Procedimento de Brostrom-Gould para instabilidade lateral do tornozelo

As entorses agudas de tornozelo são mais frequentemente tratadas de forma conservadora, embora alguns cirurgiões possam defender reparos agudos em certas situações. A cirurgia é indicada para entorses crônicas com instabilidade persistente do tornozelo, apesar do manejo conservador bem projetado. Vários procedimentos operatórios anatômicos e não anatômicos estão disponíveis. O procedimento de Broström-Gould é uma intervenção operatória amplamente utilizada para o tratamento de entorses laterais crônicas do tornozelo. Consiste em um reparo anatômico ou reconstrução do complexo ligamentar lateral do tornozelo lesado (procedimento de Broström), seguido de sutura do retináculo extensor inferior ao periósteo da fíbula distal (modificação de Gould).

Este artigo descreve o procedimento padrão de Broström-Gould, começando com a identificação dos pontos de referência anatômicos. A incisão na pele segue a borda anterior da fíbula distal, e uma dissecção subcutânea cuidadosa é realizada para expor o retináculo extensor e os ligamentos rompidos. Isso é seguido pela preparação óssea e reparo do ligamento utilizando uma técnica de ponto de caixa enquanto mantém o tornozelo em uma posição apropriada. Finalmente, a parte de Gould do procedimento é demonstrada.

Instabilidade lateral do tornozelo; entorses crônicas de tornozelo; pé e tornozelo; reparo do ligamento do tornozelo; Modificação de Gould.

As lesões no tornozelo estão entre as queixas mais comuns apresentadas aos departamentos de atenção primária e emergência. ^1–5 A maioria das rupturas agudas é tratada de forma conservadora, exceto no caso de lesão grave. ⁶ Podem ocorrer entorses crônicas de tornozelo, envolvendo instabilidade persistente do tornozelo e/ou dor refratária ao tratamento conservador para uma lesão ligamentar aguda. A cirurgia é indicada para entorses crônicas após falha no manejo inicial. ⁷ Uma variedade de procedimentos está disponível para auxiliar na correção cirúrgica; o procedimento de Broström é uma intervenção amplamente utilizada para tratar a instabilidade lateral do tornozelo em associação com uma entorse crônica. O procedimento de Broström consiste em um reparo anatômico ou reconstrução do complexo ligamentar lateral do tornozelo lesionado e é frequentemente acompanhado pela modificação de Gould, que subsequentemente liga o retináculo extensor inferior ao periósteo da fíbula distal por meio de sutura. ⁷ 

Este paciente apresentou instabilidade lateral do tornozelo associada a uma entorse crônica. Sua lesão aguda envolveu uma inversão de um pé flexionado plantar, levando à lesão do complexo ligamentar lateral do tornozelo. Dor e instabilidade persistentes foram observadas, e o paciente foi submetido à tendoscopia fibular, que identificou lesão crônica do complexo ligamentar e necessidade de reparo cirúrgico definitivo.

Na avaliação de lesões no tornozelo, obter informações como a natureza da lesão, se o paciente poderia suportar peso após a lesão e se ocorreu uma lesão anterior é fundamental para a história para fins de planejamento de tratamento. ^{6, 8}

As lesões do tornozelo geralmente se apresentam com inchaço e equimose, que podem ou não persistir em casos crônicos. A dor também é um sintoma importante e é usada na determinação da nota. ⁶ A palpação de toda a fíbula é justificada, bem como das áreas exigidas para os critérios das regras do tornozelo de Ottawa. Testes adicionais de exame físico devem incluir a determinação da capacidade atual de suportar peso, bem como testes especiais, incluindo o teste de compressão, o teste de estresse de rotação externa, o teste de gaveta anterior e o teste de inclinação talar. Deve-se notar que esses testes especiais geralmente são clinicamente úteis, mas não foram estudados extensivamente. ⁶

Radiografias simples são suficientes para diagnosticar fraturas concomitantes em entorses agudas do tornozelo. ⁶ A seleção de pacientes para radiografia em lesões agudas deve ser feita em associação com as regras de tornozelo de Ottawa. ⁹ Entorses de tornozelo com dor persistente até 8 semanas após a apresentação inicial podem se beneficiar da RNM para detectar lesão de tecidos moles, suspeita de sindesmose ou fraturas da cúpula talar. ^{6, 10} A tendoscopia fibular pode ser realizada em casos refratários como medida diagnóstica complementar.

