tumorectomie et biopsie du ganglion sentinelle à l’aide du système Lumicell pour la détection peropératoire du cancer résiduel

CHAPITRE 1

Donc, avant l’opération, il s’agit d’une femme avec un cancer du sein palpable, et elle a accepté de faire partie de notre étude, où nous essayons de trouver des moyens de détecter la tumeur résiduelle lors de la première opération et de ne laisser aucune tumeur derrière nous, et de ne pas avoir à faire de deuxièmes chirurgies. L’élément clé est qu’on lui a injecté un colorant avant d’arriver à la salle d’opération, qui allait - le colorant lume 015, qui s’active sous une forme fluorescente dans les zones où il y a une tumeur. Les choses que vous nous avez vus faire qui utilisaient cet appareil d’imagerie, euh, couvrir les choses avec une serviette, allumer et éteindre les lumières, tout cela faisait partie du protocole. À part cela, il s’agissait d’une tumorectomie assez standard, où l’idée était d’enlever sa tumeur, euh, avec une marge de tissu d’apparence normale autour d’elle. Sa tumeur était palpable, alors j’ai pu utiliser le toucher pour mettre ma main sur la tumeur et couper environ 1 cm ou 1,5 cm tout autour. Nous l’avons fait comme première étape de l’opération, nous avons retiré la tumeur après avoir fait l’incision, nous l’avons exposée circonférentiellement pour faciliter la tâche. Une fois l’échantillon principal sorti, nous l’avons imagé dans la salle d’opération. Nous avions mis des marqueurs métalliques, afin de pouvoir orienter l’échantillon sur l’image radiographique par rapport à l’endroit où se trouvait la tumeur chez le patient. Et cette photo nous a montré que la lésion était assez bien centrée dans l’échantillon de tumorectomie que j’ai retiré, et il semblait qu’il y avait du tissu grossièrement clair tout autour. Je suis ensuite retourné et j’ai appliqué la norme de soins ici à l’HGM, qui consiste à prendre des marges rasées complètes de toute la cavité. Il s’agit de prélever un mince rasage de tissu de la cavité gauche après l’ablation de la première tumorectomie. Euh, nous le faisons parce que des études randomisées ont montré que cela réduit de moitié le taux de réexcision, et cela compense tout traumatisme de l’échantillon qui peut donner l’impression qu’une marge est positive alors qu’elle ne l’est pas. Il est également plus précis pour orienter l’endroit où se trouve une pièce - des marges positives, par rapport à l’utilisation simple de points de marquage ou de peinture sur l’échantillon d’origine. Après cela, nous avons fait la partie protocole de l’étude, c’est-à-dire que j’introduis la sonde Lumicell dans la cavité. Nous avons obtenu les mesures de base du patient, en regardant d’abord tout autour de nous 6 surfaces de la cavité. Et puis après cela, les algorithmes de la machine ont calculé quel était le seuil de ce patient pour normal par rapport à la tumeur, et je suis ensuite revenu en arrière et j’ai systématiquement regardé la cavité, la machine appliquant le seuil. Il y avait un endroit dans la marge profonde où il y avait un signal fluorescent, qui m’a fait prendre une deuxième marge dans cette zone et après cela, cette zone avait l’air propre. J’ai ensuite repris la partie normale de la procédure, c’est-à-dire que j’ai fait un travail cosmétique en soulevant le tissu mammaire du muscle, afin de pouvoir le mobiliser dans un lambeau d’avancement local pour obtenir une meilleure fermeture esthétique. Cela a été fait, j’ai arrêté tout le saignement avec un cautérisation, j’ai bouché l’incision, puis je suis passé à la partie 2 de la chirurgie, qui consiste à enlever les ganglions lymphatiques sous le bras pour voir s’il y a eu une propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques des aisselles. Pour cela, il y a eu la deuxième incision placée dans l’aisselle. Nous avons ensuite approfondi le tissu adipeux, les tissus superficiels de l’aisselle, jusqu’à ce que nous trouvions le fascia, et à ce moment-là, nous avons traversé le fascia, et après cela, assez rapidement, nous avons pu visualiser le ganglion lymphatique qui produisait le signal radioactif. Nous l’avons excisé et compté. Et une fois que c’était éteint, il n’y avait plus d’autres nœuds suspects à la palpation, ou rien qui avait un signal radioactif, et nous avons eu une belle hémostase là-bas. Nous avons ensuite imagé le ganglion lymphatique avec notre appareil Lumicell, et il y avait une petite zone où il y avait un signal fluorescent, et nous verrons ce que cela se passe. Une fois que tous les spécimens ont été retirés comme ça, nous mettons notre chapeau de chirurgien esthétique et essayons de faire des choses pour fermer l’incision afin qu’elle soit belle par la suite. Nous pensons également au confort du patient et injectons beaucoup d’anesthésique local à action prolongée. C’est de la marcaine, euh, de la bupivacaïne 0,25 %, dans les incisions. Et cet anesthésique local fait qu’au moins la moitié de mes patients disent qu’ils n’ont jamais pris d’analgésiques par la suite. Et la plupart des autres peuvent s’en sortir avec du Tylenol ou de l’ibuprofène, ce qui nous permet de minimiser l’utilisation de stupéfiants. Après cela, nous avons mis des clips de marquage dans l’incision du sein. Ceux-ci apparaîtront sur les radiographies et les tomodensitogrammes de planification des radiations subséquentes, et ils aideront le radio-oncologue à diriger le rayonnement avec précision autour de l’espace où la tumorectomie a eu lieu. Et puis pour les mammographies ultérieures, cela aidera tout le monde à voir, c’est là que se trouvait la tumeur, et nous examinons plus attentivement cette zone pour tout signe de récidive à l’avenir. Après cela, nous avons fermé les deux incisions avec des techniques cosmétiques. Fermé la peau avec une fermeture sous-cuticulaire, de sorte qu’il n’y a pas de sutures à l’extérieur. Cela le rend plus agréable sur le plan esthétique, et c’est agréable pour le patient de ne pas avoir à revenir pour le retrait des points de suture. Et puis on met des pansements imperméables. Elle s’est réveillée assez bien et a pu nous dire qu’elle avait vraiment très peu de douleur au réveil.

