Lateral Ayak Bileği İnstabilitesi için Brostrom-Gould Prosedürü

Akut ayak bileği burkulmaları en sık konservatif olarak tedavi edilir, ancak bazı cerrahlar bazı durumlarda akut onarımları savunabilir. Cerrahi, iyi tasarlanmış konservatif tedaviye rağmen kalıcı ayak bileği instabilitesi olan kronik burkulmalar için endikedir. Çeşitli anatomik ve anatomik olmayan cerrahi prosedürler mevcuttur. Broström-Gould prosedürü, kronik lateral ayak bileği burkulmalarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir operatif girişimdir. Yaralı lateral ayak bileği bağ kompleksinin anatomik onarımı veya rekonstrüksiyonu (Broström prosedürü) ve ardından inferior ekstansör retinakulumun distal fibulanın periosteusuna dikilmesinden (Gould modifikasyonu) oluşur.

Bu makale, anatomik işaretlerin tanımlanmasıyla başlayan standart Broström-Gould prosedürünü açıklamaktadır. Deri insizyonu distal fibulanın ön sınırını takip eder ve ekstansör retinakulum ve yırtık bağları ortaya çıkarmak için dikkatli bir subkutan diseksiyon yapılır. Bunu, ayak bileğini uygun bir pozisyonda tutarken bir kutu dikiş tekniği kullanılarak kemik hazırlığı ve bağ onarımı takip eder. Son olarak, prosedürün Gould kısmı gösterilmiştir.

Lateral ayak bileği instabilitesi; kronik ayak bileği burkulmaları; ayak ve ayak bileği; ayak bileği bağ tamiri; Gould modifikasyonu.

Ayak bileği yaralanmaları birinci basamak ve acil servislere en sık başvuran şikayetler arasındadır. ^1-5 Akut yırtıkların çoğu, ciddi yaralanma durumu dışında konservatif olarak tedavi edilir. ⁶ Kronik ayak bileği burkulmaları, kalıcı ayak bileği instabilitesi ve/veya akut bağ yaralanması için konservatif tedaviye dirençli ağrı ile sonuçlanabilir. İlk tedavi başarısız olduktan sonra kronik burkulmalar için cerrahi endikedir. ⁷ Cerrahi düzeltmeye yardımcı olmak için çeşitli prosedürler mevcuttur; Broström prosedürü, kronik burkulma ile ilişkili olarak lateral ayak bileği instabilitesini ele almak için yaygın olarak kullanılan bir müdahaledir. Broström prosedürü, yaralı lateral ayak bileği bağ kompleksinin anatomik bir onarımı veya rekonstrüksiyonundan oluşur ve buna genellikle inferior ekstansör retinakulumu distal fibulanın periostuna dikiş yoluyla bağlayan Gould modifikasyonu eşlik eder. ⁷ 

Bu hasta kronik burkulma ile birlikte lateral ayak bileği instabilitesi ile başvurdu. Akut yaralanması, lateral ayak bileği bağ kompleksinin yaralanmasına yol açan plantar fleksiyonlu bir ayağın ters çevrilmesini içeriyordu. Kalıcı ağrı ve instabilite kaydedildi ve hastaya peroneal tendoskopi uygulandı, bu da ligament kompleksinde kronik bir yaralanma ve kesin cerrahi onarım ihtiyacını tespit etti.

Ayak bileği yaralanmalarının değerlendirilmesinde, yaralanmanın niteliği, yaralanma sonrasında hastanın kilo taşıyıp taşıyamayacağı ve daha önce bir yaralanma meydana gelip gelmediği gibi bilgilerin elde edilmesi, tedavi planlaması açısından öykü için kritik öneme sahiptir. ^{6, 8}

Ayak bileği yaralanmaları genellikle kronik vakalarda devam edebilen veya etmeyebilen şişlik ve ekimoz ile kendini gösterir. Ağrı da önemli bir semptomdur ve derece tayininde kullanılır. ⁶ Tüm fibulanın palpasyonu ve Ottawa ayak bileği kuralları dahilindeki kriterler için gerekli alanlar gereklidir. Ek fizik muayene testleri, mevcut ağırlık taşıma kabiliyetinin belirlenmesinin yanı sıra sıkma testi, dış rotasyon stres testi, ön çekmece testi ve talar eğim testi gibi özel testleri içermelidir. Bu özel testlerin genellikle klinik olarak yararlı olduğu, ancak kapsamlı bir şekilde çalışılmadığı unutulmamalıdır. ⁶

Akut ayak bileği burkulmalarında eşlik eden kırıkların tanısında direkt radyografiler yeterlidir. ⁶ Akut yaralanmalarda radyografi için hasta seçimi Ottawa ayak bileği kurallarına uygun olarak yapılmalıdır. ⁹ İlk başvuruyu takip eden 8 haftaya kadar kalıcı ağrı ile birlikte ayak bileği burkulmaları, yumuşak doku yaralanmasını, şüpheli sindesmozu veya talar kubbe kırıklarını tespit etmek için MRG'den yararlanabilir. ^{6, 10} Peroneal tendoskopi, refrakter olgularda ek bir tanı önlemi olarak yapılabilir.

