Lumpectomia e biópsia do linfonodo sentinela usando o sistema Lumicell para detecção intraoperatória de câncer residual

CAPÍTULO 1

Então, pré-operatório, esta é uma mulher com câncer de mama palpável, e ela concordou em estar em nosso estudo, onde estamos tentando encontrar maneiras de detectar tumor residual durante a primeira operação e não deixar nenhum tumor para trás, e não ter que fazer segundas cirurgias. A principal coisa disso é que ela foi injetada com um corante antes de chegar à sala de cirurgia, que estava indo - o corante lume 015, que é ativado para uma forma fluorescente em áreas onde há tumor. As coisas que você nos viu fazer que estavam usando este dispositivo de imagem, uh, cobrindo as coisas com uma toalha, acendendo e apagando as luzes, tudo isso fazia parte do protocolo. Fora isso, foi uma mastectomia bastante padrão, onde a ideia era retirar o tumor dela, uh, com uma margem de tecido de aparência normal ao redor. Uh, o tumor dela era palpável, então eu pude usar o toque para colocar minha mão no tumor e cortar cerca de 1 cm ou 1,5 cm em toda a volta. Fizemos isso como o primeiro passo da cirurgia, retiramos o tumor depois de fazermos a incisão, expomos circunferencialmente para facilitar. Uma vez que a amostra principal foi retirada, nós realmente a fotografamos na sala de cirurgia. Colocamos marcadores metálicos, para que pudéssemos orientar a amostra na imagem de raios-X em relação ao local onde o tumor estava no paciente. E essa foto nos mostrou que a lesão estava muito bem centrada na amostra de mastectomia que tirei, e parecia que havia tecido grosseiramente claro em toda a volta. Então voltei e fiz o padrão de atendimento aqui no MGH, que é tirar margens raspadas abrangentes de toda a cavidade. Isso é tirar uma fina raspagem de tecido da cavidade que é a esquerda após a primeira mastectomia ter sido removida. Uh, fazemos isso porque estudos randomizados mostraram que isso reduz a taxa de reexcisão pela metade, e isso compensa qualquer trauma na amostra que pode fazer uma margem parecer positiva quando na verdade não é. Também é mais preciso para orientar onde qualquer parte - margens positivas podem estar, em comparação com apenas o uso de pontos de marcação ou tinta na amostra original. Depois de fazermos isso, fizemos a parte do protocolo do estudo, que é onde eu introduzo a sonda Lumicell na cavidade. Obtivemos as medições basais do paciente, apenas olhando ao redor primeiro em 6 superfícies da cavidade. E depois disso, os algoritmos da máquina calcularam qual era o limite daquele paciente para normal versus tumor, e eu voltei e olhei sistematicamente para a cavidade, com a máquina aplicando o limiar. Havia um ponto na margem profunda onde havia algum sinal fluorescente, que me fez tomar uma segunda margem naquela área e depois disso, essa área parecia limpa. Em seguida, retomei a parte normal do procedimento, que era fazer um trabalho cosmético levantando o tecido mamário do músculo, para que eu pudesse mobilizá-lo em um retalho de avanço local para obter um melhor fechamento cosmético. Feito isso, parei todo o sangramento com um cauter, fiz a incisão e depois para a parte 2 da cirurgia, que é retirar os gânglios linfáticos sob o braço para ver se houve alguma disseminação do tumor para os gânglios linfáticos das axilas. Para isso, houve a segunda incisão colocada nas axilas. Em seguida, nos aprofundamos no tecido adiposo, nos tecidos superficiais da axila, até encontrarmos a fáscia e, nesse ponto, passamos pela fáscia e, depois disso, rapidamente pudemos visualizar o linfonodo que estava produzindo o sinal radioativo. Nós extirpamos isso e contamos. E uma vez que isso foi lançado, não havia nenhum outro nódulo suspeito por palpação, ou nada que tivesse um sinal radioativo, e tivemos uma boa hemostasia lá. Em seguida, fotografamos o linfonodo com nosso dispositivo Lumicell, e havia uma pequena área onde havia algum sinal fluorescente, e veremos o que isso acontece. Uma vez que todas as amostras tenham sido removidas assim, colocamos nosso chapéu de cirurgião plástico e tentamos fazer coisas para fechar a incisão para que fique bem depois. Também pensamos no conforto do paciente e injetamos muito anestésico local de ação prolongada. Isso é Marcaine, uh, bupivacaína 0,25%, nas incisões. E esse anestésico local faz com que pelo menos metade dos meus pacientes digam que nunca tomaram nenhum remédio para dor depois. E a maior parte do resto pode sobreviver com Tylenol ou Ibuprofeno, então podemos minimizar a utilização de narcóticos com isso. Depois que isso foi feito, colocamos alguns clipes de marcação na incisão mamária. Eles aparecerão em raios-X subsequentes e tomografias computadorizadas de planejamento de radiação e ajudarão o oncologista de radiação a direcionar a radiação precisamente ao redor do espaço onde ocorreu a mastectomia. E então, para mamografias subsequentes, isso ajudará todos a ver, é aqui que o tumor estava, e olhamos com mais cuidado para essa área em busca de sinais de recorrência no futuro. Depois de fazer isso, fechamos as duas incisões com algumas técnicas cosméticas. Fechei a pele com fechamento subcuticular, para que não haja suturas do lado de fora. Isso o torna esteticamente mais agradável e é bom para o paciente não ter que voltar para a remoção da sutura. E então colocamos curativos à prova d'água. Ela acordou muito bem e foi capaz de nos dizer que realmente sentiu muito pouca dor ao acordar.

