das sind diese Nähte. Wir werden hier den seitlichen Knöchelbandkomplex reparieren. Also, im Wesentlichen werde ich zunächst herausfinden, wo die seitliche Schulter des Talus ist, und es ist genau hier, wir werden nicht weiter nach oben gehen müssen. Ich fühle, dass die distale Fibel hier und die Spitze der Wadenbeuge hier wirklich unten ist, also wird es uns einen guten Zugang zu den seitlichen Knöchelbändern geben, wenn wir hier nach unten gehen. Eine der Fragen, die häufig aufgeworfen werden, ist, dass dies im rechten Winkel zu Einschnitten sein könnte, wenn Sie herunterkommen und eine Sehnenreparatur oder eine Fibularfraktur in der Zukunft durchführen müssen. Ich bin in diesen Fällen auf keine Probleme mit Gewebenekrose oder schlechter Heilung gestoßen und ich denke, dies ist eine sichere Kombination, besonders wenn sie zeitlich voneinander getrennt sind. Also werden wir fortfahren und diesen Teil des Falles beginnen.

KAPITEL 2

Also werden wir diesen Einschnitt hier machen, hier durchgehen, aufpassen und sicherstellen, dass wir Äste des oberflächlichen Peronealnervs identifizieren und schützen. Ich werde hier ein wenig Sezieren machen. Mit einem Jake genau hier, nur um einige dieser Schiffe zu mobilisieren. Versuchen Sie, so viele dieser entwässernden Gefäße wie möglich zu erhalten, aber in diesem Fall müssen wir diese Gefäße nehmen. Ich hatte keine Probleme mit signifikanten Schwellungen postoperativ sekundär, um den Gefäßabfluss zu verringern. Das könnte ein kleiner Ast dort sein, oder? Das sieht aus wie ein kleiner oberflächlicher Ast des oberflächlichen Peronealnervs, also werden wir das in Ruhe lassen und ich werde es nur ein wenig skelettieren, um es ein wenig beweglicher zu machen, damit wir es aus dem Weg räumen können, aber ich denke, wir werden in der Lage sein, es aus dem Weg zu ziehen. Machen Sie weiter und geben Sie mir bitte eine Ragnell. ja. Ich denke, wir sind ansonsten ziemlich gut - sehen gut aus. Ich weiß nicht, ob das irgendetwas da ist, das ist nicht wirklich eine Position für irgendetwas, wir können das aus dem Weg räumen. Ja, vielleicht ist es ein kleiner Zweig - könnte sein. Gib mir bitte ein Messer.

KAPITEL 3

[Zweiter Chirurg]: Ja, wir sind fertig mit dem Turm. Vielen Dank.

Jetzt gehe ich einfach zurück zum Messer und öffne das - hier ist ein bisschen Fettgewebe. Ich denke, das ist es hier und ich werde nur etwas davon aufrichten, ansprechen. Sie können hier sehen, das ist eine Schicht, die sich entwickelt und die meiner Meinung nach hilfreich für uns sein wird. Hier unten werden wir den Peronealsehnen nahe sein, sehr, sehr nah dran, und wir wollen sicherstellen, dass wir diese nicht beschädigen. Also noch einmal, das sind die retinakulären Fasern hier, ich werde hier den Besitzer wechseln und das einfach darunter entwickeln. Sie können hier eine Kapsel unter uns sehen und das ist auch hier ein Extensor Retinaculum und ich werde dieses Flugzeug entwickeln, weil es eine schöne kleine Hose über der Weste sein wird, denke ich später. Also gehe ich jetzt direkt darunter hinauf und in diesem Patienten ist eine ziemlich kräftige Schicht, die gut ist, es wird uns helfen. Sie wissen, dass sie ziemlich plantarflexed und invertiert ist, was nicht der Ort ist, an dem sie enden wird, und ich denke, wir werden das später sehr gut mobilisieren können. Hier ist also ein bisschen zusätzliches Gewebe, das in der Lage sein würde, das zu verwenden und zu integrieren. Was ich hier getan habe, ist, dass ich nur unverblümt auf die distale Fibel komme, die genau hier ist, und was ich jetzt tue, ist, dass ich tatsächlich das Gefühl habe, zu sagen, okay, wo werde ich meinen Schnitt hier in diesem sehr abgeschwächten Teil der Kapsel machen. Es gibt keine Mieten darin, aber man kann sehen, dass es ziemlich verprügelt und vernarbt ist. Das ist eine Menge Narbengewebe hier angebracht, und das sind Peroneals genau hier, Sie können sie sehen und das ist ungefähr so distal, wie wir gehen müssen, selbst wenn wir in die CFL gehen müssen. Also fühle ich hier für die gemeinsame Linie. Okay, lass mich bitte ein Messer haben, und ich werde gleich hier reingehen. Direkt aus dem distalen Wadenbein, und ich werde dieses Gewebe anheben. Das ist die ATFL hier und sie bewegt sich in die CFL.

[anderer Chirurg]: Eher posterior, oder?

Ja, eher minderwertig und hinterher. Dies ist nur Narbengewebe hier, das ich aus dem distalen Wadenbein lösen werde und es wird mir erlauben, schließlich in das Gelenk zu schauen. Okay. Okay, also wieder ist dies jetzt das Extensor Retinaculum hier, das wir für die Gould-Modifikation verwenden werden, und ich hebe die Sehne an - entschuldigen Sie eher - die ATFL von der Wadenbein und ich werde auch eine kleine kahle Stelle auf der Fibel schaffen, damit dieses Gewebe bis hinunter heilen kann. Sie können sehen, wie etwas von dieser Flüssigkeit aus dem Gelenk austritt. Kann ich bitte eine freiere haben? Wir lassen nur etwas von dem darunter liegenden Narbengewebe frei, damit sie es hat - wir haben einen Ausflug gemacht, wir können es tatsächlich an einen Ort bringen, an dem sie stabil ist. Ich räume Gewebe aus dem distalen Wadenbein ab, um einen schönen Fußabdruck zu hinterlassen, damit dies wieder heilen kann.