Aproximadamente 30% dos pacientes com entorses agudas desenvolvem algum grau de instabilidade crônica do tornozelo. ^{7, 11} Notavelmente, um estudo de coorte de pacientes com lesão crônica do tornozelo não encontrou correlação entre a gravidade da lesão inicial e o grau de instabilidade residual. ¹² A maioria dos pacientes que desenvolvem lesão crônica no tornozelo continuará a demonstrar características de instabilidade, a menos que uma correção cirúrgica seja realizada, e a cirurgia deve ser oferecida a pacientes que estão evitando ou modificando atividades diárias ou esportivas como resultado da lesão.

Para pacientes com instabilidade crônica do tornozelo ou dor que limita as funções diárias ou esportivas, a cirurgia é recomendada. A maioria dos pacientes alcançará recuperação satisfatória por meio do procedimento de Broström ou Broström-Gould; ^13,14 no entanto, em indivíduos e atletas de alta demanda, o procedimento padrão de Broström pode ser inadequado, e aumento adicional, como o procedimento de Evans envolvendo transferência parcial do fibular curto, pode ser realizado. ⁷

O objetivo do procedimento de Broström é corrigir a lesão do complexo ligamentar lateral do tornozelo. A modificação subsequente de Gould liga o retináculo extensor inferior ao periósteo da fíbula distal por meio de sutura. A combinação desses procedimentos corrige tecidos localmente cicatriciais dentro e ao redor do complexo ligamentar e fornece estabilização suficiente na maioria dos pacientes. ⁷

Este paciente foi submetido ao reparo bem-sucedido de uma lesão lateral crônica do tornozelo por meio do procedimento de Broström-Gould. Uma incisão cutânea de 6 cm foi feita seguindo a borda anterior da fíbula distal, começando 4 cm proximal à ponta da fíbula e curvando-se em direção ao seio do tarso, seguida de dissecção subcutânea cuidadosa até o retináculo extensor e ligamentos rompidos. O ramo central anterior do nervo fibular superior foi identificado e preservado, assim como o nervo sural posteriormente. A preparação óssea e o reparo ligamentar que prendem o ligamento talofibular anterior ao ligamento calcaneofibular foram realizados usando uma técnica de ponto de caixa com suturas #1 Ethibond enquanto estabilizava manualmente o tornozelo em uma posição adequadamente dorsiflexionada e evertida. Foi realizada a modificação de Gould, ancorando o retináculo extensor inferior ao periósteo da fíbula distal por meio de sutura. Um fechamento em duas camadas foi realizado e curativo e tala posterior foram aplicados durante o período de recuperação.

O procedimento de Broström-Gould oferece várias vantagens que o tornaram uma intervenção cirúrgica preferida para instabilidade lateral crônica do tornozelo. É relativamente simples de executar, usa uma pequena incisão cosmética, protege o nervo sural, não requer o sacrifício do tendão fibular e fornece uma reconstrução anatômica mantendo toda a amplitude de movimento com potencial limitado para travar a articulação subtalar em eversão. ⁷ Os resultados são bons a excelentes, com 85 a 95% dos pacientes alcançando um resultado bem-sucedido sem lesão nervosa ou complicações graves. ^13,14 Uma revisão sistemática de 11 estudos envolvendo 669 procedimentos de Broström-Gould relatou uma taxa de revisão de 1,2% em um período médio ponderado de acompanhamento de 8,4 anos. ¹⁵ Embora o reparo aberto continue sendo uma abordagem padrão e comumente recomendada, pesquisas recentes que investigam o reparo artroscópico demonstraram eficácia semelhante com incisões menores, recuperação mais curta e escores de dor mais baixos, mas aumento do custo e dos tempos de operação. ^16–18