CHAPITRE 2

Donc, je vais simplement marquer où se trouve le signal du nœud sentinelle. Donc, c’est juste là. C’est donc ici que nous allons faire notre chirurgie ganglionnaire. Et nous n’avons utilisé que le colorant radioactif parce que les colorants bleus ne sont pas compatibles avec le colorant Lumicell. D’accord, c’est tout. Et j’ai aussi vérifié qu’il n’y avait rien dans le supraclav ou le sein interne. D’accord, nous pouvons éteindre la sonde. Et maintenant, nous allons voir - Vous pouvez voir qu’il y a un peu de capitons dans la peau. Alors maintenant, nous allons sentir où se trouve la tumeur dans cette position. Et c’est vraiment juste en dessous. Il y a le site d’injection de la petite aiguille, ici. Donc, la tumeur est juste ici, et ce que j’aime faire, c’est marquer les limites de ce que je ressens, avec son sein assis ici. Donc, cela me montre où je devrais mettre l’incision. Donc, je vais mettre - Et, euh, en fait, je pense que ça a l’air un peu mieux si je fais l’incision ici plutôt que d’essayer de creuser un tunnel à partir d’ici, parce que je pourrai utiliser un peu de tissu sur le côté pour aider à fermer les choses. Donc, nous allons faire quelque chose comme ça. Et puis, pour ici, nous allons faire une incision quelque chose comme ça. Lorsque vous discutez de la procédure, leur donnez-vous la possibilité de faire... Non, je, euh... C’est - parfois, s’ils se sont inquiétés des cosmétiques, je décrirai les choses, mais je pense que son résultat cosmétique est en fait - peut être meilleur ici avec ce que je vais faire. D’accord ?

CHAPITRE 3

Alors, voici notre incision. Nous utiliserons ensuite 2 Adsons. Voici donc la même chose que nous avons faite auparavant, je vais assez profondément pour pouvoir faire entrer le Bovie sans brûler la peau. Couteau à terre. Et donc, nous vous ferons prendre en face de moi ici. Je coupe généralement ici pour commencer, puis je reviens avec le coag. Et j’ai l’impression que c’est assez superficiel, euh, donc nous allons soulever des rabats relativement minces ici. D’accord, reprenons ici. D’accord, bien, et vous lâchez prise. Et puis ici, je vais juste regarder et voir s’il y a quelque chose qui doit être buzzé ici, d’accord. Puis nous ressentons à nouveau. Vous pouvez sentir que nous ne sommes pas encore bien au niveau de la tumeur. Alors maintenant, prenez en face et prenez une très grosse bouchée, pas seulement la peau. Bon. Et laissons aller maintenant. Passons maintenant aux crochets de peau. Donc, si vous sentez doucement ici-bas, vous sentirez que la tumeur est ici. D’accord? Je vais vous les rendre. Nous allons maintenant soulever quelques rabats ici. Et là, je reste parallèle à la peau. Puis-je avoir l’aspiration ? Où mettons-nous celui-ci ? Nora, pourriez-vous tenir celui-ci ? D’accord, bien, et venez ici. D’accord, bien, et revenons ici. Laissez simplement celui-ci. Et pourriez-vous tendre la main devant moi et tenir celui-ci ? Prenons 2 abdominaux de bébé. Alors, mettez votre main dedans, vous pouvez sentir où se trouve la bosse, et nous sommes en quelque sorte en train de la contourner sur les côtés. D’accord, alors faisons-le, nous allons mettre celui-ci ici. Celui-ci ici. Allez un peu plus loin. Voilà, c’est bien. Merci. Donc, ici, je vais vous demander d’incliner un peu les choses - Bien, cela me donne juste un peu plus d’espace pour travailler autour de l’écarteur ici. Succion. Bien, maintenant on va vous mettre ici. Et nous essayons de les éloigner d’environ 90 degrés. Et j’ai le doigt sur la bosse. Et je vais à peu près sur la largeur de mon doigt, qui est d’environ 1 cm, 1,5 cm au-delà de la lésion. Détendez-vous un peu. Bon. D’accord, là. Et maintenant, ici. Et pas trop, pas trop fort. Et Nora, détends-toi un peu plus. Parfait. Et je surveille ce que je coupe ici, donc, si quelque chose ressemble à une tumeur, par opposition au tissu mammaire ordinaire, je vais en tenir compte. D’accord, maintenant nous allons nous rendre ici. Ici. Et puis, avez-vous des clips prêts pour nous ? Poussez cela un peu plus loin - oui, prenez l’applicateur de clip dans votre main droite. Nous ne sommes pas encore tout à fait prêts à ce que vous le fassiez, mais nous le ferons bientôt, alors je vais mettre ceci ici et ici. Je vais vous y mettre un peu plus en profondeur, maintenant. Alors je - voyez, je garde la tension sur ce genre de choses ici. Et puis je sens où je peux me situer en dessous. Et de ce côté, juste ici, si vous pouvez mettre l’applicateur de clip et mettre 3 clips, 1, 2, 3, en quelque sorte en saisissant ce bord perpendiculairement. Vraiment perpendiculaire, comme ça. Soit vous passez la main, soit vous faites ça, d’accord ? Bien, bien. Et puis juste là. Bon. Et d’accord - je vais le déplacer juste là, bien. D’accord, bien. Maintenant, je vous demande de l’écrire à Nora pendant une minute, puis je vais vous demander de saisir celui-ci ici. Pas tout à fait - pas tout à fait tellement d’attraction - bon. Et préparez l’aspiration, Nora. Alors ici, j’arrive - Permettez-moi de gagner le bras de fer pour soulever ce côté vers moi un peu plus. D’accord, maintenant ici, et ici. Succion. D’accord, sortez-les pendant une minute, ces deux écarteurs. D’accord, alors voici notre échantillon. Encore une fois, prenons un autre clip et mettons-le ici, en marquant la partie supérieure de celui-ci. Bon. Maintenant, voyons si nous sommes - Et je pense que vous pouvez attendre le reste pendant une minute. Alors, maintenant... Donc, maintenant, je sens la tumeur à l’avant et à l’arrière, ici. Et je vais le faire, bien. Et pas trop de traction. Tenez, permettez-moi - Pardon ? Cela vous dérange si j’allume la lumière Lumicell ? Ouais, je pense que ça va aller. Oui, il suffit de... Donc, ici, il ne s’agit que de graisse jaune d’apparence normale. Et ce spécimen est un très bon cylindre. D’accord, bien.