CAPÍTULO 2

Então, vou apenas marcar onde está o sinal do nó sentinela. Então, está bem ali. Então, é aqui que faremos nossa cirurgia de nódulo. E usamos apenas o corante radioativo porque os corantes azuis não são compatíveis com o corante Lumicell. Ok, então é isso. E também verifiquei se não há nada no supraclav ou na mamária interna. Ok, podemos desligar a sonda. E agora vamos ver - Você pode ver que há uma pequena covinha na pele. Então, agora, vamos sentir onde o tumor está nessa posição. E está realmente bem lá embaixo. Há o pequeno local de injeção de agulha, aqui. Então, o tumor está bem aqui, e o que eu gosto de fazer é marcar os limites do que sinto, com o seio dela sentado aqui. Então, isso me mostra onde devo colocar a incisão. Então, eu vou colocar - E, uh, na verdade, acho que fica um pouco melhor se eu fizer a incisão aqui em vez de tentar fazer um túnel a partir daqui, porque poderei usar um pouco de tecido lateral para ajudar a fechar as coisas. Então, vamos fazer algo assim. E então, aqui, faremos uma incisão mais ou menos assim. Quando você está discutindo o procedimento, você dá a eles a opção de fazer ... Não, eu, uh... É - às vezes, se eles se preocupam com cosméticos, vou descrever as coisas, mas acho que o resultado cosmético dela é realmente - pode ser melhor aqui com o que vou fazer.

CAPÍTULO 3

Então, aqui está nossa incisão. Usaremos 2 Adsons a seguir. Então, aqui está a mesma coisa que fizemos antes, estou indo fundo o suficiente para que eu possa colocar o Bovie sem queimar a pele. Faca para baixo. E então, faremos com que você pegue em frente a mim aqui. Eu costumo cortar aqui para começar e depois voltar com coag. E me parece que isso é bastante superficial, hum, então vamos levantar abas relativamente finas aqui. Ok, vamos pegar novamente aqui. Ok, bom, e você deixa ir lá. E então aqui eu vou dar uma olhada e ver se há algo que precisa ser zumbido aqui, ok. Então sentimos novamente. Você pode sentir que ainda não estamos bem no tumor. Então, agora, pegue o oposto e dê uma mordida muito grande, não apenas na pele. Bom. E vamos deixar ir agora. Agora vamos ter os, hum, ganchos de pele. Então, se você sentir gentilmente aqui embaixo, sentirá que o tumor está aqui. Okey? Eu vou te devolver isso. Então, agora vamos levantar algumas abas aqui. E aqui, estou ficando paralelo à pele. Posso ter a sucção? Onde colocamos este? Nora, você poderia segurar este? Ok, bom, e venha aqui. Ok, bom, e vamos voltar aqui novamente. Apenas deixe esse. E você poderia chegar na minha frente e segurar aquele? Vamos ter 2 abdominais bebês. Então, coloque a mão, você pode sentir onde está o caroço, e estamos meio que contornando os lados dele. Ok, então vamos fazer isso, vamos colocar este aqui. Este aqui. Coloque isso um pouco mais fundo. Pronto, bom. Obrigado. Então, aqui, vou fazer com que você incline um pouco as coisas - Bom, isso me dá um pouco mais de espaço para contornar o afastador aqui. Sucção. Bom, agora vamos colocá-lo aqui. E estamos tentando separá-los cerca de 90 graus. E eu tenho meu dedo no caroço. E eu estou indo sobre a largura do meu dedo, que é cerca de 1 cm, 1,5 cm além da lesão. Relaxe um pouco nisso. Bom. Ok, lá. E agora aqui. E não muito - não muito difícil. E Nora, relaxe um pouco mais. Perfeito. E estou observando o que estou cortando aqui, então, se algo parecer um tumor, em oposição ao tecido mamário normal, levarei isso em consideração. Ok, agora vamos fugir até aqui. Aqui. E então, você tem alguns, hum, clipes prontos para nós? Coloque isso um pouco mais fundo - sim, pegue o aplicador de clipe com a mão direita. Ainda não estamos prontos para você fazer isso, mas em breve o faremos, então colocarei isso aqui e aqui. Vou colocá-lo um pouco mais fundo lá, agora. Então eu - veja, estou mantendo a tensão sobre essas coisas aqui. E então eu sinto onde posso ficar sob isso. E deste lado aqui, se você puder colocar o aplicador de clipe e colocar 3 clipes, 1, 2, 3, meio que agarrando essa borda perpendicular. Realmente perpendicular, assim. Ou estenda a mão ou faça isso, ok? Bom, bom. E então ali mesmo. Bom. E certo - vou movê-lo para lá, bom. Ok, bom. Agora, vamos fazer você colocar isso para Nora por um minuto, e então eu vou fazer você pegar este aqui. Não é bem - não é tão bom - não. E tenha a sucção pronta, Nora. Então, aqui estou eu chegando - Deixe-me vencer o cabo de guerra para levantar um pouco mais este lado em minha direção. Ok, agora aqui e aqui. Sucção. Ok, tire-os por um minuto, ambos os afastadores. Ok, então aqui está o nosso espécime. Novamente, vamos pegar outro clipe e colocá-lo aqui, marcando a parte superior dele. Bom. Agora, vamos ver se estamos - E acho que você pode adiar o resto por um minuto. Então, agora... Então, agora estou sentindo o tumor na frente e atrás, aqui. E eu vou fazer isso, bom. E não muito puxar. Aqui, deixe-me - Desculpe? Você se importa se eu acender a luz Lumicell? Sim, acho que vou ficar bem. Sim, apenas faça... Então, aqui, isso é apenas gordura amarela de aparência normal. E este espécime é um cilindro muito bom. Ok, bom.

