ルミセルシステムを用いて残存がんの術中検出のためのルンペクトミーおよびセンチネルリンパ節生検

第1章

術前、この女性は触覚可能な乳がんの患者で、私たちの研究に参加することに同意してくれました。この研究では、最初の手術で残存腫瘍を検出し、腫瘍を残さず、二度目の手術を省く方法を探しています。重要なのは、手術室に入る前に造影剤を注射されたことです。それは、腫瘍のある部分で蛍光色に活性化されるルメ015染料です。私たちがこの画像装置を使っていたこと、タオルで覆ったり、照明を点けたり消したりするなど、すべてプロトコルの一部でした。それ以外は、かなり標準的な乳房腫瘍切除術で、腫瘍を取り除くというもので、周囲に正常に見える組織の縁を残すというものでした。ええと、腫瘍は触感できたので、触覚で腫瘍に手を当てて、周囲に約1cmか1.5cmを切ることができました。手術の最初のステップとして、切開後に腫瘍を取り出し、周囲に露出させて手術を楽にしました。主検体が取り出された後、実際に手術室で画像撮影を行いました。金属マーカーを付けて、腫瘍の位置とX線画像上の標本の向きを合わせることができました。その写真から、取り出した乳房切除標本の病変はかなり中心にあり、周囲全体が非常に透明な組織のように見えました。その後、MGHで標準的なケアを受けました。つまり、虫歯全体の包括的な切り出切縁を取るというものです。これは、最初の乳房腫瘍摘出術を除去した後、左側の虫歯から薄い組織を削る方法です。ええと、ランダム化研究で再切除率が半分に減り、標本への外傷が陽性に見えることを補うためです。また、元の試料にマーキングステッチや塗料を使うよりも、どの部分やポジティブマージンの位置を正確に定めるのにも適しています。その後、試験のプロトコル部分を行い、Lumicellプローブを空洞に挿入しました。まずは虫洞の6つの面を見て、患者の基準値が出ました。その後、機械のアルゴリズムが患者の正常と腫瘍の閾値を計算し、私は体系的に虫歯を調べ、機械が閾値を適用しました。深いマージンの中に蛍光信号がある箇所があり、その部分でもう一つマージンを撮り、その後はきれいに見えました。その後、通常の処置を再開し、乳房組織を筋肉から剥がす美容的な処置を行い、局所的な前方弁で動かしてより美的な閉じを図りました。手術は完了し、止血は焼灼で止まり、切開部を詰め込み、手術の第2段階に進みます。それは脇の下のリンパ節を摘出し、腫瘍が脇の下リンパ節に広がっていないかを確認することです。そのために脇の下に2つ目の切開を入れました。次に腋窩の脂肪組織、表層組織をさらに深く探り、筋膜を見つけ、その時点で筋膜を通ってから、放射性信号を発するリンパ節をかなり早く確認できました。それを切り取って数えました。それが取れた後は、触診で他に怪しいリンパ節や放射性信号を持つものはなく、そこでしっかりと止血ができました。その後、Lumicellデバイスでリンパ節を画像化し、小さな部分に蛍光信号がありました。それが何なのかはこれから見てみます。すべての標本がこのように取り除かれたら、美容外科医の帽子をかぶり、切開部を閉じてきれいに見せるようにします。また、患者の快適さを考慮し、長時間作用型の局所麻酔を大量に注入します。それはマルカイン、ええと、ブピバカイン0.25%を切開部に塗っています。そして局所麻酔のおかげで、少なくとも半数の患者さんがその後痛み止めを一度も飲んだことがないと言っています。残りのほとんどの人はタイレノールやイブプロフェンで済むので、麻薬性物質の使用を最小限に抑えられます。それが終わった後、胸の切開部にマーキングクリップを挟みました。これらは後のX線や放射線計画のCTスキャンで検出され、放射線腫瘍医が腫瘍腫瘍医が乳房切除術が行われた空間の周囲に放射線を正確に照射するのに役立ちます。その後のマンモグラムでは、腫瘍がここにある場所を皆が確認しやすく、将来再発の兆候がないかその部分をより注意深く観察します。その後、両方の切開部を美容技術で閉じました。皮膚を皮下閉鎖で閉じたので、外側に縫合糸はありません。見た目も良く、患者さんが縫合糸の除去のために戻ってくる必要がなくなるのも良いことです。それから防水の包帯を着ます。彼女はとても順調に目を覚まし、目覚める間ほとんど痛みがないと話してくれました。