CHAPITRE 4

Et prenons-en un de plus, euh - l’applicateur de clip. Et puis, euh, Connor, es-tu prêt à, euh, commencer à peindre ça ? D’accord. J’ai des gants. Et vous pouvez retirer cet écarteur. Bien sûr, je peux le faire. Donc, tout ici est encore stérile ? Oui. Et quelle est l’antérieure ? C’est bleu ? L’antérieur est bleu, n’est-ce pas. Ainsi, dans le cadre de ce protocole, nous encrons l’échantillon dès qu’il sort du patient afin d’aider à identifier plus précisément l’orientation avant que le tissu adipeux ne se déforme. D’accord. Alors Connor, je vais le mettre ici, et - je pense que vous pouvez voir qu’il y a 3 clips ici. Ça va être, euh, médial. Supérieur, d’accord, je vous laisse travailler là-dessus.

CHAPITRE 5

D’accord, alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est que nous allons avoir l’hémostase. Nous l’avons fait sortir rapidement. Et donc, nous allons le faire. Euh, oh, vous pouvez lâcher ça, merci. Bon. Et ensuite, nous vous demanderons de le tenir. Et nous verrons juste où se trouve le saigneur, ici. L’un d’entre eux. La prochaine fois que je vais le faire sur coag, c’est beaucoup plus sec. Mais pas toujours. Puis-je recevoir une petite giclée d’irrigation ? D’accord, maintenant, passons ici. Et vous allez les tenir tous les deux vous-même. D’accord, détendez-vous un peu, bien. D’accord, bien, merci. C’est juste pour s’assurer qu’il n’y a rien de suintant ici que nous devons gérer maintenant.

CHAPITRE 6

D’accord, ça a l’air plutôt bien. Alors maintenant, nous regardons la carie que nous avons ici. Et vous pouvez voir et sentir, il y a - de l’espace là-bas. Hum, et puis nous allons prendre notre marg de rasage - Pourriez-vous juste voir si vous pouvez sortir cette graisse de là ? Ensuite, nous allons déplacer cela ici. Et nous prendrons nos rasages en premier. Et Connor, voulez-vous que nous initialisions après le rasage ? Initialiser après les rasages. Après les rasages, d’accord. Et nous allons faire - latéral et antérieur seront ensemble. Et puis nous aurons aussi un profond. D’accord, donc, pour cette partie, nous prendrons, euh, une dent de rat. Parfait. Donc, notre routine ici est de prendre des marges rasées qui, cela va maintenant compenser tout, euh - euh, je vais vous faire commencer comme ça d’abord - commencer pour tout traumatisme de l’échantillon qui se produit lors de sa manipulation et qui crée une fissure dans laquelle l’encre peut descendre et qui donnerait l’impression qu’une marge n’était pas positive. Et certaines données indiquent que si vous prenez des rasages comme celui-ci, cela réduit le taux de marge positive dans un essai randomisé de 40 % à 20 %. C’est donc utile, mais cela signifie que nous devons prendre plus de tissu que nous ne le souhaiterions autrement. D’accord, maintenant nous allons venir ici. Je vais te faire ça. Hum, que diriez-vous d’un autre clip, s’il vous plaît ? Cela ressemble à un petit récipient ici qui fait probablement partie de ce qui suintait avant. Et nous vous aurons - je pense que vous l’avez déjà fait, vous marquerez la marge qui est tournée vers le haut. Oh, en fait, il y a un autre élément ici. D’accord, tirez moins sur celui-ci, pour que je puisse voir cet endroit ici. Mettez celui-ci ici. Ensuite, je vais les déplacer ici, juste pour voir s’il y a encore quelque chose qui saigne, ou si tout cela n’est que des restes. On dirait que c’est le cas, d’accord. Et puis vous allez tenir comme ça. Et puis, euh, Connor, alliez-vous mettre ce spécimen dans le, euh, BioVision quand nous aurons terminé ? D’accord, bien, et ensuite nous en prendrons un peu ici pour plus de profondeur. D’accord, et alors pourquoi ne pas commencer à les marquer et Nora et moi pouvons obtenir ce dernier et nous sécher un peu. Ce petit antérieur, quand vous le posez, je pense qu’il s’est retourné. Oh, ce n’est pas grave, ça ne va pas être marqué. oui. D’accord, donc nous allons juste jeter cet élément ici, mais vous allez marquer cela, le côté qui est vers le haut. D’accord, bien, et ensuite je viendrai ici. Excellente. Permettez-moi de regarder - je vais les rapprocher un peu plus l’un de l’autre, bien. Il reste donc encore des tissus profonds. D’accord, irriguons un peu plus. En fait, si vous - et si vous posez cela, vous savez, j’ai une chose que je veux buzzer en premier. Je vous y mets.

CHAPITRE 7

Voici notre tumeur. Et vous pouvez voir le - je pense que l’encre marque un peu, mais vous voyez que c’est à l’intérieur - on dirait que les marges sont grossièrement propres. Alors oui, nous allons arrêter les lumières maintenant.