Akut burkulmaları olan hastaların yaklaşık% 30'unda bir dereceye kadar kronik ayak bileği instabilitesi gelişir. ^{7, 11} Özellikle, kronik ayak bileği yaralanması olan hastalar üzerinde yapılan bir kohort çalışması, ilk yaralanmanın ciddiyeti ile rezidüel instabilite derecesi arasında bir ilişki bulamadı. ¹² Kronik ayak bileği yaralanması gelişen hastaların çoğu, cerrahi bir düzeltme yapılmadıkça instabilite özellikleri göstermeye devam edecektir ve yaralanmanın bir sonucu olarak günlük veya spor aktivitelerinden kaçınan veya değiştiren hastalara cerrahi önerilmelidir.

Kronik ayak bileği instabilitesi veya günlük veya spor fonksiyonlarını kısıtlayan ağrısı olan hastalar için ameliyat önerilir. Çoğu hasta Broström veya Broström-Gould prosedürü ile tatmin edici bir iyileşme elde edecektir; ^13,14 bununla birlikte, yüksek talep gören bireylerde ve sporcularda, standart Broström prosedürü yetersiz olabilir ve peroneus brevis'in bölünmüş transferini içeren Evans prosedürü gibi ek büyütme gerçekleştirilebilir. ⁷

Broström prosedürünün amacı, lateral ayak bileği bağ kompleksindeki yaralanmayı düzeltmektir. Sonraki Gould modifikasyonu, inferior ekstansör retinakulumu distal fibulanın periostuna sütür yoluyla bağlar. Bu prosedürlerin kombinasyonu, ligament kompleksi içindeki ve çevresindeki lokal olarak yara izli dokuları düzeltir ve çoğu hastada yeterli stabilizasyon sağlar. ⁷

Bu hasta, Broström-Gould prosedürü ile kronik lateral ayak bileği yaralanmasının başarılı bir şekilde onarıldı. Distal fibulanın ön sınırını takip eden, fibula ucunun 4 cm proksimalinden başlayıp sinüs tarsisine doğru kıvrılan 6 cm'lik bir cilt insizyonu yapıldı, ardından ekstansör retinakuluma kadar dikkatli bir subkutan diseksiyon ve yırtık bağlar yapıldı. Süperior peroneal sinirin anterior santral dalı, posteriorda sural sinir de tanımlandı ve korundu. Anterior talofibular ligamentin kalsaneofibular ligamente bağlanması için kemik hazırlığı ve ligament onarımı, ayak bileği uygun şekilde dorsiflekse edilmiş ve everted pozisyonda manuel olarak stabilize edilirken #1 Ethibond sütürlerle bir kutu dikiş tekniği kullanılarak gerçekleştirildi. Gould modifikasyonu yapıldı ve inferior ekstansör retinakulum distal fibulanın periosteumine sütür yoluyla anjekondu. İki kat kapama yapıldı ve iyileşme dönemi için yara örtüsü ve arka splintleme uygulandı.

Broström-Gould prosedürü, kronik lateral ayak bileği instabilitesi için tercih edilen bir cerrahi müdahale haline getiren çeşitli avantajlar sunar. Gerçekleştirmesi nispeten basittir, küçük bir kozmetik insizyon kullanır, sural siniri korur, peroneal tendonun feda edilmesini gerektirmez ve subtalar eklemi eversiyonda kilitlemek için sınırlı potansiyele sahip tam hareket açıklığını koruyan anatomik bir rekonstrüksiyon sağlar. ⁷ Sonuçlar iyi ila mükemmel arasındadır ve hastaların %85-95'i sinir yaralanması veya majör komplikasyonlar olmadan başarılı bir sonuç elde eder. ^13,14 669 Broström-Gould prosedürünü içeren 11 çalışmanın sistematik bir incelemesi, 8,4 yıllık ağırlıklı ortalama takip süresinde %1,2'lik bir revizyon oranı bildirmiştir. ¹⁵ Açık onarım standart ve yaygın olarak önerilen bir yaklaşım olmaya devam ederken, artroskopik onarımı araştıran son araştırmalar, daha küçük insizyonlar, daha kısa iyileşme ve daha düşük ağrı skorları, ancak artan maliyet ve ameliyat süreleri ile benzer etkinlik göstermiştir. ^16–18

