Procédure de Brostrom-Gould pour l’instabilité latérale de la cheville

Les entorses aiguës de la cheville sont le plus souvent traitées de manière conservatrice, bien que certains chirurgiens puissent préconiser des réparations aiguës dans certaines situations. La chirurgie est indiquée pour les entorses chroniques avec instabilité persistante de la cheville malgré une prise en charge conservatrice bien conçue. Plusieurs procédures opératoires anatomiques et non anatomiques sont disponibles. La procédure Broström-Gould est une intervention chirurgicale largement utilisée pour le traitement des entorses latérales chroniques de la cheville. Il s’agit d’une réparation ou d’une reconstruction anatomique du complexe ligamentaire latéral de la cheville lésé (procédure de Broström), suivie d’une suture du rétinaculum extenseur inférieur au périoste du péroné distal (modification de Gould).

Cet article décrit la procédure standard de Broström-Gould en commençant par l’identification des repères anatomiques. L’incision cutanée suit le bord antérieur du péroné distal, et une dissection sous-cutanée soigneuse est effectuée pour exposer le rétinaculum extenseur et les ligaments déchirés. Ceci est suivi d’une préparation osseuse et d’une réparation ligamentaire à l’aide d’une technique de point de boîte tout en maintenant la cheville dans une position appropriée. Enfin, la partie de la procédure qui s’applique à l’arrêt Gould est démontrée.

Instabilité latérale de la cheville ; entorses chroniques de la cheville ; pied et cheville ; réparation des ligaments de la cheville ; Modification de Gould.

Les blessures à la cheville sont parmi les plaintes les plus courantes qui se présentent aux services de soins primaires et d’urgence. ^{1 à 5} La majorité des déchirures aiguës sont gérées de manière conservatrice, sauf en cas de blessure grave. ⁶ Des entorses chroniques de la cheville peuvent en résulter, impliquant une instabilité persistante de la cheville et/ou une douleur réfractaire à la prise en charge conservatrice d’une blessure ligamentaire aiguë. La chirurgie est indiquée pour les entorses chroniques après l’échec de la prise en charge initiale. ⁷ Il existe une variété d’interventions pour faciliter la correction chirurgicale ; la procédure Broström est une intervention largement utilisée pour traiter l’instabilité latérale de la cheville associée à une entorse chronique. La procédure de Broström consiste en une réparation anatomique ou une reconstruction du complexe ligamentaire latéral de la cheville blessé, et elle est souvent accompagnée de la modification de Gould, qui attache ensuite l’extenseur inférieur du rétinaculum au périoste du péroné distal par suture. ⁷ 

Ce patient présentait une instabilité latérale de la cheville associée à une entorse chronique. Sa blessure aiguë impliquait une inversion d’un pied fléchi plantaire entraînant une blessure au complexe ligamentaire latéral de la cheville. Une douleur persistante et une instabilité ont été notées, et le patient a subi une tendoscopie péronière, qui a révélé une lésion chronique du complexe ligamentaire et la nécessité d’une réparation chirurgicale définitive.

Dans l’évaluation des blessures à la cheville, il est essentiel d’obtenir des informations telles que la nature de la blessure, si le patient pouvait supporter du poids après la blessure et si une blessure antérieure s’est produite à des fins de planification du traitement. ^{6, 8}

Les blessures à la cheville se manifestent souvent par un gonflement et une ecchymose, qui peuvent persister ou non dans les cas chroniques. La douleur est également un symptôme important et est utilisée dans la détermination du grade. ⁶ La palpation de l’ensemble du péroné est justifiée, ainsi que des zones requises pour les critères des règles d’Ottawa pour la cheville. Des tests d’examen physique supplémentaires devraient inclure la détermination de la capacité de charge actuelle, ainsi que des tests spéciaux, notamment le test de compression, le test d’effort de rotation externe, le test du tiroir antérieur et le test d’inclinaison talaire. Il convient de noter que ces tests spéciaux sont souvent utiles sur le plan clinique, mais n’ont pas fait l’objet d’études approfondies. ⁶

Des radiographies simples sont suffisantes pour diagnostiquer les fractures concomitantes dans les entorses aiguës de la cheville. ⁶ La sélection des patients pour la radiographie des blessures aiguës doit être effectuée conformément aux règles d’Ottawa sur la cheville. ⁹ Les entorses de la cheville avec douleur persistante jusqu’à 8 semaines après la présentation initiale peuvent bénéficier de l’IRM pour détecter une lésion des tissus mous, une suspicion de syndesmose ou une fracture du dôme talaire. ^{6, 10} Une tendoscopie péronière peut être réalisée dans les cas réfractaires comme mesure diagnostique supplémentaire.

