Procedimiento brostrom-Gould para la inestabilidad lateral del tobillo
Main Text
Abstracto
Los esguinces agudos de tobillo se tratan con mayor frecuencia de manera conservadora, aunque algunos cirujanos pueden abogar por reparaciones agudas en ciertas situaciones. La cirugía está indicada para esguinces crónicos con inestabilidad persistente del tobillo a pesar del manejo conservador bien diseñado. Varios procedimientos quirúrgicos anatómicos y no anatómicos están disponibles. El procedimiento brostrom-Gould es una intervención quirúrgica ampliamente utilizada para el tratamiento de esguinces crónicos de tobillo lateral. Consiste en una reparación o reconstrucción anatómica del complejo del ligamento lateral del tobillo lesionado (procedimiento de Brostrom), seguido de la sutura del retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal (modificación de Gould).
Este artículo describe el procedimiento estándar de Brostrom-Gould a partir de la identificación de los puntos de referencia anatómicos. La incisión en la piel sigue el borde anterior del peroné distal, y se lleva a cabo una cuidadosa disección subcutánea para exponer el retináculo extensor y los ligamentos rotos. Esto es seguido por la preparación ósea y la reparación de ligamentos utilizando una técnica de puntada de caja mientras se mantiene el tobillo en una posición adecuada. Finalmente, se demuestra la parte de Gould del procedimiento.
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Procedure Outline
Table of Contents
- Hacer puntos de referencia anatómicos
- Incisión 4,0 cm Proximal a la punta del peroné, curva hacia el tarso sinusal
- La incisión debe ser de 6 cm de largo incisión curvada distalmente y posteriormente alrededor de la punta distal del peroné
- Debe poder acceder a ATFL y CFL desde su incisión
- Localizar la rama central anterior del nervio peroneo superior y retraerse
- También identifica y preserva el nervio sural posteriormente
- Identificar e incisar el retináculo extensor
- Incise Retináculo anterior con tijeras Metzenbaum. Esto se reparará al final del caso.
- Movilizar los tejidos blandos
- Encontrar y definir el ligamento tibiofibular anterior (ATFL) que corre perpendicular al peroné, aproximadamente 1 cm proximal a su punta
- Usar un ajuste de ángulo recto para definir sus bordes
- Cortar atFL remanente y elevar
- Esto más tarde se coserá al ligamento calcaneofibular (CFL)
- Desbridar el peroné distal anterior
- Retraer los tendones peroneos de manera inferior para exponer la CFL
- Incise la vaina peronea para identificar los tendones peroneos y retraerlos posteriormente.
- CFL se encuentra en el piso de la vaina peronea, dirigiéndose posterolateralmente fuera de la punta del peroné.
- Cose el remanente de ATFL a CFL con suturas Ethibond # 1
- Usa la técnica Box Stitch
- El pie debe estar en Dorsiflexión y Eversión
- Reparación de sobresaltos con suturas Vicryl #0
- Mantenga el pie en dorsiflexión y eversión
- Cierre de dos capas
- Venda la herida y aplique la férula posterior
Transcription
CAPÍTULO 1
Entonces, lo que nos estamos preparando para hacer en este momento es una reparación clásica del ligamento lateral del tobillo, a saber, el procedimiento Brostrom-Gould y voy a usar una incisión bastante estándar que permite una buena exposición de la línea articular y permite una buena identificación y movilización de los tejidos que vamos a necesitar para reventar y reparar. Así que tengo mi peroné representado aquí con las marcas de hachís que ya hemos hecho una tendoscopia peronea aquí y eso es lo que son estas suturas. Vamos a seguir adelante y arreglar el complejo de ligamentos laterales del tobillo aquí. Entonces, esencialmente voy a encontrar inicialmente dónde está el hombro lateral del astrágalo y está justo aquí, no vamos a necesitar subir más allá de eso. Siento que el peroné distal aquí y la punta del peroné está realmente abajo aquí, así que ir directamente hacia abajo a lo largo de aquí nos proporcionará un buen acceso a los ligamentos laterales del tobillo. Una de las preguntas que se plantea comúnmente es que esto podría estar en ángulos casi rectos con las incisiones si necesita bajar y hacer una reparación del tendón o hacer una fractura de fibular en el futuro. No he encontrado ningún problema con la necrosis tisular o la mala curación en estos casos y creo que esta es una combinación segura para hacer, especialmente si están separados temporalmente entre sí. Así que seguiremos adelante y comenzaremos esta parte del caso.
