Rezidüel Kanserin İntraoperatif Tespiti için Lumicell Sistemi Kullanılarak Lumpektomi ve Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi

Meme kanseri, en sık teşhis edilen kanserlerden biri olmaya devam etmektedir ve dünya çapında kadınlar arasında kanser ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü'nün tahminlerine göre, 2020'de dünya çapında 2,3 milyon yeni meme kanseri vakası ve 685.000 ilişkili ölüm meydana geldi.¹ Erken teşhis ve etkili tedavi, sonuçları ve sağkalım oranlarını iyileştirmek için çok önemlidir.

Cerrahi rezeksiyon, sıklıkla adjuvan radyoterapi ve sistemik tedavilerle kombine edilerek, erken evre meme kanserinde birincil tedavi yöntemidir. Meme koruyucu cerrahi veya kısmi mastektomi olarak da bilinen lumpektomi, kanserli tümörün çevresindeki normal meme dokusu kenarı ile birlikte çıkarılmasını içerir.² Bu yaklaşım, sağlıklı memenin mümkün olduğunca büyük bir kısmını korurken kanseri ortadan kaldırmayı amaçlar. Bununla birlikte, eksize edilen dokunun dış kenarında kanser hücrelerinin yokluğu olarak tanımlanan negatif cerrahi sınırlara ulaşmak önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir. Pozitif veya yakın sınırlar lokal nüks riskini artırır ve sıklıkla ek cerrahi girişimler gerektirir, bu da hasta morbiditesinin artmasına, kozmetik kaygılara ve sağlık hizmeti maliyetlerine yol açar.³

Lumicell sistemi, meme kanseri cerrahisi sırasında, özellikle lumpektomiler ve sentinel lenf nodu biyopsileri olmak üzere, kalıntı kanser hücrelerinin gerçek zamanlı olarak tespit edilmesine ve çıkarılmasına yardımcı olmak için tasarlanmış yenilikçi bir intraoperatif görüntüleme teknolojisidir. Ameliyattan önce hastaya, kanserli dokularda seçici olarak biriken LUM015 floresan boyanın intravenöz enjeksiyonu uygulanır ve cerrahların, aksi takdirde standart tekniklerle gözden kaçırılabilecek kalıntı tümör hücrelerini görselleştirmesini ve hedeflemesini sağlar.^4,5 Lumicell sisteminin tümör sınırlarını doğru bir şekilde belirleme yeteneğini kullanarak, cerrahlar ilk ameliyat sırasında potansiyel olarak daha eksiksiz rezeksiyon elde edebilir, sonraki ameliyatlara olan ihtiyacı azaltabilir ve genel sonuçları iyileştirebilir.^6,7 

406 hastayı içeren randomize kontrollü bir çalışmada bu yöntemin özgüllüğü ve duyarlılığı sırasıyla %85.2 ve %49.3 olarak ölçüldü. Ayrıca, yöntem, 357 hastanın 27'sinde standart lumpektomi sonrası kalan tümörlerin çıkarılmasına yardımcı oldu ve bu vakaların 22'si başlangıçta standart marj değerlendirmesine göre negatif olarak kabul edildi. Yöntem ayrıca pozitif marjları olan 62 hastanın 9'unda ikinci ameliyatları da engelledi.⁹

Bu olgu sunumu, yukarıda belirtilen prosedürler için onay veren meme kanserli bir kadın hastayı içeriyordu. Amaç, ilk ameliyat sırasında kalan tümör hücrelerini tespit etmek ve sonraki ameliyatlardan kaçınmaktı.

Bu video, ameliyat sırasında kalan kanseri tespit etmek için Lumicell sistemini kullanan lumpektomi ve sentinel lenf nodu biyopsisinin kapsamlı bir sunumunu sağlar. Video, ameliyat öncesi hazırlıktan cilt kapatmanın son adımına kadar tüm süreci kapsar. 

Ameliyat öncesi hastaya Lume 015 boyası ve sentinel lenf nodu haritalaması için Teknesyum (99mTc) tilmanocept enjeksiyonu yapıldı. Lume 015 boyası ile aynı dalga boylarında floresan yüzdükleri için mavi boyalardan kaçınılmalıdır.⁹ Hastanın ameliyathaneye transferi, anestezi uygulanması ve cerrahi cilt hazırlığı prosedürlerinin ardından, tümör sınırları palpe edildi ve ilgili cilt alanı, optimal tümörün çıkarılması ve kozmetik sonuç için insizyon yerleşimine rehberlik edecek şekilde işaretlendi. Eşzamanlı olarak, sentinel düğüm sinyali, aksiller insizyon ve müteakip düğüm diseksiyonu için yeri gösteren işaretlendi.

