Nodulectomia e biopsia del linfonodo sentinella utilizzando il sistema Lumicell per il rilevamento intraoperatorio del cancro residuo

CAPITOLO 1

Quindi, prima dell'operazione, questa è una donna con un cancro al seno palpabile, e ha accettato di partecipare al nostro studio, dove stiamo cercando di trovare il modo di rilevare il tumore residuo durante la prima operazione e non lasciare alcun tumore dietro, e non dover fare secondi interventi chirurgici. La cosa fondamentale è che le è stato iniettato un colorante prima di arrivare in sala operatoria, che stava andando - il colorante lume 015, che si attiva in una forma fluorescente nelle aree dove c'è il tumore. Le cose che ci avete visto fare erano usare questo dispositivo di imaging, uh, coprire le cose con un asciugamano, accendere e spegnere le luci, faceva tutto parte del protocollo. A parte questo, si trattava di una nodulectomia abbastanza standard, in cui l'idea era di rimuovere il suo tumore, uh, con un margine di tessuto dall'aspetto normale intorno. Il suo tumore era palpabile, quindi sono stato in grado di usare il tatto per mettere la mano sul tumore e tagliare circa 1 cm o 1,5 cm tutto intorno. Lo abbiamo fatto come primo passo dell'intervento, abbiamo rimosso il tumore dopo aver praticato l'incisione, lo abbiamo esposto circonferenzialmente per renderlo più facile. Una volta estratto il campione principale, lo abbiamo effettivamente ripreso in sala operatoria. Avevamo messo dei marcatori metallici, in modo da poter orientare il campione sull'immagine a raggi X rispetto a dove si trovava il tumore nel paziente. E quella foto ci ha mostrato che la lesione era abbastanza ben centrata nel campione di nodulectomia che ho prelevato, e sembrava che ci fosse del tessuto grossolanamente chiaro tutt'intorno. Poi sono tornato indietro e ho fatto lo standard di cura qui al MGH, che consiste nel prendere i margini rasati completi dell'intera cavità. Si tratta di prelevare una sottile rasatura di tessuto dalla cavità che è rimasta dopo che la prima nodulectomia è stata rimossa. Uh, lo facciamo perché studi randomizzati hanno dimostrato che questo dimezza il tasso di riescissione, e questo compensa qualsiasi trauma al campione che può far sembrare positivo un margine quando in realtà non lo è. È anche più preciso per l'orientamento dove potrebbe essere qualsiasi parte - margini positivi, rispetto all'uso di punti di marcatura o vernice sul campione originale. Dopo averlo fatto, abbiamo fatto la parte protocollare dello studio, che è dove introduco la sonda Lumicell nella cavità. Abbiamo ottenuto le misurazioni di base del paziente, semplicemente guardando prima intorno a 6 superfici della cavità. E poi, dopo questo, gli algoritmi della macchina hanno calcolato quale fosse la soglia di quel paziente per la normalità rispetto al tumore, e poi sono tornato indietro e ho guardato sistematicamente la cavità, con la macchina che applicava la soglia. C'era un punto nel margine profondo dove c'era un segnale fluorescente, che mi ha fatto prendere un secondo margine in quell'area e dopo quell'area, quell'area sembrava pulita. Ho quindi ripreso la parte normale della procedura, che consisteva nel fare un po' di lavoro cosmetico sollevando il tessuto mammario dal muscolo, in modo da poterlo mobilizzare in un lembo di avanzamento locale per ottenere una chiusura migliore esteticamente. Fatto questo, ho fermato tutta l'emorragia con un cauterio, ho impacchettato l'incisione e poi sono passato alla parte 2 dell'intervento, che consiste nell'estrarre i linfonodi sotto il braccio per vedere se c'era stata una diffusione del tumore ai linfonodi ascellari. Per questo, c'era la seconda incisione posizionata sotto l'ascella. Siamo poi andati più in profondità attraverso il tessuto adiposo, i tessuti superficiali dell'ascella, fino a trovare la fascia, e a quel punto, siamo passati attraverso la fascia, e dopo di che, abbastanza rapidamente, abbiamo potuto visualizzare il linfonodo che produceva il segnale radioattivo. L'abbiamo eliminato e contato. E una volta che questo è stato eliminato, non c'erano altri linfonodi sospetti alla palpazione, o nulla che avesse un segnale radioattivo, e abbiamo ottenuto una bella emostasi lì. Abbiamo quindi ripreso il linfonodo con il nostro dispositivo Lumicell, e c'era una piccola area in cui c'era un segnale fluorescente, e vedremo cosa si rivelerà essere. Una volta che tutti i campioni sono stati rimossi in questo modo, indossiamo il nostro cappello da chirurgo estetico e cerchiamo di fare qualcosa per chiudere l'incisione in modo che abbia un bell'aspetto dopo. Pensiamo anche al comfort del paziente e iniettiamo molto anestetico locale a lunga durata d'azione. Questa è la marcaina, uh, bupivacaina 0,25%, nelle incisioni. E quell'anestetico locale fa sì che almeno la metà dei miei pazienti dica di non aver mai preso alcun antidolorifico in seguito. E la maggior parte del resto può cavarsela con il Tylenol o l'Ibuprofene, quindi possiamo ridurre al minimo l'uso di narcotici con quello. Fatto ciò, abbiamo inserito alcune clip di marcatura nell'incisione del seno. Questi appariranno nelle successive radiografie e nelle scansioni TC di pianificazione delle radiazioni e aiuteranno l'oncologo radioterapista a puntare la radiazione esattamente intorno allo spazio in cui è avvenuta la nodulectomia. E poi per le mammografie successive, aiuterà tutti a vedere dove si trovava il tumore, e guardiamo più attentamente quell'area per eventuali segni di recidiva in futuro. Dopo averlo fatto, abbiamo chiuso entrambe le incisioni con alcune tecniche cosmetiche. Chiusa la pelle con chiusura sottocuticolare, quindi non ci sono punti di sutura all'esterno. Lo rende esteticamente più bello ed è bello per il paziente non dover tornare per la rimozione della sutura. E poi indossiamo medicazioni impermeabili. Si è svegliata abbastanza bene ed è stata in grado di dirci che aveva davvero pochissimo dolore mentre si svegliava.