CHAPITRE 8

Nous allons donc commencer l’initialisation maintenant. Et je vais couvrir la zone avec une serviette juste pour la rendre encore plus foncée à l’intérieur. D’accord, donc c’est profond. J’ai ça. D’accord, c’est - euh, latéral. D’accord, c’est inférieur. D’accord. C’est, euh, médial. Prenez celui-là, merci. Et, avez-vous besoin d’encore supérieur ? Ou êtes-vous - Euh, oui, supérieur. Supérieur. Supérieur. Ayez celui-là. D’accord, et la partie antérieure sera la peau, je ne sais pas si vous le voulez ou non. On peut prendre ça ? D’accord. Alors voici, euh, antérieur. Et vous pouvez noter qu’il s’agit de la peau. D’accord. Voulez-vous que je prenne une autre photo antérieure ? Oui, il faisait aussi assez sombre. D’accord, c’est peut-être la raison. Alors peut-être que nous utiliserons une surface différente pour celle-ci. D’accord, nous allons essayer ça pour anter - attendez. C’est donc antérieur maintenant. D’accord, d’accord. Alors, vous nous le ferez savoir. Pour les sérieux - D’accord. Alors, faisons-le, euh - je vais juste regarder autour de moi comme ça en premier, et voir ce que nous voyons. Alors maintenant, j’essaie de faire passer systématiquement la sonde sur toutes les surfaces de la cavité ici. Et je veux aller assez vite pour que cela me semble efficace, mais assez lentement pour que j’aie l’impression de ne rien manquer. Et je cherche un signal rouge sur l’écran là-bas. D’accord, et puis faisons-en un peu avec le pôle thyroïdien pour que je sois sûr d’obtenir un système plus élevé - je ne manque de rien dans les plis, même si je n’ai encore rien vu s’allumer. Nous essayons donc d’utiliser quelque chose qui maintiendra chaque surface immobile sans prendre beaucoup de place. C’est ce qu’on appelle les pôles thyroïdiens. Ou les tirages thyroïdiens, les gens les appellent, mais je suppose que le nom technique est pôle. Et donc vous pouvez voir qu’il y a un petit morceau de duvet. Je veux dire, c’est une caméra ainsi qu’un détecteur fluorescent, donc si nous avions des points de suture sur l’échantillon... D’accord, bien, alors déplaçons celui-ci ici. Celui-ci ici. Et nous continuons à couvrir cela, parce que vous voyez, vous obtenez la brillance, euh, la lumière est assez forte. D’accord, bien. Et puis nous allons nous faufiler un peu ici. Et ici, et puis vous - Il est difficile de garder une trace de là où vous en êtes avec cela, donc j’expérimente simplement différentes façons de ne pas perdre la trace de là où nous en sommes. Bien, et ensuite nous viendrons ici. Nora, pourriez-vous saisir celui-là ? D’accord, bien. Et puis par ici. Et ici. Ainsi, la zone où se trouvent les écarteurs tient très bien les choses. Pourtant, je vais déplacer celui-ci ici. Bien, et Nora, je vais en fait vous tirer un peu dans l’autre sens. Bon. Et un peu moins de tension sur celui-ci. D’accord, bien, et ensuite nous allons venir comme ça. Je vais vous faire changer de main. Vous pouvez lâcher l’autre si nécessaire. D’accord, ici. Essayer de reproduire ces petites choses. Venons-en ici. Et ici. D’accord, donc c’est profond. Je vais prendre un - je vais me raser ici. Prenons une dent euh. D’accord, et je vais vous demander de le faire. Pourrais-je avoir un abdominal de bébé, Nora, que tu tiendras dans tes bras ? Pourriez-vous tenir cela ? Et pouvons-nous rallumer les lumières, s’il vous plaît ? Merci. C’est ce qu’on appellera un rasage thérapeutique en profondeur. Cousse la marge finale. Même surface. Il y a une solution. Ce sera donc, euh, latéral. Et cela est en fait en train de briller, et cela semble toujours agréable et négatif. Ici, c’est supérieur. Voici le médial. Et je vais déplacer celui-ci ici. Bien, et celui-ci va se terminer de cette façon. Bien, je vais déplacer celui-ci ici. Et c’est maintenant inférieur. Et c’est la même zone générale où l’antérieur est venu avant. Voudriez-vous broder cela ? Et puis - et puis après l’avoir brodé, nous vous demanderons de le retourner et de prendre une photo du côté non cousu, simplement en le tenant doucement contre l’échantillon.

CHAPITRE 9

D’accord, je vais donc mobiliser un peu les tissus maintenant, juste à des fins esthétiques. Je vais vous déplacer ici. Est-ce que c’est mon patient qui ronfle ? Non. D’accord, bien, donc je vais mettre une éponge là-dedans. Et puis-je voir si vous pouvez essayer de récupérer une partie de cette graisse ? Je vais m’y attarder une minute. D’accord, je vais vous rendre ça, bien. Oh, en fait, laissons-le ici. Juste parce que c’est un peu plus doux pour les tissus, pour les choses lisses. Alors maintenant, nous devrons - Repoussons cette lumière. Et puis, vous allez avoir ce toucher doux là-bas. Vous voulez être aussi perpendiculaire que possible - donc c’est vraiment tout à fait là-bas et ensuite nous couvrirons cela. Euh, donc nous sommes prêts pour ce non... D’accord, bien, d’accord. Et puis Nora peut prendre ça. Et êtes-vous - voulez-vous imager le nœud, vous avez dit, aussi ? D’accord. Nous allons donc garder cela caché ici, et nous faisons vraiment attention à ne rien faire qui, vous savez, coupe le couvercle. Il doit avoir le type spécial de surface d’image, mais nous ne devons pas tirer sur tout cela. D’accord. Alors maintenant, nous sommes prêts à faire le - le nœud.

