Lumpectomía y biopsia de ganglio linfático centinela con sistema Lumicell para la detección intraoperatoria de cáncer residual

CAPÍTULO 1

Entonces, antes de la operación, esta es una mujer con un cáncer de mama palpable, y aceptó estar en nuestro estudio, donde estamos tratando de encontrar formas de detectar el tumor residual durante la primera operación y no dejar ningún tumor atrás, y no tener que hacer segundas cirugías. La clave de esto es que le inyectaron un tinte antes de que llegara al quirófano, que iba a funcionar, el tinte lume 015, que se activa en forma fluorescente en las áreas donde hay tumor. Las cosas que nos vieron hacer que fueron usar este dispositivo de imágenes, cubrir las cosas con una toalla, encender y apagar las luces, todo eso era parte del protocolo. Aparte de eso, era una tumorectomía bastante estándar, en la que la idea era extirpar su tumor, eh, con un margen de tejido de apariencia normal a su alrededor. Su tumor era palpable, así que pude usar el tacto para poner mi mano sobre el tumor y cortar alrededor de 1 cm o 1,5 cm en todo su contorno. Lo hicimos como primer paso en la cirugía, extirpamos el tumor después de hacer la incisión, lo expusimos circunferencialmente para que fuera más fácil. Una vez que el espécimen principal estuvo fuera, lo fotografiamos en la sala de operaciones. Habíamos colocado marcadores metálicos, para poder orientar el espécimen en la imagen de rayos X en relación con el lugar donde estaba el tumor en el paciente. Y esa imagen nos mostró que la lesión estaba bastante bien centrada en la muestra de tumorectomía que saqué, y parecía que había tejido muy claro en todo su contorno. Luego regresé e hice el tratamiento estándar aquí en MGH, que consiste en tomar márgenes afeitados completos de toda la cavidad. Se trata de tomar un rasurado delgado de tejido de la cavidad que queda después de que se haya extirpado la primera tumorectomía. Lo hacemos porque los estudios aleatorios han demostrado que eso reduce la tasa de reescisión a la mitad, y eso compensa cualquier trauma en el espécimen que pueda hacer que un margen parezca positivo cuando en realidad no lo es. También es más preciso para orientar dónde podría estar cualquier parte - márgenes positivos, en comparación con el uso de puntos de marcado o pintura en el espécimen original. Después de hacer eso, hicimos la parte de protocolo del estudio, que es donde introduzco la sonda Lumicell en la cavidad. Obtuvimos las medidas de referencia del paciente, simplemente mirando primero a su alrededor en 6 superficies de la cavidad. Y luego, después de eso, los algoritmos de la máquina calcularon cuál era el umbral de ese paciente para normal frente al tumor, y luego volví y observé sistemáticamente la cavidad, con la máquina aplicando el umbral. Había un punto en el margen profundo donde había una señal fluorescente, que me hizo tomar un segundo margen en esa área y después de eso, esa área se veía limpia. Luego retomé la parte normal del procedimiento, que consistió en hacer un trabajo cosmético levantando el tejido mamario del músculo, para poder movilizarlo en un colgajo de avance local para obtener un mejor cierre cosmético. Una vez hecho esto, detuve todo el sangrado con una cauterización, empaqué la incisión y luego pasé a la parte 2 de la cirugía, que consiste en extraer los ganglios linfáticos debajo del brazo para ver si ha habido alguna propagación del tumor a los ganglios linfáticos de la axila. Para ello, se colocó la segunda incisión en la axila. Luego fuimos más profundamente a través del tejido graso, los tejidos superficiales de la axila, hasta que encontramos la fascia, y en ese punto, pasamos a través de la fascia, y después de eso, bastante rápidamente pudimos visualizar el ganglio linfático que estaba produciendo la señal radiactiva. Lo extirpamos y lo contamos. Y una vez que se salió, no había ningún otro ganglio, ni ningún otro ganglio, ni nada que tuviera una señal radiactiva, y allí obtuvimos una buena hemostasia. Luego tomamos imágenes del ganglio linfático con nuestro dispositivo Lumicell, y había una pequeña área donde había alguna señal fluorescente, y veremos qué resulta ser. Una vez que se han extraído todas las muestras de esa manera, nos ponemos nuestro gorro de cirujano estético y tratamos de hacer cosas para cerrar la incisión para que se vea bien después. También pensamos en la comodidad del paciente e inyectamos una gran cantidad de anestésico local de acción prolongada. Eso es Marcaine, eh, bupivacaína 0.25%, en las incisiones. Y ese anestésico local hace que al menos la mitad de mis pacientes digan que nunca tomaron ningún analgésico después. Y la mayoría del resto puede arreglárselas con Tylenol o ibuprofeno, por lo que podemos minimizar la utilización de narcóticos con eso. Una vez hecho esto, colocamos algunos clips de marcado en la incisión del seno. Estos aparecerán en las radiografías posteriores y en las tomografías computarizadas que planifican la radiación, y ayudarán al oncólogo radioterápico a dirigir la radiación con precisión alrededor del espacio donde se realizó la tumorectomía. Y luego, para las mamografías posteriores, ayudará a todos a ver dónde estaba el tumor, y observamos con más cuidado esa área para detectar cualquier signo de recurrencia en el futuro. Después de hacer eso, cerramos ambas incisiones con algunas técnicas cosméticas. Cierre de la piel con cierre subcuticular, por lo que no hay suturas en el exterior. Lo hace estéticamente más agradable y es bueno para el paciente no tener que volver para que le quiten la sutura. Y luego nos ponemos apósitos impermeables. Se despertó bastante bien y pudo decirnos que realmente tenía muy poco dolor mientras se despertaba.