CAPITOLO 2

Quindi, segnerò solo dove si trova il segnale del linfonodo sentinella. Quindi, è proprio lì. Quindi, è qui che faremo la nostra chirurgia dei nodi. E abbiamo usato solo il colorante radioattivo perché i coloranti blu non sono compatibili con il colorante Lumicell. Ok, quindi questo è tutto. E ho anche controllato per vedere che non c'è nulla nella sopraclava o nella mammella interna. Ok, possiamo spegnere la sonda. E ora vedremo: potete vedere che c'è una piccola fossetta nella pelle. Quindi ora, sentiremo dove si trova il tumore in questa posizione. Ed è proprio lì sotto. C'è il piccolo sito di iniezione dell'ago, qui. Quindi, il tumore è proprio qui, e quello che mi piace fare è segnare i confini di ciò che sento, con il suo seno seduto qui. Quindi, questo mi mostra dove dovrei mettere l'incisione. Quindi, metterò - E, uh, in realtà, penso che sia un po' meglio se faccio l'incisione qui invece di cercare di scavare un tunnel da qui, perché sarò in grado di usare un po' di tessuto dal lato per aiutare a chiudere le cose. Quindi, faremo qualcosa del genere. E poi, per qui, faremo un'incisione qualcosa del genere. Quando si discute della procedura, si dà loro la possibilità di fare... No, io, ehm... A volte se sono preoccupati per i cosmetici, descrivo le cose, ma penso che il suo risultato estetico sia in realtà - può essere migliore qui con quello che sto per fare. Va bene?

CAPITOLO 3

Quindi, ecco la nostra incisione. Useremo 2 Adsons dopo. Quindi ecco la stessa cosa che abbiamo fatto prima, sto andando abbastanza in profondità da poter far entrare il Bovie senza bruciare la pelle. Coltello a terra. E così, ti faremo venire a prendere di fronte a me qui. Di solito taglio qui per iniziare, e poi torno con la coig. E mi sembra che questo sia abbastanza superficiale, ehm, quindi solleveremo dei lembi relativamente sottili qui. Ok, riprendiamo qui. Va bene, bene, e ti lasci andare. E poi qui vado a vedere se c'è qualcosa che c'è da dire qui, ok. Poi ci sentiamo di nuovo. Si può sentire che non siamo ancora arrivati al tumore. Quindi ora, prendi l'opposto e prendi un vero e proprio morso, non solo la pelle. Buono. E facciamo il - lasciamo andare ora. Ora prendiamo gli, ehm, ganci per la pelle. Quindi, se senti dolcemente quaggiù, sentirai che il tumore è qui. Ok? Te li restituirò. Quindi, ora solleveremo un po' di polemiche. E qui, sto rimanendo parallelo alla pelle. Posso avere l'aspirazione? Dove mettiamo questo? Nora, potresti tenere questo in braccio? Va bene, bene, e vieni qui. Va bene, bene, e torniamo di nuovo qui. Lascia solo quello dentro. E potresti allungare la mano davanti a me e tenerlo in braccio? Facciamo 2 addominali per bambini. Quindi, metti la mano dentro, puoi sentire dove si trova il nodulo, e stiamo in un certo senso girando intorno ai lati di esso. Ok, allora facciamo questo, metteremo questo qui. Questo qui. Mettilo un po' più a fondo. Ecco, bene. Grazie. Quindi, qui, ti farò inclinare un po' le cose - Bene, questo mi dà solo un po' di spazio in più per lavorare intorno al divaricatore qui. Aspirazione. Bene, ora ti metteremo qui. E stiamo cercando di farli distanziare di circa 90 gradi. E ho il dito sul nodulo. E sto andando all'incirca alla larghezza del mio dito, che è di circa 1 cm, 1,5 cm oltre la lesione. Rilassati un po'. Buono. Va bene, ecco. E ora qui. E non troppo, non troppo forte. E Nora, rilassati un po' di più. Perfetto. E sto guardando cosa sto tagliando qui, quindi, se qualcosa assomiglia a un tumore, al contrario del normale tessuto mammario, ne terrò conto. Ok, ora andiamo qui. Qui. E poi, avete qualche, ehm, clip pronta per noi? Mettilo un po' più a fondo: sì, prendi l'applicatore di clip con la mano destra. Non siamo ancora pronti per voi, ma presto lo faremo, quindi lo metterò qui e qui. Adesso vi metterò un po' più a fondo. Quindi io... vedete, sto mantenendo la tensione su questa roba qui. E poi sento dove posso arrivare. E questo lato proprio qui, se riesci a mettere l'applicatore di clip, e metti 3 clip, 1, 2, 3, afferrando questo bordo perpendicolare. Davvero perpendicolare, così. O allunga la mano o fai quello, ok? Bene, bene. E poi proprio lì. Buono. E giusto - lo sposterò proprio lì, bene. Va bene, bene. Ora, ti facciamo mettere giù questo per Nora per un minuto, e poi ora ti farò prendere questo qui. Non proprio - non proprio così tanta trazione - buono. E tieni pronta l'aspirazione, Nora. Quindi, ecco, sto arrivando - Lasciatemi vincere il tiro alla fune per sollevare un po' di più questo lato verso di me. Ok, ora proprio qui, e qui. Aspirazione. Ok, togliete quelli per un minuto, entrambi i divaricatori. Ok, quindi ecco il nostro esemplare. Ancora una volta, prendiamo un'altra clip e mettiamola proprio qui, segnando la parte superiore di essa. Buono. Ora, vediamo se siamo - E penso che tu possa aspettare il resto per un minuto. Quindi, ora... Quindi, ora sento il tumore davanti e dietro, qui. E lo farò, bene. E non troppa trazione. Ecco, lasciami - Scusa? Ti dispiace se accendo la luce Lumicell? Sì, penso che starò bene. Sì, basta fare... Quindi, qui, questo è solo grasso giallo dall'aspetto normale. E questo esemplare è un cilindro abbastanza buono. Va bene, bene.

