측면 발목 불안정성에 대한 브로스트롬-굴드 절차

급성 발목 염좌는 보존적 치료가 가장 흔하지만 일부 외과 의사는 특정 상황에서 급성 교정을 옹호할 수 있습니다. 수술은 잘 설계된 보존적 관리에도 불구하고 지속적인 발목 불안정성을 동반한 만성 염좌에 대한 적응증입니다. 여러 해부학적 및 비해부학적 수술 절차가 가능합니다. Broström-Gould 절차는 만성 외측 발목 염좌 치료를 위해 널리 사용되는 수술적 중재입니다. 손상된 외측 발목 인대 복합체의 해부학적 수리 또는 재건(Broström 절차)과 하부 신전근 망막을 원위 비골의 골막으로 봉합하는 것(Gould 수정)으로 구성됩니다.

이 기사에서는 해부학적 랜드마크의 식별부터 시작하여 표준 Broström-Gould 절차에 대해 설명합니다. 피부 절개는 원위 비골의 앞쪽 경계를 따라 진행되며, 신전근 망막과 찢어진 인대가 노출되도록 조심스럽게 피하 절개를 시행합니다. 그 다음에는 발목을 적절한 위치에 고정하면서 박스 스티치 기술을 사용하여 뼈를 준비하고 인대를 수리합니다. 마지막으로 절차의 굴드 부분을 보여 줍니다.

외측 발목 불안정성; 만성 발목 염좌; 발과 발목; 발목 인대 수리; 굴드 수정.

발목 부상은 1차 진료 및 응급실에 제출되는 가장 흔한 불만 사항 중 하나입니다. ^1–5 대부분의 급성 파열은 심각한 부상을 입은 경우를 제외하고는 보존적으로 관리됩니다. ⁶ 만성 발목 염좌가 발생할 수 있으며, 급성 인대 손상에 대한 보존적 관리에 불응하는 지속적인 발목 불안정 및/또는 통증을 수반합니다. 만성 염좌는 초기 관리 실패 후 수술이 필요합니다. ⁷ 외과적 교정에 도움이 되는 여러 가지 치료법이 있습니다. Broström 절차는 만성 염좌와 관련된 외측 발목 불안정성을 해결하기 위해 널리 사용되는 중재술입니다. Broström 절차는 손상된 외측 발목 인대 복합체의 해부학적 수리 또는 재건으로 구성되며, 봉합사를 통해 하부 신전 망막을 원위 비골의 골막에 부착하는 Gould 수정이 수반되는 경우가 많습니다. ⁷ 개 

이 환자는 만성 염좌와 관련하여 외측 발목 불안정성을 보였습니다. 그녀의 급성 부상은 발바닥이 구부러진 발의 역전으로 인해 외측 발목 인대 복합체가 손상되는 것과 관련이 있습니다. 지속적인 통증과 불안정성이 확인되었고, 환자는 비골 힘경 검사를 받았고, 그 결과 인대 복합체의 만성 손상과 확실한 외과적 치료가 필요하다는 것을 확인했습니다.

발목 부상을 평가할 때 부상의 특성, 부상 후 환자가 체중을 견딜 수 있는지 여부, 이전 부상이 발생했는지 여부와 같은 정보를 얻는 것은 치료 계획 목적을 위해 병력에 매우 중요합니다. ^{6, 8}

발목 부상은 종종 부종과 반상출혈을 동반하며, 이는 만성 질환의 경우 지속될 수도 있고 지속되지 않을 수도 있습니다. 통증도 중요한 증상이며 성적 결정에 사용됩니다. ⁶ 전체 비골의 촉진과 오타와 발목 규칙의 기준에 필요한 부위가 보증됩니다. 추가 신체 검사 검사에는 현재 체중 부하 능력 측정과 압착 테스트, 외부 회전 스트레스 테스트, 전방 서랍 테스트 및 거골 기울기 테스트를 포함한 특수 테스트가 포함되어야 합니다. 이러한 특수 검사는 종종 임상적으로 도움이 되지만 광범위하게 연구되지 않았다는 점에 유의해야 합니다. ⁶ 개

일반 방사선 사진은 급성 발목 염좌의 동반 골절을 진단하는 데 충분합니다. ⁶ 급성 부상에서 방사선 촬영을 위한 환자 선택은 오타와 발목 규칙과 관련하여 이루어져야 합니다. ⁹ 발목 염좌는 초기 증상 후 최대 8주까지 지속적인 통증을 동반하는 경우 MRI를 통해 연조직 손상, 의심되는 관절구 손상 또는 거골 돔 골절을 발견하는 데 도움이 될 수 있습니다. ^{6, 10} 비골 힘줄 검사는 난치성 사례에서 보충 진단 조치로 수행할 수 있습니다.