Bazı yüksek talep gören kişilerde, Broström-Gould prosedürü tek başına yetersiz bir onarım sağlayabilir ve bir Evans prosedürü ile büyütme düşünülmelidir. ⁷ İlk olarak 1953'te tanımlanan Evans prosedürü, peroneus brevis tendonunun bölünmesini, bir kas göbeğinin fibulaya açılan bir tünelden geçirilmesini ve karşı taraftaki diğer kas göbeğine yeniden bağlanmasını içerir. ¹⁹ Bu yaklaşımın ilk tanımından bu yana iki değişiklik yapılmıştır. Birincisi, tüm peroneus brevisin fibula tünelinden arka-üst tarafa doğru yönlendirilmesi ve daha sonra periosteuma yeniden bağlanması veya beşinci metatarsalın tabanındaki yerleştirilmesine bitişik olmasıdır. Bu yaklaşım, rekonstrüksiyonun dinamik bir stabilizatörden ziyade bir tenodez görevi görmesine izin verir. İkinci modifikasyon, tendonun bir kısmının bölündüğü, fibula tünelinden geçirildiği ve fibula periosteumauna dikildiği "bölünmüş Evans prosedürü" olarak bilinir. ²⁰ Bu yaklaşım, standart bir Evans yaklaşımında olduğu gibi, subtalar eklemi eversiyonda "kilitlemek" için potansiyel endişeyi azaltır. Bu ogmentasyonların her biri, kronik lateral ayak bileği instabilitesi için cerrahi onarım geçiren yüksek aktif hastalarda düşünülebilir. Broström-Evans modifiye onarımı uygulanan 19 hastadan oluşan retrospektif bir vaka serisinde, minimal peroneal kuvvet kaybı, inversiyon hareket açıklığında azalma ve uzun süreli takipte reoperasyon gerektiren tekrarlayan instabilite veya ilerleyici semptomatik subtalar artrit tespit edildi. ²¹ Bu hastalarda tespit edilen azalmış hareket açıklığı, dans, jimnastik ve buz pateni gibi belirli performans aktivitelerinin bu artırılmış yaklaşıma kontrendikasyon olabileceğini düşündürmektedir. ⁷

Lateral ayak bileği instabilitesi için stabilizasyon prosedürleri için postoperatif yönetim, 2 hafta boyunca hafif plantar fleksiyon ve eversiyonda ağırlık taşımayan bir splint içine yerleştirilmesini ve ardından 2-3 hafta boyunca nötr pozisyonda ağırlık taşıyan bir alçıyı içerir. ⁷ İyileşmenin bu noktasında genellikle temel bir ayak bileği desteği kullanılarak egzersizler ve resmi fizik tedavi önerilir. İnversiyon genellikle 12 haftaya kadar önlenir ve 14-16 hafta boyunca kesme faaliyetlerinden kaçınılır. Spora özgü kondisyon ve kademeli olarak spora dönüş genellikle ameliyattan yaklaşık 4 ay sonra ortaya çıkar.

Proprioseptif eğitim, cerrahi öncesi kronik ayak bileği instabilitesi olan hastalar için kabul edilebilir bir terapötik modalite olabilir. Kuvvet ve denge egzersizlerinin, normal bakıma kıyasla ayak bileği kuvvetinin, hareket açıklığının ve algılanan ayak bileği stabilitesinin artmasına katkıda bulunduğunu gösteren kanıtlar vardır. ^22-24 3726 katılımcıyı içeren yedi çalışmanın sistematik bir incelemesi, ayak bileği burkulması öyküsü olan hastalar da dahil olmak üzere proprioseptif eğitim almış hastalarda (RR = 0.65,% 95 CI 0.55-0.77) ayak bileği burkulması insidansında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma tespit etti (RR = 0.64,% 95 CI 0.51-0.81). ²⁵ Kronik ayak bileği instabilitesi olan 70 sporcuda 6 haftalık proprioseptif antrenman programını değerlendiren bir çalışma, müdahale ve kontrol grupları arasında ağrı skorlarında anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir; Bununla birlikte, çoğu çalışma ağrıyı birincil sonuç olarak tanımlamadığından daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir. ²⁶ Bu nedenle, proprioseptif eğitim, lateral ayak bileği yaralanması olan veya risk altında olan hastalarda önleyici veya terapötik fayda sağlayabilir. ⁶

Özel bir ekipman kullanılmaz.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu makale, Dr. Eric Bluman, MD, PhD tarafından yazılan aşağıdaki JOMI makalelerine eşlik etmektedir:

• Deltoid Ligament Tamiri
  
• Peroneal Tendon Debridmanı
  
• Ayak Bileği Bağ Rekonstrüksiyonu Sonrası Beş Aylık Hasta Takibi