CAPITOLO 4

E prendiamone un altro, ehm: l'applicatore di clip. E poi, ehm, Connor, sei pronto a, ehm, iniziare a dipingere questo? Ok. Ho dei guanti. E puoi togliere quel divaricatore. Certo, posso farlo. Quindi, tutto qui è ancora sterile? Sì. E qual è l'anteriore? È blu? L'anteriore è blu, a destra. Quindi, come parte di questo protocollo, stiamo inchiostrando il campione non appena esce dal paziente per aiutare a identificare con maggiore precisione l'orientamento prima che il tessuto adiposo si deformi. Ok. Quindi Connor, lo metterò qui, e - penso che tu possa vedere che ci sono 3 clip qui. Sarà, uh, mediale. Superiore, va bene, ti lascio lavorare su questo.

CAPITOLO 5

Ok, quindi ora, quello che faremo è avere l'emostasi. Stavamo solo tirando fuori tutto in fretta. E così, lo faremo. Uhm, oh, puoi lasciar perdere, grazie. Buono. E poi te lo faremo tenere. E vedremo dov'è l'emorragia, qui. Uno di questi. La prossima volta che lo farò con il coag, è molto più secco. Ma non sempre. Posso avere un po' di irrigazione? Ok, ora, passiamo qui. E tu stesso li terrai entrambi. Ok, rilassati un po' su quelli, bene. Va bene, bene, grazie. Questo è solo per assicurarci che non ci sia nulla che trasuda qui con cui dobbiamo avere a che fare ora.

CAPITOLO 6

Ok, sembra abbastanza buono. Quindi ora, guardiamo la cavità che abbiamo qui. E si può vedere e sentire, c'è - c'è spazio lì. Uhm, e poi prenderemo il nostro marg da barba - Potresti vedere se riesci a togliere quel grasso da lì? E poi lo sposteremo qui. E prima ci radiamo. E Connor, vuoi che inizializziamo dopo la rasatura? Inizializzare dopo la rasatura. Dopo la rasatura, va bene. E faremo - laterale e anteriore saranno insieme. E poi avremo anche un abisso. Ok, quindi, per questa parte prenderemo, ehm, dente di topo. Perfetto. Quindi, la nostra routine qui è quella di prendere margini rasati che, questo ora compenserà qualsiasi, ehm - uh, ti farò iniziare così prima - iniziare per qualsiasi trauma al campione che si verifica nel maneggiarlo che crea una crepa in cui l'inchiostro può scendere che farebbe sembrare positivo un margine che non lo era. E ci sono alcuni dati che dimostrano che se si fanno le rasature in questo modo, si riduce il tasso di margine positivo in uno studio randomizzato dal 40% al 20%. Quindi, è utile, ma significa che dobbiamo prelevare più tessuto di quanto altrimenti vorremmo. Ok, ora veniamo qui. Te lo farò fare. Uhm, che ne dici di un'altra, ehm, clip, per favore? Sembra un piccolo recipiente che probabilmente fa parte di ciò che trasudava prima. E noi vi avremo - penso che l'abbiate già fatto prima, segnerete il margine che è rivolto verso l'alto. Oh, in realtà, c'è un altro pezzo qui. Ok, tira meno su questo, così posso vedere questo punto qui. Metti questo qui. E poi li sposterò qui, solo per vedere se c'è ancora qualcosa che sanguina, o se è tutto solo un avanzo. Sembra che lo sia, ok. E poi ti manterrai così. E poi, um, Connor, avevi intenzione di mettere quel campione nel, ehm, BioVision quando avremo finito? Va bene, bene, e poi ne prenderemo un po' qui per approfondire. Ok, e allora perché non inizi a segnarli e io e Nora possiamo prendere quest'ultimo e asciugarci un po'. Questo piccolo anteriore, quando lo metti giù, penso che si sia capovolto. Oh, non importa, non verrà segnato. Sì. Ok, quindi questo pezzo lo inseriremo qui, ma voi segnerete quello, il lato che è in alto. Va bene, bene, e poi vengo qui. Eccellente. Fammi solo guardare: li sposterò un po' più vicini lì, bene. Quindi, c'è ancora un po' di tessuto profondo rimasto. Ok, irrighiamo ancora un po'. In realtà, se tu - e se lo metti giù, sai, ho una cosa che voglio ronzare per prima. Ti metto lì.

CAPITOLO 7

Ecco il nostro tumore. E si può vedere che - penso che l'inchiostro stia segnando un po', ma si vede che è dentro - sembra che i margini siano grossolanamente puliti. Quindi sì, ora avremo le luci spente.