CAPÍTULO 2

Entonces, voy a marcar dónde está la señal del nodo centinela. Entonces, está justo ahí. Entonces, aquí es donde haremos nuestra cirugía de ganglio. Y solo hemos usado el tinte radiactivo porque los tintes azules no son compatibles con el tinte Lumicell. Bien, eso es todo. Y también he comprobado que no hay nada en el supraclavio o en la mama interna. Bien, podemos apagar la sonda. Y ahora vamos a ver - Puedes ver que hay un pequeño hoyuelo en la piel. Así que ahora, vamos a sentir dónde está el tumor en esta posición. Y realmente está justo debajo. Ahí está el pequeño sitio de inyección de la aguja, aquí. Entonces, el tumor está aquí, y lo que me gusta hacer es marcar los límites de lo que siento, con su seno sentado aquí. Entonces, eso me muestra dónde debo poner la incisión. Y, de hecho, creo que se ve un poco mejor si hago la incisión aquí en lugar de tratar de hacer un túnel desde aquí, porque podré usar un poco de tejido desde el costado para ayudar a cerrar las cosas. Entonces, haremos algo así. Y luego, para aquí, haremos una incisión como esta. Cuando estás discutiendo el procedimiento, ¿les das la opción de hacer... No, yo, eh... A veces, si se han preocupado por los cosméticos, describiré las cosas, pero creo que su resultado cosmético es en realidad puede ser mejor aquí con lo que voy a hacer.

CAPÍTULO 3

Entonces, aquí está nuestra incisión. A continuación, usaremos 2 anuncios. Así que aquí está lo mismo que hicimos antes, voy a profundizar lo suficiente como para poder meter el Bovie sin quemar la piel. Cuchillo hacia abajo. Y así, te haremos recoger frente a mí aquí. Por lo general, corto aquí para comenzar y luego vuelvo con coag. Y me parece que esto es bastante superficial, mmm, así que vamos a levantar solapas relativamente delgadas aquí. Bien, vamos a retomar aquí. Está bien, bien, y lo dejas ir allí. Y luego aquí voy a mirar y ver si hay algo que necesite ser zumbado aquí, está bien. Entonces volvemos a sentir. Se puede sentir que todavía no estamos en el tumor. Así que ahora, recoja el opuesto y tome un bocado realmente grande, no solo la piel. Bien. Y vamos a tener el - suéltalo ahora. Ahora vamos a tener los, mmm, ganchos de piel. Por lo tanto, si Uds. se sienten suavemente aquí abajo, Uds. sentirán que el tumor está aquí. ¿Bien? Te los devolveré. Entonces, ahora vamos a levantar algunas solapas aquí. Y aquí, me mantengo paralelo a la piel. ¿Puedo tener la succión? ¿Dónde ponemos este? Nora, ¿podrías sostener este? Está bien, bien, y ven aquí. Está bien, bien, y volvamos aquí de nuevo. Déjalo adentro. ¿Y podrías estirar la mano frente a mí y sostener esa? Vamos a tener 2 abdominales de bebé. Entonces, mete tu mano, puedes sentir dónde está el bulto allí, y estamos dando la vuelta por los lados. Bien, entonces vamos a hacer esto, pondremos este aquí. Este de aquí. Ponlo un poco más profundo. Ahí, bueno. Gracias. Así que aquí, voy a hacer que inclines las cosas un poco: bueno, eso me da un poco más de espacio para trabajar alrededor del retractor aquí. Succión. Bien, ahora te vamos a poner aquí. Y estamos tratando de separarlos unos 90 grados. Y tengo el dedo en el bulto. Y voy más o menos a la anchura de mi dedo, que es de aproximadamente 1 cm, 1,5 cm más allá de la lesión. Relájate un poco en eso. Bien. Está bien, ahí. Y ahora aquí. Y no demasiado, no demasiado. Y Nora, relájate un poco más. Perfecto. Y estoy vigilando lo que estoy cortando aquí, así que, si algo se parece a un tumor, en lugar de tejido mamario normal, lo tendré en cuenta. Bien, ahora vamos a ir por aquí. Aquí. Y luego, ¿tienes algunos, mmm, clips listos para nosotros? Ponga esto un poco más profundo: sí, tome el aplicador de clip en su mano derecha. Todavía no estamos listos para que lo hagas, pero pronto lo haremos, así que pondré esto aquí y aquí. Voy a ponerlos un poco más profundo allí, ahora. Así que yo... mira, estoy manteniendo la tensión en estas cosas aquí. Y entonces siento dónde puedo meterme debajo de él. Y de este lado de aquí, si puedes poner el aplicador de clips, y poner 3 clips, 1, 2, 3, como agarrando este borde perpendicular. Realmente perpendicular, así. O estira tu mano alrededor o haz eso, ¿de acuerdo? Bien, bien. Y luego justo ahí. Bien. Y bien, lo moveré allí mismo, bien. Está bien, bien. Ahora, vamos a dejar eso para Nora por un minuto, y luego voy a hacer que tomes este aquí. No del todo, no tanto tirón, bueno. Y ten la succión lista, Nora. Así que aquí, voy, permíteme ganar el tira y afloja para levantar este lado hacia mí un poco más. Bien, ahora aquí y aquí. Succión. Bien, sácalos por un minuto, saca esos dos retractores. Bien, aquí está nuestro espécimen. De nuevo, tomemos otro clip y pongámoslo aquí, marcando la parte superior del mismo. Bien. Ahora, vamos a ver si estamos... Y creo que puedes esperar el resto de eso por un minuto. Así que, ahora... Entonces, ahora estoy palpando el tumor por delante y por detrás, aquí. Y voy a hacer esto, bien. Y no demasiado tirón. Aquí, permítame... ¿Lo siento? ¿Te importa si enciendo la luz Lumicell? Sí, creo que estaré bien. Sí, solo hace... Así que aquí, esto es solo grasa amarilla de aspecto normal. Y este ejemplar es un cilindro bastante bueno. Está bien, bien.