第2章

だから、センチネルノードの信号の位置をマークするだけだ。だから、そこにあるんだ。ここでリンパ節の手術を行います。そして、青い染料はLumicell染料と互換性がないため、放射性染料のみを使用しています。よし、これで終わりだ。また、シュプラクラフや内乳腺に異常がないことも確認しました。よし、プローブを切れる。そして今、見てみましょう。皮膚に少しくぼみがあるのが見えます。では、この位置で腫瘍の位置を感じます。そして本当にそのすぐ下にあります。ここに小さな注射部位がある。腫瘍はここにあるし、私が好きなのは、胸がここに置かれて感じる境界線を示すことだ。これで切開をどこにすればいいか分かります。それで、ここで切開した方が、ここからトンネルを掘ろうとするより少し見栄えが良いと思います。横から組織を使って閉じるのを助けられるからです。だから、そんな感じでやろう。そしてここで、こんな感じの切開をします。手術について話し合うとき、彼らに選択肢を与えますか...いや、えっと...時々、見た目を心配しているなら説明するけど、彼女の見た目の結果はここでもっと良くできると思う。いい?

第3章

これが切開部です。次はアドソンを2つ使います。さっきと同じことをします。皮膚を火傷せずにボービーを挿入できるくらい深く掘り下げます。ナイフを下ろせ。だから、ここで私の向かい側で迎えに来てもらいます。私はたいていここでカットして始めて、その後凝固剤を持参します。これはかなり表面的なものだと感じるので、ここでは比較的薄いフラップを上げます。よし、ここをもう一度掴もう。よし、そこは手を離せ。それからここで、何かブザーを鳴らすべきものがないか見てみます。そしてまた感じる。腫瘍のところにまだ完全には到達していないのがわかる。だから今度は反対側を手に取って、皮だけでなく大きな一口をかじってみて。よし。さあ、もう手放しましょう。さて、えっと、スキンフックを出しましょう。ですので、ここを優しく触ると、腫瘍がここにあると感じるでしょう。大丈夫です。これを返すよ。では、ここでフラップを上げます。そしてここでは、肌と平行に保っています。吸引器を貸してくれない?これはどこに置く?ノラ、これ持ってくれる?よし、こっちに来て。よし、もう一度ここに来よう。そのまま残しておけ。それと、私の前に手を伸ばして、その手を握ってくれませんか?赤ちゃん腹筋を2つ作ろう。手を入れてみると、しこりの位置を感じて、その側面を回ってくる感じです。よし、じゃあこれをここに置こう。これだ。もう少し深く言ってみて。よし、いいね。ありがとうございます。では、少し角度をつけてもらいます。- いいですね、これでリトラクターの周りで少し余裕ができます。吸引。よし、今からここに置く。そして、これらを約90度離して配置しようとしています。そして、私はそのしこりに指をつけています。指の幅くらい、病変から約1.5cm先まで伸ばしています。もう少し気を楽にしてください。よし。はい、そこで。そして今、ここにいる。そして、あまり強くは。そしてノラ、もう少しリラックスして。完ぺきですね。ここで切る部分に注意しているので、腫瘍のようなものがあれば、普通の乳房組織とは違うものも考慮します。よし、今からこっちにずっと移動しよう。ここは。それで、えっと、クリップは用意してる?もう少し深めに考えてみてください。はい、クリップアプリアーを右手に持ってください。まだその準備はできていませんが、すぐにできるので、ここに置きます。もう少し深く入れますね。だから、この件で緊張感を保っているんだ。そして、どこに入れるかを感じる。そしてこちら側にクリップアプライアーを取り付けて、3本のクリップを1、2、3枚、このエッジを垂直に掴んでください。本当に直角に、そんな感じで。手を回すか、そうするかのどちらかだ。いい。そして、まさにその場で。よし。じゃあ、そこに動かすよ、いいね。ええいいです。さて、ノラのために少し置いておいて、それからこれを取ってきてほしい。完全には――あまり引っ張らない――良い。吸引器の準備をしておいて、ノラ。だから、今行くよ――綱引きに勝って、この側をもう少し自分の方に持ち上げたい。よし、こことここだ。吸引。よし、ちょっとそれを外して、両方のリトラクターも外して。さて、これが標本です。もう一つクリップを取ってここに置き、上部に印をつけましょう。よし。さて、これからは...それと、その続きは少し待ってくれますよ。だから今。。。だから今、腫瘍を前後に触ってみています。そして、私はこれをやるつもりだ、いいね。そして、あまり引っ張りすぎないように。はい、私に任せてください - え?ルミセルのライトをつけてもいい?はい、大丈夫だと思います。うん、ただ作って...これは普通の黄色い脂肪に見えます。そしてこの標本はかなり良い円筒形です。ええいいです。