CHAPITRE 10

Prenons donc une lame de 10. Merci. Et puis nous passerons aux 2 Adsons. D’accord, et couteau à terre, 2 Adsons. Vous allez donc prendre en face de moi ici. Et voilà, nous allons y aller - prendre une bonne bouchée là-dessus. Une bouchée un peu plus grosse. Parfait. Et nous descendrons ici. Donc, parce que nous filmons ceci, c’est l’un des plus sanglants que j’aurai ce mois-ci. Bien sûr. Bien sûr. Et maintenant, sortez-le tout de suite - juste en face de moi ici, sur ce truc juste là. D’accord, alors maintenant, nous allons saisir le gras. Donc, si vous pouvez faire pivoter vos micros à 90 degrés pour que vous soyez dans cette graisse, c’est parfait. Belle grosse bouchée. Donc, nous devons passer par toute cette graisse subcu. D’accord, et voyez ce que nous avons ici. Et donc, ce que je fais, c’est que je le note comme ça. D’accord, puis enlevez ça. Prenez votre doigt et vous allez balayer doucement comme ça, dans le sens de la longueur le long de l’incision. Juste - oui, et vous essayez de disséquer doucement et franchement là-bas. Et généralement, cela vous mènera jusqu’au fascia. Et notre nœud est de cette façon, vous n’avez donc pas besoin de revenir trop en arrière dans cette direction, juste dans cette direction. D’accord, faisons un baby abdominal. Et généralement, chez une personne plus jeune, le fascia sera intact, ce que nous avons ici. Et, euh, les nœuds peuvent se déplacer dans la graisse, donc votre écarteur et mon doigt retiennent la graisse pour qu’elle n’aille nulle part. Ensuite, nous le déplaçons, jusqu’à ce que nous obtenions le - le signal le plus chaud possible. Juste là. Puis j’ai posé ça, et puis... Vous pouvez peut-être faire pivoter cette sonde. Et puis je vais fouiller dans le gras juste là. En fait, je vais avoir besoin du Bovie pour celui-ci. Le Bovie, oui. Parce que c’est quand même... Pourriez-vous lui détourner le regard ? Bien. Il s’agit d’un ganglion bas, et il y a un peu de tissu axillaire du sein ici que je coupe. D’accord, alors je vais mettre ceci comme ça, puis je reprendrai la sonde. Alors, juste là. Alors, je continue à aller plus loin où se trouve ce signal. Et là, je suis maintenant à travers cette couche fasciale et dans cette graisse semblable à un lipome ici. Et parfois, je peux sentir le nœud. Mais je pense que, dans ce cas, je ne peux pas encore tout à fait, alors je vais vous mettre comme ça. Alors maintenant, nous le voyons. Mais chaque fois que nous traversons une couche, le nœud peut se déplacer. Alors maintenant, c’est juste là. Et nous n’avons pas utilisé de colorant bleu, donc nous chercherons le nœud par sa couleur mauve contre le jaune - de la graisse, ou quelque chose que je peux sentir. Maintenant, il y a un peu de mauve juste là. Je ne sais pas si vous pouvez voir, juste là, c’est une couleur un peu différente. Voyons si c’est tout. Et puis nous voyons si nous pouvons le mettre en évidence. Et voilà. Étalez-le juste un peu. Bon. Et voyez-vous, j’aime l’attraper avec le Schnidt pour qu’il soit tenu comme une fronde entre les deux. Peut-être que celui-ci peut même venir un peu - un peu plus. Vous voyez, il n’y a vraiment rien qui s’y rattache, alors quand vous le tripotez, parfois il se dissèque un peu librement. D’accord, nous allons maintenant confirmer qu’il s’agit du nœud. Bien, donc c’est tout. Et puis, pourriez-vous prendre l’applicateur de clip dans votre - si vous le pouvez, avec une - main gauche, tenir l’écarteur, et la main droite, ce que nous allons faire, c’est que je vais vous demander, euh, mettre un clip juste ici, puis je couperai entre cela et le nœud. Bon. Clipper et relâcher, bien. Ensuite, nous ferons le tour du nœud. Il y a des choses que je peux faire un peu brutalement. D’accord, mettez un clip juste ici, tout droit vers le bas. Tout droit vers le bas, venant d’en haut, oui. Oh, laissez-moi vous montrer, j’aimerais que ce soit juste là. Oui, essayez ça. Et tout ce qui ressemble à cela pourrait - Maintenant, il y a un petit récipient juste là, si vous pouviez le couper, peut-être qu’ici. Parfait. Et vous le coupez comme ça, parce que vous - si c’est le récipient, vous êtes susceptible de l’obtenir. Et s’il est incliné, vous pourriez - s’il est plus épais que vous ne le pensez, vous pourriez - ou s’il y a une veine, une artère, un nerf... Et maintenant, comme nous l’avons presque épuisé, je vais utiliser à nouveau la sonde et confirmer qu’il s’agit bien de notre nœud et qu’il n’y en a pas d’autre derrière. On dirait qu’il n’y en a pas, tant mieux. D’accord, et que diriez-vous de ce petit paquet, juste là. Et mettons-en un de plus, juste pour le plaisir, parce qu’ils sont amusants à utiliser. J’aime bien l’applicateur de clip, moi-même. Et maintenant, détendez-vous un peu sur votre écarteur. Bien, et voyez comment cela élargit l’espace là-bas. Ainsi, avec une petite incision, si vous tirez dans une direction, vous perdez la vue ailleurs. Alors, viendriez-vous faire les honneurs, et, euh, compter ce nœud, en bas ? Et puis ils vont vouloir que nous l’imaginions aussi, alors pourquoi ne le comptez-vous pas d’abord. D’accord. Et c’est une pièce de rechange, je pense. Pouvons-nous faire un compte, s’il vous plaît ? S’il vous plaît. 1411, bien. Et puis, euh, pendant que vous êtes - Et puis laissez-moi prendre la sonde et maintenant je regarde juste autour de moi à l’intérieur, et puis l’autre chose que je faisais pendant que vous comptiez était de sentir pour m’assurer qu’il n’y avait pas de nœuds palpables, parce que l’une des façons d’obtenir un nœud faussement négatif est que le nœud sentinelle est négatif, Mais l’ancien nœud sentinelle a été remplacé par une tumeur, et le colorant ne l’atteint pas. Tout cela semble bien. D’accord, nous pouvons éteindre la sonde. Et puis - oui, et puis je pense que nous le ferons - oui. Et imaginons-en... J’ai toujours aimé l’imagerie sur ce genre de choses. Oui, 1411. Et puis vous pouvez l’utiliser pour protéger le... Je ne sais pas si c’est assez sombre. Ensuite, vous voulez le retourner et imager l’autre côté. Pouvons-nous faire cela ? Nous obtenons donc le côté opposé du nœud. Nous ne voyons donc aucune lueur, donc c’est bien. On dirait qu’il y a quelque chose vers le haut. C’est vraiment, vraiment petit. D’accord, donc, euh, qui - Tournons, oui, tournons, et voyons si nous pouvons voir, pendant que vous regardez, s’il y en a - Alors juste là. Donc, il y a une petite chose là-dedans. D’accord, j’ai enregistré. D’accord, nous verrons. D’accord, donc nous allons envoyer cela pour la section permanente régulière. Euh, si vous mettez votre doigt ici, euh, vous pouvez sentir le fascia là-bas. C’est donc le fascia clavipotentor. Et nous allons essayer d’y mettre un point lorsque nous fermerons cela.

