Procedimiento brostrom-Gould para la inestabilidad lateral del tobillo

Los esguinces agudos de tobillo se tratan con mayor frecuencia de forma conservadora, aunque algunos cirujanos pueden recomendar reparaciones agudas en ciertas situaciones. La cirugía está indicada para esguinces crónicos con inestabilidad persistente del tobillo a pesar de un tratamiento conservador bien diseñado. Existen varios procedimientos quirúrgicos anatómicos y no anatómicos. El procedimiento de Broström-Gould es una intervención quirúrgica ampliamente utilizada para el tratamiento de los esguinces laterales crónicos de tobillo. Consiste en una reparación anatómica o reconstrucción del complejo ligamento lateral del tobillo lesionado (procedimiento de Broström), seguida de sutura del retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal (modificación de Gould).

Este artículo describe el procedimiento estándar de Broström-Gould a partir de la identificación de los puntos de referencia anatómicos. La incisión en la piel sigue el borde anterior del peroné distal, y se lleva a cabo una disección subcutánea cuidadosa para exponer el retináculo extensor y los ligamentos desgarrados. A esto le sigue la preparación del hueso y la reparación de los ligamentos utilizando una técnica de puntada de caja mientras se mantiene el tobillo en una posición adecuada. Finalmente, se muestra la parte de Gould del procedimiento.

Inestabilidad lateral del tobillo; esguinces crónicos de tobillo; pie y tobillo; reparación de ligamentos de tobillo; Modificación de Gould.

Las lesiones de tobillo se encuentran entre las quejas más comunes que se presentan en los departamentos de atención primaria y emergencias. ^{De 1 a 5} años La mayoría de los desgarros agudos se manejan de forma conservadora, excepto en el caso de lesiones graves. ⁶ Pueden producirse esguinces crónicos de tobillo, que implican inestabilidad persistente del tobillo y/o dolor refractario al tratamiento conservador de una lesión aguda de ligamentos. La cirugía está indicada para los esguinces crónicos después de que falla el tratamiento inicial. ⁷ Hay una variedad de procedimientos disponibles para ayudar en la corrección quirúrgica; el procedimiento de Broström es una intervención ampliamente utilizada para tratar la inestabilidad lateral del tobillo asociada a un esguince crónico. El procedimiento de Broström consiste en una reparación anatómica o reconstrucción del complejo ligamentoso lateral del tobillo lesionado, y a menudo se acompaña de la modificación de Gould, que posteriormente une el retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal mediante sutura. ⁷ 

Este paciente presentó inestabilidad lateral del tobillo asociada a un esguince crónico. Su lesión aguda involucró una inversión de un pie flexionado plantar, lo que provocó una lesión del complejo ligamentoso lateral del tobillo. Se observó dolor persistente e inestabilidad, y el paciente fue sometido a tendoscopia peronea, que identificó una lesión crónica del complejo ligamentoso y la necesidad de reparación quirúrgica definitiva.

En la evaluación de las lesiones de tobillo, obtener información como la naturaleza de la lesión, si el paciente pudo soportar peso después de la lesión y si se ha producido una lesión previa es fundamental para la historia clínica con fines de planificación del tratamiento. ^{6, 8}

Las lesiones de tobillo a menudo se presentan con hinchazón y equimosis, que pueden o no persistir en casos crónicos. El dolor también es un síntoma importante y se utiliza en la determinación del grado. ⁶ Se justifica la palpación de todo el peroné, así como de las áreas requeridas para los criterios dentro de las reglas de tobillo de Ottawa. Las pruebas de examen físico adicionales deben incluir la determinación de la capacidad actual de soportar peso, así como pruebas especiales que incluyen la prueba de compresión, la prueba de esfuerzo de rotación externa, la prueba del cajón anterior y la prueba de inclinación del astrágalo. Cabe señalar que estas pruebas especiales suelen ser clínicamente útiles, pero no se han estudiado ampliamente. ⁶

Las radiografías simples son suficientes para diagnosticar fracturas concomitantes en esguinces agudos de tobillo. ⁶ La selección de pacientes para la radiografía en lesiones agudas debe hacerse de acuerdo con las reglas de tobillo de Ottawa. ⁹ Los esguinces de tobillo con dolor persistente hasta 8 semanas después de la presentación inicial pueden beneficiarse de la resonancia magnética para detectar lesiones de tejidos blandos, sospecha de sindesmosis o fracturas de la cúpula del astrágalo. ^{6, 10} La tendoscopia peronea puede realizarse en casos refractarios como medida diagnóstica complementaria.