CAPÍTULO 4

E vamos ter mais um, uh - o aplicador de clipe. E então, hum, Connor, você está pronto para, uh, começar a pintar isso? Okey. Coloquei algumas luvas. E você pode tirar esse afastador. Claro, eu posso fazer isso. Então, tudo aqui ainda é estéril? Sim. E qual é o anterior? É azul? Anterior é azul, certo. Portanto, como parte deste protocolo, estamos pintando a amostra assim que ela sai do paciente para ajudar a identificar com mais precisão a orientação antes que o tecido adiposo se deforme. Okey. Então, Connor, vou colocar isso aqui, e - acho que você pode ver que há 3 clipes aqui. Isso vai ser, uh, medial. Superior, ok, vou deixar você trabalhar nisso.

CAPÍTULO 5

Ok, então agora, o que faremos é obter hemostasia. Estávamos apenas divulgando isso rapidamente. E então, faremos isso. Hum, oh, você pode deixar isso de lado, obrigado. Bom. E então faremos com que você segure isso. E vamos ver onde está o sangrador, aqui. Um desses. Da próxima vez que vou fazer isso em coag, é muito mais seco. Mas nem sempre. Posso obter um pouco de irrigação? Ok, agora, vamos passar para cá. E você vai segurar os dois sozinho. Ok, relaxe um pouco, bom. Ok, bom, obrigado. Isso é apenas para garantir que não haja nada escorrendo aqui com o qual precisamos lidar agora.

CAPÍTULO 6

Ok, isso parece muito bom. Então, agora, olhamos para a cavidade que temos aqui. E você pode ver e sentir, há - espaço lá. Hum, e então vamos pegar nosso barbear marg - Você poderia ver se consegue tirar essa gordura de lá? E então vamos mover isso aqui. E vamos fazer a barba primeiro. E Connor, você quer que inicializemos após o barbear? Inicialize após o barbear. Depois do barbear, tudo bem. E vamos fazer - lateral e anterior estarão juntos. E então teremos um profundo, também. Ok, então, para esta parte, vamos pegar, hum, dente de rato. Perfeito. Então, nossa rotina aqui é pegar margens raspadas que, isso agora vai compensar qualquer, hum - uh, vou fazer você começar assim primeiro - iniciar qualquer trauma na amostra que aconteça ao manuseá-la que crie uma rachadura na qual a tinta pode descer que faria uma margem parecer positiva que não era. E há alguns dados que, se você fizer a barba como essa, reduz a taxa de margem positiva em um estudo randomizado de 40% para 20%. Então, é útil, mas significa que temos que pegar mais tecido do que gostaríamos. Ok, agora vamos vir aqui. Eu vou fazer você fazer isso. Hum, que tal outro, hum, clipe, por favor? Isso parece um pequeno vaso aqui que provavelmente é parte do que estava escorrendo antes. E nós teremos você - acho que você fez isso antes, você marcará a margem que está voltada para cima. Oh, na verdade, há outra peça aqui. Ok, puxe menos neste, para que eu possa ver esse ponto aqui. Coloque este aqui. E então eu vou movê-los aqui, só para ver se ainda há alguma coisa sangrando, ou se tudo isso é apenas sobra. Parece que é, ok. E então você vai segurar assim. E então, hum, Connor, você ia colocar esse espécime no, hum, BioVision quando terminarmos? Ok, bom, e então vamos pegar alguns aqui para se aprofundar. Ok, e então por que você não começa a marcá-los e Nora e eu podemos pegar este último e secar um pouco. Este pequeno anterior, quando você o coloca no chão, acho que virou. Oh, não importa, isso não vai ser marcado. Sim. Ok, então vamos colocar essa peça aqui, mas você vai marcar isso, o lado que está para cima. Ok, bom, e então eu virei aqui. Excelente. Deixe-me dar uma olhada - vou aproximá-los um pouco mais lá, bom. Então, ainda há algum tecido profundo remanescente lá. Ok, vamos irrigar um pouco mais. Na verdade, se você - e se você colocar isso para baixo, você sabe, eu tenho uma coisa que quero zumbir primeiro. Vou colocá-lo lá.

CAPÍTULO 7

Aqui está o nosso tumor. E você pode ver que - acho que a tinta está marcando um pouco, mas você vê que está dentro - parece que as margens estão grosseiramente limpas. Então, sim, vamos apagar as luzes agora.

