Brostrom-Gould-Verfahren bei lateraler Knöchelinstabilität

Akute Knöchelverstauchungen werden am häufigsten konservativ behandelt, obwohl einige Chirurgen in bestimmten Situationen akute Reparaturen befürworten können. Eine Operation ist indiziert bei chronischen Verstauchungen mit anhaltender Knöchelinstabilität trotz gut konzipierter konservativer Behandlung. Es stehen mehrere anatomische und nicht-anatomische Operationsverfahren zur Verfügung. Das Broström-Gould-Verfahren ist ein weit verbreiteter operativer Eingriff zur Behandlung von chronischen lateralen Verstauchungen des Sprunggelenks. Sie besteht aus einer anatomischen Reparatur oder Rekonstruktion des verletzten lateralen Sprunggelenksbandkomplexes (Broström-Verfahren), gefolgt von einer Naht des Retinaculums extensor inferior mit dem Periost des distalen Wadenbeins (Gould-Modifikation).

Dieser Artikel beschreibt das Standard-Broström-Gould-Verfahren, beginnend mit der Identifizierung der anatomischen Orientierungspunkte. Der Hautschnitt folgt dem vorderen Rand der distalen Fibula und es wird eine vorsichtige subkutane Dissektion durchgeführt, um das Extensor-Retinaculum und die gerissenen Bänder freizulegen. Es folgt eine Knochenvorbereitung und Bandreparatur mit einer Box-Stitch-Technik, während der Knöchel in einer geeigneten Position gehalten wird. Schließlich wird der Gould-Teil des Verfahrens demonstriert.

Instabilität des seitlichen Knöchels; chronische Knöchelverstauchungen; Fuß und Knöchel; Knöchelbandreparatur; Gould-Modifikation.

Knöchelverletzungen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Grundversorgung und in der Notaufnahme. ^1–5 Die meisten akuten Risse werden konservativ behandelt, außer bei schweren Verletzungen. ⁶ Chronische Knöchelverstauchungen können die Folge sein, die eine anhaltende Instabilität des Knöchels und/oder Schmerzen beinhalten, die bei einer akuten Bandverletzung auf eine konservative Behandlung refraktär sind. Eine Operation ist bei chronischen Verstauchungen indiziert, nachdem die anfängliche Behandlung fehlgeschlagen ist. ⁷ Es gibt eine Vielzahl von Verfahren, die bei der chirurgischen Korrektur helfen; Das Broström-Verfahren ist eine weit verbreitete Intervention zur Behandlung der lateralen Knöchelinstabilität in Verbindung mit einer chronischen Verstauchung. Das Broström-Verfahren besteht aus einer anatomischen Reparatur oder Rekonstruktion des verletzten lateralen Sprunggelenksbandkomplexes und wird häufig von der Gould-Modifikation begleitet, bei der anschließend das Retinaculum extensor inferior über eine Naht an der Periostseite des distalen Wadenbeins befestigt wird. ⁷ 

Dieser Patient stellte sich mit einer lateralen Knöchelinstabilität in Verbindung mit einer chronischen Verstauchung vor. Ihre akute Verletzung beinhaltete eine Inversion eines plantargebeugten Fußes, die zu einer Verletzung des lateralen Knöchelbandkomplexes führte. Anhaltende Schmerzen und Instabilität wurden festgestellt, und der Patient unterzog sich einer Peronealtendoskopie, die eine chronische Verletzung des Bandkomplexes und die Notwendigkeit einer endgültigen chirurgischen Reparatur feststellte.

Bei der Beurteilung von Knöchelverletzungen ist das Einholen von Informationen wie der Art der Verletzung, ob der Patient nach der Verletzung Gewicht tragen konnte und ob eine frühere Verletzung aufgetreten ist, entscheidend für die Anamnese für die Behandlungsplanung. ^{6, 8}

Knöchelverletzungen treten häufig mit Schwellungen und Ekchymosen auf, die in chronischen Fällen bestehen bleiben können oder nicht. Schmerz ist auch ein wichtiges Symptom und wird bei der Gradbestimmung verwendet. ⁶ Das Abtasten des gesamten Wadenbeins ist gerechtfertigt, ebenso wie die Bereiche, die für die Kriterien innerhalb der Ottawa-Knöchelregeln erforderlich sind. Zusätzliche körperliche Untersuchungstests sollten die Bestimmung der aktuellen Belastbarkeit sowie spezielle Tests wie den Quetschtest, den externen Rotationsstresstest, den vorderen Schubladentest und den Talarneigungstest umfassen. Es ist zu beachten, dass diese speziellen Tests oft klinisch hilfreich sind, aber nicht umfassend untersucht wurden. ⁶

Einfache Röntgenaufnahmen sind ausreichend, um begleitende Frakturen bei akuten Knöchelverstauchungen zu diagnostizieren. ⁶ Die Patientenauswahl für die Röntgenaufnahme bei akuten Verletzungen sollte in Verbindung mit den Ottawa-Knöchelregeln erfolgen. ⁹ Knöchelverstauchungen mit anhaltenden Schmerzen bis zu 8 Wochen nach der Erstvorstellung können von einer MRT profitieren, um Weichteilverletzungen, Verdacht auf Syndesmose oder Talarkuppelfrakturen zu erkennen. ^{6, 10} Die Peronealtendoskopie kann in refraktären Fällen als ergänzende diagnostische Maßnahme durchgeführt werden.