급성 염좌 환자의 약 30%는 어느 정도의 만성 발목 불안정성을 겪습니다. ^{7, 11} 특히, 만성 발목 부상 환자를 대상으로 한 코호트 연구에서는 초기 부상의 중증도와 잔류 불안정 정도 사이에 상관관계가 없는 것으로 나타났습니다. ¹² 만성 발목 손상이 발생한 환자의 대다수는 외과적 교정을 시행하지 않는 한 불안정한 특징을 계속 나타내며, 부상으로 인해 일상 활동이나 스포츠 활동을 피하거나 수정하는 환자에게는 수술을 제공해야 합니다.

만성 발목 불안정 또는 통증으로 일상 생활 또는 스포츠 기능을 제한하는 환자에게는 수술이 권장됩니다. 대부분의 환자는 Broström 또는 Broström-Gould 시술을 통해 만족스러운 회복을 달성합니다. ^13,14 그러나 수요가 많은 개인과 운동선수의 경우 표준 Broström 절차가 부적절할 수 있으며 비골 브레비스의 분할 이식을 포함하는 Evans 절차와 같은 추가 확대술이 수행될 수 있습니다. ⁷ 개

Broström 절차의 목적은 외측 발목 인대 복합체의 부상을 교정하는 것입니다. 후속 Gould 수정은 봉합사를 통해 하부 신근 망막을 원위 비골의 골막에 부착합니다. 이러한 절차의 조합은 인대 복합체 안팎의 국소 흉터 조직을 교정하고 대부분의 환자에게 충분한 안정화를 제공합니다. ⁷ 개

이 환자는 Broström-Gould 시술을 통해 만성 외측 발목 부상을 성공적으로 치료했습니다. 원위 비골의 앞쪽 경계를 따라 6cm의 피부 절개를 했으며, 비골 끝에서 근위 4cm에서 시작하여 부비동 쪽으로 구부러진 후 망막 신전근과 찢어진 인대까지 조심스럽게 피하 절개를 했습니다. 상비골 신경의 전방 중앙 분지와 후방의 경동맥이 확인되고 보존되었습니다. 전방 거골 인대를 종골 인대에 부착하는 뼈 준비 및 인대 수리는 #1 Ethibond 봉합사와 함께 박스 스티치 기술을 사용하여 수행되었으며 적절하게 배측 굴곡 및 절부 위치에서 발목을 수동으로 안정화했습니다. 굴드(Gould) 수정을 수행하여, 봉합사를 통해 하신근 망막(inferior extensor retinaculum)을 원위 비골(distal fibula)의 골막(periosteum)에 고정시켰다. 2중 봉합술을 시행하고, 회복 기간 동안 상처 드레싱과 후방 부목을 도포하였다.

Broström-Gould 시술은 만성 외측 발목 불안정증에 선호되는 외과적 개입이 된 몇 가지 이점을 제공합니다. 비교적 시술이 간단하고, 작은 미용 절개를 사용하며, 청 신경을 보호하고, 비골 힘줄의 희생이 필요하지 않으며, 거골하 관절을 전전으로 잠글 가능성이 제한적으로 전체 운동 범위를 유지하는 해부학적 재건을 제공합니다. ⁷ 85-95%의 환자가 신경 손상이나 주요 합병증 없이 성공적인 결과를 얻을 수 있는 양호에서 우수로 결과가 좋습니다. ^13,14 669건의 브로스트룀-굴드(Broström-Gould) 시술을 포함한 11건의 연구를 체계적으로 검토한 결과, 8.4년의 가중 평균 추적 기간 동안 1.2%의 수정률이 보고되었다. ¹⁵ 개복 복원술이 여전히 표준적이고 일반적으로 권장되는 접근 방식이지만, 관절경 복원술을 조사한 최근 연구에서는 절개 부위가 작고, 회복 시간이 짧고, 통증 점수가 낮지만 비용과 수술 시간이 증가해도 비슷한 효과가 있는 것으로 나타났습니다. ^16–18