CAPÍTULO 4

Y vamos a tener uno más, eh: el aplicador de clips. Y luego, mmm, Connor, ¿estás listo para, eh, empezar a pintar esto? Bien. Me puse unos guantes. Y puedes sacar ese retractor. Claro, puedo hacer eso. Entonces, ¿todo aquí sigue siendo estéril? Sí. ¿Y cuál es el anterior? ¿Es azul? La parte anterior es azul, a la derecha. Por lo tanto, como parte de este protocolo, estamos entintando la muestra tan pronto como sale del paciente para ayudar a identificar con mayor precisión la orientación antes de que el tejido graso se deforme. Bien. Así que Connor, voy a poner esto aquí, y creo que puedes ver que hay 3 clips aquí. Eso va a ser, eh, medial. Superior, está bien, te dejaré trabajar en eso.

CAPÍTULO 5

Bien, ahora lo que vamos a hacer es conseguir la hemostasia. Lo estábamos sacando rápidamente. Y así, haremos esto. Um, oh, puedes dejar de lado eso, gracias. Bien. Y luego te pediremos que sostengas eso. Y vamos a ver dónde está el sangrador, aquí. Uno de ellos. La próxima vez que voy a hacer esto en coag, es mucho más seco. Pero no siempre. ¿Puedo obtener un chorrito de riego? Bien, ahora, pasemos aquí. Y tú mismo vas a sostener esos dos. Está bien, relájate un poco con eso, bueno. Está bien, bien, gracias. Esto es solo para asegurarnos de que no haya nada que rezuma aquí con lo que tengamos que lidiar ahora.

CAPÍTULO 6

Está bien, eso se ve bastante bien. Así que ahora, miramos la cavidad que tenemos aquí. Y puedes ver y sentir, hay espacio allí. Um, y luego vamos a tomar nuestra marg de afeitado - ¿Podrías ver si puedes sacar esa grasa de allí? Y luego vamos a mover esto aquí. Y primero nos afeitamos. Y Connor, ¿quieres que inicialicemos después de los afeitados? Inicializar después del afeitado. Después de los afeitados, está bien. Y vamos a hacer: lateral y anterior estarán juntos. Y luego tendremos un profundo, también. Bien, entonces, para esta parte tomaremos, mmm, diente de rata. Perfecto. Por lo tanto, nuestra rutina aquí es tomar márgenes afeitados que, esto ahora compensará cualquier, mmm, eh, te haré comenzar así primero, comenzar cualquier trauma en el espécimen que ocurra al manipularlo que cree una grieta en la que la tinta puede bajar que haría que un margen pareciera positivo que no lo era. Y hay algunos datos que dicen que si se toman afeitados como este, se reduce la tasa de margen positivo en un ensayo aleatorio del 40% al 20%. Por lo tanto, es útil, pero significa que tenemos que tomar más tejido del que nos gustaría. Bien, ahora vamos a venir aquí. Te haré hacer eso. Um, ¿qué tal otro, mmm, clip, por favor? Esto parece una pequeña vasija aquí que probablemente sea parte de lo que supuraba antes. Y te tendremos, creo que hiciste esto antes, marcarás el margen que está hacia arriba. Oh, en realidad, hay otra pieza aquí. Está bien, tira menos en este, para que pueda ver este lugar aquí. Pon este aquí. Y luego voy a mover estos aquí, solo para ver si hay algo que todavía sangra, o si todo esto es solo sobra. Parece que sí, está bien. Y luego vas a aguantar así. Y luego, mmm, Connor, ¿ibas a poner ese espécimen en la mmm BioVision cuando termináramos? Está bien, bien, y luego tomaremos algunos aquí abajo para profundizar. Está bien, ¿y por qué no empiezas a marcarlos y Nora y yo podemos conseguir este último y secarnos un poco? Este pequeño anterior, cuando lo dejas, creo que se volteó. Oh, no importa, eso no se va a marcar. Sí. Bien, entonces esta pieza la vamos a poner aquí, pero vas a marcar eso, el lado que está arriba. Está bien, bien, y luego vendré aquí. Excelente. Déjame mirar, voy a acercarlos un poco más allí, bien. Por lo tanto, todavía queda algo de tejido profundo allí. Bien, vamos a regar un poco más. De hecho, si tú... y si dejas eso, ya sabes, tengo una cosa que quiero hablar primero. Te pondré allí.

CAPÍTULO 7

Aquí está nuestro tumor. Y puedes ver que, creo que la tinta está marcando un poco, pero ves que está dentro, parece que los márgenes están muy limpios. Así que sí, ya tendremos las luces apagadas.