KAPITEL 4

Ich entwickle jetzt diese Ebene zwischen den Talus. Sie können den Talus hier sehen und wir müssen wirklich das ganze Gewebe dort freigeben. Messer bitte. Da ist der Fibularknorpel genau dort. Das hat es wirklich freigesetzt und das ist gut, denn jetzt können wir das hochwandern. Werfen wir einen kurzen Blick auf die CFL. Eigentlich überraschend sieht die CFL hier ziemlich intakt aus. ATFL ist eindeutig raus.

KAPITEL 5

Okay, jetzt haben wir es, wir sind in der Lage, unsere Reparatur durchzuführen, und wir werden nach einigen Äthibond-Nähten der Nummer eins fragen, wenn wir sie haben. Das ist also unsere, wieder ist dies unsere Kapsel hier, und dann ist dies das Extensor retinaculum genau hier, das wir verwenden werden, um es zu riffen und es wahrscheinlich am Ende an dieses Gewebe zu befestigen. Also werden wir unser Bandgewebe nehmen und jetzt eine Reparatur durchführen. Wir werden wahrscheinlich 3 Nähte hineinlegen. Okay.

Das ist also eine ziemlich schwere, nicht resorbierbare Naht, die wir dafür verwenden werden, und was ich tun werde, ist, einen Stich zu machen, den wir verwenden können. Nehmen Sie dies bitte aus dem Weg. Das ist unsere Manschette von früher. Ich bin da, ich denke, wir werden in der Lage sein, drei gute Nähte an diesem Ort zu platzieren. Ich werde hier den Stich durchstecken - haben wir etwas auf einer kleineren Nadel? Sie haben eine 1?

[anderer Chirurg]: Das ist eine Nummer eins.

Das ist die kleinste Nadel, die wir bekommen haben? Okay. Also werde ich hier einen kleinen Kistenstich setzen, wie wir es nennen. Ich werde hier in diesem Gewebe durchkommen, wir werden wirklich einen ziemlich gesunden Biss nehmen, um es zu riffen. Ihr könnt einen kleinen Kistenstich erstellen, den ich hoffentlich hier für euch illustrieren werde. Sie beginnen normalerweise mit etwas, das einer horizontalen Matratzennaht ähnelt. Dann kommst du unter die Gewebemanschette zurück und diese Naht wird eine Verstärkung für einen weiteren Stich sein, den du hier nehmen wirst. Es ist eher ein Kreuzstich, aber wir nennen es einen Kistenstich. Und dann wird dies durch die Gewebehülle, die wir zuvor geschaffen haben, wieder hochkommen. Noch eins, Sie haben Recht. Und wieder werden wir nur eine Wiederholung dessen machen, was wir gerade getan haben. Box-Stich kommt durch den proximalen Ärmel, also haben wir wieder diesen Kreuzstich genau hier, ich weiß nicht, ob ihr ihn in Nahaufnahme sehen könnt. Es ist ein kleiner Kreuzstich - Kastenstich. Und wieder werden wir mit einem wenigen, proximalen, schnappen uns einen schönen Gewebebiss.

[anderer Chirurg]: Noch einer?

Jetzt denke ich, dass es uns gut gehen wird. Wir werden eine schöne Koaptation dieses Gewebes haben, denke ich.

[anderer Chirurg]: Ja, es ist perfekt.

Okay, wir binden zuerst von minderwertig, also werde ich es hier abbinden und eine kleine Klemme darauf legen, nur um es an Ort und Stelle zu halten. Wir werden es nicht an der Naht abschnappen, wir werden es einfach so auf den Taschentüchern festhalten. Sie werden sehen, wovon ich hier spreche, also - nein noch nicht, noch nicht. Halten Sie das bitte hoch - ja. Das wird diese Naht für mich festhalten. Schneiden Sie das ab. Und dann die andere, die wir das Gleiche tun werden. Greg, mit der anderen Hand halte das bitte hier, ya, und verschiebe das hier oben - ein bisschen tiefer, okay. Sie können sehen, dass das sehr schön riffen wird. Jetzt werden wir die gute Position der Fußdorsalflexion und -eversion beibehalten, und jetzt werde ich die Vicryl-Naht nehmen und diese Reparatur übernähen, die ich gerade mit acht Nähten gemacht habe.

[anderer Chirurg]: Haben Sie eine Präferenz für unterbrochene gegenüber dem Laufen?

Ja, ich denke, dass dies definitiv starke Nähte sind, ich denke, sie müssen alle unterbrochen werden. Das vervollständigt den Brostrom-Teil und jetzt müssen wir - Sie können sehen, dass das ziemlich gut hält - aber wir werden dieses Netzhaut, das wir früher entwickelt haben, nehmen und es tatsächlich nähen.

Schau dir das an. Nimm das runter, wir werden diese beiden ziemlich eng zusammen riffen. Ich denke, das wird eine schöne Ergänzung zu Brostrom sein. Also los geht's wieder. Hier ist das Retinaculum. Und ich mache das mit resorbierbaren, das ist ziemlich oberflächlich unter der Haut. Sicherlich bei dünnen Menschen und Damen, Sie wissen, dass es sehr prominent sein kann, die Knoten können prominent sein, wenn Sie nicht absorbierbare und besonders große Gauge-Nähte verwenden. Sie können also diesen Blick auf dieses schöne Zusammenkommen am Riff sehen.