Em certos indivíduos de alta demanda, o procedimento de Broström-Gould sozinho pode fornecer um reparo inadequado, e o aumento com um procedimento de Evans deve ser considerado. ⁷ Descrito pela primeira vez em 1953, o procedimento de Evans envolve a divisão do tendão fibular curto, a passagem de um ventre muscular por um túnel perfurado na fíbula e a recolocação no outro ventre muscular do lado oposto. ¹⁹ Duas modificações a essa abordagem foram feitas desde sua descrição inicial. O primeiro é um encaminhamento de todo o fibular curto através do túnel fibular póstero-superiormente e, em seguida, reconectá-lo ao periósteo ou adjacente à sua inserção na base do quinto metatarso. Essa abordagem permite que a reconstrução atue como uma tenodese em vez de um estabilizador dinâmico. A segunda modificação é conhecida como "procedimento de Evans dividido", no qual uma parte do tendão é dividida, passada pelo túnel fibular e suturada ao periósteo fibular. ²⁰ Essa abordagem reduz a preocupação potencial de "travar" a articulação subtalar na eversão, como acontece com uma abordagem padrão de Evans. Cada um desses aumentos pode ser considerado em pacientes altamente ativos submetidos a reparo cirúrgico para instabilidade lateral crônica do tornozelo. Uma série de casos retrospectiva de 19 pacientes submetidos a um reparo modificado de Broström-Evans identificou perda mínima da força fibular, diminuição da amplitude de movimento de inversão e nenhuma instabilidade recorrente ou artrite subtalar sintomática progressiva que requer reoperação no acompanhamento de longo prazo. ²¹ A diminuição da amplitude de movimento identificada nesses pacientes sugere que certas atividades performáticas, como dança, ginástica e patinação no gelo, podem ser contraindicações a essa abordagem aumentada. ⁷

O manejo pós-operatório para procedimentos estabilizadores para instabilidade lateral do tornozelo envolve a colocação em uma tala sem suporte de peso em leve flexão plantar e eversão por 2 semanas, seguida por um gesso de sustentação de peso na posição neutra por 2 a 3 semanas. ⁷ Exercícios e fisioterapia formal são geralmente recomendados neste ponto da recuperação usando uma tornozeleira básica. A inversão geralmente é evitada por até 12 semanas, e as atividades de corte são evitadas por 14 a 16 semanas. O condicionamento específico do esporte e um retorno gradual ao esporte geralmente ocorrem aproximadamente 4 meses após a cirurgia.

O treinamento proprioceptivo pode ser uma modalidade terapêutica aceitável para pacientes com instabilidade crônica do tornozelo antes da cirurgia. Há evidências que sugerem que os exercícios de força e equilíbrio contribuem para melhorar a força do tornozelo, a amplitude de movimento e a estabilidade percebida do tornozelo em comparação com os cuidados habituais. ^22–24 Uma revisão sistemática de sete ensaios envolvendo 3726 participantes identificou uma diminuição estatisticamente significativa na incidência de entorse de tornozelo em pacientes submetidos a treinamento proprioceptivo (RR = 0,65, IC 95% 0,55-0,77), incluindo pacientes com histórico de entorse de tornozelo (RR = 0,64, IC 95% 0,51-0,81). ²⁵ Um estudo avaliando um programa de treinamento proprioceptivo de 6 semanas em 70 atletas com instabilidade crônica do tornozelo não relatou diferença significativa nos escores de dor entre os grupos de intervenção e controle; no entanto, mais estudos são necessários, pois a maioria dos estudos não identificou a dor como um desfecho primário. ²⁶ Como tal, o treinamento proprioceptivo pode ter benefício preventivo ou terapêutico em pacientes com ou em risco de lesão lateral do tornozelo. ⁶

Nenhum equipamento especial usado.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Este artigo é o companheiro dos seguintes artigos JOMI do Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Reparo do ligamento deltóide
  
• Desbridamento do tendão fibular
  
• Acompanhamento de cinco meses do paciente após reconstrução do ligamento do tornozelo