CHAPITRE 11

D’accord, alors faisons un peu d’irrigation. Alors, mettez-le assez lentement pour que je puisse suivre. Et vous voulez le faire descendre dans cet espace, c’est bien. Continuez, oui. Tant qu’il ne déborde pas. Bon. Vous pouvez aller un peu plus vite que ça, c’est bien. On dirait que nous faisons du bon travail ici, bien. Et ce qui en ressort est beau et clair, alors maintenant que ça se remplit, c’est bien, et ensuite je vais simplement mettre mon doigt ici et le faire tourner un peu. Et c’est encore assez liquide, donc je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit qui saigne là-bas. D’accord, bien, et maintenant nous allons faire la même chose ici. Mettez ça là-dedans. D’accord, et vous allez juste à droite - en quelque sorte, en visant tout le chemin ici. Et j’aime ça parce que c’est la seule partie qui peut brûler, et si vous êtes dans une petite incision, c’est - vous êtes moins susceptible d’avoir des marques de brûlure sur les bords. D’accord, bien. D’accord, alors prenons un peu de Marcaine, s’il vous plaît. Je vais prendre une longue, euh, aiguille pour commencer. Et donc, je vais d’abord mettre cela avec le, euh - pour longer la paroi thoracique, ici. D’accord, et je vais prendre ça. Ainsi... Et ici, il y a potentiellement des vaisseaux assez gros pour injecter, donc je me retire un peu en faisant cela. Bien, détendez-vous un peu. Je donne donc un local ici sur l’aspect profond de l’endroit où nous travaillions et le, euh, paroi thoracique ou côté côte. Vous n’aurez donc rien à faire de tout cela. Vous pouvez travailler sur la peau. D’accord, puis nous prendrons une aiguille courte. Je vais te faire commencer à venir sur le côté comme ça. Et je vais prendre - permettez-moi d’en avoir un court aussi, et je peux simplement vous montrer. Je vais faire la même chose ici où vous allez, juste dans ce tissu sous-cutané, et vous avez au moins 10 cc à utiliser là-bas. Imaginez donc que vous obtenez 1 cm, 1,5 cm de local tout autour de ce bord de la peau. Et puis, lorsque vous aurez fait cela, vous utiliserez ce qui reste, et vous pourrez en avoir un peu plus si vous en avez besoin, pour mettre cette graisse entre la peau et le fascia. Je vais prendre le plus grand... D’accord, plus. Nous allons continuer à tout utiliser avec des aiguilles courtes. Vous allez le tenir comme ça, et vous voulez obtenir - j’ai tout fait en dessous de ce trou ici, mais toute cette graisse plus profonde ici, vous pouvez le faire, et ensuite vous voudrez également déplacer cet écarteur, afin que vous vous rendiez derrière l’endroit où se trouve l’écarteur, d’accord ? Donc, vous pouvez avoir jusqu’à 10 cc, mais s’il fuit, je peux l’utiliser dans l’incision du sein. D’accord, je vais en prendre un peu plus. Et je pense que vous aurez probablement environ 5 cc là-dedans, je suppose. Cette zone médiale vers les côtes est importante, car c’est là que les nerfs sortent d’entre les côtes, donc vous voulez être sûr que c’est - cet espace sous votre écarteur est bien engourdi. Dans ces espaces, il n’y a pas de récipient assez grand pour injecter, vous n’avez donc pas à vous retirer. C’est ça? Assez saturé ? D’accord, je vais prendre ce qui reste. Parfait. D’accord, puis nous vous demanderons peut-être de prendre une éponge et d’éponger le bord de la peau à l’aisselle et de vous assurer que tout va bien. Je pense que je vais jeter un dernier coup d’œil avec l’écarteur. D’accord, l’aiguille en arrière. D’accord, ça a l’air bien. Alors permettez-moi - pourquoi ne pas tenir cela une minute. Permettez-moi de prendre ce point profond ici pendant que nous avons ce point de vue. Donc, je vais prendre une bouchée qui se trouve tout en bas ici. Et il suffit de fermer ce fascia que nous voyons. Alors je vais mordre de là à là. Et puis après cela, nous allons, euh, mettre les clips dans le sein avec l’applicateur de clips. D’accord, c’est bien, alors maintenant ce que nous allons faire, c’est, vous allez... Nous avons ce trou dans la poitrine. Nous allons mettre des clips à 12, 6, 3, 9 et un en profondeur. Juste pour - ainsi, lorsqu’ils font leur tomodensitométrie pour la planification des radiations, ils peuvent voir où se trouve la carie, même si elle est un peu guérie. Donc, nous allons vous faire commencer ici, et j’aimerais que vous alliez à mi-chemin entre la paroi thoracique et la peau. Du coup, vous allez prendre une petite bouchée, peut-être là, bien. Et rappelez-vous que vous voulez - En fait, n’allez pas vous emparer de ce genre de choses. Attrapez peut-être ici, là-dessus. Bon. Et puis allez parallèlement à votre morsure, pas - bon. D’accord, bien, maintenant ici. 6 heures. Parfait. Et puis par ici. Peut-être là-bas. Un peu plus profondément, là où se trouve le bout de mon doigt, oui. Bon. Et, euh, lorsque vous soulevez des choses avec vos micros, vous ne voulez pas aller dans cette direction, vous voulez aller parallèlement aux micros, parce que les pointes sont enterrées, et parfois cela se coince dans le clip. D’accord, et puis vous en avez un ici à 12 heures, donc, quelque part à peu près. Bon. Et puis un sur ces choses profondes, disons à peu près là. D’accord, bien. Vous prendrez une bouchée qui ira d’ici à ici, puis vous l’attacherez. Elle s’en chargera pour vous. Je vais prendre ça. Et puis ce sera votre ciseau de suture, ici. Ainsi, elle a obtenu 60 de 0,25 % de marcaine nature. Et Nora, je pense qu’elle devrait peut-être enlever ça. C’est une si petite incision qu’elle se fermera un peu plus facilement si