Environ 30 % des patients atteints d’entorses aiguës développent un certain degré d’instabilité chronique de la cheville. ^{7, 11} Notamment, une étude de cohorte de patients atteints de lésions chroniques à la cheville n’a trouvé aucune corrélation entre la gravité de la blessure initiale et le degré d’instabilité résiduelle. ¹² La majorité des patients qui développent une blessure chronique à la cheville continueront à présenter des caractéristiques d’instabilité à moins qu’une correction chirurgicale ne soit effectuée, et la chirurgie devrait être proposée aux patients qui évitent ou modifient leurs activités quotidiennes ou sportives à la suite de la blessure.

Pour les patients présentant une instabilité chronique de la cheville ou des douleurs limitant les fonctions quotidiennes ou sportives, une intervention chirurgicale est conseillée. La plupart des patients obtiendront une récupération satisfaisante grâce à la procédure Broström ou Broström-Gould ; ^Cependant , chez les individus et les athlètes très exigeants, la procédure standard de Broström peut être inadéquate et une augmentation supplémentaire, telle que la procédure d’Evans impliquant le transfert fractionné du péronier court, peut être effectuée. ⁷

Le but de la procédure Broström est de corriger la blessure au complexe ligamentaire latéral de la cheville. La modification de Gould ultérieure attache le rétinaculum extenseur inférieur au périoste du péroné distal par suture. La combinaison de ces procédures corrige les tissus localement cicatriciels dans et autour du complexe ligamentaire et fournit une stabilisation suffisante chez la plupart des patients. ⁷

Ce patient a subi une réparation réussie d’une blessure latérale chronique à la cheville via la procédure Broström-Gould. Une incision cutanée de 6 cm a été pratiquée le long du bord antérieur du péroné distal, commençant à 4 cm proximal jusqu’à l’extrémité du péroné et s’incurvant vers le sinus tarsi, suivie d’une dissection sous-cutanée minutieuse jusqu’au rétinaculum extenseur et aux ligaments déchirés. La branche centrale antérieure du nerf péronier supérieur a été identifiée et préservée, ainsi que le nerf sural postérieurement. La préparation osseuse et la réparation des ligaments fixant le ligament talo-fibulaire antérieur au ligament calcanéo-fibulaire ont été effectuées à l’aide d’une technique de point de boîte avec des sutures Ethibond #1 tout en stabilisant manuellement la cheville dans une position dorsiflexie et renversée appropriée. La modification de Gould a été réalisée, en ancrant le rétinaculum extenseur inférieur au périoste du péroné distal par suture. Une fermeture à deux couches a été effectuée, et un pansement et une attelle postérieure ont été appliqués pour la période de récupération.

La procédure Broström-Gould offre plusieurs avantages qui en ont fait une intervention chirurgicale privilégiée pour l’instabilité latérale chronique de la cheville. Il est relativement simple à réaliser, utilise une petite incision esthétique, protège le nerf sural, ne nécessite pas le sacrifice du tendon péronier et fournit une reconstruction anatomique en maintenant une amplitude de mouvement complète avec un potentiel limité de verrouillage de l’articulation sous-talienne en éversion. ⁷ Les résultats sont bons à excellents, avec 85 à 95 % des patients obtenant un résultat positif sans lésion nerveuse ni complications majeures. ^13,14 Une revue systématique de 11 études portant sur 669 procédures de Broström-Gould a rapporté un taux de révision de 1,2 % sur une période de suivi moyenne pondérée de 8,4 ans. ¹⁵ Bien que la réparation ouverte reste une approche standard et couramment recommandée, des recherches récentes portant sur la réparation arthroscopique ont démontré une efficacité similaire avec des incisions plus petites, une récupération plus courte et des scores de douleur plus faibles, mais des coûts et des temps d’opération plus élevés. ^{16 à 18}