CAPITOLO 8

Quindi inizieremo l'inizializzazione ora. E coprirò l'area con un asciugamano solo per renderla ancora più scura all'interno. Ok, quindi questo è profondo. Ce l'ho. Ok, questo è - uh, laterale. Ok, questo è inferiore. Ok. Questo è, uh, mediale. Prendi quello, grazie. E hai ancora bisogno di superiori? O sei - Uh, sì, superiore. Superiore. Superiore. Prendi quello. Ok, e la parte anteriore sarà la pelle, non so se lo vuoi o no. Possiamo prenderlo? Ok. Quindi ecco qui, ehm, anteriore. E puoi prendere nota che quella è la pelle. Ok. Vuoi che scatti un'altra foto anteriore? Sì, era anche piuttosto buio. Ok, quindi potrebbe essere questo il motivo. Quindi forse useremo una superficie diversa per quello. Ok, proveremo a farlo per le corna - aspetta. Quindi ora è anteriore. Va bene, va bene. Quindi, ci farai sapere. Per i seri - Va bene. Quindi, facciamolo, ehm, prima mi guarderò intorno in questo modo, e vedrò cosa vediamo. Quindi ora, sto cercando di far scorrere sistematicamente la sonda su tutte le superfici della cavità qui. E voglio andare abbastanza veloce da sembrare efficiente, ma abbastanza lentamente da sentirmi come se non mi stessi perdendo nulla. E sto cercando un segnale rosso sullo schermo lì. Ok, e allora facciamo un po' con il polo tiroideo così sono sicuro che sto ottenendo un sys più - non mi manca nulla nelle pieghe, anche se non ho ancora visto nulla illuminarsi. Quindi, stiamo cercando di utilizzare qualcosa che mantenga ferma ogni superficie senza occupare molto spazio. Questi sono chiamati poli tiroidei. O tiri della tiroide, li chiama la gente, ma immagino che il nome tecnico sia polo. E quindi puoi vedere che c'è un piccolo pezzo di peluria. Voglio dire, è una fotocamera e un rilevatore fluorescente, quindi se avessimo dei punti di sutura sul campione... Ok, bene, quindi spostiamolo qui. Questo qui. E continuiamo a parlare di questo, perché vedete, si ottiene la luce, ehm, la luce è abbastanza forte. Va bene, bene. E poi ci sposteremo un po' qui. E qui, e poi tu - È difficile tenere traccia di dove ti trovi con questo, quindi sto solo sperimentando diversi modi per non perdere traccia di dove siamo. Bene, e poi veniamo qui. Nora, potresti prendere quello? Va bene, bene. E poi qui. E qui. Quindi, l'area in cui si trovano i divaricatori tiene le cose molto bene. Comunque, sposterò questo qui. Bene, e Nora, ti tirerò un po' indietro dall'altra parte. Buono. E un po' meno tensione su quello. Va bene, bene, e poi arriveremo così. Ti farò cambiare mano. Puoi lasciare andare l'altro se ne hai bisogno. Va bene, qui. Cercando di riprodurre quelle piccole cose. Veniamo qui. E qui. Ok, quindi è profondo. Mi farò una barba qui. Prendiamo un, ehm, dente. Va bene, e te lo farò fare. Potrei avere un bambino addominale, Nora, che tu tieni in braccio? Potresti tenerlo? E possiamo riaccendere le luci, per favore? Grazie. Quindi questa sarà chiamata una rasatura profonda terapeutica. Cuci il margine finale. Stessa superficie. C'è una soluzione. Quindi questo sarà, ehm, laterale. E questo in realtà sta ottenendo un po' di lucentezza, e sembra ancora bello e negativo. Ecco il superiore. Ecco medial. E sposterò questo qui. Bene, e questo finirà in questo modo. Bene, sposterò questo qui. E questo ora è inferiore. E questa è la stessa area generale in cui l'anteriore è venuto prima. Lo ricuceresti? E poi - e poi dopo averlo cucito, ti faremo capovolgere e scattare una foto del lato non cucito, semplicemente tenendolo delicatamente contro il campione.

CAPITOLO 9

Ok, ora mobilizzerò un po' il tessuto, solo per scopi estetici. Ti sposterò qui. È il mio paziente che russa? No. Ok, bene, quindi ci metto dentro una spugna. E posso vedere se puoi provare a salvare un po' di quel grasso? Mi aggrapperò a questo per un minuto. Va bene, te lo restituisco, bene. Oh, in realtà, lasciamolo qui. Solo perché è un po' più delicato sul tessuto, sulla roba liscia. Quindi ora, dovremo - Allontaniamo quella luce. E poi, avrai quel tocco delicato lì. Vuoi essere il più perpendicolare, quindi è davvero abbastanza lì e poi lo copriremo. Uhm, quindi siamo pronti per quel non... Va bene, bene, va bene. E poi Nora può prenderlo. E tu sei - vuoi immaginare il nodo, hai detto, anche tu? Ok. Quindi lo terremo nascosto qui sotto, e stiamo molto attenti a non fare nulla che, sai, tagli la copertura. Deve avere un tipo speciale di superficie dell'immagine, ma non dobbiamo tirare nulla di tutto ciò. Ok. Quindi ora siamo pronti per fare il nodo.