CAPÍTULO 8

Então, vamos começar a inicializar agora. E vou cobrir a área com uma toalha só para torná-la ainda mais escura por dentro. Ok, então isso é profundo. Eu tenho isso. Ok, isso é - uh, lateral. Ok, isso é inferior. Okey. Isso é, uh, medial. Tenha esse, obrigado. E você precisa de superior ainda? Ou você é - Uh, sim, superior. Superior. Superior. Tenha esse. Ok, e anterior será pele, não sei se você quer isso ou não. Podemos aceitar isso? Okey. Então aqui está, hum, anterior. E você pode anotar que isso é pele. Okey. Você quer que eu tire outra foto anterior? Sim, também estava bem escuro. Ok, então esse pode ser o motivo. Então, talvez usemos uma superfície diferente para essa. Ok, vamos tentar isso para depois - espere. Então isso é anterior agora. Ok, tudo bem. Então, você vai nos avisar. Para os sérios - Ok. Então, vamos fazer, hum - vou dar uma olhada assim primeiro e ver o que vemos. Então, agora, estou tentando executar sistematicamente a sonda em todas as superfícies da cavidade aqui. E eu quero ir rápido o suficiente para que pareça eficiente, mas devagar o suficiente para que eu sinta que não estou perdendo nada. E eu estou procurando um sinal vermelho na tela lá. Ok, e então vamos fazer um pouco com o pólo da tireoide, então tenho certeza de que estou recebendo um sistema mais - não estou perdendo nada nas dobras, embora ainda não tenha visto nada acender. Então, estamos tentando usar algo que mantenha cada superfície imóvel sem ocupar muito espaço. Estes são chamados de pólos da tireoide. Ou puxões de tireoide, as pessoas os chamam, mas acho que o nome técnico é pólo. E então você pode ver que há um pequeno pedaço de penugem. Quero dizer, é uma câmera e também um detector fluorescente, então se tivéssemos pontos no espécime ... Ok, bom, então vamos mover este aqui. Este aqui. E continuamos cobrindo isso, porque você vê, você obtém o brilho, hum, a luz é forte o suficiente. Ok, bom. E então vamos fugir um pouco aqui. E aqui, e então você - É difícil acompanhar onde você está com isso, então estou apenas experimentando maneiras diferentes de não perdermos a noção de onde estamos. Bom, e então chegaremos aqui. Nora, você poderia pegar essa? Ok, bom. E então aqui. E aqui. Então, a área onde estão os afastadores está segurando as coisas muito bem. Ainda assim, vou mover este aqui. Bom, e Nora, eu vou realmente puxá-lo de volta para o outro lado um pouco. Bom. E um pouco menos de tensão nesse. Ok, bom, e então vamos chegar assim. Vou fazer você trocar de mãos. Você pode deixar de lado o outro se precisar. Ok, aqui. Tentando reproduzir essas pequenas coisas. Vamos aqui. E aqui. Ok, então isso é profundo. Vou fazer a barba aqui. Vamos ter um, uh, dente. Ok, e eu vou fazer você fazer isso. Eu poderia ter um bebê abdominal, Nora, que você vai segurar? Você poderia segurar isso? E podemos acender as luzes novamente, por favor? Obrigado. Então, isso vai ser chamado de barbear terapêutico profundo. Pontos margem final. Mesma superfície. Há uma correção. Então isso será, hum, lateral. E isso está realmente recebendo algum brilho, e ainda parece bom e negativo. Aqui é superior. Aqui está o medial. E eu vou mover este aqui. Bom, e este vai acabar assim. Bom, vou mudar este para cá. E isso agora é inferior. E esta é a mesma área geral onde anterior veio antes. Você costuraria isso? E então - e depois de costurá-lo, faremos com que você o vire e tire uma foto do lado não costurado, apenas segurando-o suavemente contra a amostra.

CAPÍTULO 9

Ok, então vou mobilizar um pouco o tecido agora, apenas para fins cosméticos. Vou mudar você para cá. Esse é o ronco do meu paciente? Não. Ok, bom, então vou colocar uma esponja lá. E posso ver se você pode tentar resgatar um pouco dessa gordura? Vou me apegar a isso por um minuto. Ok, eu vou te devolver isso, bom. Ah, na verdade, vamos deixar isso aqui. Só porque é um pouco mais gentil com o tecido, com as coisas lisas. Então, agora, teremos que - Vamos afastar essa luz. E então, você vai ter aquele toque suave lá. Você quer ser o mais perpendicular - então é realmente bem lá e depois abordaremos isso. Hum, então estamos prontos para isso não... Ok, bom, tudo bem. E então Nora pode aguentar isso. E você está - você quer fazer uma imagem do nó, você disse também? Okey. Então, vamos manter isso escondido aqui embaixo, e temos muito cuidado para não fazer nada que, você sabe, corte a capa. Tem que ter o tipo especial de superfície de imagem, mas não temos que puxar nada disso. Okey. Então, agora, estamos prontos para fazer o - o nó.