Ungefähr 30% der Patienten mit akuten Verstauchungen entwickeln ein gewisses Maß an chronischer Knöchelinstabilität. ^{7, 11} Bemerkenswert ist, dass eine Kohortenstudie mit Patienten mit chronischer Knöchelverletzung keine Korrelation zwischen der Schwere der ursprünglichen Verletzung und dem Grad der Restinstabilität fand. ¹² Die Mehrheit der Patienten, die eine chronische Knöchelverletzung entwickeln, zeigt weiterhin Instabilitätsmerkmale, es sei denn, es wird eine chirurgische Korrektur durchgeführt, und Patienten, die aufgrund der Verletzung tägliche oder sportliche Aktivitäten vermeiden oder ändern, sollte eine Operation angeboten werden.

Bei Patienten mit chronischer Knöchelinstabilität oder Schmerzen, die die täglichen oder sportlichen Funktionen einschränken, wird eine Operation empfohlen. Die meisten Patienten erreichen eine zufriedenstellende Genesung durch das Broström- oder Broström-Gould-Verfahren; ^13,14 Bei stark beanspruchten Personen und Sportlern kann das Standard-Broström-Verfahren jedoch unzureichend sein, und es kann eine zusätzliche Augmentation, wie z. B. das Evans-Verfahren mit geteiltem Transfer des Peroneus brevis, durchgeführt werden. ⁷

Ziel des Broström-Verfahrens ist es, die Verletzung des lateralen Sprunggelenksbandkomplexes zu korrigieren. Die anschließende Gould-Modifikation verbindet das Retinaculum extensor inferior über eine Naht mit dem Periost der distalen Fibula. Die Kombination dieser Verfahren korrigiert lokal vernarbtes Gewebe im und um den Bandkomplex und sorgt bei den meisten Patienten für eine ausreichende Stabilisierung. ⁷

Bei diesem Patienten wurde eine chronische laterale Sprunggelenksverletzung mit dem Broström-Gould-Verfahren erfolgreich repariert. Ein 6 cm langer Hautschnitt wurde entlang des vorderen Randes der distalen Fibula gemacht, der 4 cm proximal der Fibulaspitze begann und sich in Richtung der Sinustarsis krümmte, gefolgt von einer vorsichtigen subkutanen Dissektion bis zum Streckretinaculum und den gerissenen Bändern. Der vordere zentrale Ast des Nervus peroneus superior wurde identifiziert und erhalten, ebenso der Nervus suralis posterior. Die Knochenpräparation und Bandreparatur bei der Befestigung des vorderen Talofibulumbandes am Fersenbeindrüsenband wurde mit einer Box-Stitch-Technik mit #1 Ethibond-Nähten durchgeführt, während der Knöchel manuell in einer entsprechend dorsalflexierten und umgestülpten Position stabilisiert wurde. Die Gould-Modifikation wurde durchgeführt, wobei das Retinaculum extensor inferior über eine Naht am Periost der distalen Fibula verankert wurde. Es wurde ein zweischichtiger Verschluss durchgeführt und Wundverband und hintere Schienung für die Erholungsphase angelegt.

Das Broström-Gould-Verfahren bietet mehrere Vorteile, die es zu einem bevorzugten chirurgischen Eingriff bei chronischer lateraler Sprunggelenksinstabilität gemacht haben. Es ist relativ einfach durchzuführen, verwendet einen kleinen kosmetischen Schnitt, schützt den Suralnerv, erfordert kein Opfer der Peroneussehne und bietet eine anatomische Rekonstruktion unter Beibehaltung des vollen Bewegungsumfangs mit begrenztem Potenzial für die Verriegelung des Subtalargelenks in der Eversion. ⁷ Die Ergebnisse sind gut bis ausgezeichnet, wobei 85–95 % der Patienten ein erfolgreiches Ergebnis ohne Nervenverletzungen oder größere Komplikationen erzielen. ^13,14 Eine systematische Überprüfung von 11 Studien mit 669 Broström-Gould-Verfahren ergab eine Revisionsrate von 1,2 % bei einer gewichteten mittleren Nachbeobachtungszeit von 8,4 Jahren. ¹⁵ Während die offene Reparatur ein Standardansatz bleibt und häufig empfohlen wird, haben neuere Forschungen zur arthroskopischen Reparatur eine ähnliche Wirksamkeit mit kleineren Schnitten, kürzerer Genesung und niedrigeren Schmerzwerten, aber höheren Kosten und Operationszeiten gezeigt. ^16–18 Uhr