CAPÍTULO 8

Así que comenzaremos a inicializar ahora. Y voy a cubrir el área con una toalla solo para que quede aún más oscura por dentro. Está bien, esto es profundo. Yo tengo eso. Está bien, esto es, eh, lateral. Está bien, esto es inferior. Bien. Esto es, eh, medial. Que tengas esa, gracias. Y, ¿necesitas aún más alto? ¿O eres ... Uh, sí, superior? Superior. Superior. Tener ese. Está bien, y la parte anterior será piel, no sé si quieres eso o no. ¿Podemos quedarnos con eso? Bien. Así que aquí está, mmm, anterior. Y puedes hacer notar que eso es piel. Bien. ¿Quieres que te haga otra foto anterior? Sí, también estaba bastante oscuro. Bien, esa puede ser la razón. Así que tal vez usemos una superficie diferente para eso. Está bien, intentaremos eso para la antera, espera. Así que eso es anterior ahora. Está bien, está bien. Así que nos lo harás saber. Para los serios, está bien. Así que, vamos a hacer, mmm, miraré a mi alrededor así primero, y veré lo que vemos. Así que ahora, estoy tratando de pasar sistemáticamente la sonda por todas las superficies de la cavidad aquí. Y quiero ir lo suficientemente rápido como para que se sienta eficiente, pero lo suficientemente lento como para sentir que no me estoy perdiendo nada. Y estoy buscando una señal roja en la pantalla. Bien, y luego vamos a hacer un poco con el polo de la tiroides para que esté seguro de que voy a obtener un sistema más grande: no me falta nada en los pliegues, aunque aún no he visto que se ilumine nada. Por lo tanto, estamos tratando de usar algo que mantenga cada superficie quieta sin ocupar mucho espacio. Estos se llaman polos tiroideos. O tirones tiroideos, la gente los llama, pero supongo que el nombre técnico es polo. Y así puedes ver que hay un pedacito de pelusa. Quiero decir, es una cámara, así como un detector fluorescente, así que si tuviéramos puntos de sutura en el espécimen... Bien, bien, vamos a mover este aquí. Este de aquí. Y seguimos cubriendo esto, porque ves, obtienes el brillo, mmm, la luz es lo suficientemente fuerte. Está bien, bien. Y luego vamos a deslizarnos un poco aquí. Y aquí, y luego tú... Es difícil hacer un seguimiento de dónde estás con esto, así que estoy experimentando con diferentes formas de no perder la noción de dónde estamos. Bien, y luego vendremos aquí. Nora, ¿podrías agarrar esa? Está bien, bien. Y luego por aquí. Y por aquí. Entonces, el área donde están los retractores está sosteniendo las cosas muy bien. Aun así, voy a mover este aquí. Bien, y Nora, voy a hacer retroceder un poco a tu otro lado. Bien. Y un poco menos de tensión en ese. Está bien, bien, y luego vamos a venir así. Te haré cambiar de manos. Puedes soltar el otro si lo necesitas. Bien, aquí. Tratando de reproducir esas pequeñas cosas. Vamos a venir aquí. Y aquí. Está bien, eso es profundo. Voy a tomar un afeitado aquí. Vamos a tener un diente. Está bien, y te haré hacer esto. ¿Podría tener un bebé abdominal, Nora, que tú sostengas? ¿Podrías sostener eso? ¿Y podemos volver a encender las luces, por favor? Gracias. Así que a esto se le va a llamar un afeitado terapéutico profundo. Puntos margen final. Misma superficie. Hay una solución. Así que esto será, mmm, lateral. Y eso en realidad está recibiendo algo de brillo, y todavía se ve bonito y negativo. Aquí es superior. Aquí está medial. Y voy a mover este aquí. Bien, y este se va a terminar de esta manera. Bien, voy a cambiar este aquí. Y esto ahora es inferior. Y esta es la misma área general donde antes venía la anterior. ¿Bordarías esto? Y luego, y luego, después de coserlo, le pediremos que le dé la vuelta y tome una foto del lado no cosido, simplemente sosteniéndolo suavemente contra el espécimen.

CAPÍTULO 9

Bien, ahora voy a movilizar un poco el tejido, solo con fines cosméticos. Te voy a trasladar aquí. ¿Es el ronquido de mi paciente? No. Está bien, bueno, voy a poner una esponja allí. ¿Y puedo ver si puedes tratar de rescatar algo de esa grasa? Me aferraré a esto por un minuto. Está bien, te devolveré esto, bien. Oh, en realidad, dejémoslo aquí. Solo porque es un poco más amable con el tejido, con las cosas suaves. Así que ahora, tendremos que... Alejemos esa luz. Y luego, vas a tener ese toque suave allí. Quieres que sea lo más perpendicular, así que está realmente bastante ahí y luego lo cubriremos. Um, así que estamos listos para ese no... Está bien, bien, está bien. Y entonces Nora puede tomar eso. ¿Y tú también quieres crear una imagen del nodo? Bien. Así que mantendremos esto escondido aquí, y tenemos mucho cuidado de no hacer nada que, ya sabes, corte la tapadera. Tiene que tener un tipo especial de superficie de imagen, pero no tenemos que tirar de nada de eso. Bien. Así que ahora, estamos listos para hacer el nodo.