CAPÍTULO 10

Então, vamos ter uma lâmina de 10. Obrigado. E então iremos para os 2 Adsons. Ok, e faca para baixo, 2 Adsons. Então você vai pegar na minha frente aqui. E aqui vamos nós - dar uma boa mordida nisso. Uma mordida um pouco maior. Perfeito. E nós vamos descer aqui. Então, porque estamos filmando isso, este é um dos mais sangrentos que terei este mês. É claro. É claro. E agora tire-o - bem na minha frente aqui, nessas coisas ali. Ok, então agora vamos pegar a gordura. Então, se você pode girar seus captadores 90 graus para que você esteja nessa gordura - perfeito. Boa mordida grande. Então, temos que passar por toda essa gordura subcu. Ok, e veja o que temos escorrendo aqui. E então, o que eu faço é entender assim. Ok, e então tire isso. Pegue seu dedo e você vai varrer suavemente assim, longitudinalmente ao longo da incisão. Apenas - sim, e você está tentando dissecar suavemente sem rodeios lá. E geralmente isso o levará até a fáscia. E nosso nó é assim, então você não precisa voltar muito para lá, apenas nessa direção. Ok, vamos ter um bebê abdominal. E geralmente, em uma pessoa mais jovem, a fáscia estará intacta, que é o que temos aqui. E, uh, os nós podem se mover na gordura, então seu afastador e meu dedo estão segurando a gordura para que ela não vá a lugar nenhum. Então, movemos isso, até obtermos o - o sinal mais quente que pudermos. Bem ali. Então eu coloquei isso de lado, e então ... Talvez você possa girar essa sonda. E então eu vou cutucar a gordura ali mesmo. Na verdade, vou precisar do Bovie para este. O Bovie, sim. Porque isso ainda é... Você poderia apontar isso para longe dela? Isso é bom. Este é um nó baixo, e há um pouco de tecido mamário axilar aqui que estou cortando. Ok, então eu vou colocar isso assim, e então eu vou pegar a sonda novamente. Então, bem ali. Então, eu continuo indo mais fundo onde quer que esteja esse sinal. E lá, agora estou através dessa camada fascial e descendo para aquela gordura semelhante a um lipoma aqui. E às vezes eu posso sentir o nó. Mas acho que, neste caso, ainda não consigo, então vou colocá-lo assim. Então agora estamos vendo isso. Mas toda vez que passamos por uma camada, o nó pode se mover. Então, agora, está bem ali. E não usamos nenhum corante azul, então procuraremos o nó por ser uma cor malva contra o amarelo - gordura, ou algo que eu possa sentir. Agora, há um pouco de malva bem ali. Não sei se você pode ver, ali mesmo, é uma cor um pouco diferente. Vamos ver se é isso. E então vemos se podemos trazê-lo à vista. E aí está. Espalhe um pouco. Bom. E veja, eu gosto de agarrá-lo com o Schnidt para que seja mantido como uma tipóia entre os dois. Talvez este possa até vir um pouco - um pouco mais. Você vê, não há realmente nada ligado a ele, então, enquanto você mexe com ele, às vezes ele se disseca um pouco livre. Ok, agora vamos confirmar que esse é o nó. Bom, então é isso. E então, você poderia pegar o aplicador de clipe em seu - se puder, com um - mão esquerda segurar o retrator, e com a mão direita isso, o que faremos é pedir a você, hum, coloque um clipe aqui e depois eu cortarei entre ele e o nó. Bom. Prenda e solte, bom. E então vamos contornar o nó. Algumas coisas eu posso fazer um pouco bruscos. Ok, coloque um clipe aqui, direto para baixo. Direto para baixo, vindo de cima, sim. Oh, deixe-me mostrar-lhe, eu quero que esteja bem ali. Sim, tente isso. E qualquer coisa que pareça que poderia - Agora há um pequeno navio ali, se você pudesse recortá-lo, talvez por aqui. Perfeito. E você está cortando assim, porque você - se este é o recipiente, é provável que você o pegue. E se estiver em um ângulo, você pode - se for mais grosso do que você pensa, você pode - ou se houver uma veia, artéria, nervo... E agora aqui, como temos isso quase todo, vou usar a sonda novamente e confirmar que este é de fato nosso nó e que não há outro por trás dele. Não parece que existe, bom. Ok, e que tal naquele pequeno pacote, bem ali. E vamos colocar mais um, só por diversão, porque eles são divertidos de usar. Eu gosto do aplicador de clipe, eu mesmo. E agora relaxe um pouco no seu afastador. Bom, e veja como isso amplia o espaço lá. Então, com uma pequena incisão, se você puxar em uma direção, você perde a visão em outro lugar. Então, você viria e faria as honras e, uh, contaria esse nó, lá embaixo? E então eles vão querer que a gente faça uma imagem também, então por que você não conta primeiro? Okey. E isso é sobressalente, eu acho. Podemos fazer uma contagem, por favor? Por favor. 1411, bom. E então, hum, enquanto você está - E então deixe-me pegar a sonda e agora eu apenas olho em volta para dentro, e então a outra coisa que eu estava fazendo enquanto você estava contando era sentir para ter certeza de que não havia nós palpáveis, porque uma das maneiras de obter um nó falso negativo é o nó sentinela é negativo, Mas o antigo nó sentinela foi substituído por tumor, e o corante não chega até ele. Tudo isso parece bom. Ok, podemos desligar a sonda. E então - sim, e então eu acho que vamos - sim. E vamos à imagem... Eu sempre gosto de imagens sobre essas coisas. Sim, 1411. E então você pode usar isso para proteger o... Não sei se isso é escuro o suficiente. E então você quer realmente rolar e criar uma imagem do outro lado. Podemos fazer isso? Então, temos o lado oposto do nó. Portanto, não estamos vendo nenhum brilho, então isso é bom. Parece que há algo no topo disso. É muito, muito pequeno. Ok, então vamos, hum, que - Vamos girar, sim, girar e ver se podemos ver, enquanto você está olhando, se houver algum - Então, bem ali. Então, há uma pequena coisa aí. Tudo bem, eu tenho isso salvo. Ok, então veremos. Tudo bem, então vamos enviar isso para a seção permanente regular. Hum, se você colocar o dedo aqui, hum, você pode sentir a fáscia lá embaixo. Então essa é a fáscia clavipeitoral. E vamos tentar colocar um ponto nisso quando fecharmos isso.