수요가 많은 특정 환자의 경우 Broström-Gould 절차만으로는 부적절한 수리를 제공할 수 있으므로 Evans 절차로 확대하는 것을 고려해야 합니다. ⁷ 1953년에 처음 기술된 에번스 시술은 비골 브레비스 힘줄의 분열, 비골에 뚫린 터널을 통해 한쪽 근육 배를 통과시킨 다음, 반대쪽의 다른 근육 배에 다시 부착하는 것을 포함합니다. ¹⁹ 이 접근법은 처음 설명한 이래로 두 가지 수정이 있었습니다. 첫 번째는 비골 터널을 통해 전체 비골 브레비스를 후방-상부로 라우팅한 다음 골막에 다시 부착하거나 제5 중족골 기저부의 삽입부에 인접하게 부착하는 것입니다. 이 접근 방식을 통해 재구성은 동적 안정기가 아닌 테노시스 역할을 할 수 있습니다. 두 번째 변형은 힘줄의 일부를 분할하여 비골 터널을 통과하여 비골 골막으로 봉합하는 "분할 에반스 절차"로 알려져 있습니다. ²⁰ 이 접근법은 표준 Evans 접근법과 같이 거골하 관절을 전전으로 "고정"하는 것에 대한 잠재적 우려를 줄입니다. 이러한 각 확대술은 만성 외측 발목 불안정성으로 인해 외과적 교정을 받는 매우 활동적인 환자에서 고려할 수 있습니다. Broström-Evans 변형 복원술을 받은 19명의 환자에 대한 후향적 증례 시리즈에서는 비골 강도의 최소 손실, 역전 운동 범위 감소, 장기 추적 관찰 시 재수술이 필요한 재발성 불안정성 또는 진행성 증상의 거골하 관절염이 없는 것으로 확인되었습니다. ²¹ 이 환자들에게서 확인된 운동 범위의 감소는 댄스, 체조, 아이스 스케이팅과 같은 특정 수행 활동이 이러한 증강 접근법의 금기 사항일 수 있음을 시사합니다. ⁷ 개

외측 발목 불안정에 대한 안정화 절차를 위한 수술 후 관리에는 2주 동안 약간의 발바닥 굴곡 및 내전으로 비체중 지지 부목을 배치한 후 2-3주 동안 중립 위치에서 체중 부하 깁스를 하는 것이 포함됩니다. ⁷ 회복의 이 시기에는 운동과 공식적인 물리 치료가 일반적으로 기본 발목 보호대를 사용하는 것이 좋습니다. 역전은 일반적으로 최대 12주 동안 피하고 절단 활동은 14-16주 동안 피합니다. 스포츠별 컨디셔닝과 점진적인 스포츠 복귀는 일반적으로 수술 후 약 4개월에 발생합니다.

고유수용성 훈련은 수술 전 만성 발목 불안정증이 있는 환자에게 수용 가능한 치료 방식일 수 있습니다. 근력 및 균형 운동이 일반적인 관리에 비해 발목 근력, 가동 범위 및 발목 안정성 향상에 기여한다는 증거가 있습니다. ^22–24 참가자 3,726명을 대상으로 한 7건의 임상시험에 대한 체계적 문헌고찰에서는 발목 염좌 병력이 있는 환자(RR=0.64, 95% CI 0.51–0.81)를 포함하여 고유수용성 훈련을 받은 환자(RR=0.65, 95% CI 0.55–0.77)에서 발목 염좌 발생률이 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 확인되었다. ²⁵ 만성 발목 불안정증이 있는 70명의 운동선수를 대상으로 6주간의 고유수용성 훈련 프로그램을 평가한 한 연구에서는 중재군과 대조군 간에 통증 점수에 유의미한 차이가 없다고 보고했습니다. 그러나 대부분의 연구에서 통증이 1차 결과로 확인되지 않았기 때문에 추가 연구가 필요합니다. ²⁶ 따라서 고유 수용성 훈련은 외측 발목 부상이 있거나 그럴 위험이 있는 환자에게 예방 또는 치료 효과가 있을 수 있습니다. ⁶ 개

특별한 장비를 사용하지 않습니다.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

이 기사는 Dr. Eric Bluman, MD, PhD의 다음 JOMI 기사와 함께 작성되었습니다.

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