第4章

それと、もう一つ、えっと、クリップの貼り付けを。それで、えっと、コナー、これの塗装を始める準備はできてる?大丈夫です。手袋をはめてる。それに、そのリトラクターを外していいんだ。もちろん、できます。じゃあ、ここは全部まだ無菌なの?はい。そして、前方はどれですか?青いの?前方は青いですよね。このプロトコルの一環として、患者から採取されたらすぐに標本をインクで塗り、脂肪組織が変形する前に姿勢をより正確に特定できるようにしています。大丈夫です。だからコナー、これをここに置くね。ここに3つのクリップがあるのが見えると思う。それは、ええと、内側です。上司、わかった、その点は任せてやるよ。

第5章

では、今から止血をします。ただ、それを素早く出していただけです。だから、私たちはこれをやろう。あの、それは離していいよ、ありがとう。よし。それから、それを持っていてもらいます。ここで出血箇所がどこにあるか見てみましょう。これのうちの一つだ。次回は凝固液でやるときは、もっと乾燥しています。しかし、いつもそうとは限りません。少しだけ灌漑をいただけますか?よし、こっちに移動しよう。そして、その二つを自分で持つことになる。よし、もう少しリラックスして、いいね。はい、ありがとうございます。これは、今対処しなければならない何かがにじみ出ていないか確認するためです。

第6章

うん、なかなか良さそうだね。さて、ここにある空洞を見てみましょう。そして、そこには空間があるのが見えて感じられます。えっと、それからシェービングマーグを取るんだ。脂肪を取れるか見てくれない?それからこれをここに移動させます。まずは髭剃りをしましょう。それとコナー、シェイブの後に初期化しようか?シェーブ後に初期化してください。髭剃りの後でね。そして、外側と前方を一緒に作ります。そして、さらに深いところもあります。では、この部分では、えっと、ラットトゥースを使います。完ぺきですね。ここでのルーティンは、削ったマージンを取ることです。これで、まずはこうやって始めてもらいますが、取り扱い中にサンプルに生じる亀裂ができて、インクが入り込む隙間ができてマージンが良いように見えるかもしれません。また、このような剃毛を行うと、ランダム化試験で陽性マージン率が40%から20%に減少するというデータもあります。つまり、それは有用ですが、通常よりも多くの組織を採取しなければならないことを意味します。よし、今からここに来る。そうしてほしい。えっと、もう一本クリップをいただけますか?これは小さな器のようで、おそらく以前に滲んでいたものの一部でしょう。そして、あなたは前にこれをやったと思いますが、上向きの余白に印をつけてください。ああ、実はもう一つあるんだ。よし、この部分は少し引っ張って、この場所が見えるように。これをここに置いて。それからここに動かして、まだ出血しているか、それとも全部残っているだけか確認するつもりだ。そうみたいだね。そしてこうやって持つんだ。それで、えっと、コナー、終わったらその標本をバイオビジョンに入れるつもりだったの?よし、それからこっちを深く掘ろう。じゃあ、それを印で始めて、ノラと僕で最後の一本を取って少し乾かせるよ。この小さな前方のやつ、置いたときにひっくり返ったと思う。ああ、気にしないよ、それは採点されないから。はい。さて、このパーツはここに置くけど、上にある側に印をつけてね。よし、それからここに来るよ。たいへん良い。ちょっと見せて――これを少し近づけてみるね、いいね。つまり、まだ深い組織が残っているということです。よし、もう少しだけ灌漑しよう。実は、もしあなたがそれを置いてくれるなら、まず一つだけ連絡したいことがあります。そこに置いてあげるよ。