CAPITOLO 10

Quindi, prendiamo una lama da 10. Grazie. E poi passiamo ai 2 Adson. Va bene, e giù il coltello, 2 Adsons. Quindi riprenderai qui di fronte a me. E qui andremo - prendi un bel boccone su quello. Un boccone un po' più grande. Perfetto. E verremo quaggiù. Quindi, dato che stiamo girando questo, questo è uno dei più sanguinosi che avrò questo mese. Certo. Certo. E ora tiratelo fuori - proprio di fronte a me qui, su quella roba proprio lì. Ok, quindi ora ci aggrapperemo al grasso. Quindi, se riesci a ruotare i tuoi pickup di 90 gradi in modo da essere in quel grasso, perfetto. Bel boccone. Quindi, dobbiamo passare attraverso tutto questo grasso secondario. Va bene, e guarda cosa trasudiamo qui. E così, quello che faccio è buttarlo giù in questo modo. Va bene, e poi toglietelo. Prendi il dito e spazzerai delicatamente in questo modo, nel senso della lunghezza lungo l'incisione. Solo... sì, e stai cercando di sezionare delicatamente e senza mezzi termini. E di solito ti porterà fino alla fascia. E il nostro nodo è in questo modo, quindi non c'è bisogno di tornare troppo indietro in quel modo, ma solo in quella direzione. Ok, facciamo un bambino addominale. E di solito, in una persona più giovane, la fascia sarà intatta, che è quello che abbiamo qui. E, uh, i nodi possono muoversi nel grasso, quindi il tuo divaricatore e il mio dito tengono il grasso in modo che non vada da nessuna parte. Quindi poi lo spostiamo, fino a quando non otteniamo il segnale più caldo che possiamo. Proprio lì. Poi ho messo giù questo, e poi... È possibile ruotare la sonda. E poi sbircerò nel grasso proprio lì. In effetti, avrò bisogno del Bovie per questo. Il Bovie, sì. Perché questo è ancora... Potresti indicarglielo? Va bene. Questo è un nodo basso, e c'è un po' di tessuto mammario ascellare qui che sto tagliando. Ok, allora lo inserisco in questo modo, e poi riprendo la sonda. Quindi, proprio lì. Quindi, continuo ad andare più in profondità ovunque si trovi quel segnale. E lì, ora sono attraverso questo strato fasciale e giù in quel grasso simile al lipoma qui. E a volte riesco a sentire il nodo. Ma penso, in questo caso, di non poterlo ancora fare, quindi vi metterò dentro in questo modo. Quindi ora lo stiamo vedendo. Ma ogni volta che attraversiamo un livello, il nodo può muoversi. Quindi ora, è proprio lì. E non abbiamo usato alcun colorante blu, quindi cercheremo il nodo perché è di un colore malva contro il giallo - grasso, o qualcosa che posso sentire. Ora, c'è un po' di malva proprio lì. Non so se riuscite a vedere, proprio lì, è di un colore un po' diverso. Vediamo se è così. E poi vediamo se riusciamo a metterlo in vista. Ed eccolo qui. Allargalo solo un po'. Buono. E vedete, mi piace prenderlo con lo Schnidt in modo che sia tenuto come una fionda tra i due. Forse questo può anche arrivare un po' - un po' di più. Vedete, non c'è davvero nulla ad esso collegato, quindi mentre ci giocherellate, a volte si seziona da solo in modo un po' libero. Ok, ora confermeremo che questo è il nodo. Bene, quindi questo è tutto. E poi, potreste prendere l'applicatore di clip nel vostro - se potete, con una - mano sinistra tenere il divaricatore, e la mano destra questa, quello che faremo è che vi farò, ehm, mettere una clip proprio qui e poi taglierò tra quella e il nodo. Buono. Clip e rilascio, bene. E poi ci faremo strada intorno al nodo. Alcune cose posso farle un po' brusche. Ok, metti una clip proprio qui, verso il basso. Dritto verso il basso, venendo dall'alto, sì. Oh, lascia che te lo mostri, voglio che sia proprio lì. Sì, provalo. E tutto ciò che sembra potrebbe - Ora c'è un piccolo recipiente proprio lì, se potessi agganciarlo forse qui. Perfetto. E lo state tagliando in questo modo, perché voi - se questo è il vaso, è probabile che lo prendiate. E se è inclinato, potresti - se è più spesso di quanto pensi, potresti - o se c'è una vena, un'arteria, un nervo... E ora qui, dato che abbiamo questo per lo più fuori, userò di nuovo la sonda, e confermerò che questo è in realtà il nostro nodo e che non ce n'è un altro dietro. Non sembra che ci sia, bene. Ok, e che ne dici di quel piccolo fagotto, proprio lì. E mettiamone un altro, solo per divertimento, perché sono divertenti da usare. Mi piace l'applicatore di clip, anch'io. E ora rilassati un po' sul tuo divaricatore. Bene, e vedi come questo allarga lo spazio lì. Quindi, con una piccola incisione, se tiri in una direzione, perdi la vista da un'altra parte. Allora, verresti a fare gli onori di casa, e, uh, a contare questo nodo, in basso? E poi vorranno che anche noi lo immaginiamo, quindi perché non lo contate prima. Ok. E questo è un ricambio, credo. Possiamo fare un conteggio, per favore? Per favore. 1411, buono. E poi, ehm, mentre sei - E poi fammi prendere la sonda e ora mi guardo intorno dentro, e poi l'altra cosa che stavo facendo mentre stavi contando era sentire per assicurarmi che non ci fossero nodi palpabili, perché uno dei modi in cui puoi ottenere un falso nodo negativo è che il linfonodo sentinella è negativo, Ma l'ex nodo sentinella è stato sostituito dal tumore, e il colorante non ci arriva. Sembra tutto a posto. Ok, possiamo spegnere la sonda. E poi - sì, e poi penso che lo faremo - sì. E immaginiamo su... Mi piace sempre l'imaging di queste cose. Sì, 1411. E poi puoi usarlo per proteggere il... Non so se sia abbastanza oscuro. E poi vuoi effettivamente girarlo e immaginare l'altro lato. Possiamo farlo? Quindi otteniamo il lato opposto del nodo. Quindi non vediamo alcun bagliore, quindi è un bene. Sembra che ci sia qualcosa verso l'alto. È davvero, davvero piccolo. Ok, quindi andiamo, ehm, che - Ruotiamo, sì, ruotiamo e vediamo se riusciamo a vedere, mentre stai guardando, se ce n'è - Quindi proprio lì. Quindi, c'è una piccola cosa lì. Va bene, l'ho salvato. Ok, quindi vedremo. Va bene, quindi lo invieremo per la sezione permanente regolare. Uhm, se metti il dito qui, ehm, puoi sentire la fascia laggiù. Questa è la fascia clavipettorale. E cercheremo di metterci un punto quando lo chiuderemo.