vous l’avez. Euh, pas tout de suite, non, mais j’aurai probablement besoin de vous plus tard. D’accord, bien. Ensuite, nous allons examiner ce que nous avons ici. Nous voulons donc que tout s’aligne très bien ici. D’accord, bien. Alors, euh, peux-tu faire ça, Nora ? Je vais en mettre un pour que vous puissiez l’attacher ici. Euh, en fait, pourquoi n’utilise-t-on pas ta suture. Je vais juste prendre ça et laisser mon - j’utiliserai mon tourne-aiguille. Donc, ici, nous voulons que vous en preniez un ici et je ferai celui d’ici qui est un peu plus gênant. Donc, ce seront des bouchées enterrées dont vous ne prendrez pas beaucoup de graisse. Vous voulez vraiment juste le derme, ici. Et vous voulez que cela se passe - alignez-vous juste là-bas. Et puis ce sont ceux que vous attachez très fort. D’accord. Donc, 3 bons nœuds serrés. Et pour ceux-ci, vous ne pouvez pas - parce que nous essayons de resserrer la peau, vous ne pouvez pas appuyer sur la peau, donc vous les resserrez, comme, avec les 2 extrémités de la suture parallèles à la peau. Parfait. Et très serré. Et vous voulez essayer de garder la peau sous tension entre la morsure 1 et la morsure 2. Ceux-ci sont parfaits. Et puis vous allez en faire un à cette fin. Vous ne voulez pas qu’il se ferme trop à la fin, parce que vous voulez vous laisser un peu d’espace pour mettre votre nœud 4-0, donc au lieu de le mettre ici, vous allez peut-être le mettre à peu près ici. Et voyez comment cela essaie de se dérouler, comme ça ? Vous corrigez cela en prenant la bouchée ici, puis en allant un peu plus bas de ce côté pour qu’il reste comme cela. D’accord? Donc, nous sommes toujours - environ - 45 % des cancers du sein se trouvent dans le quadrant externe supérieur, c’est pourquoi nous nous heurtons toujours les uns aux autres lorsque nous essayons de les lier. Pensons que nous gagnons encore un peu de temps en travaillant ensemble. Alors, vous essayez de prendre une bouchée qui remonte à l’arrière. Voyez-vous, la seule chose qui, euh, il y a un peu plus d’écart ici qu’ici. Et donc, c’est en partie comme ça que la morsure est placée. Donc, euh, nous pouvons vous faire essayer de prendre la bouchée vraiment... Alors, ramassez-le et entrez perpendiculairement à la peau. Bon. Un peu plus superficiel. Encore plus superficiel. Bon. Bon. Et vous sentez comment vous creusez - vous êtes dans le derme, ce qui donne beaucoup de traînée, et donc cela se resserrera et se liera mieux. Donc ça a l’air bien. Merci. Et ici, ici, j’utilise - j’ai mobilisé le tissu sur le muscle sous-jacent, et je tire les morceaux pour qu’elle n’ait pas un trou ici qui peut s’effondrer sur lui-même. D’accord, bien. Et vraiment, 3 nœuds, c’est assez. Donc, très serré sur chacun d’entre eux. Bon. Bien, et ensuite nous allons faire un 4-0 là-dessus. Avez-vous besoin d’un autre ? Euh, non, je pense qu’il est prêt pour 4-0. Aiguille en arrière. Je vais prendre un autre 3-0. Et donc pour cela, euh, vous allez devoir coudre de cette façon, parce que - pour que vous puissiez garder votre main de ce côté. Donc, vous allez commencer par un, euh - je vais juste faire une démo avec ça. Vous allez commencer ici avec une morsure qui va du profond au superficiel et qui reste un peu profonde. Juste une bouchée. Et puis vous allez faire un nœud là-bas. Trois bons nœuds. Et vous n’avez besoin que - Cela n’a pas besoin d’être très long, car vous allez simplement coudre dans l’autre sens sans nœud. Alors pourquoi ne pas commencer cela ? Et je vais vous donner ceci pour la lumière, votre lumière. Donc, assez près du sommet, là-bas. Et c’est juste pour rester dans la graisse, c’est juste pour l’ancrer. Bon. Mais il doit être assez grand pour ne pas tomber. C’est un peu mince, je pense. Euh, troisième plaidoyer - euh, en fait, nous avons besoin d’un quart, et d’un troisième. Et voyons combien de longueur vous avez besoin. Où est l’aiguille ? oui. Alors, où est le nee - oh, même pas tant que ça. Vous n’avez vraiment besoin que d’environ 2,5 fois la longueur de votre incision, donc c’est probablement plus que suffisant. Bon et serré. Et puis vous couperez la queue. Vraiment court, oui. Et puis, votre objectif maintenant - Et, euh, Nora, je pense que nous pourrions avoir besoin de votre doigt. Alors, pourriez-vous - elle va le tenir comme ça pour vous. Bon. Et donc, votre prochaine bouchée, vous voulez ramasser à nouveau sur le bord de la peau, de ce côté. Et vous allez aller profondément jusqu’à votre nœud et remonter superficiellement jusqu’à lui. Et cela va vraiment tremper ce nœud. Mais pas - non non, pas de cette façon, cela - perpendiculaire comme cela. Oui, donc vous allez tout droit en dessous, vous montez tout droit dans ce superficiel, au-dessus du nœud. Vous voyez, c’est encore en dessous du nœud. Alors ici, vous voulez- Permettez-moi de vous aider un peu ici. Alors tirez dessus pendant une minute, sur le cordon. Donc, vous voulez ramasser comme ceci, vraiment juste au bord, et de cette façon, vous rendez un peu d’espace superficiel au nœud. Et voilà. Et puis ces nœuds sur lesquels vous faites cela ne cracheront pas. D’accord, et puis vous voulez passer tout droit. Et je - euh, vous voulez que, euh, vous voulez que votre maille n’aille pas trop loin ici, vous voulez qu’elle ferme vraiment ce trou, donc vous voulez vraiment que votre aiguille pénètre ici, très près de l’apex. Et ce sont des morsures, faites-en sorte qu’il s’agisse d’un derme profond. Bien, et vous pouvez sentir cette traînée lorsque vous êtes au bon endroit. Même