Önceden belirlenen yerde meme derisi insizyonu yapıldı. Diseksiyon, ekartörler ve elektrokoter kullanılarak devam etti ve tümör yüzeysel olarak yerleşmiş hissettiğinden nispeten ince cilt fleplerini kaldırmaya özen gösterildi. Diseksiyon devam ettikçe, tümör palpe edilebilir ve flebin yükselme yönü, tümör boyutunun yaklaşık 1-1.5 cm ötesine yanlarına gelecek şekilde yönlendirilebilir. Tümör yavaş yavaş mobilize edildi ve palpe edilebilen kitle etrafında normal meme dokusunun çevresel sınırını korumaya özen gösterildi. Ekartörler, aşırı gerginlikten kaçınırken maruz kalmayı sağlamak için tümörün etrafına yaklaşık 90 derecelik açılarla stratejik olarak yerleştirildi. Tümör örneği, diseksiyon işlemi ile kademeli olarak silindirik bir şekle dönüştürüldü. Palpasyonla sık sık yeniden değerlendirme, tümörün tam boyutunun normal dokunun çevresel bir kenarı ile çıkarılmasını sağlamaya yardımcı oldu. Tümör tutulumu açısından şüpheli görünen herhangi bir doku rezeksiyona dahil edildi. Oryantasyonu korumak için metalik klipsler belirli kenarlarda dik olarak uygulandı. Tümör palpe edilebilir ve floresan sınırlara göre tamamen mobilize edildikten sonra, silindirik örnek çıkarıldı.

Numune daha sonra protokole göre mürekkeplendi ve yağ dokularında herhangi bir deformasyon meydana gelmeden önce ön kenar boşluğu mavi mürekkeple işaretlendi. Potansiyel pozitif marjları gösteren floresan sinyalleri değerlendirmek için Lumicell cihazı kullanılarak görüntülendi. İlk brüt incelemede, rezeke edilen numunenin, kenarlarında normal yağ dokusu kenarı ile tümörün tamamını içerdiği görüldü. Bununla birlikte, nihai patoloji değerlendirmesi, sonuçta, kenar boşluklarının kalan herhangi bir kanser hücresinden arınmış olup olmadığını belirleyecektir. Boşlukta kalıntı floresan tespit edilirse, floresan rehberliğinde lumpektomi boşluğundaki ilgili alandan ek hedeflenen "tıraşlı" kenar boşlukları alınır. Bu işlem, tüm yüzeyler artık floresan sinyali göstermeyene kadar devam eder ve negatif kenar boşluklarını doğrular. Bu traşlanmış kenar örnekleri oryantasyon ile işaretlendi ve ana tümör örneği ile birlikte patolojik değerlendirme için gönderildi.

Tümör örneği rezeke edildikten sonra, dikkatler cerrahi boşlukta tam hemostaz elde etmeye çevrildi. Kalan kanamaları koterize etmek için retraksiyon ayarı, sulama ve elektrokoter kullanılarak titiz bir inceleme yapıldı. Cerrahi sınırları potansiyel olarak gizleyebilecek veya bozabilecek aktif kanama kalmadığından emin olmak için özen gösterildi.

Lumpektomi boşluğu ele alındıktan sonra sentinel lenf nodu biyopsisi yapıldı. Aksiller bölgede insizyon yapılarak elektrokoter kullanılarak cilt altı yağdan aşağıya doğru diseksiyon yapıldı ve ekartörler ile künt diseksiyon yapıldı. Lumicell probu, sentinel lenf nodunun rezeksiyonunu bulmak ve yönlendirmek için kullanıldı. Sentinel düğümü görüş alanına getirildikten sonra, düğümün ana hatlarını çizmek ve sabitlemek için asistan tarafından askı benzeri bir konfigürasyonda metalik klipsler uygulandı. Daha sonra sentinel nodu çıkarmak için cerrah tarafından klipslerin etrafında titiz bir diseksiyon yapıldı. Protokol uyarınca, ekstrakte edilen sentinel düğüm, metastatik tümör hücrelerini gösterebilecek herhangi bir kalıntı floresan sinyal alanını tespit etmek için Lumicell görüntüleme sistemi kullanılarak tarandı. Düğümün bir ucunda küçük bir odak tespit edildi.