CAPITOLO 11

Ok, quindi facciamo un po' di irrigazione. Quindi, inseriscilo abbastanza lentamente da poter tenere il passo. E vuoi farlo scendere in quello spazio, bene. Continua così, sì. Purché non sia traboccante. Buono. Puoi andare un po' più veloce di così, bene. Sembra che stiamo facendo un buon lavoro qui, bene. E quello che sta venendo fuori è bello e chiaro, quindi ora che si riempie, bene, e allora metterò il dito qui dentro e lo farò scorrere un po'. E questo è ancora piuttosto acquoso, quindi non credo che ci sia nulla di sanguinante lì. Va bene, bene, e ora faremo la stessa cosa qui. Mettilo lì. Ok, e vai a destra, in un certo senso puntando fino a qui. E questo mi piace perché questa è l'unica parte che può bruciare, e se sei in una piccola incisione, è - è meno probabile che tu abbia i segni di bruciatura sui bordi. Va bene, bene. Ok, allora prendiamo un po' di marcaina, per favore. Prenderò un lungo, ehm, ago per cominciare. E quindi, per prima cosa lo inserirò con, ehm... per passare lungo la parete toracica, qui. Va bene, e accetterò questo. Così... E qui ci sono potenzialmente alcuni recipienti abbastanza grandi da poter essere iniettati, quindi in realtà mi sto tirando un po' indietro mentre lo faccio. Bene, rilassati un po'. Quindi sto dando il mio contributo all'aspetto profondo del luogo in cui stavamo lavorando e della parete toracica o del lato costolare. Quindi, non dovrai fare nulla di tutto ciò. Puoi lavorare sulla pelle. Va bene, e poi prenderemo un ago corto. Ti farò iniziare a venire di lato in questo modo. E prenderò - fammi avere anche uno breve, e posso mostrartelo. Farò la stessa cosa qui dove state andando voi, solo in quel tessuto sottocutaneo, e avete almeno 10 cc da usare lì. Quindi, immagina di ottenere 1 cm, 1,5 cm di locale tutto intorno a quel bordo della pelle. E poi, quando l'hai fatto, userai tutto ciò che è rimasto, e puoi averne un po' di più se ne hai bisogno, per far passare quel grasso tra la pelle e la fascia. Prenderò quello più grande... Ok, di più. Continueremo a usarlo con i ferri corti. Voi lo terrete in questo modo, e vorrete ottenere - ho fatto tutto sotto questo buco qui, ma tutto questo grasso più profondo qui, potete farlo, e poi vorrete anche spostare questo divaricatore, quindi vi state trovando dietro dove si trova il divaricatore, ok? Quindi, puoi avere fino a 10 cc, ma se perde, posso usarlo nell'incisione nel seno. Va bene, ne prendo ancora. E penso che probabilmente ci saranno circa 5 cc, immagino. Quell'area mediale verso le costole è importante, perché è lì che i nervi escono tra le costole, quindi vuoi essere sicuro che lo spazio sotto il tuo divaricatore si intorpidisce piacevolmente. In questi spazi, non c'è alcun recipiente abbastanza grande da poter essere iniettato, quindi non devi tirarti indietro. È così? Abbastanza ben saturo? Va bene, prenderò quello che è rimasto. Perfetto. Ok, e poi ti chiederemo forse di prendere una spugna e tamponare quel bordo della pelle nell'ascella e assicurarti che vada bene. Penso che darò un'altra occhiata con il divaricatore. Ok, ago indietro. Ok, sembra buono. Quindi lasciami - perché non lo trattieni per un minuto. Permettetemi di fare un punto di fondo qui, visto che abbiamo questa visione. Quindi, sto per dare un morso che è qui sotto. E chiudi quella fascia qui che vediamo. Quindi morderò da lì a lì. E poi, dopo questo, metteremo le clip nel seno con l'applicatore di clip. Va bene, quindi ora quello che faremo è, tu... Abbiamo quel buco nel seno. Metteremo le clip a 12, 6, 3, 9 e una di profondità. Così, quando fanno la TAC per la pianificazione delle radiazioni, possono vedere dove si trova la carie, anche se è un po' guarita. Quindi, ti faremo iniziare da qui, e vorrei che tu andassi a metà strada tra la parete toracica e la pelle. Quindi, prenderai un piccolo morso, forse lì, bene. E ricordate che volete - In realtà, non andate ad afferrare quella roba. Afferra forse qui, su quello. Buono. E poi vai parallelo al tuo morso, non - bene. Va bene, bene, ora qui. Ore 6. Perfetto. E poi qui. Forse da quelle parti. Un po' più in profondità, dove si trova la punta del mio dito, sì. Buono. E, uhm, mentre sollevi le cose con i tuoi pickup, non vuoi andare in questa direzione, vuoi andare parallelamente ai pickup, perché le punte vengono sepolte e a volte si impigliano nella clip. Ok, e poi ce n'è uno qui sopra alle 12, quindi, da qualche parte più o meno lì. Buono. E poi uno su questa roba profonda, diciamo proprio lì. Va bene, bene. Prenderai un boccone che va da qui a qui, e poi lo legherai. Lei lo terrà per te. Accetterò questo. E poi questa sarà la tua forbice da sutura, qui dentro. Quindi, ha ottenuto 60 dello 0,25% di Marcaine plain. E Nora, penso che potrebbe aver bisogno di toglierlo. È un'incisione così piccola che si chiuderà un po' più facilmente se ce l'hai. Uhm, non adesso, no, ma probabilmente avrò bisogno di te più tardi. Va bene, bene. E