外側足首不安定性のためのブロストロム・グールド手技

急性足首捻挫は最も一般的に保守的に治療されますが、特定の状況では急性修復を推奨する外科医もいます。保存的管理が適切に設計されていても、慢性捻挫と持続的な足首不安定性には手術が適応されます。解剖学的および非解剖学的手術の手法がいくつか存在します。ブロストローム・グールド手技は、慢性外側足首捻挫の治療に広く用いられている手術的介入です。損傷した外側足首靭帯複合体の解剖学的修復または再建(ブロストローム手技)を行い、その後、下伸弦網盤を遠位腓骨の骨膜に縫合(グールド修飾)します。

本記事では、解剖学的ランドマークの特定から始める標準的なブロストローム・グールド手法について説明します。皮膚切開は遠位腓骨の前縁に沿って行われ、慎重に皮下郭清を行って伸筋網根と断裂した靭帯を露出させます。その後、足首を適切な位置に保ちながらボックスステッチ技法を用いた骨の準備と靭帯修復を行います。最後に、グールド部分の手順が示されます。

外側足首の不安定性;慢性的な足首捻挫;足と足首、足首の靭帯修復;グールドの改造。

足首のけがは、プライマリケアや救急部門に最もよく報告される訴えの一つです。^1–5 急性断裂の大半は、重度の損傷を除き、保存的に管理されます。⁶ 慢性的な足首捻挫が起こり、持続的な足首の不安定性や保存的管理に耐える痛みを伴う急性靭帯損傷が起こり得ます。初期管理が失敗した場合、慢性捻挫の場合は手術が推奨されます。⁷ 外科的矯正を助けるために様々な手技が利用可能です。ブロストローム手技は、慢性捻挫に関連する外側足首の不安定性に対処するために広く用いられている介入法です。ブロストローム手術は、損傷した外側足首靭帯複合体の解剖学的修復または再建で構成され、しばしばグールド修正手術が伴います。これは後に下伸筋網を縫合糸で遠位腓骨の骨膜に結合させます。⁷ 

この患者は慢性捻挫に伴い外側足首の不安定性を訴えました。急性の怪我は足底屈曲した足の反逆を伴い、外側足首靭帯複合体の損傷を招きました。持続的な痛みと不安定さが認められ、患者は腓骨内側腱鏡検査を受け、靭帯複合体の慢性損傷と確定的な外科的修復の必要性が判明しました。

足首の怪我を評価する際には、怪我の性質、患者が負傷後に体重を支えられるかどうか、過去に怪我があったかどうかなどの情報を得ることが、治療計画の目的で病歴保存に不可欠です。^6、8

足首のけがは腫れや赤腫を伴うことが多く、慢性疾患で持続する場合もあれば、そうでない場合もあります。痛みも重要な症状であり、成績判定に用いられます。⁶ オタワの足首規則で求められる部位だけでなく、腓骨全体の触診が必要です。追加の身体検査には、現在の体重維持能力の判断や、絞りテスト、外旋ストレステスト、前引き出しテスト、ターラーチルトテストなどの特別な検査が含まれます。これらの特殊検査は臨床的には有益であることが多いものの、十分に研究されていないことに注意が必要です。⁶

急性足首捻挫の併発骨折の診断には、普通のレントゲン写真で十分です。⁶ 急性損傷における放射線撮影の患者選定は、オタワの足首規則に沿ったものと連携して行うべきです。⁹ 初発症状から8週間経過して持続する足首捻挫は、軟部組織損傷、疑わしい合併症、または額骨骨骨折の検出のためにMRIで有益となることがあります。^6、10 腓骨腱鏡検査は、難治性患者において補助的な診断手段として実施されることがあります。

急性捻挫の患者の約30%が何らかの慢性的な足首不安定性を発症します。^7、11 特筆すべきは、慢性足首損傷患者を対象としたコホート研究では、初期損傷の重症度と残存不安定性の程度との間に相関関係が見られませんでした。¹² 慢性的な足首損傷を発症する患者の大多数は、手術的矯正が行われない限り不安定性の特徴を示し続けます。また、怪我の結果として日常やスポーツ活動を避けたり変更したりしている患者には手術が提供されるべきです。

慢性的な足首の不安定性や、日常生活やスポーツ活動に制限がある痛みのある患者には手術が推奨されます。ほとんどの患者はブロストロームまたはブロストローム・グールド手術で満足のいく回復を得られます。^しかし 、要求の高い個人やアスリートでは、標準的なブロストローム手術が不十分であり、腓骨短筋の分割移植を含むエバンス手術のような追加の増大手術が行われることがあります。⁷

ブロストローム手術の目的は、外側足首靭帯複合体の損傷を矯正することです。その後のグールド修正では、下伸筋網が縫合糸を介して遠位腓骨の骨膜に結合されます。これらの手技の組み合わせにより、靭帯複合体周辺の局所瘢痕組織を修正し、ほとんどの患者に十分な安定化を提供します。⁷