CAPÍTULO 10

Entonces, tengamos una hoja de 10. Gracias. Y luego iremos a los 2 Adsons. Bien, y cuchillo, 2 Adsons. Así que vas a recoger frente a mí aquí. Y aquí vamos a ir: darle un buen bocado a eso. Un bocado un poco más grande. Perfecto. Y bajaremos aquí. Entonces, debido a que estamos filmando esto, este es uno de los más sangrientos que tendré este mes. Claro. Claro. Y ahora sáquenlo, justo enfrente de mí, aquí, en esas cosas justo allí. Bien, ahora vamos a agarrar la grasa. Entonces, si puedes girar tus pastillas 90 grados para que estés en esa grasa, perfecto. Buen bocado grande. Por lo tanto, tenemos que pasar por toda esta grasa subcu. Bien, y mira lo que tenemos rezumando aquí. Y entonces, lo que hago es que lo hago de esta manera. Está bien, y luego saca eso. Toma tu dedo y vas a barrer suavemente así, a lo largo de la incisión. Simplemente, sí, y estás tratando de diseccionar suavemente y sin rodeos allí. Y, por lo general, te llevará hasta la fascia. Y nuestro nodo es de esta manera, por lo que no es necesario retroceder demasiado en esa dirección, solo en esa dirección. Está bien, vamos a tener un bebé abdominal. Y por lo general, en una persona más joven, la fascia estará intacta, que es lo que tenemos aquí. Y, eh, los ganglios pueden moverse en la grasa, por lo que su retractor y mi dedo están sosteniendo la grasa para que no vaya a ninguna parte. Así que luego movemos esto de un lado a otro, hasta que obtenemos la señal más caliente que podamos. Justo ahí. Luego dejé esto, y luego... Tal vez puedas rotar esa sonda. Y luego voy a hurgar en la grasa allí mismo. De hecho, voy a necesitar el Bovie para este. El Bovie, sí. Porque esto sigue siendo... ¿Podrías señalarle eso? Está bien. Este es un ganglio bajo, y hay un poco de tejido mamario axilar aquí que estoy cortando. Bien, entonces pondré esto así, y luego tomaré la sonda de nuevo. Así que, justo ahí. Entonces, sigo profundizando dondequiera que esté esa señal. Y ahí, ahora estoy a través de esta capa fascial y bajé a esa grasa parecida a un lipoma aquí. Y a veces puedo sentir el nódulo. Pero creo que, en este caso, todavía no puedo, así que te voy a poner así. Así que ahora estamos viendo eso. Pero cada vez que pasamos por una capa, el nodo puede moverse. Así que ahora, está justo ahí. Y no usamos ningún tinte azul, así que buscaremos el nudo por ser de un color malva contra el amarillo, la grasa, o algo que pueda sentir. Ahora, hay un poco de malva justo ahí. No sé si puedes ver, justo ahí, es un color un poco diferente. Vamos a ver si eso es todo. Y luego vemos si podemos sacarlo a la vista. Y ahí está. Extiéndelo solo un poco. Bien. Y mira, me gusta agarrarlo con el Schnidt para que se sostenga como una honda entre los dos. Tal vez este incluso pueda venir un poco, un poco más. Verás, realmente no hay nada adjunto a él, así que a medida que juegas con él, a veces se disecciona a sí mismo con cierta libertad. Bien, ahora vamos a confirmar que ese es el nodo. Bien, eso es todo. Y luego, ¿podría tomar el aplicador de clip en su, si puede, con una mano izquierda sostenga el retractor, y con la mano derecha esto, lo que haremos es que le pido, mmm, que ponga un clip aquí y luego cortaré entre eso y el nodo. Bien. Engancha y suelta, bien. Y luego nos abriremos camino alrededor del nodo. Algunas cosas puedo hacer un poco contundentes. Bien, pon un clip justo aquí, directamente hacia abajo. Directamente hacia abajo, viniendo desde arriba, sí. Oh, permítanme mostrarles, quiero que esté justo allí. Sí, inténtalo. Y cualquier cosa que parezca que podría... Ahora hay una pequeña vasija allí mismo, si Uds. pudieran recortarla, tal vez por aquí. Perfecto. Y lo estás recortando de esta manera, porque tú, si esta es la vasija, es probable que la consigas. Y si está en un ángulo, podría, si es más grueso de lo que cree, podría, o si hay una vena, una arteria, un nervio... Y ahora aquí, ya que tenemos esto casi fuera, voy a usar la sonda de nuevo, y confirmar que este es de hecho nuestro nodo y que no hay otro detrás de él. No parece que lo haya, bueno. Bien, ¿y qué tal justo en ese pequeño paquete, justo ahí? Y pongamos uno más, solo por diversión, porque son divertidos de usar. A mí me gusta el aplicador de clips. Y ahora relájate un poco con tu retractor. Bien, y ver cómo eso amplía el espacio allí. Entonces, con una pequeña incisión, si tiras en una dirección, pierdes la vista en otra parte. Entonces, ¿vendría Ud. y haría los honores, y, eh, contaría este nodo, abajo? Y luego van a querer que también lo imaginemos, así que ¿por qué no lo cuentan primero? Bien. Y esto es un repuesto, creo. ¿Podemos hacer un recuento, por favor? Por favor. 1411, bueno. Y luego, mmm, mientras estás... Y luego déjame tomar la sonda y ahora solo miro alrededor adentro, y luego la otra cosa que estaba haciendo mientras estabas contando era sentir para asegurarme de que no hubiera nodos palpables, porque una de las formas en que puedes obtener un nodo falso negativo es que el nodo centinela es negativo, Pero el antiguo ganglio centinela ha sido reemplazado por un tumor, y el tinte no llega a él. Todo eso pinta bien. Bien, podemos apagar la sonda. Y luego, sí, y luego creo que lo haremos, sí. Y sigamos con la imagen... Siempre me han gustado las imágenes de estas cosas. Sí, 1411. Y luego puedes usar esto para proteger el... No sé si eso es lo suficientemente oscuro. Y luego quieres darle la vuelta y crear una imagen del otro lado. ¿Podemos hacer eso? Así que obtenemos el lado opuesto del nodo. Así que no estamos viendo ningún resplandor, así que eso es bueno. Parece que hay algo en la parte superior. Es muy, muy pequeño. Bien, entonces vamos a, mmm, que - Vamos a girar, sí, girar, y ver si podemos ver, mientras miran, si hay alguno - Así que justo ahí. Entonces, hay una pequeña cosa allí. Muy bien, lo tengo guardado. Vale, ya veremos. Muy bien, así que lo enviaremos para la sección permanente regular. Um, si metes tu dedo aquí, mmm, puedes sentir la fascia allí abajo. Esa es la fascia clavipectoral. Y vamos a tratar de poner una puntada en eso cuando cerremos esto.