poi daremo un'occhiata a ciò che abbiamo qui. Quindi, vogliamo che tutto questo si allinei senza intoppi. Va bene, bene. Allora, uhm, puoi farlo, Nora? Ne metterò uno per te da legare qui. Uhm, in realtà, perché non uso la tua sutura. Prenderò quello e lascerò il mio - userò il mio cacciachiodo. Quindi, ecco, vogliamo che tu ne prenda uno qui sopra e io farò quello qui sotto che è un po' più imbarazzante. Quindi, questi saranno bocconcini sepolti che prenderai non molto grasso. Volete davvero solo il derma, qui. E vuoi che questo vada - allineati proprio lì. E poi questi sono quelli che si legano molto stretti. Ok. Quindi, 3 nodi buoni e stretti. E per questi, non si può, perché stiamo cercando di stringere la pelle, non si può premere sulla pelle, quindi li si stringe, ad esempio, con le 2 estremità della sutura parallele alla pelle. Perfetto. E molto stretto. E vuoi provare a mantenere la pelle tesa tra il morso 1 e il morso 2. Quelli sono perfetti. E poi ne farai uno a questo punto. Non vuoi che si chiuda troppo alla fine, perché vuoi lasciarti un po' di spazio per mettere il tuo nodo 4-0, quindi invece di metterlo qui, lo metterai forse più o meno qui. E vedete come questo sta cercando di arrotolarsi, in questo modo? Lo correggi prendendo il morso qui, e poi andando un po' più in basso su questo lato in modo che rimanga così. Ok? Quindi siamo sempre - circa - il 45% dei tumori al seno si trova nel quadrante esterno superiore, quindi è per questo che ci scontriamo sempre l'uno con l'altro quando cerchiamo di collegarli. Pensa che risparmiamo ancora un po' di tempo lavorando insieme. Quindi, provi a prendere un morso che arrivi indietro. Vedete, l'unica cosa che, ehm, c'è un po' più di spazio tra le distanze qui che qui. E così, in parte è così che viene posizionato il morso. Quindi, um, possiamo farti provare a prendere il morso davvero... Quindi, raccoglietelo ed entrate perpendicolarmente alla pelle. Buono. Un po' più superficiale. Ancora più superficiale. Buono. Buono. E senti come stai scavando - sei nel derma, quindi questo dà molta resistenza, e quindi si legherà più stretto e migliore. Quindi sembra buono. Grazie. E qui, qui, sto usando - ho mobilitato il tessuto sul muscolo sottostante, e sto tirando i pezzi in modo che non abbia un buco qui che può collassare su se stesso. Va bene, bene. E davvero, 3 nodi sono sufficienti. Quindi, davvero stretto su ciascuno di questi. Buono. Bene, e poi andremo avanti con un 4-0. Ne hai bisogno di un altro? Uh, no, penso che sia pronto per il 4-0. Ago posteriore. Prenderò un altro 3-0. E quindi per questo, ehm, dovrai cucire in questo modo, perché - così puoi tenere la mano da quel lato. Quindi, inizierete con un, ehm, farò solo una demo con questo. Inizierai qui con un morso che arriva dal profondo al superficiale e rimane un po' sul lato profondo. Un solo boccone. E poi farai un nodo lì. Tre bei nodi. E hai solo bisogno - Questo non deve essere molto lungo, perché stai per ricucire dall'altra parte senza nodi. Allora perché non inizi tu? E vi darò questo per la luce, la vostra luce. Quindi, abbastanza vicino all'apice, lì. E questo è solo per rimanere nel grasso, questo è solo per ancorarlo. Buono. Ma deve essere abbastanza grande da non cadere. È un po' sottile, credo. Uhm, terzo motivo - uh, in realtà, abbiamo bisogno di un quarto, e di un terzo. E vediamo di quanta lunghezza hai bisogno. Dov'è l'ago? Sì. Allora, dov'è il nee - oh, nemmeno così tanto. Hai davvero bisogno solo di circa 2,5 volte la lunghezza della tua incisione, quindi probabilmente è più che sufficiente. Buono e stretto. E poi taglierai la coda. Davvero breve, sì. E poi, il tuo obiettivo ora - E, uh, Nora, penso che potremmo aver bisogno del tuo dito. Quindi, potresti - lei lo terrà così per te. Buono. E così, il tuo prossimo morso, vuoi riprendere il bordo della pelle, da questo lato. E andrai in profondità nel tuo nodo e ne uscirai superficiale. E questo scioglierà davvero quel nodo. Ma non - no no, non in questo modo, questo - perpendicolare così. Sì, quindi stai andando dritto sotto di esso, arrivando dritto su in quella superficie, sopra il nodo. Vedi, quello è sotto il nodo, ancora. Quindi, ecco, vuoi... Lascia che ti aiuti un po' qui. Quindi tiralo per un minuto, sul cavo. Quindi, vuoi riprendere in questo modo, proprio sul bordo, e in questo modo stai creando un po' di spazio superficiale al nodo. Ecco. E poi quei nodi a cui lo fai non sputeranno più. Ok, e poi vuoi andare dritto. E io - uh, vuoi che il tuo punto non vada troppo lontano qui, vuoi che chiuda davvero questo buco, quindi vuoi davvero che il tuo ago entri qui sotto, molto vicino all'apice. E questi sono morsi, lo rendono come un derma profondo. Bene, e puoi sentire quella resistenza quando sei nel posto giusto. Anche un po' - un po' più in profondità, ehm, parallelamente alla pelle, e assicurati di tirarlo bene e stretto dopo ogni morso. Questo è ciò che lo rende a