第7章

これが腫瘍だ。そして、インクが少しマーキングしていると思いますが、余白が非常にきれいに見えます。ですので、はい、照明はこれから消します。

第8章

では、今から初期化を始めましょう。さらに内側を濃くするためにタオルで覆うつもりです。さて、これは深い話ですね。それは私が持っています。さて、これは...ええと、横方向です。これは劣っている。大丈夫です。これは、えっと、内側です。それどうぞ、ありがとう。それで、さらに上司が必要なの?それとも君は―ああ、そう、優れている。優れている。優れている。それをどうぞ。わかりました、前方は皮膚になりますが、それが欲しいかどうかわかりません。それを持っていける?大丈夫です。だから、ここが、えっと、前方です。そして、それが皮膚であることをメモしておいてください。大丈夫です。もう一度前方の写真を撮ろうか?はい、かなり暗い場所もありました。なるほど、それが理由かもしれません。なので、その場合は別の表面を使うかもしれません。よし、前からそれを試してみよう―ちょっと待って。だから今は前方です。わかった、わかった。だから、教えてくれ。本気の話なら――なるほど。じゃあ、まずこうやって周りを見てみるよ。そこで今、この空洞のすべての表面を系統的にプローブで調べようとしています。効率的だと感じるくらい速く、でも何も見逃さないようにゆっくり進めたいのです。あの画面の赤信号を探してるんだ。では、甲状腺極の部分も撮ってみます。もっとシロが見えるはずです。ひだ部分に欠けているものは見ていませんが、まだ光るものは見ていません。ですので、多くのスペースを取らずに各面を固定できるものを使おうとしています。これらは甲状腺極と呼ばれます。あるいは甲状腺プル(甲状腺プル)と呼ばれることもありますが、専門的には「ポール」と呼ばれています。だから、ほら、小さな毛ができているのがわかるだろう。つまり、これはカメラであると同時に蛍光検出器でもあるから、もし標本に縫合があったら...よし、じゃあこれをここに動かそう。これだ。そして私たちはこの件を引き続き取り上げています。なぜなら、光が十分に強いからです。ええいいです。それから少しずれて。そしてここで、そしてあなたは――この状況を把握するのは難しいので、今どこにいるのか見失わないいろいろな方法を試しているところです。よし、それからここに来よう。ノラ、それ取ってくれる?ええいいです。そしてこっちに。そしてこっちも。リトラクターがある部分はとてもしっかり支えています。それでも、この作品はここに移します。いいね、ノラ、ちょっと反対方向に引っ張るよ。よし。それに、その点は少し緊張感を和らげておきます。よし、それからこうやって来る。手を交換させよう。必要ならもう一方を離してもいい。はい、どうぞ。そういった小さなものを再現しようとしている。こっちに来よう。そしてここで。なるほど、それは深い話ですね。ここでひげを剃ってくるよ。えっと、歯を一本見せて。わかった、じゃあこれをやってもらうよ。ノラ、赤ちゃんの腹筋をもらえますか?抱っこしてくれる?それ持っててくれる?それと、電気を戻してもらえますか?ありがとうございます。これを「セラピーシェーブ・ディープ」と呼びます。縫い目が最終的な余白を。同じ表面です。解決策がある。だからこれは、ええと、ラテラル(横方向)になります。そして実際にそれが輝きを増し、それでもきれいでネガティブに見えます。こちらが上位です。こちらが内側です。そして、これをここに動かします。いいね、こっちに来るよ。よし、これをここに移動させる。そして今やこれは劣っている。そしてこれは前方が以前に入っていたのと同じ大まかな部分です。これを縫ってくれる?そして、縫い終わったら、縫っていない側をひっくり返して写真を撮ってもらいます。これを標本に優しく当てて。

第9章

では、今から見た目のために組織を少し動かします。ここに移すよ。あれは私の患者のいびきですか?いいえ。よし、じゃあスポンジを入れるよ。それと、その脂肪を少しでも救い出せるか見てみてもらえますか?これをちょっと預かっておきます。わかった、これ返すよ、いいね。ああ、実はここに置いておこう。ただ、組織に優しく、滑らかな部分に優しいからです。だから今、私たちは――あの光を押しのけましょう。そして、そこに優しいタッチが加わります。できるだけ垂直にしたいので、そこはかなり静かにして、そこから説明します。ええと、それで、その...の準備はできてるよ。よし、いいね。そしてノラはそれを受け入れる。そして、ノードのイメージングもしたいと言いましたね?大丈夫です。だからこの件はここに隠しておき、カバーを切らないように気をつけています。特別なイメージの表面が必要ですが、それを無理に使わないようにしなければなりません。大丈夫です。さて、今、ノードの準備が整いました。