CAPÍTULO 11

Bien, entonces vamos a tener un poco de riego. Entonces, pon esto lo suficientemente lento como para que pueda seguir el ritmo. Y quieres meterlo en ese espacio, bien. Sigue adelante, sí. Siempre y cuando no se desborde. Bien. Puedes ir un poco más rápido que eso, bueno. Parece que estamos haciendo un buen trabajo aquí, bueno. Y lo que está saliendo es bonito y claro, así que ahora que eso se llena, bien, y luego voy a poner mi dedo aquí y moverlo un poco. Y eso todavía está bastante aguado, así que no creo que haya nada sangrando allí. Bien, bien, y ahora vamos a hacer lo mismo aquí. Pon eso ahí. Está bien, y simplemente vas a la derecha, como si estuvieras apuntando todo el camino alrededor de aquí. Y me gusta esto porque esta es la única parte que puede quemarse, y si estás en una pequeña incisión, es menos probable que te salgan las marcas de quemaduras en los bordes. Está bien, bien. Bien, vamos a tomar un poco de Marcaine, por favor. Tomaré una aguja larga, mmm, para empezar. Y entonces, primero voy a poner esto con el, mmm, para llegar a lo largo de la pared torácica, aquí. Está bien, y me quedo con esto. Así que... Y aquí hay potencialmente algunos vasos lo suficientemente grandes como para inyectar, así que en realidad estoy retrocediendo un poco mientras hago esto. Bien, relájate un poco en eso. Así que estoy dando local aquí en el aspecto profundo de donde estábamos trabajando y en la pared torácica o el lado de las costillas. Así que no tendrás que hacer nada de eso. Se puede trabajar sobre la piel. Bien, y luego tomaremos una aguja corta. Haré que empieces a entrar por el lado de esta manera. Y yo tomaré, permítanme tener uno corto también, y puedo mostrárselo. Voy a hacer lo mismo aquí donde vas, solo que en ese tejido subcutáneo, y tienes al menos 10 cc para usar allí. Entonces, imagina que obtienes 1 cm, 1,5 cm de local alrededor de ese borde de la piel. Y luego, cuando hayas hecho eso, usarás lo que quede, y puedes tomar un poco más si lo necesitas, para obtener esa grasa entre la piel y la fascia. Me quedo con el más grande... Está bien, más. Vamos a seguir usándolo todo con agujas cortas. Vas a sostener esto así, y quieres conseguir... he hecho todo debajo de este agujero aquí, pero toda esta grasa más profunda aquí, puedes hacer eso, y luego también querrás mover este retractor, así que te estás poniendo detrás de donde está el retractor, ¿de acuerdo? Por lo tanto, puede tener hasta 10 cc, pero si gotea, puedo usarlo en la incisión en el seno. Está bien, tomaré un poco más. Y creo que probablemente obtendrás unos 5 cc allí, supongo. Esa zona medial hacia las costillas es importante, porque ahí es donde salen los nervios de entre las costillas, por lo que debes asegurarte de que ese espacio debajo del retractor se adormezca bien. En estos espacios, no hay ningún recipiente que sea lo suficientemente grande como para inyectar, por lo que no tiene que retroceder. ¿Es eso? ¿Bastante saturado? Está bien, tomaré lo que queda. Perfecto. Está bien, y luego te pediremos que tomes una esponja y seques el borde de la piel en la axila y te asegures de que esté bien. Creo que echaré un vistazo más con el retractor. Está bien, aguja hacia atrás. Está bien, eso se ve bien. Así que permíteme, ¿por qué no lo sostienes por un minuto? Permítanme dar un paso al frente mientras tenemos este punto de vista. Entonces, voy a darle un bocado que está muy abajo aquí. Y solo acerquen esa fascia aquí que vemos. Así que morderé de allá para allá. Y luego, después de esto, vamos a, mmm, poner los clips en el seno con el aplicador de clips. Está bien, bueno, así que ahora lo que vamos a hacer es, vas a... Tenemos ese agujero en el pecho. Vamos a poner clips a 12, 6, 3, 9 y uno de profundidad. Solo para, para que cuando hagan su tomografía computarizada para planificar la radiación, puedan ver dónde está la cavidad, incluso si se ha curado un poco. Entonces, vamos a hacer que empieces por aquí, y me gustaría que fueras a medio camino entre la pared torácica y la piel. Entonces, le darás un pequeño bocado, tal vez allí, bueno. Y recuerda que quieres: en realidad, no vayas y agarres esas cosas. Agarra tal vez por aquí, en eso. Bien. Y luego ir en paralelo a tu mordida, no, bueno. Bien, bien, ahora aquí. A las 6 en punto. Perfecto. Y luego por aquí. Tal vez por ahí. Un poco más profundo, donde está la yema de mi dedo, sí. Bien. Y, mmm, mientras levantas cosas con tus pastillas, no quieres ir de esta manera, quieres ir en paralelo a las pastillas, porque las puntas se entierran y, a veces, se enganchan en el clip. Bien, y luego tienes uno aquí a las 12 en punto, así que, en algún lugar por ahí. Bien. Y luego uno en estas cosas profundas, digamos justo ahí. Está bien, bien. Le darás un bocado que va de aquí para acá, y luego lo amarras. Ella lo guardará para ti. Me quedo con esto. Y luego esta va a ser tu tijera de sutura, aquí. Entonces, obtuvo 60 de 0.25% Marcaine simple. Y Nora, creo que podría necesitar sacar eso. Es una incisión tan pequeña que se cerrará un poco más fácilmente si la tienes. Um, no en este momento, no, pero