CAPÍTULO 2
Así que haremos esta incisión aquí, pasaremos por aquí, tendremos cuidado y nos aseguraremos de que estamos identificando y protegiendo las ramas del nervio peroneo superficial. Voy a hacer un poco de disección aquí. Usando un jake aquí mismo solo para movilizar algunos de estos buques. Trate de preservar la mayor cantidad posible de estos recipientes de drenaje, pero en este caso vamos a tener que tomar estos recipientes. No he tenido ningún problema con una hinchazón significativa después de la operación secundaria para disminuir el flujo vascular. Eso podría ser una pequeña rama allí, ¿eh? Esto parece una pequeña rama superficial del nervio peroneo superficial, así que vamos a dejar eso solo y lo voy a esqueletizar un poco para hacerlo un poco más móvil, para que podamos moverlo fuera del camino, pero creo que vamos a ser capaces de retraerlo fuera del camino. Adelante y dame un ragnell por favor. Sí. Creo que somos bastante buenos de lo contrario, luciendo bien. No sé si eso es algo allí, eso no es realmente una posición para nada, podemos quitarlo del camino. Ya, tal vez sea una pequeña rama, podría serlo. Dame un cuchillo, por favor.
CAPÍTULO 3
[segundo cirujano]: Sí, hemos terminado con la torre. Gracias.
Ahora solo voy a volver al cuchillo y voy a abrir el - hay un poco de tejido graso aquí. Creo que esto es todo aquí y solo voy a levantar, levantar algo de eso. Puedes ver aquí, esta es una capa que se está desarrollando y que va a ser, creo, útil para nosotros. Aquí vamos a estar cerca, muy cerca, de los tendones peroneos y queremos asegurarnos de que no los estamos dañando. Así que de nuevo esto es esto es las fibras retinaculares aquí, voy a cambiar de manos aquí y simplemente desarrollar esto debajo. Puedes ver aquí la cápsula debajo de nosotros y esto es un poco de retináculo extensor aquí también y voy a desarrollar este plano porque va a ser un bonito pantalón sobre el chaleco, creo que más adelante. Así que ahora voy a subir justo debajo de esto y en este paciente hay una capa bastante robusta que es buena, nos va a ayudar. Sabes que está bastante plantarflexa e invertida, que no es donde va a terminar y creo que vamos a ser capaces de movilizar eso muy bien más adelante. Así que aquí hay un poco de tejido extra que iba a poder usar e incorporar eso. Lo que he hecho aquí es que estoy llegando sin rodeos al peroné distal que está justo aquí, y lo que estoy haciendo ahora es que realmente me siento a decir, está bien, ¿dónde voy a hacer mi incisión aquí en esta porción muy atenuada de la cápsula? No hay alquileres en él, pero se puede ver que está bastante golpeado y marcado. Esto es una gran cantidad de tejido cicatricial aquí unido, y eso es peroneal aquí mismo, puedes verlos y eso es casi tan distal como vamos a tener que ir incluso si tenemos que ir a la CFL. Así que me siento aquí por la línea conjunta. Está bien, déjame tener un cuchillo, por favor, y voy a entrar aquí mismo. Justo fuera del peroné distal, y voy a levantar este tejido. Este es el ATFL aquí mismo y se está moviendo hacia abajo en el CFL.
[otro cirujano]: Más posterior, ¿verdad?
Sí, más inferior y posterior. Esto es solo tejido cicatricial aquí que voy a liberar del peroné distal y me permitirá eventualmente mirar en la articulación. Bien. Bien, así que de nuevo este es ahora el retináculo extensor aquí que vamos a usar para la modificación de Gould y estoy levantando el tendón, más bien disculpe, el ATFL del peroné y también voy a crear una pequeña mancha desnuda en el peroné para que este tejido se cure. Puedes ver parte de ese líquido saliendo de la articulación. ¿Puedo tener un freer, por favor? Solo estamos liberando parte del tejido cicatricial debajo para que ella tenga, tenemos alguna excursión que podemos hacer hasta un lugar donde esté estable. Estoy limpiando el tejido del peroné distal para dejar una buena huella para que esto se cure de nuevo.