第10章

じゃあ、10番のメスを用意しましょう。ありがとうございます。そして次に2人のアドソンに移ります。よし、ナイフを下ろして、アドソン2体。だから、ここで私の向かい側から出てきて。さあ、これからすごくいい噛みを取ろう。もう少し大きな噛みつきで。完ぺきですね。そしてここに降りて行こう。だから、これを撮影しているから、今月見る中で一番血なまぐさいものの一つだ。もちろんです。もちろんです。そして今、ちょうど私の向かい側、あの物の上を出して。さて、今から脂肪を掴みます。だから、ピックアップを90度回転させてその厚みの中に収められれば完璧です。いい大きな一口だ。このサブキュア脂肪を全部調べなければなりません。さて、ここに何がにじみ出ているか見てみろ。だから、私がやっているのは、こうやって書き留めることです。じゃあ、それを外して。指を使って、切開部に沿って縦方向に優しくスープします。ただ――そう、そしてあなたはそこを優しく率直に分析しようとしているだけです。そして通常は、ファシアのすぐ下まで行きます。ノードはこっちにあるので、あまり戻る必要はなく、その方向に進めばいいです。よし、赤ちゃん腹型を作ろう。そして通常、若い人では筋膜は無傷で、今回もそうです。それに、結節は脂肪の中で動くこともあるから、君のリトラクターと僕の指が脂肪を支えて、脂肪がどこにも行かないようにしてるんだ。それから、できるだけ熱い信号を取るまで動かしていきます。ちょうどそこに。それからこれを置いて、そして...そのプローブを回転させてみてはどうでしょうか。そして、その部分を突き進めます。実は今回はボービーが必要になりそうです。ボービーだ、そうだ。だって、まだ...彼女から離してくれない?それはいいですね。ここは低いリンパ節で、ここに少し腋窩の乳房組織が入っていて、それを切開しています。じゃあ、こうやってこれを入れて、またプローブを取るよ。つまり、そこです。だから、その信号がある場所をさらに深く探っていきます。そして今、私はこの筋膜層を通り抜けて、脂肪腫のような脂肪に入っています。そして時々、ノードを感じることもあります。でも今回は、まだ無理だから、そうやって君を入れるよ。だから今、それが見えてきている。しかし、私たちが層を通るたびに、ノードは動くことができます。だから今、それはそこにある。青い染料は使わなかったので、黄色と比べてモーブ色で結節を探すつもりです。脂っぽい何か、私が感じるような感じです。ここに少しモーブ色が入っています。見えるかわからないけど、ちょっと色が違うんだ。それで終わりか見てみましょう。それから、それを見えるように引き上げられるか試す。そして、それが現実です。少しだけ広げて。よし。それに、シュニットで掴んで、両者の間にスリングのように持つのが好きなんだ。もしかしたら、今回はもう少し、もう少しだけ増やせるかもしれない。実は何もついていないので、いじっていると時々少し自由に剥がれてしまいます。では、これからノードであることを確認しましょう。よし、それで終わりだ。それから、クリップアプライアーを左手でリトラクターを持って、右手でこれを持って、ここにクリップを置いて、そことノードの間を切ってみてもらえますか?よし。クリップ&リリース、いいね。そしてノードの周りを進みます。少しはっきり言えることもある。よし、ここら辺にクリップをつけて、まっすぐ下に。真下、上から来る、はい。ああ、見せてあげるよ、ちょうどそのあたりにしたいんだ。はい、試してみてください。そして、そこに小さな器があるので、もしこれをクリップできるなら、ここくらいに。完ぺきですね。こうやってクリップしているんだ。もしこれが器なら、当たる可能性が高いからだ。もし斜めになっているなら、思っているより太いなら、静脈や動脈、神経があるかもしれない...さて、ほぼ完成したので、もう一度プローブを使い、これが本当に私たちのノードで、その背後に別のノードがないかを確認します。見た目はない、よかった。じゃあ、その小さな束の上、ちょうどそこだ。そして、遊び心でもう一つ追加しましょう。使っていて楽しいからです。私はクリップアプリアーが好きです。さあ、リトラクターの力を少し抜いて。いいですね、それでスペースが広がるのも見てみましょう。つまり、小さな切開では、一方向に引っ張ると別の場所が見えなくなります。では、この下のノードを数えていただきますか?そして、彼らも私たちに画像を撮らせたいと思うでしょう。だからまず数えてみてはどうですか。大丈夫です。そしてこれは予備だと思います。カウントしてもらえますか?お願いします。1411、いいね。それから、ええと、あなたが―それからプローブを持って、今度は中を見回します。そして、あなたが数えている間に触感できるノードがないか触っていなかったか確かめるのがもう一つのことです。偽陰性になる方法の一つは、センチネルノードが陰性であることです。 しかし、かつてのセンチネルノードは腫瘍に置き換えられ、染料は届きません。すべて良さそうですね。よし、プローブを切れる。それから―うん、それから―うん。では、映像を撮りましょう...私はいつもこの機器でイメージングが好きです。そう、1411年です。それからこれで...それで十分に暗いのか分かりません。そして実際に回転させて反対側を撮影します。できる?つまり、ノードの反対側ができます。だから光は見えないので、それは良いことです。上部あたりに何かがあるようです。本当に、本当に小さいです。じゃあ、えっと、回してみよう、うん、回してみて、見ている間に何かあるか見てみよう。- そこだ。だから、そこには小さな問題があります。よし、それは保存した。じゃあ、どうなるか見てみよう。よし、それなら通常の常設セクションに送ろう。えっと、ここに指を入れると、筋膜が感じられますよ。これが鎖骨大筋膜です。そして、これを閉じるときにそこに一針目を入れようと思います。