Aproximadamente el 30% de los pacientes con esguinces agudos desarrollan algún grado de inestabilidad crónica del tobillo. ^{7, 11} En particular, un estudio de cohorte de pacientes con lesión crónica de tobillo no encontró correlación entre la gravedad de la lesión inicial y el grado de inestabilidad residual. ¹² La mayoría de los pacientes que desarrollan una lesión crónica de tobillo continuarán mostrando características de inestabilidad a menos que se realice una corrección quirúrgica, y se debe ofrecer cirugía a los pacientes que evitan o modifican las actividades diarias o deportivas como resultado de la lesión.

Para los pacientes con inestabilidad crónica del tobillo o dolor que limita las funciones diarias o deportivas, se recomienda la cirugía. La mayoría de los pacientes lograrán una recuperación satisfactoria a través del procedimiento de Broström o Broström-Gould; ^13,14 sin embargo, en individuos y atletas de alta demanda, el procedimiento estándar de Broström puede ser inadecuado y se puede realizar un aumento adicional, como el procedimiento de Evans que implica la transferencia dividida del peroneo corto. ⁷

El propósito del procedimiento de Broström es corregir la lesión en el complejo ligamento lateral del tobillo. La modificación posterior de Gould une el retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal mediante sutura. La combinación de estos procedimientos corrige los tejidos cicatriciales locales dentro y alrededor del complejo ligamentoso y proporciona suficiente estabilización en la mayoría de los pacientes. ⁷

Este paciente se sometió a una reparación exitosa de una lesión lateral crónica del tobillo mediante el procedimiento Broström-Gould. Se realizó una incisión cutánea de 6 cm siguiendo el borde anterior del peroné distal, comenzando 4 cm proximal a la punta del peroné y curvándose hacia el seno del tarso, seguida de una cuidadosa disección subcutánea hasta el retináculo extensor y los ligamentos desgarrados. Se identificó y conservó la rama central anterior del nervio peroneo superior, así como el nervio sural posterior. La preparación ósea y la reparación del ligamento que une el ligamento talofibular anterior al ligamento calcaneofibular se realizó utilizando una técnica de puntada de caja con suturas Ethibond # 1 mientras se estabilizaba manualmente el tobillo en una posición adecuadamente flexionada y evertida. Se realizó la modificación de Gould, anclando el retináculo extensor inferior al periostio del peroné distal mediante sutura. Se realizó un cierre de dos capas, y se aplicó vendaje para heridas y férulas posteriores durante el período de recuperación.

El procedimiento Broström-Gould ofrece varias ventajas que lo han convertido en una intervención quirúrgica preferida para la inestabilidad lateral crónica del tobillo. Es relativamente simple de realizar, utiliza una pequeña incisión cosmética, protege el nervio sural, no requiere el sacrificio del tendón peroneo y proporciona una reconstrucción anatómica que mantiene un rango completo de movimiento con un potencial limitado para bloquear la articulación subastragalina en eversión. ⁷ Los resultados son de buenos a excelentes, ya que entre el 85 y el 95% de los pacientes logran un resultado exitoso sin lesiones nerviosas ni complicaciones importantes. ^13,14 En una revisión sistemática de 11 estudios que incluyeron 669 procedimientos de Broström-Gould, se informó una tasa de revisión del 1,2% en un período de seguimiento medio ponderado de 8,4 años. ¹⁵ Si bien la reparación abierta sigue siendo un enfoque estándar y comúnmente recomendado, investigaciones recientes que investigan la reparación artroscópica han demostrado una eficacia similar con incisiones más pequeñas, recuperación más corta y puntuaciones de dolor más bajas, pero mayores costos y tiempos de operación. ^{De 16 a 18} años