この患者はブロストローム・グールド手術により慢性外側足首損傷の修復に成功しました。遠位腓骨の前縁に沿って6cmの皮膚切開が行われ、腓骨の先端から4cmから始まり、足骨洞に向かって曲がり、その後慎重に皮下剥離を行って伸筋網根と断裂靭帯まで行いました。上腓骨神経の前中央枝および後方の腓骨神経が特定・保存されました。骨の準備と靭帯修復を行い、前方額下胆靭帯を踵骨下胆靭帯に結合させ、#1エチボンド縫合糸を用いたボックスステッチ技法を用いて行い、足首を適切に背屈し反結した姿勢で手動で安定させました。グールド修正手術が行われ、下伸筋網を縫合糸で遠位腓骨の骨膜に固定しました。2層の閉鎖が行われ、回復期間中は創傷の包帯と後部添え木が施されました。

ブロストローム・グールド手術は、慢性的な外側足首不安定性に対する手術的介入として好まれるいくつかの利点を持っています。比較的簡単に行うことができ、小さな美容切開で済み、腓骨神経を保護し、腓骨腱の犠牲を必要とせず、外側関節をロックする可能性を限定的に抑えつつ、可動域を保つ解剖学的再建を提供します。⁷ 転帰は良好から優秀であり、85〜95%の患者が神経損傷や重大な合併症なしに成功した結果を達成しています。^13,14 669件のブロストローム・グールド手術を対象とした11件の研究をシステマティックレビューで発表した結果、加重平均追跡期間8.4年で1.2%の再修正率が報告されました。¹⁵ 開放修復は依然として標準的かつ一般的に推奨されるアプローチですが、関節鏡修復を調査した最近の研究では、切開が小さく、回復が短く、痛みスコアが低く、コストと手術時間が増加するという類似の効果が示されています。^16–18

需要の高い方では、ブロストローム・グールド手術だけでは不十分な修復が得られる場合があり、エバンス手術による補強が検討されるべきです。¹⁹⁵³ 年に初めて記述されたエヴァンス法は、腓骨短筋腱を切断し、一方の筋肉腹を腓骨に開けたトンネルを通して通過させ、反対側のもう一方の筋肉腹に再接着するという手法です。¹⁹ このアプローチには最初の記述以降、2つの修正が加えられています。1つ目は、腓骨短筋全体を線骨管を後方上方に通し、その後骨膜または第五中足骨の基部に隣接して再接着する方法です。このアプローチにより、再構成は動的安定化装置ではなくテノデシスとして機能します。2つ目の修正は「スプリット・エバンス手技」として知られ、腱の一部を分割し、線骨管を通して線骨骨膜に縫合します。²⁰ このアプローチは、標準的なエヴァンス法と同様に、外反時に去骨下関節が「ロック」する可能性を軽減します。これらの増大は、慢性外側足首不安定性のために手術修復を受ける高活動患者に検討されることがあります。Broström-Evans修正修復術を受けた19人の患者を後ろ向きに対象とした症例シリーズでは、腓骨筋力の最小限の喪失、可動域の反転減少、再発性不安定性や進行性の症状性去遠方関節炎で長期追跡での再手術が必要なものは認められませんでした。²¹ これらの患者で可動域の減少が確認されたことは、ダンス、体操、アイススケートなどの特定のパフォーマンス活動がこの拡張アプローチの禁忌である可能性を示唆しています。⁷

外側足首不安定性の安定化手術の術後管理は、わずかな足底屈曲と内翻の状態で2週間、体重を支えないスプリントを装着し、その後2〜3週間中立姿勢で体重をかけたギプスを装着します。⁷ 回復のこの段階では、基本的な足首ブレースを使った運動や正式な理学療法が一般的に推奨されます。逆行は一般的に最大12週間避けられ、切断活動は14〜16週間避けられます。スポーツ特有のコンディショニングと徐々にスポーツへの復帰は通常、術後約4か月後に行われます。

固有受容感覚トレーニングは、手術前の慢性足首不安定性を持つ患者にとって受け入れ可能な治療法となる可能性があります。筋力とバランスのエクササイズは、通常のケアと比較して足首の筋力、可動域、足首の安定性の認識に寄与するという証拠があります。^22–24 3726名の参加者を対象とした7件の試験のシステマティックレビューでは、固有受容容素訓練を受けた患者の足首捻挫発生率が統計的に有意に減少したことが確認されました(RR=0.65、95%信頼区間0.55–0.77)、足首捻挫の既往歴を持つ患者も含まれます(RR=0.64、95%信頼区間0.51–0.81)。²⁵ 慢性足首不安定性を持つ70人のアスリートを対象とした6週間の固有受容感覚トレーニングプログラムを評価したある研究では、介入群と対照群の間で痛みスコアに有意な差は報告されませんでした。しかし、多くの研究が痛みを主要アウトカムとして特定していないため、さらなる研究が必要です。²⁶ したがって、固有受容感覚トレーニングは、外側足首損傷の患者やそのリスクのある患者に対して予防的または治療的利益をもたらす可能性があります。⁶

特別な機器は使われていません。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

この記事は、エリック・ブルーマン博士(MD、PhD)による以下のJOMI論文の補完版です。

• 三角筋靭帯修復
  
• 腓骨腱デブリードメント
  
• 足首靭帯再建術後の5か月間の患者フォローアップ