CAPÍTULO 11

Ok, então vamos fazer um pouco de irrigação. Então, coloque isso devagar o suficiente para que eu possa acompanhar. E você quer colocá-lo nesse espaço, bom. Apenas continue, sim. Contanto que não esteja transbordando. Bom. Você pode ir um pouco mais rápido do que isso, bom. Parece que estamos fazendo um bom trabalho aqui, bom. E o que está saindo é bom e claro, então agora que isso enche, bom, e então eu vou colocar meu dedo aqui e agitá-lo um pouco. E isso ainda é muito aguado, então não acho que haja nada sangrando lá. Ok, bom, e agora vamos fazer a mesma coisa aqui. Coloque isso lá. Ok, e você simplesmente vai para a direita - meio que mirando por aqui. E eu gosto disso porque essa é a única parte que pode queimar, e se você estiver em uma pequena incisão, é - é menos provável que você tenha marcas de queimadura nas bordas. Ok, bom. Ok, então vamos comer um pouco de Marcaine, por favor. Vou pegar uma agulha longa, hum, para começar. E então, vou primeiro colocar isso com o, hum - para chegar ao longo da parede torácica, aqui. Ok, e eu vou aceitar isso. Então... E aqui existem potencialmente alguns vasos grandes o suficiente para injetar, então estou recuando um pouco enquanto faço isso. Bom, relaxe um pouco nisso. Então, estou dando local aqui sobre o aspecto profundo de onde estávamos trabalhando e a parede torácica ou o lado da costela. Então, você não terá que fazer nada disso. Você pode trabalhar na pele. Ok, e então vamos pegar uma agulha curta. Vou fazer você começar a vir para o lado assim. E eu vou pegar - deixe-me ter um curto também, e eu posso te mostrar. Vou fazer a mesma coisa aqui onde você está indo, apenas naquele tecido subcutâneo, e você tem pelo menos 10 cc para usar lá. Então, imagine que você está recebendo 1 cm, 1,5 cm de local em toda a borda da pele. E então, quando você tiver feito isso, você usará o que sobrar, e poderá ter um pouco mais, se precisar, para colocar essa gordura entre a pele e a fáscia. Vou pegar o maior... Ok, mais. Vamos continuar usando tudo com agulhas curtas. Você vai segurar isso assim, e você quer obter - eu fiz tudo abaixo desse buraco aqui, mas toda essa gordura mais profunda aqui, você pode fazer isso, e então você também vai querer mover esse afastador, então você está ficando atrás de onde o afastador está, ok? Então, você pode ter até 10 cc, mas se estiver vazando, posso usar na incisão na mama. Ok, vou levar um pouco mais. E eu acho que você provavelmente terá cerca de 5 cc lá, eu acho. Essa área medial em direção às costelas é importante, porque é de onde os nervos saem entre as costelas, então você quer ter certeza de que é - esse espaço sob o afastador fica bem anestesiado. Nesses espaços, não há nenhum recipiente grande o suficiente para injetar, então você não precisa recuar. É isso? Muito bem saturado? Ok, vou pegar o que sobrou. Perfeito. Ok, e então faremos com que você pegue uma esponja e seque a borda da pele na axila e certifique-se de que está tudo bem. Acho que vou dar mais uma olhada com o retrator. Ok, agulha de volta. Ok, isso parece bom. Então deixe-me - por que você não segura isso por um minuto. Deixe-me dar um ponto profundo aqui enquanto temos essa visão. Então, vou dar uma mordida que está aqui embaixo. E feche a fáscia aqui que vemos. Então eu vou morder de lá para lá. E depois disso, vamos, hum, colocar os clipes no peito com o aplicador de clipe. Ok, bom, então agora o que vamos fazer é, você vai... Temos aquele buraco no peito. Vamos colocar clipes em 12, 6, 3, 9 e um de profundidade. Só para - então, quando eles fizerem a tomografia computadorizada para planejamento de radiação, eles possam ver onde está a cavidade, mesmo que esteja um pouco curada. Então, vamos fazer você começar aqui, e eu gostaria que você ficasse a meio caminho entre a parede torácica e a pele. Então, você vai dar uma pequena mordida, talvez lá, bom. E lembre-se de que você quer - Na verdade, não vá e pegue essas coisas. Pegue talvez aqui, nisso. Bom. E então vá paralelo à sua mordida, não - bom. Ok, bom, agora aqui. 6 horas. Perfeito. E então aqui. Talvez por aí. Um pouco mais fundo, onde está a ponta do meu dedo, sim. Bom. E, hum, enquanto você está levantando as coisas com seus captadores, você não quer ir por esse caminho, você quer ir paralelo aos captadores, porque as pontas ficam enterradas e, às vezes, ficam presas no clipe. Ok, e então você tem um aqui em cima às 12 horas, então, em algum lugar por aí. Bom. E então um sobre essas coisas profundas, diga bem ali. Ok, bom. Você vai dar uma mordida que vai daqui para cá e depois amarrá-la. Ela vai segurar isso para você. Eu vou levar isso. E então esta será sua tesoura de sutura, aqui. Então, ela conseguiu 60 de 0,25% de Marcaine simples. E Nora, acho que ela pode precisar tirar isso. É uma incisão tão pequena que fechará um pouco mais fácil se você tiver isso. Hum, não agora, não, mas provavelmente precisarei de você mais tarde. Ok, bom. E então