probablemente te necesitaré más tarde. Está bien, bien. Y luego vamos a ver lo que tenemos aquí. Por lo tanto, queremos que todo esto se alinee realmente bien aquí. Está bien, bien. Entonces, mmm, ¿puedes hacer eso, Nora? Voy a poner uno para que lo ates aquí. Um, en realidad, ¿por qué no uso tu sutura? Tomaré eso y dejaré mi... usaré mi destornillador de aguja. Así que aquí, queremos que tomes uno aquí arriba y yo haré el de aquí abajo que es un poco más incómodo. Por lo tanto, estos van a ser bocados enterrados que no van a tomar mucha grasa. Realmente solo quieres la dermis, aquí. Y quieres que esto vaya, ponte en línea justo al lado. Y luego estos son los que atas muy apretados. Bien. Entonces, 3 nudos buenos y apretados. Y para estos, no se puede, porque estamos tratando de tensar la piel, no se puede presionar la piel, por lo que se están apretando, como, con los 2 extremos de la sutura paralelos a la piel. Perfecto. Y muy apretado. Y debes tratar de mantener la piel cubierta entre la picadura 1 y la mordida 2. Esos son perfectos. Y luego vas a hacer uno en este extremo. No quieres que se cierre demasiado al final, porque quieres dejarte un poco de espacio para meter tu nudo 4-0, así que en lugar de ponerlo aquí, lo vas a poner tal vez por aquí. ¿Y ves cómo esto está tratando de enrollarse, de esta manera? Corrige eso tomando el mordisco aquí, y luego yendo un poco más abajo en este lado para que se asiente así. ¿Bien? Así que siempre estamos, alrededor de, el 45% de los cánceres de mama están en el cuadrante superior externo, por eso siempre nos encontramos cuando intentamos relacionarlos. Creo que todavía ahorramos un poco de tiempo trabajando juntos. Entonces, tratas de darle un mordisco que llegue hacia atrás. ¿Ven?, la única cosa que, mmm, hay un poco más de espacio aquí que aquí abajo. Y así, algo de eso es cómo se coloca la mordida. Así que, mmm, podemos hacer que intentes dar el mordisco realmente... Entonces, recoja eso y ingrese perpendicular a la piel. Bien. Un poco más superficial. Aún más superficial. Bien. Bien. Y sientes cómo te estás hundiendo: estás en la dermis, por lo que eso da mucha resistencia, por lo que se atará más fuerte y mejor. Así que eso se ve bien. Gracias. Y aquí, por aquí, estoy usando, movilicé el tejido en el músculo subyacente, y estoy tirando de las piezas para que ella no tenga un agujero aquí que pueda colapsar sobre sí mismo. Está bien, bien. Y realmente, 3 nudos son suficientes. Así que, muy apretado en cada uno de esos. Bien. Bien, y luego vamos a hacer un 4-0 en eso. ¿Necesitas otro? Uh, no, creo que está listo para el 4-0. Aguja hacia atrás. Me quedo con otro 3-0. Y para esto, mmm, vas a tener que coser de esta manera, porque... para que puedas mantener tu mano en ese lado. Entonces, vas a empezar con un, mmm, voy a hacer una demostración con esto. Vas a empezar aquí con una mordida que va de lo profundo a lo superficial y se queda un poco en el lado profundo. Solo un bocado. Y luego vas a hacer un nudo allí. Tres buenos nudos. Y solo necesitas: esto no tiene que ser muy largo, porque solo vas a coser hacia el otro lado sin nudos. Entonces, ¿por qué no comienzas con eso? Y te voy a dar esto para luz, tu luz. Entonces, muy cerca de la cúspide, allí. Y esto es solo para permanecer en la grasa, esto es solo para anclarla. Bien. Pero tiene que ser lo suficientemente grande como para que no se caiga. Eso es un poco delgado, creo. Um, tercera súplica... eh, en realidad, necesitamos algo de cuarto, y algo de tercero. Y veamos cuánta longitud necesitas. ¿Dónde está la aguja? Sí. Entonces, ¿dónde está el nee?, oh, ni siquiera tanto. Realmente solo necesita alrededor de 2.5 veces la longitud de su incisión, por lo que probablemente sea más que suficiente. Bueno y apretado. Y luego cortarás la cola. Muy corto, sí. Y luego, tu objetivo ahora... Y, eh, Nora, creo que podríamos necesitar tu dedo. Entonces, ¿podrías?, ella lo va a sostener así por ti. Bien. Y así, tu próximo bocado, quieres recoger el borde de la piel de nuevo, de este lado. Y Uds. van a ir profundo a su nudo y van a llegar superficiales a él. Y eso realmente mojará ese nudo. Pero no, no, no, no de esta manera, de esta manera, perpendicular así. Sí, así que vas directamente por debajo de él, subiendo directamente en esa superficialidad, por encima del nudo. ¿Ven?, eso está por debajo del nudo, todavía. Así que aquí, quieres... Déjame ayudarte un poco aquí. Así que tira de eso durante un minuto, en el cordón. Entonces, quieres recoger así, realmente justo en el borde, y de esa manera estás haciendo un poco de espacio superficial para el nudo. Aquí tienes. Y luego esos nudos a los que les haces eso no escupirán. Está bien, y luego quieres ir directamente al otro lado. Y yo quisiera, eh, quieres que, mmm, quieres que tu punto no vaya demasiado lejos aquí, quieres que realmente cierre este agujero, así que en realidad quieres que tu aguja entre aquí abajo, muy cerca del ápice. Y estas son picaduras, lo hacen como una dérmica profunda. Bien, y puedes sentir ese arrastre cuando estás en el lugar correcto. Incluso un poco, un poco más