Sentinel düğümü çıkarılıp görüntülendikten sonra, yanlış negatif bir senaryoyu temsil edebilecek ek anormal düğümlerin bulunmadığından emin olmak için alan palpe edildi. Hemostaz elde edildikten sonra, postoperatif analjezi sağlamak için uzun etkili bir lokal anestezik (%0.25 düz bupivakain) cerrahi bölgeler boyunca serbestçe infiltre edildi. Göğüs duvarı boyunca interkostal boşluklar ilk olarak cerrah tarafından enjekte edildi ve herhangi bir damardan kaçınıldı. Daha sonra, cilt kesilerinin ve aksiller cilt fleplerinin altında kalan herhangi bir boşluğun etrafındaki cilt altı dokusuna çevresel olarak sızmak için daha kısa iğneler kullanıldı.

Alanlar iyice uyuşturulduktan sonra, aksiller ve meme insizyon bölgelerine kapatma dikişleri yerleştirildi. Meme insizyonu için, stratejik klips yerleştirme, sonraki radyasyon planlaması için lumpektomi boşluğunu işaretler. Meme kesisi 3-0 dikişler kullanılarak katmanlar halinde titizlikle kapatıldı. Subkutiküler 4-0 sütür hattı, ters, dikişsiz bir son cilt kapanışı sağladı. Son olarak, her iki kesi hattının üzerine steril sıvı yapıştırıcı pansumanlar uygulanır.

Lumicell floresan görüntüleme probunu intraoperatif olarak kullanırken uygun tekniğin sağlanması çok önemlidir. Tüm cerrahi boşluk metodik olarak tarandı ve herhangi bir hava boşluğunu önlemek için her zaman düz cam prob yüzü ile doğrudan doku teması sağlandı. Kavite duvarlarını gergin tutmak ve görmeyi engelleyebilecek herhangi bir katlamayı ortadan kaldırmak için dar tiroid ekartörleri kullanıldı. Sistem zayıf floresan sinyalleri algıladığından, ortam ışığı kirliliğinin dikkatli bir şekilde kontrol edilmesi gerekiyordu. Oda aydınlatması karartıldı, spot ışıkları söndürüldü ve hassas floresan tespiti için en uygun ışık geçirmez ortam oluşturmak için probun etrafındaki alan bir havluyla korundu.

Bu video, Lumicell intraoperatif görüntüleme sisteminin önemini ve meme kanseri cerrahisi sırasında etkili kullanımı için gereken temel teknikleri vurgulamaktadır. Floresan kılavuzluğunda görselleştirme yoluyla tüm kalıntı kanseri tespit etme ve ortadan kaldırma yeteneği, ileride ek ameliyatlara olan ihtiyacı önleyerek sonuçları iyileştirme potansiyeline sahiptir. Cerrah, bu yeni floresan görüntüleme teknolojisini kullanarak, ameliyatı tamamlamadan önce negatif marjlar elde etme ve tespit edilebilir tüm hastalıkları ortadan kaldırma konusunda güveni en üst düzeye çıkarabilir. Bunun, yeniden operasyon oranlarını azaltmak, optimal radyasyon hedeflemesini kolaylaştırmak ve belirli düğüm pozitif vakaları potansiyel olarak azaltmak için etkileri vardır.⁸ Daha fazla klinik doğrulamaya hala ihtiyaç duyulsa da, bu öncü yaklaşım, meme kanseri hastaları için cerrahi sonuçların ve genel bakım kalitesinin iyileştirilmesine yönelik umut verici bir adımı temsil etmektedir.

Bu video özellikle cerrahlar, cerrahi onkologlar ve meme kanserinin yönetimi ve tedavisinde yer alan diğer sağlık profesyonelleri için değerlidir. Lumicell sisteminin cerrahi iş akışına nasıl etkili bir şekilde dahil edileceğine dair ayrıntılı, adım adım bir gösterim sağlayarak, optimum kullanım için kritik teknikleri ve hususları vurgular. Ek olarak, alandaki kursiyerler ve öğrenciler için bir eğitim kaynağı olarak hizmet vererek, en son teknolojik gelişmeler ve bunların meme kanseri cerrahisi üzerindeki potansiyel etkileri hakkında içgörüler sunar.

Bu makalenin finansmanı kısmen Lumicell tarafından sağlandı.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.