vamos ver o que temos aqui. Então, queremos que tudo isso se alinhe muito bem aqui. Ok, bom. Então, hum, você pode fazer isso, Nora? Vou colocar um para você amarrar aqui. Hum, na verdade, por que eu não uso sua sutura. Vou pegar isso e deixar meu - vou usar meu driver de agulha. Então, aqui, queremos que você pegue um aqui em cima e eu farei o aqui embaixo que é um pouco mais estranho. Então, essas serão mordidas enterradas que você não vai levar muita gordura. Você realmente só quer a derme, aqui. E você quer que isso vá - alinhe-se bem ali. E então esses são os que você amarra bem apertado. Okey. Então, 3 nós bons e apertados. E para estes, você não pode - porque estamos tentando apertar a pele, você não pode pressionar a pele, então você está apertando-os, tipo, com as 2 extremidades da sutura paralelas à pele. Perfeito. E bem apertado. E você quer tentar manter a pele presa entre a mordida 1 e a mordida 2. Esses são perfeitos. E então você vai fazer um neste final. Você não quer que feche também no final, porque você quer deixar um pouco de espaço para colocar seu nó 4-0, então, em vez de colocá-lo aqui, você vai colocá-lo talvez aqui. E veja como isso está tentando rolar, assim? Você corrige isso dando a mordida aqui e depois indo um pouco mais para baixo deste lado para que fique assim. Okey? Então, estamos sempre - cerca de - 45% dos cânceres de mama estão no quadrante externo superior, então é por isso que estamos sempre esbarrando uns nos outros quando estamos tentando amarrá-los. Acho que ainda economizamos um pouco de tempo trabalhando juntos. Então, você tenta dar uma mordida que chega de volta. Veja, a única coisa que, hum - há um pouco mais de lacunas aqui do que aqui embaixo. E então, parte disso é como a mordida é colocada. Então, hum, podemos fazer você tentar dar a mordida realmente... Então, pegue isso e insira perpendicularmente à pele. Bom. Um pouco mais superficial. Ainda mais superficial. Bom. Bom. E você sente como está cavando - você está na derme, então isso está dando muito arrasto, e isso vai amarrar mais apertado e melhor. Então isso parece bom. Obrigado. E aqui, aqui, estou usando - mobilizei o tecido no músculo subjacente e estou puxando as peças para que ela não tenha um buraco aqui que possa desmoronar sobre si mesmo. Ok, bom. E realmente, 3 nós são suficientes. Então, muito apertado em cada um deles. Bom. Bom, e então vamos fazer um 4-0 nisso. Você precisa de outro? Uh, não, acho que ele está pronto para 4-0. Agulha de volta. Vou levar outro 3-0. E então, para isso, hum, você vai ter que costurar dessa maneira, porque - para que você possa manter sua mão desse lado. Então, você vai começar com um, hum - vou apenas demonstrar isso. Você vai começar aqui com uma mordida que vem do fundo ao superficial e fica um pouco profunda. Apenas uma mordida. E então você vai dar um nó lá. Três bons nós. E você só precisa - Isso não precisa ser muito longo, porque você vai costurar para o outro lado sem nó. Então, por que você não começa isso? E eu vou te dar isso para a luz, sua luz. Então, bem perto do ápice, lá. E isso é apenas para ficar na gordura, isso é apenas para ancorá-la. Bom. Mas tem que ser grande o suficiente para não cair. Isso é um pouco fino, eu acho. Hum, terceiro fundamento - uh, na verdade, precisamos de algum quarto e um terceiro. E vamos ver quanto comprimento você precisa. Onde está a agulha? Sim. Então, onde está o nee - oh, nem tanto. Você realmente precisa de apenas cerca de 2,5 vezes o comprimento de sua incisão, então isso provavelmente é mais do que suficiente. Bom e apertado. E então você cortará a cauda. Muito curto, sim. E então, seu objetivo agora - E, uh, Nora, acho que podemos precisar do seu dedo. Então, você poderia - ela vai segurar assim para você. Bom. E então, sua próxima mordida, você quer pegar a borda da pele novamente, deste lado. E você vai se aprofundar no seu nó e chegar superficialmente a ele. E isso vai realmente afundar esse nó. Mas não - não, não, não desta forma, desta forma - perpendicular assim. Sim, então você está indo direto para baixo dele, subindo direto naquele superficial, acima do nó. Veja, isso está abaixo do nó, ainda. Então, aqui, você quer- Deixe-me ajudá-lo um pouco aqui. Então puxe isso por um minuto, no cordão. Então, você quer pegar assim, bem na borda, e dessa forma você está criando um pouco de espaço superficial para o nó. Aí está. E então aqueles nós com os quais você faz isso não vão cuspir. Ok, e então você quer ir direto. E eu - uh, você quer que, hum, você quer que seu ponto não vá muito longe aqui, você quer que ele realmente feche esse buraco, então você realmente quer que sua agulha entre aqui embaixo, bem perto do ápice. E essas são mordidas, fazem com que seja como um dérmico profundo. Bom, e você pode sentir esse arrasto quando está no lugar certo. Mesmo um pouco - um pouco mais profundo, hum, paralelo à pele, e certifique-se de puxá-lo bem e apertado após cada