tenuta stagna. Sono felice di dire che potrei dimenticare di avere questa macchina fotografica in testa. Quindi, questo è un bene. Naturalmente, Max non poteva dimenticare, dal momento che lo sto prendendo in giro. Facciamo questi test con le GoPro accese. E tu, sì? All'inizio è un po' strano, ma poi te ne dimentichi. Sì. È come quando devi indossare per la prima volta guanti e maschere e tutte quelle altre cose. E poi, quando arrivi alla fine, ricucerai dall'altra parte. Potresti voler tamponare, ehm, in modo da poter vedere meglio i bordi della pelle. E mi toglierò di mezzo, così potrai avere la tua mano da questa parte delle cose. E vuoi andare il più lontano possibile nell'apice. Ne avrò bisogno di un altro di questi. Metterò solo quello... Quindi, vediamo. Quindi sei lassù, quindi sei pronto per iniziare a scendere dall'altra parte. Quindi puoi - Vuoi venire qui, o puoi appoggiarti da dove sei? Sì, vieni giù. Sì, vieni giù. Quindi, forse altre 2 maglie dall'altra parte. E questo fa in modo che la fine del punto sia tessuta avanti e indietro in un'area in cui non è sotto tensione, quindi non si srotola. Ma prima di girare l'angolo, è il tuo primo punto che torna dall'altra parte? Quindi assicurati di averlo stretto il più possibile nell'altra direzione prima di stringerlo qui, perché una volta tirato stretto, non puoi stringere la parte originale. Ok, molto stretto, buono. E ora, forse solo 1 o 2 morsi in più. Probabilmente uno è sufficiente. E poi te lo faremo seppellire. Va bene, bene. E poi, davanti a voi - Lasciatemi solo - E così, il test che usiamo qui è: si muove? E non molto. Perché non prendi un altro boccone e poi lo seppellisci. E assicurati di tirarlo molto stretto. E poi vuoi entrare direttamente nell'incisione, e uscire un po' più avanti, quindi lasci un'estremità a penzoloni all'interno, ma non hai fatto un altro taglio nella pelle. Quindi, in realtà, per questo, ehm, posso dare un suggerimento qui? Quindi, scusatemi un secondo. Quindi, vuoi che il tuo - sia un dritto, quindi vuoi andare dritto verso il basso con esso in questo modo, e poi uscire qui, quindi sta facendo quello. E ciò che può aiutarti in questo è che prima lo tiri su, e usi i tuoi pickup proprio qui e poi ti immergerai direttamente tra i pezzi, tra i bordi della pelle, sì, bene. Buono. E poi sbucare da qualche parte quaggiù. Bene, e poi taglialo a filo con la pelle lì. Va bene, bene, quindi lo restituiremo a Nora. Sì, lo sono - questo è il mio ultimo punto prima di fare il 4-0. E in realtà sono sulla pelle, quindi... Puoi contarlo come un secondo conteggio. Va bene, bene, quindi li lasceremo contare, e poi mentre sto chiudendo questa incisione, puoi bacchetta dall'altro lato. Che bello. Una bella chiusura lì. Nora, ti darò questo, e prenderò il 4-0, per favore. Grazie. Siamo tutti a posto con i conti? Sì. Allora possiamo bacchettare? Ok. Quindi, ed ecco questo, uh, 3-0 di nuovo. E penso che potremmo usare, ehm, possiamo usare 1 Tegaderm medio e 1 piccolo per la chiusura. Grazie. Ed è qui che siamo, ehm, deliberatamente - Quindi ecco di cosa stavo parlando. All'inizio quando, dopo aver girato l'angolo, lo tiro molto forte, sì. Ed è qui che cerchiamo deliberatamente di estroflesse un po', in modo che questo finisca per rendere la cicatrice più bella a lungo termine, anche se sembra un po' divertente nelle prime due settimane. Ok, quindi puoi andare avanti e, ehm, ripulirlo. E asciugalo tamponando, poi posso mettere le medicazioni vere e proprie mentre fai gli ordini. Niente di speciale per lei? No, quindi lei - e ha la sua sceneggiatura già compilata a casa, quindi non devi scrivere una sceneggiatura. E tu dici, nelle istruzioni, dici lenzuolo per il seno, ehm, con esercizi. E che avrà tutto ciò di cui ha bisogno. E la vedrete prima della dimissione? Uh, sì.

CAPITOLO 12

Per chiunque stia pensando a chi sta partecipando al nostro studio Lumicell, l'elemento chiave che stavo facendo allora era essere sicuro che la sonda, che ha una faccia di vetro liscia, toccasse le pareti della cavità, il tessuto all'interno del paziente, molto da vicino, che non ci fosse uno spazio vuoto o aria. Stavo cercando di essere il più sistematico possibile, coprendo tutta la superficie con la sonda. E stavo usando qualcosa chiamato poli tiroidei, che sono divaricatori molto stretti, che mantengono la cavità liscia e rigida in modo da poterla coprire tutta senza che le pieghe del tessuto si intromettano. L'altro elemento chiave è che si tratta di un protocollo di rilevamento della luce e di una sonda, quindi abbassiamo le luci della stanza, togliamo i faretti dal campo e copriamo l'area della pelle intorno alla sonda con un asciugamano per cercare di evitare che la contaminazione della luce entri nella cavità. Queste sono probabilmente le cose principali se si utilizza lo strumento Lumicell: essere sistematici, essere sicuri di avere un buon contatto e proteggere il campo da qualsiasi eccesso di luce.