profundo, mmm, paralelo a la piel, y asegúrese de tirar bien y apretado después de cada bocado. Eso es lo que lo hace hermético. Estoy feliz de decir que podría olvidar que tenía esta cámara en mi cabeza. Entonces, eso es bueno. Por supuesto, Max no podía olvidarlo del todo, ya que lo estoy pinchando con él. Hacemos estas pruebas con las GoPros puestas. ¿Y tú, sí? Es un poco raro al principio, pero luego se te olvida. Sí. Es como cuando primero tienes que usar guantes y mascarillas y todas esas otras cosas. Y luego, cuando llegues al final, vas a coser de nuevo hacia el otro lado. Es posible que desee secar, mmm, para que pueda ver mejor los bordes de la piel. Y me apartaré de tu camino, para que puedas tener tu mano en este lado de las cosas. Y quieres ir lo más lejos posible en el ápice. Voy a necesitar uno más de estos. Solo pondré eso... Entonces, veamos. Así que estás ahí arriba, así que estás listo para empezar a bajar por el otro lado. Así que puedes... ¿Quieres venir aquí, o puedes inclinarte desde donde estás? Sí, vamos. Sí, vamos. Entonces, tal vez 2 puntos más hacia el otro lado. Y eso hace que el final de la puntada se teja hacia adelante y hacia atrás en un área donde no esté bajo ninguna tensión, por lo que no se deshace. Pero antes de doblar la esquina, ¿es este tu primer punto volviendo al otro lado? Así que asegúrese de haberlo apretado tanto como pueda en la otra dirección antes de apretarlo aquí, porque una vez que aprieta este, no puede apretar la pieza original. Está bien, muy apretado, bien. Y ahora, tal vez 1 o 2 bocados más. Probablemente uno sea suficiente. Y luego te pediremos que lo entierres. Está bien, bien. Y luego, antes de que usted - Permítanme - Y entonces, la prueba que usamos aquí es, ¿se mueve? Y no mucho. ¿Por qué no le das un bocado más y luego lo entierras? Y asegúrate de apretarlo mucho. Y luego quieres ir directamente a la incisión, y salir un poco más adelante, así que dejas un extremo colgando adentro, pero no has hecho otro corte en la piel. Así que en realidad, para esto, mmm, ¿puedo hacer una sugerencia aquí? Así que, discúlpenme un segundo. Por lo tanto, quieres que sea de derecha, así que quieres ir directamente hacia abajo con él de esta manera, y luego salir por aquí, así que está haciendo eso. Y lo que puede ayudarte con eso es que primero levantes esto, y uses tus pastillas aquí mismo y luego te sumerjas directamente entre las piezas, entre los bordes de la piel, sí, bien. Bien. Y luego salir en algún lugar aquí abajo. Bien, y luego simplemente córtalo al ras de la piel allí. Está bien, bien, así que se lo devolveremos a Nora. Sí, lo estoy, este es mi último punto antes de hacer el 4-0. Y en realidad estoy en la piel, así que... Puede contar esto como un segundo conteo. Está bien, bien, así que dejaremos que cuenten, y luego, mientras cierro esta incisión, puedes usar la varita desde el otro lado. Qué bueno. Un buen cierre allí. Nora, te voy a dar esto, y me voy a llevar el 4-0, por favor. Gracias. ¿Estamos listos con los conteos? Sí. Entonces, ¿podemos varita? Bien. Entonces, y aquí está esto, eh, 3-0 de nuevo. Y creo que podríamos usar, mmm, podemos usar 1 Tegaderm mediano y 1 pequeño para el cierre. Gracias. Y aquí es donde estamos, mmm, deliberadamente - Así que esto es de lo que estaba hablando. Al principio, cuando yo, después de doblar la esquina, lo aprieto mucho, sí. Y aquí es donde deliberadamente intentamos que se evierta un poco, para que termine haciendo que la cicatriz se vea más bonita a largo plazo, aunque se vea un poco divertida las primeras semanas. Bien, entonces puedes seguir adelante y, mmm, simplemente limpiar eso. Y simplemente séquelo, luego puedo ponerme los apósitos reales mientras haces los pedidos. ¿Nada especial para ella? No, y ella ya tiene su guión lleno en casa, así que no tienes que escribir un guión. Y dices, en las instrucciones, dices sábana de pecho, mmm, con ejercicios. Y que tendrá todo lo que necesita. ¿Y la verás antes del alta? Sí.

CAPÍTULO 12

Para cualquiera que esté pensando en participar en nuestro ensayo Lumicell, los elementos clave que estaba haciendo en ese momento era asegurarme de que la sonda, que tiene una cara de vidrio lisa, tocara las paredes de la cavidad, el tejido dentro del paciente, muy de cerca, que no hubiera un espacio o aire. Intentaba ser lo más sistemático posible, cubriendo toda la superficie con la sonda. Y estaba usando algo llamado polos tiroideos, que son retractores muy estrechos, que mantienen la cavidad lisa y rígida para que pueda cubrirla toda sin que ningún pliegue del tejido se interponga en el camino. El otro elemento clave es que es un protocolo de detección de luz, y una sonda, por lo que atenuamos las luces de la habitación, retiramos los focos del campo y, de hecho, cubrimos el área de piel alrededor de la sonda con una toalla para tratar de evitar que cualquier contaminación lumínica ingrese a la cavidad. Esas son probablemente las cosas principales si está utilizando la herramienta Lumicell: ser sistemático, asegurarse de tener un buen contacto y proteger el campo de cualquier exceso de luz.