En ciertos individuos de alta demanda, el procedimiento de Broström-Gould por sí solo puede proporcionar una reparación inadecuada, y se debe considerar el aumento con un procedimiento de Evans. ⁷ Descrito por primera vez en 1953, el procedimiento de Evans implica la división del tendón corto del peroneo, el paso de un vientre muscular a través de un túnel perforado en el peroné y la reinserción con el otro vientre muscular en el lado opuesto. ¹⁹ Desde su descripción inicial se han introducido dos modificaciones en este enfoque. La primera es un enrutamiento de todo el peroneo corto a través del túnel fibular posterior-superior, y luego volver a unirlo al periostio o adyacente a su inserción en la base del quinto metatarsiano. Este enfoque permite que la reconstrucción actúe como una tenodesis en lugar de un estabilizador dinámico. La segunda modificación se conoce como el "procedimiento de Evans dividido", en el que se divide una parte del tendón, se pasa a través del túnel del peroné y se sutura al periostio del peroné. ²⁰ Este enfoque reduce la preocupación potencial de "bloquear" la articulación subastragalina en la eversión, como con un enfoque estándar de Evans. Cada uno de estos aumentos puede considerarse en pacientes muy activos que se someten a reparación quirúrgica por inestabilidad lateral crónica del tobillo. En una serie de casos retrospectiva de 19 pacientes sometidos a una reparación modificada de Broström-Evans, se identificó una pérdida mínima de la fuerza del peroneo, una disminución de la amplitud de movimiento de la inversión y la ausencia de inestabilidad recurrente o artritis subastragalina sintomática progresiva que requiriera reintervención en el seguimiento a largo plazo. ²¹ La disminución del rango de movimiento identificada en estos pacientes sugiere que ciertas actividades de rendimiento, como la danza, la gimnasia y el patinaje sobre hielo, pueden ser contraindicaciones para este enfoque aumentado. ⁷

El tratamiento posoperatorio para los procedimientos de estabilización de la inestabilidad lateral del tobillo implica la colocación de una férula que no soporta peso en ligera flexión plantar y eversión durante 2 semanas, seguida de un yeso que soporta peso en posición neutra durante 2 a 3 semanas. ⁷ Por lo general, se recomiendan ejercicios y fisioterapia formal en este punto de la recuperación utilizando una tobillera básica. Por lo general, se evita la inversión durante un máximo de 12 semanas, y las actividades de corte se evitan durante 14 a 16 semanas. El acondicionamiento específico del deporte y el regreso gradual al deporte generalmente ocurren aproximadamente a los 4 meses después de la operación.

El entrenamiento propioceptivo puede ser una modalidad terapéutica aceptable para pacientes con inestabilidad crónica del tobillo antes de la cirugía. Existe evidencia que sugiere que los ejercicios de fuerza y equilibrio contribuyen a mejorar la fuerza del tobillo, el rango de movimiento y la estabilidad percibida del tobillo en comparación con la atención habitual. ^{De 22 a 24} años Una revisión sistemática de siete ensayos con 3726 participantes identificó una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de esguince de tobillo en pacientes que habían recibido entrenamiento propioceptivo (RR = 0,65, IC del 95%: 0,55-0,77), incluidos los pacientes con antecedentes de esguince de tobillo (RR = 0,64; IC del 95%: 0,51-0,81). ²⁵ Un estudio que evaluó un programa de entrenamiento propioceptivo de 6 semanas en 70 atletas con inestabilidad crónica del tobillo no informó diferencias significativas en las puntuaciones de dolor entre los grupos de intervención y control; sin embargo, se justifican estudios adicionales, ya que la mayoría de los estudios no han identificado el dolor como un resultado primario. ²⁶ Como tal, el entrenamiento propioceptivo puede tener un beneficio preventivo o terapéutico en pacientes con o en riesgo de sufrir una lesión lateral del tobillo. ⁶

No se utiliza ningún equipo especial.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Este artículo es el complemento de los siguientes artículos de JOMI del Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Reparación del ligamento deltoides
  
• Desbridamiento del tendón peroneo
  
• Seguimiento de cinco meses del paciente después de la reconstrucción del ligamento del tobillo