CAPÍTULO 4
Estoy desarrollando ese plano entre el astrágalo ahora. Puedes ver el astrágalo aquí y realmente necesitamos liberar todo el tejido allí. Cuchillo por favor. Ahí está el cartílago fibular. Eso realmente lo liberó y eso es bueno porque ahora podemos subirlo. Echemos un vistazo rápido a la CFL. En realidad, sorprendente, la CFL se ve bastante intacta aquí. ATFL está claramente fuera.
CAPÍTULO 5
Muy bien, así que ahora tenemos, podemos hacer nuestra reparación y vamos a pedir algunas suturas ethibond número uno si las tenemos. Así que esta es nuestra, de nuevo esta es nuestra cápsula aquí, y luego este es el extensor de retinaculum aquí mismo que vamos a usar para arreciar y probablemente unirlo a este tejido al final. Así que vamos a tomar nuestro tejido ligamentoso y hacer una reparación ahora mismo. Vamos a poner probablemente 3 suturas allí. Bien.
Así que esta es una sutura bastante pesada, no absorbible que vamos a usar para esto y lo que voy a hacer es crear una puntada que vamos a poder usar. Quita esto del camino, por favor. Este es nuestro manguito de antes. Estoy allí, creo que vamos a poder poner tres buenas suturas en este lugar. Voy a poner la puntada a través de aquí, ¿tenemos algo en una aguja más pequeña? ¿Tienes un 1?
[otro cirujano]: Ese es el número uno.
¿Esta es la aguja más pequeña que tenemos? Bien. Así que voy a poner lo que llamamos una pequeña puntada de caja aquí. Voy a llegar hasta aquí en este tejido, realmente vamos a tomar un bocado bastante saludable para arreciferlo. Pueden crear una pequeña puntada de caja que espero ilustrar para ustedes aquí mismo. Por lo general, comienza con algo similar a una sutura de colchón horizontal. Luego vas a volver debajo del manguito de tejido y esa sutura va a ser un refuerzo para otra puntada que vas a tomar aquí mismo. Es más un punto de cruz, pero lo llamamos un punto de caja. Y luego esto va a volver a subir a través de esa manga de tejido que creamos antes. Una más, tienes razón. Y de nuevo vamos a hacer una repetición de lo que acabamos de hacer. Punto de caja que viene a través de la manga proximal, así que nuevamente tenemos este punto de cruz aquí mismo, no sé si ustedes pueden verlo de cerca. Es un pequeño punto de cruz - punto de caja. Y de nuevo vamos a terminar con un poco, yendo proximal, agarrando un buen mordisco de tejido.
[otro cirujano]: ¿Uno más?
Así que ahora, creo que vamos a estar bien. Vamos a tener una buena coaptación de ese tejido, creo.
[otro cirujano]: Ya es perfecto.
Está bien, así que atamos desde inferior primero, así que lo que voy a hacer es atarlo aquí y ponerle una pequeña abrazadera solo para mantenerlo en su lugar. No vamos a apretarlo en la sutura, solo lo vamos a mantener en su lugar en los tejidos de esta manera. Verán de lo que estoy hablando aquí, así que - no todavía no, no todavía. Espera eso, por favor, sí. Eso va a bloquear esa sutura para mí. Corta eso. Y luego el otro vamos a hacer lo mismo. Greg, con la otra mano, por favor sostenga esto aquí, ya, y mueva esto aquí arriba, un poco más profundo, está bien. Puedes ver que eso va a aumentar muy bien. Ahora vamos a mantener la buena posición de la dorsiflexión y la eversión del pie, y ahora voy a tomar la sutura vicryl y sobresumar esta reparación que acabo de hacer con las suturas de figura de ocho.
[otro cirujano]: ¿Tiene alguna preferencia por la interrupción frente a la carrera?
Ya, creo que estas son definitivamente suturas de fuerza, creo que todas deben interrumpirse. Eso completa que la porción de Brostrom y ahora lo que tenemos que hacer es, puedes ver que eso se mantiene bastante bien, pero lo que vamos a hacer es tomar este retináculo que desarrollamos anteriormente y realmente coserlo.
Mira esto. Quita eso, vamos a unir esos dos con bastante fuerza. Creo que esto va a ser un buen aumento para nuestro Brostrom. Así que aquí vamos de nuevo. Aquí está el retináculo. Y hago esto con absorbible, esto es bastante superficial debajo de la piel. Ciertamente, en personas delgadas y damas, sabes que puede ser muy prominente, los nudos pueden ser prominentes si estás usando suturas no absorbibles y especialmente suturas de calibre grande. Así que puedes ver esa mirada a esa bonita unión de arrecifes.