第11章

よし、じゃあ灌漑しよう。だから、ゆっくりと入れるようにしてくれ。そして、その空間に沈めたいのですね。ただ進み続けてください、はい。あふれていなければいいけどね。よし。もう少し速く行けるならいいですね。ここはうまくやってるみたいだね、いいね。出てくるものは澄んでいて、今は満たされたので、それでいいです。次に指を入れて少し振り回します。それにまだかなり水っぽいから、血は出ていないと思う。よし、いいぞ。今度は同じことをここでやる。それをそこに入れて。よし、右に向かって、ちょっとこの周りを狙って。この方法が好きなのは、ここだけが火傷する可能性があるからです。小さな切開部なら、縁に火傷跡がつきにくいです。ええいいです。じゃあ、マルケインをください。まずは長い、ええと、針をもらいます。まずはこれを胸壁に沿って入れます。わかった、これもらうよ。だから。。。ここには注射できるほど大きな血管がある可能性があるので、実際に少し引いて注射しています。いいですね、もう少し気を楽にしてください。だから、ここで私たちが働いていた場所の深い側面、胸壁や肋骨側について局所的に話しています。だから、そういったことは一切しなくていいよ。皮膚のケアもできます。じゃあ、短い針を刺そう。こうやって横から入ってきてくれ。それと、短いものも一つもらわせてください。見せてあげます。こちらも同じことをしますが、皮下組織の中だけで、少なくとも10ccは使えます。では、その皮膚の縁の周りに1cmから1.5cmの局所的なものができていると想像してください。そして、それが終わったら残ったものを使い、必要ならさらに使って、皮膚と筋膜の間に脂肪を残すのです。大きい方をもらうよ...さて、もっと。短い針で使い切っていくつもりです。こうやって持って、この穴の下は全部やったけど、この深い部分は全部やったよ。あれもできるし、リトラクターも動かして、リトラクターの位置の後ろに回ってくるんだ、わかった?最大10ccまで使えますが、もし漏れているなら胸の切開部に使えます。わかった、もう少しもらうよ。おそらく5ccくらい入ると思います。肋骨に向かう内側の部分は重要です。なぜなら、そこが肋骨の間から神経が出てくる場所だからです。だから、リトラクターの下のスペースがしっかり麻痺されているか確認する必要があります。これらの空間には注射できる十分な容器がないので、引き戻す必要はありません。あれですか。かなり飽和していますか?わかった、残りをもらうよ。完ぺきですね。では、スポンジで腋の皮膚の縁を拭いて、問題ないか確認してもらいます。リトラクターでもう一度見てみようと思います。よし、針を戻して。よし、これでいい感じだ。じゃあ、ちょっとそれを持っててくれない?この景色を楽しみながら、その深い縫い目を一針刺してみますね。じゃあ、ここにある方を一口かじるよ。そして、私たちが見ているこの筋膜を閉じてください。なので、そこからそこまで進めていきます。そしてこの後、クリップを胸にクリップアプライアーを入れます。よし、それで今からやることは、君が...胸に穴が開いている。クリップを12、6、3、9、そして1深さに配置します。放射線計画のためにCTスキャンを行う際に、少し治癒していても虫歯の位置が見えるようにするためです。では、ここから始めて、胸壁と皮膚の中間あたりから行ってほしい。だから、少しだけかじってみて、たぶんそこならいいですね。そして覚えておいてください。実は、あの物を掴みすぎないでください。こっちに取ってみて、それに。よし。そして噛み合わせに平行に動く、よくない。よし、じゃあここだ。6時だ。完ぺきですね。そしてこっちに。多分そのあたりだ。指先のあたり、もう少し深く、はい。よし。ピックアップで持ち上げるときは、この方向に進まず、ピックアップと平行に動くのがいいです。先端が埋まったり、クリップに引っかかることもあります。それから12時の方向に1枚あるから、だいたいそのあたりだ。よし。それから、ちょうどそのあたりの深いテーマを書くと。ええいいです。ここからここまで一口かじって、それから結びます。彼女がそれを預かってくれるよ。これ、私がもらうよ。そしてこれがあなたの縫合ハサミになります。つまり、マルカインの0.25%が60でした。ノラは、それを外す必要があるかもしれない。切開がとても小さいので、そういうものがあれば少しは閉じやすいでしょう。えっと、今は無理だけど、後で君が必要になると思う。ええいいです。そして、ここにあるものを見ていきます。ですので、すべてがスムーズにうまく噛み合うことを望んでいます。