Bei bestimmten Personen mit hoher Nachfrage kann das Broström-Gould-Verfahren allein eine unzureichende Reparatur bewirken, und eine Augmentation mit einem Evans-Verfahren sollte in Betracht gezogen werden. ⁷ Das erstmals 1953 beschriebene Evans-Verfahren beinhaltet die Durchtrennung der Peroneus-Brevis-Sehne, die Führung eines Muskelbauchs durch einen in das Wadenbein gebohrten Tunnel und die Wiederbefestigung am anderen Muskelbauch auf der gegenüberliegenden Seite. ¹⁹ Seit seiner ursprünglichen Beschreibung wurden zwei Änderungen an diesem Ansatz vorgenommen. Die erste ist eine Verlegung des gesamten Peroneus brevis durch den Fibulatunnel posterior-superior und die anschließende Wiederbefestigung am Periost oder neben seinem Ansatz an der Basis des fünften Mittelfußknochens. Dieser Ansatz ermöglicht es der Rekonstruktion, eher als Tenodese als als dynamischer Stabilisator zu wirken. Die zweite Modifikation ist als "Split-Evans-Verfahren" bekannt, bei dem ein Teil der Sehne geteilt, durch den Fibulatunnel geführt und mit dem Fibulaperiost vernäht wird. ²⁰ Dieser Ansatz verringert die potenzielle Sorge, das Subtalargelenk in der Eversion zu "verriegeln", wie bei einem Standard-Evans-Ansatz. Jede dieser Augmentationen kann bei hochaktiven Patienten in Betracht gezogen werden, die sich einer chirurgischen Reparatur wegen chronischer lateraler Knöchelinstabilität unterziehen. Eine retrospektive Fallserie von 19 Patienten, die sich einer modifizierten Broström-Evans-Reparatur unterzogen, ergab einen minimalen Verlust der Peronealkraft, einen verringerten Bewegungsumfang der Inversion und keine wiederkehrende Instabilität oder progressive symptomatische subtalare Arthritis, die eine erneute Operation bei der Langzeitnachsorge erforderte. ²¹ Der bei diesen Patienten festgestellte verringerte Bewegungsumfang deutet darauf hin, dass bestimmte Leistungsaktivitäten wie Tanzen, Gymnastik und Eislaufen Kontraindikationen für diesen erweiterten Ansatz sein können. ⁷

Die postoperative Behandlung von Stabilisierungsverfahren bei lateraler Knöchelinstabilität umfasst die Platzierung in einer nicht belastenden Schiene in leichter Plantarflexion und -eversion für 2 Wochen, gefolgt von einem tragenden Gips in neutraler Position für 2-3 Wochen. ⁷ Übungen und formale Physiotherapie werden an diesem Punkt der Genesung im Allgemeinen mit einer einfachen Knöchelorthese empfohlen. Inversion wird in der Regel bis zu 12 Wochen lang vermieden, und Schneidaktivitäten werden 14–16 Wochen lang vermieden. Sportartspezifische Konditionierung und eine allmähliche Rückkehr zum Sport erfolgen in der Regel etwa 4 Monate postoperativ.

Propriozeptives Training kann eine akzeptable therapeutische Modalität für Patienten mit chronischer Knöchelinstabilität vor der Operation sein. Es gibt Hinweise darauf, dass Kraft- und Gleichgewichtsübungen im Vergleich zur üblichen Versorgung zu einer verbesserten Knöchelkraft, Bewegungsfreiheit und wahrgenommenen Knöchelstabilität beitragen. ^22–24 Eine systematische Überprüfung von sieben Studien mit 3726 Teilnehmern ergab eine statistisch signifikante Abnahme der Knöchelverstauchungsinzidenz bei Patienten, die sich einem propriozeptiven Training unterzogen hatten (RR = 0,65, 95 % KI 0,55 – 0,77), einschließlich Patienten mit einer Knöchelverstauchung in der Vorgeschichte (RR = 0,64, 95 % KI 0,51 – 0,81). ²⁵ Eine Studie, die ein 6-wöchiges propriozeptives Trainingsprogramm bei 70 Athleten mit chronischer Knöchelinstabilität untersuchte, berichtete über keinen signifikanten Unterschied in den Schmerzwerten zwischen Interventions- und Kontrollgruppe; Weitere Studien sind jedoch gerechtfertigt, da die meisten Studien Schmerzen nicht als primäres Ergebnis identifiziert haben. ²⁶ Daher kann propriozeptives Training bei Patienten mit oder einem Risiko für eine laterale Sprunggelenksverletzung einen präventiven oder therapeutischen Nutzen haben. ⁶

Keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Dieser Artikel ist die Ergänzung zu den folgenden JOMI-Artikeln von Dr. Eric Bluman, MD, PhD:

• Reparatur des Deltabandes
  
• Peronealsehnen-Debridement
  
• Fünfmonatige Patientennachsorge nach Sprunggelenksbandrekonstruktion