Chez certaines personnes très sollicitées, la procédure de Broström-Gould seule peut fournir une réparation inadéquate, et une augmentation par une procédure d’Evans doit être envisagée. ⁷ Décrite pour la première fois en 1953, la procédure d’Evans implique la division du tendon du péronier court, le passage d’un ventre musculaire à travers un tunnel percé dans le péroné et le rattachement à l’autre ventre musculaire du côté opposé. ¹⁹ Deux modifications ont été apportées à cette approche depuis sa description initiale. La première consiste à acheminer l’ensemble du péronier court à travers le tunnel fibulaire postérieurement-supérieur, puis à le rattacher au périoste ou à côté de son insertion à la base du cinquième métatarsien. Cette approche permet à la reconstruction d’agir comme une ténodèse plutôt que comme un stabilisateur dynamique. La deuxième modification est connue sous le nom de « procédure d’Evans fendue », dans laquelle une partie du tendon est divisée, passée à travers le tunnel fibulaire et suturée au périoste fibulaire. ²⁰ Cette approche réduit le risque de « verrouillage » de l’articulation sous-talienne en cas d’éversion, comme c’est le cas avec une approche standard d’Evans. Chacune de ces augmentations peut être envisagée chez les patients très actifs subissant une réparation chirurgicale pour une instabilité latérale chronique de la cheville. Une série de cas rétrospective portant sur 19 patients subissant une réparation modifiée de Broström-Evans a révélé une perte minime de force péronière, une diminution de l’amplitude de mouvement de l’inversion et l’absence d’instabilité récurrente ou d’arthrite sous-talienne symptomatique progressive nécessitant une réopération lors du suivi à long terme. ^La diminution de l’amplitude de mouvement identifiée chez ces patients suggère que certaines activités de performance, telles que la danse, la gymnastique et le patinage sur glace, peuvent être des contre-indications à cette approche augmentée. ⁷

La prise en charge postopératoire des procédures de stabilisation de l’instabilité latérale de la cheville implique la mise en place d’une attelle non portante en légère flexion et éversion plantaires pendant 2 semaines, suivie d’un plâtre en position neutre pendant 2 à 3 semaines. ⁷ Des exercices et une physiothérapie formelle sont généralement recommandés à ce stade de la récupération à l’aide d’une attelle de cheville de base. L’inversion est généralement évitée jusqu’à 12 semaines, et les activités de coupe sont évitées pendant 14 à 16 semaines. Le conditionnement spécifique au sport et un retour progressif au sport se produisent généralement environ 4 mois après l’opération.

L’entraînement proprioceptif peut être une modalité thérapeutique acceptable pour les patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville avant la chirurgie. Il existe des preuves suggérant que les exercices de force et d’équilibre contribuent à améliorer la force de la cheville, l’amplitude des mouvements et la stabilité perçue de la cheville par rapport aux soins habituels. ^{22 à 24} Une revue systématique de sept essais portant sur 3726 participants a identifié une diminution statistiquement significative de l’incidence de l’entorse de la cheville chez les patients ayant subi un entraînement proprioceptif (RR = 0,65, IC à 95 % 0,55-0,77), y compris les patients ayant des antécédents d’entorse de la cheville (RR = 0,64, IC à 95 % 0,51-0,81). ²⁵ Une étude évaluant un programme d’entraînement proprioceptif de 6 semaines chez 70 athlètes atteints d’instabilité chronique de la cheville n’a signalé aucune différence significative dans les scores de douleur entre les groupes d’intervention et les groupes témoins ; Cependant, d’autres études sont justifiées car la plupart des études n’ont pas identifié la douleur comme critère de jugement principal. ²⁶ En tant que tel, l’entraînement proprioceptif peut avoir un bénéfice préventif ou thérapeutique chez les patients atteints ou à risque d’une lésion latérale de la cheville. ⁶

Aucun équipement spécial n’est utilisé.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Cet article accompagne les articles suivants de JOMI par le Dr Eric Bluman, MD, PhD :

• Réparation du ligament deltoïde
  
• Débridement du tendon péronier
  
• Suivi des patients à cinq mois après une reconstruction du ligament de la cheville