ええいいです。それで、ノラ、できる?ここに結べるものを一つ入れます。えっと、実は君の縫合糸を使おうか?それを持って、ナイドルドライバーを使うよ。だから、ここに一つ持ってきて、僕はこっちの下の少し扱いにくい方をやってほしい。これらは埋もれた一口で、脂肪はあまり含まれません。本当に必要なのは皮膚だけだよ、ここだ。そして、これをちょうどそのあたりに合わせたいんだ。そしてこれらはしっかり結ぶものだ。大丈夫です。つまり、3つのしっかりとした結び目です。しかし、これらの場合は皮膚を締めようとしているので、皮膚を押すことはできません。縫合糸の両端を皮膚に平行にして締め付けるのです。完ぺきですね。しかもすごくきつい。そして、1回目と2回目の噛み合わせの間に皮膚がテントを張っておくようにしてください。それは完璧だ。そして、こちら側で一つ撮ります。端まで閉じたくはないです。4-0ノットを入れるための少し余裕を残したいからです。だからここに置くのではなく、ここくらいに置くのが良いでしょう。そして、これがこんなふうに巻き上げられてきているのを見てごらん。ここで噛みつきを取って、こちら側をもう少し下に動かして、こういうふうに固定します。大丈夫です。ですから、乳がんの約45%は外側上部にあるため、結びつける際にいつもぶつかり合うのです。まだ一緒に働くことで少しは時間を節約できると思う。だから、返しに届く一口をかじろうとするんだ。ほら、ここが下より少し隙間が多いんだ。そういう部分が噛み傷の位置にあるんです。だから、えっと、噛みついてみてもいいよ...それを拾い上げて、皮膚に垂直に入ります。よし。もう少し表面的です。さらに表面的です。よし。よし。そして、真皮の中にいるので、抵抗が大きくなり、よりきつく結びやすくなります。それは良さそうですね。ありがとうございます。そしてこちらの方で、下の筋肉の組織を動員して、穴が開いて潰れないようにパーツを引き寄せています。ええいいです。そして実際、3ノットで十分です。だから、それぞれにとても厳しさをつけています。よし。よし、それから4-0で勝負する。もう一杯いる?いや、4-0の準備はできてると思う。針を戻して。もう一つ3-0をもらうよ。だから今回は、こうやって縫わなきゃいけないんだ。なぜなら、手をあっち側に置くためにね。じゃあ、まずは、えっと...これでデモをするよ。ここでは、深くて浅い範囲で、少し深い位置にとどまる噛みつきから始めます。一口だけ。そしてそこで結び目を作ってくれ。三つの良い結び目。そして、これはあまり長くなくてもいいです。なぜなら、結び目なしで逆方向に縫い直すだけです。じゃあ、君が始めてみたらどうだ?そして、光としてこれを差し上げるよ、君の光。つまり、頂点のかなり近くです。これは単に脂肪の中に留まるためのもので、それをしっかりと支えるためのものです。よし。でも、落ちないくらいの大きさでなければなりません。それはちょっと薄いと思う。えっと、三つ目の認否――いや、実は少し譲歩が必要だし、第三の赦しも。そして、どれくらいの長さが必要か見てみましょう。針はどこ?はい。じゃあ、どこに必要だ?ああ、そんなに多くもないよ。切開の長さの約2.5倍で十分なので、それで十分でしょう。しっかりしてる。それから尻尾を切るんだ。本当に短いですね。それから、今の目標は―それと、ノラ、指が必要かもしれない。だから、こうやって持ってあげてくれるよ。よし。次の一口は、もう一度この側の皮の縁を取るようにしましょう。そして、あなたは自分の結び目に深く入り込み、表面的なものにしかならない。そうすればその結び目は本当に沈められます。でも、いやいや、こんな風に直角に動くのはやめて。そう、つまりその真下、表層の真上、結び目の上をまっすぐ上に進んでいるのです。ほら、まだ結び目の下にあるんだ。だから、ここで、君は―ちょっと手伝うよ。だから、コードを少し引っ張ってみて。だから、こうやって端のすぐところで持ち上げて、結び目の表面に少し隙間を作るのがいいんです。さあ行こう。そうすると、その結び目は吐き出しません。それからまっすぐ横切ってください。そして、ええと、針はここまで入りすぎないように、穴をしっかり閉じてほしいです。だから針はかなり深く、先端の近くに入ってほしいです。これは噛み跡で、深い皮膚のようなものです。いいですね、正しい場所にいるとその引きずりを感じられます。もう少しだけ深く、ええと、皮膚に平行にして、噛むたびにしっかりときつく引っ張ってください。それが防水性を強めているのです。このカメラを頭にかぶっていたことを忘れられると言えて嬉しいです。