mordida. Isso é o que o torna estanque. Fico feliz em dizer que pude esquecer que tinha essa câmera na cabeça. Então, isso é bom. Claro, Max não conseguia esquecer, já que estou cutucando ele com isso. Fazemos esses testes com as GoPros ligadas. Você, sim? É meio estranho no começo, mas depois você esquece. Sim. É como quando você tem que usar luvas e máscaras e todas essas outras coisas. E então, quando você chegar ao fim, você vai costurar de volta para o outro lado. Você pode querer borrar, hum, para que você possa ver melhor as bordas da pele. E eu vou sair do seu caminho, para que você possa ter sua mão deste lado das coisas. E você quer ir o mais longe possível no ápice. Vou precisar de mais um desses. Vou apenas colocar isso ... Então, vamos ver. Então você está lá em cima, então você está pronto para começar a descer para o outro lado. Então você pode - Você quer vir até aqui, ou você pode se inclinar de onde você está? Sim, desça. Sim, desça. Então, talvez mais 2 pontos para o outro lado. E isso faz com que a ponta do ponto seja tecida para frente e para trás em uma área onde não esteja sob nenhuma tensão, para que não se desfaça. Mas antes de virar a esquina - este é o seu primeiro ponto voltando para o outro lado? Portanto, certifique-se de apertá-lo o máximo que puder na outra direção antes de apertá-lo aqui, porque depois de apertá-lo, você não pode apertar a peça original. Ok, bem apertado, bom. E agora, talvez apenas 1 ou 2 mordidas a mais. Um provavelmente é o suficiente. E então faremos você enterrá-lo. Ok, bom. E então, antes de você - Deixe-me apenas - E então, o teste que usamos aqui é, ele se move? E não muito. Por que você não dá mais uma mordida e depois a enterra. E certifique-se de puxá-lo bem apertado. E então você quer ir direto para a incisão e sair um pouco mais adiante, então você deixa uma ponta pendurada dentro, mas você não fez outro corte na pele. Então, na verdade, para isso, hum, posso fazer uma sugestão aqui? Então - desculpe-me um segundo aqui. Então, você quer que o seu - seja forehand, então você quer ir direto para baixo com ele assim, e depois sair aqui, então está fazendo isso. E o que pode ajudá-lo com isso é que você puxa isso primeiro, e você usa seus captadores aqui e depois vai mergulhar direto entre as peças, entre as bordas da pele, sim, bom. Bom. E então venha para algum lugar aqui embaixo. Bom, e depois é só cortá-lo rente à pele ali. Ok, bom, então vamos devolver isso a Nora. Sim, eu sou - este é o meu último ponto antes de fazer o 4-0. E eu estou realmente na pele, então ... Você pode contar isso como uma segunda contagem. Ok, bom, então vamos deixá-los contar, e então, enquanto estou fechando esta incisão, você pode usar a varinha do outro lado. Isso é bonito. Um bom encerramento lá. Nora, vou te dar isso e fazer o 4-0, por favor. Obrigado. Estamos todos prontos com as contagens? Sim. Então podemos variar? Okey. Então, e aqui está isso, uh, 3-0 de volta. E acho que poderíamos usar, hum, podemos usar 1 Tegaderm médio e 1 pequeno para o fechamento. Obrigado. E é aqui que estamos, hum, deliberadamente - Então aqui está o que eu estava falando. No começo, quando eu, depois de virar a esquina, eu puxo bem apertado, sim. E é aqui que tentamos deliberadamente tê-lo um pouco evertido, o que acaba fazendo com que a cicatriz pareça mais bonita a longo prazo, mesmo que pareça um pouco engraçada nas primeiras semanas. Ok, então você pode ir em frente e, hum, apenas limpar isso. E apenas seque, então eu posso colocar os curativos reais enquanto você está fazendo os pedidos. Nada de especial para ela? Não, então ela - e ela já tem seu roteiro preenchido em casa, então você não precisa escrever um roteiro. E você diz, nas instruções, você diz lençol mamário, hum, com exercícios. E isso terá tudo o que ela precisa. E você vai vê-la antes da alta? Uh sim.

CAPÍTULO 12

Para qualquer um que esteja, uh, pensando em - quem está participando de nosso teste Lumicell, os elementos-chave que eu estava fazendo então era ter certeza de que a sonda, que tem uma face de vidro lisa, estava tocando as paredes da cavidade, o tecido dentro do paciente, muito de perto, que não havia uma lacuna ou ar. Eu estava tentando ser o mais sistemático possível, cobrindo toda a área da superfície com a sonda. E eu estava usando algo chamado pólos da tireoide, que são afastadores muito estreitos, que mantêm a cavidade lisa e rígida para que eu possa cobrir tudo sem que nenhuma dobra do tecido atrapalhe. Hum, o outro elemento-chave é que é um protocolo de detecção de luz e sonda, então diminuímos as luzes da sala, tiramos os holofotes do campo e cobrimos a área da pele ao redor da sonda com uma toalha para tentar evitar que qualquer contaminação luminosa entre na cavidade. Essas são provavelmente as principais coisas se você estiver usando a ferramenta Lumicell - ser sistemático, ter certeza de ter um bom contato e proteger o campo de qualquer excesso de luz.