un peu - un peu plus profondément, euh, parallèle à la peau, et assurez-vous de le tirer bien et fort après chaque bouchée. C’est ce qui le rend étanche. Je suis heureux de dire que je pourrais oublier que j’avais cet appareil photo sur la tête. Donc, c’est bien. Bien sûr, Max ne pouvait pas tout à fait oublier, puisque je le pique avec. Nous effectuons ces tests avec les GoPros. Et vous, oui ? C’est un peu bizarre au début, mais ensuite on oublie. oui. C’est comme quand vous devez d’abord porter des gants, des masques et tout le reste. Et puis, quand vous arrivez à la fin, vous allez recoudre dans l’autre sens. Vous voudrez peut-être éponger, euh, pour mieux voir les bords de la peau. Et je vais m’écarter de ton chemin, afin que tu puisses avoir la main de ce côté-ci des choses. Et vous voulez aller aussi loin que possible dans le sommet. Je vais avoir besoin d’un autre de ceux-ci. Je vais juste mettre ça... Alors, voyons voir. Donc, vous êtes là-haut, donc vous êtes prêt à commencer à descendre dans l’autre sens. Donc, vous pouvez - Vous voulez venir ici, ou pouvez-vous vous pencher de là où vous êtes ? Ouais, venez. Ouais, venez. Donc, peut-être 2 points de suture de plus dans l’autre sens. Et cela fait en sorte que l’extrémité du point est tissée d’avant en arrière dans une zone où elle n’est sous aucune tension, donc elle ne s’effiloche pas. Mais avant de tourner le coin, est-ce que c’est votre premier point qui revient dans l’autre sens ? Assurez-vous donc de l’avoir serré autant que possible dans l’autre sens avant de le serrer ici, car une fois que vous tirez sur celui-ci, vous ne pouvez pas serrer la pièce d’origine. D’accord, vraiment serré, bon. Et maintenant, peut-être juste 1 ou 2 bouchées de plus. Un seul suffira probablement. Et puis nous vous ferons l’enterrer. D’accord, bien. Et puis, avant que vous - Permettez-moi juste - Et donc, le test que nous utilisons ici est, est-ce qu’il bouge ? Et pas grand-chose. Pourquoi ne prenez-vous pas une bouchée de plus et ne l’enterrez-vous pas. Et assurez-vous de le serrer très fort. Ensuite, vous voulez entrer directement dans l’incision et en ressortir un peu plus loin, de sorte que vous laissiez une extrémité pendre à l’intérieur, mais vous n’avez pas fait d’autre incision dans la peau. Donc, en fait, pour cela, euh, puis-je faire une suggestion ici ? Alors, excusez-moi une seconde. Donc, vous voulez que votre - ce soit un coup droit, donc vous voulez aller directement avec ça comme ça, puis sortir ici, donc il fait cela. Et ce qui peut vous aider, c’est que vous le tirez d’abord, et vous utilisez vos micros juste ici, puis vous allez plonger directement entre les morceaux, entre les bords de la peau, oui, bien. Bon. Et puis ils sont sortis quelque part ici-bas. Bien, puis coupez-le simplement au ras de la peau là-bas. D’accord, bien, alors nous allons rendre cela à Nora. Oui, je suis - c’est mon dernier point avant de faire le 4-0. Et je suis vraiment sur la peau, donc... Vous pouvez compter cela comme un deuxième compte. D’accord, bien, alors nous allons les laisser compter, puis pendant que je ferme cette incision, vous pouvez passer la baguette de l’autre côté. C’est gentil. Une belle fermeture là-bas. Nora, je vais vous donner ceci, et prendre le 4-0, s’il vous plaît. Merci. Sommes-nous prêts pour les comptes ? Oui. Alors pouvons-nous utiliser une baguette magique ? D’accord. Donc, et voilà, euh, 3-0 de retour. Et je pense que nous pourrions utiliser, euh, nous pouvons utiliser 1 moyen et 1 petit Tegaderm pour la fermeture. Merci. Et c’est là où nous en sommes, euh, délibérément - Alors voici ce dont je parlais. Au début, quand je, après avoir tourné le coin, je le tire très fort, oui. Et c’est là que nous essayons délibérément de l’inverser un peu, de sorte que cela finit par rendre la cicatrice plus belle à long terme, même si elle a l’air un peu drôle les deux premières semaines. D’accord, vous pouvez donc aller de l’avant et, euh, nettoyer cela. Et il suffit de le sécher, puis je peux mettre les pansements pendant que vous faites les commandes. Rien de spécial pour elle ? Non, donc elle - et elle a déjà son script rempli à la maison, donc vous n’avez pas besoin d’écrire un script. Et vous dites, dans les instructions, vous dites drap de poitrine, euh, avec des exercices. Et qui aura tout ce dont elle a besoin. Et vous la verrez avant sa sortie ? Euh, oui.

CHAPITRE 12

Pour tous ceux qui participent à notre essai Lumicell, les éléments clés que je faisais à l’époque, c’était que je m’assurais que la sonde, qui a une face en verre lisse, touchait les parois de la cavité, les tissus à l’intérieur du patient, de très près, qu’il n’y avait pas d’espace ou d’air. J’essayais d’être aussi systématique que possible, en couvrant toute la surface avec la sonde. Et j’utilisais ce qu’on appelle des pôles thyroïdiens, qui sont des écarteurs très étroits, qui maintiennent la cavité lisse et rigide afin que je puisse tout couvrir sans qu’aucun pli du tissu ne me gêne. L’autre élément clé est qu’il s’agit d’un protocole de détection de la lumière, et d’une sonde, donc nous tamisons les lumières de la pièce, nous retirons les projecteurs du terrain et nous couvrons la zone de peau autour de la sonde avec une serviette pour essayer d’éviter toute contamination lumineuse dans la cavité. Ce sont probablement les principales choses si vous utilisez l’outil Lumicell - être systématique, être sûr d’avoir un bon contact et protéger le champ de tout excès de lumière.