それは良いことです。もちろん、マックスは忘れられなかった。なぜなら、私がそれで彼をつついているからだ。これらのテストはGoProを装着した状態で行います。そうだろ?最初はちょっと変な感じがするけど、やがて忘れてしまうんだ。はい。手袋やマスクを着けなければならない最初の頃のようなものです。そして最後に縫い直すときは、逆方向に縫い直します。皮膚の縁がよく見えるように、えっと、吸い取ったほうがいいかもしれません。それから邪魔はしないから、こっち側に手を出せ。そしてできるだけ頂点まで進みたいです。これをもう一つ必要だ。それだけ...さて、見てみましょう。だから君はあそこにいるから、反対側から降りてくる準備ができている。だから、ここに降りてきていい?それとも今の場所から体をもたれかける?はい、どうぞ降りてきてください。はい、どうぞ降りてきてください。なので、反対側にあと2目ほど縫うかもしれません。そうすることで、ステッチの端が張力のない部分で前後に織り込まれ、ほどけないようにします。でも角を曲がる前に――これが最初の縫い目が逆方向に戻るのですか?ですので、ここで締める前に反対方向にできるだけ締めていることを確認してください。なぜなら、この部分をきつく締めると元の部品を締めることができないからです。よし、すごくきつく、いいね。そして今は、あと1〜2口くらいです。一つで十分だと思います。そして埋めさせてやる。ええいいです。それで、その前に―ちょっと待って―ここで使うテストは、動くかどうかです。そして、あまり多くはありません。もう一口食べて、それから埋めてみたら?しっかり引っ張ってね。そして切開部にまっすぐ入り、もう少し先に出て、端を内側に垂らしておきますが、皮膚にもう一つ切り傷を残していません。実は、これについて、えっと、提案してもいいですか?ちょっと失礼。だから、フォアハンドにしたいのです。こうやって真っ直ぐ内側に入り、こちらに沿って出てきます。そういう感じです。そのために役立つのは、まずこれを引き上げて、ここでピックアップを使い、その後、パーツの間、皮膚の端の間に直接潜ることです。はい、いいですね。よし。そしてここら辺のどこかに出てきて。いいですね、そして皮膚にぴったりと合って切り取るだけです。よし、それならノラに返そう。はい、これが4-0の最後の縫い目です。しかも実は肌の上にいるから...これは2回目のカウントとしてカウントできます。よし、じゃあ数えさせて、切開を閉じている間に反対側からワンドを出していいよ。それはいいですね。いい区切りだね。ノラ、これを渡すから、4-0を取ってくれ。ありがとうございます。カウントの準備は整ったか?そうですね。じゃあ、杖を使える?大丈夫です。それで、これがまた3-0の逆転だ。それで、中型のテガダームを1本、小型のテガダームを1本使って閉じられると思います。ありがとうございます。そしてここが、ええと、意図的に――だから私が話していたことを話します。最初は角を曲がったときに、すごくきつく引っ張ります、はい。ここで意図的に少し反らせるようにしているので、長い目で見れば傷跡がきれいに見えるようにしています。最初の数週間は少し変に見えるかもしれませんが。じゃあ、それを片付けていいよ。そして軽く拭いて、注文をしている間に実際のドレッシングを着せます。彼女にとって特別なことは?いいえ、彼女はすでに家に処方箋を用意しているので、あなたが処方箋を書く必要はありません。説明書には胸のシート、ええと、運動も含めて書いてありますね。そしてそこには彼女に必要なものがすべて揃っている。退院前に会えるの?ああはい。

第12章

ルミセル試験に参加している方のために説明すると、当時私が行っていた重要な要素は、滑らかなガラス面を持つプローブが患者の内部組織、つまり空洞の壁に非常に近く触れていることを確認し、隙間や空気がないことを確かめることでした。できるだけ体系的に、プローブで表面積をすべてカバーしようとしていました。そして、甲状腺ポールという非常に細いリトラクターを使っていました。これは虫歯を滑らかで硬く保つことで、組織の折り目が邪魔にならないように全体を覆うことができました。もう一つの重要な要素は、光検出プロトコルであり、プローブを使うことです。部屋の照明を落とし、スポットライトをフィールドから外し、プローブの周囲の皮膚をタオルで覆って光の侵入を防いでいます。Lumicellツールを使う場合の主なポイントは、体系的であること、良好な接触を確保すること、そして余分な光からフィールドを遮ることです。