Lumpectomia e biópsia do linfonodo sentinela usando o sistema Lumicell para detecção intraoperatória de câncer residual

O câncer de mama continua sendo um dos cânceres mais comumente diagnosticados e uma das principais causas de mortalidade por câncer entre as mulheres em todo o mundo. De acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde, houve 2,3 milhões de novos casos de câncer de mama e 685.000 mortes associadas em todo o mundo em 2020.¹ A detecção precoce e o tratamento eficaz são cruciais para melhorar os resultados e as taxas de sobrevivência.

A ressecção cirúrgica, muitas vezes combinada com radioterapia adjuvante e tratamentos sistêmicos, é uma modalidade de tratamento primário para câncer de mama em estágio inicial. A mastectomia, também conhecida como cirurgia conservadora da mama ou mastectomia parcial, envolve a remoção do tumor cancerígeno junto com uma margem circundante de tecido mamário normal.² Esta abordagem visa eliminar o câncer, preservando o máximo possível da mama saudável. No entanto, alcançar margens cirúrgicas negativas, definidas como a ausência de células cancerígenas na borda externa do tecido excisado, continua sendo um desafio significativo. Margens positivas ou estreitas aumentam o risco de recorrência local e muitas vezes requerem intervenções cirúrgicas adicionais, levando ao aumento da morbidade do paciente, preocupações estéticas e custos de saúde.³

O sistema Lumicell é uma tecnologia inovadora de imagem intraoperatória projetada para ajudar os cirurgiões na detecção e remoção em tempo real de células cancerígenas residuais durante a cirurgia de câncer de mama, particularmente lumpectomias e biópsias de linfonodo sentinela. Antes da operação, o paciente recebe uma injeção intravenosa do corante fluorescente LUM015 que se acumula seletivamente nos tecidos cancerígenos, permitindo que os cirurgiões visualizem e atinjam as células tumorais residuais que, de outra forma, poderiam ser perdidas pelas técnicas padrão.^4,5 Ao utilizar a capacidade do sistema Lumicell de demarcar com precisão as margens do tumor, os cirurgiões podem potencialmente obter uma ressecção mais completa durante a operação inicial, reduzindo a necessidade de cirurgias subsequentes e melhorando os resultados gerais.^6,7 

Em um estudo randomizado controlado envolvendo 406 pacientes, a especificidade e a sensibilidade desse método foram medidas em 85,2% e 49,3%, respectivamente. Além disso, o método ajudou a remover tumores que permaneceram após a mastectomia padrão em 27 dos 357 pacientes, com 22 desses casos inicialmente considerados negativos com base na avaliação da margem padrão. O método também evitou segundas cirurgias em 9 dos 62 pacientes que tiveram margens positivas.⁹

A apresentação deste caso envolveu uma paciente do sexo feminino com câncer de mama que forneceu consentimento para os procedimentos mencionados. O objetivo era detectar células tumorais residuais durante a operação inicial e evitar cirurgias subsequentes.

Este vídeo fornece uma apresentação completa da mastectomia e biópsia do linfonodo sentinela utilizando o sistema Lumicell para detectar qualquer câncer remanescente durante a cirurgia. O vídeo cobre todo o processo, desde a preparação pré-operatória até a etapa final do fechamento da pele. 

Antes da cirurgia, o paciente recebeu uma injeção de corante Lume 015 e tilmanocept de tecnécio (99mTc) para mapeamento de linfonodos sentinelas. Os corantes azuis devem ser evitados, pois fluorescem nos mesmos comprimentos de onda que o corante Lume 015.⁹ Após os procedimentos de transferência do paciente para a sala de cirurgia, administração de anestesia e preparo cirúrgico da pele, os limites do tumor foram palpados e a área da pele correspondente foi marcada para guiar a colocação da incisão para a remoção ideal do tumor e resultado cosmético. Simultaneamente, o sinal do linfonodo sentinela foi marcado, indicando o local para a incisão axilar e subsequente dissecção do linfonodo.

Uma incisão na pele da mama foi feita no local pré-determinado. A dissecção prosseguiu com afastadores e eletrocautério, com o cuidado de levantar retalhos cutâneos relativamente finos, uma vez que o tumor parecia superficialmente localizado. À medida que a dissecção continuava, o tumor podia ser palpado, guiando a direção do retalho para contornar seus lados cerca de 1 a 1,5 cm além da extensão do tumor. O tumor foi gradualmente mobilizado, com o cuidado de manter uma margem circunferencial de tecido mamário normal ao redor da massa palpável. Os afastadores foram estrategicamente colocados ao redor do tumor em ângulos de aproximadamente 90 graus para fornecer exposição, evitando tensão excessiva. O espécime tumoral foi gradualmente desenvolvido em uma forma cilíndrica através do processo de dissecção. A reavaliação frequente por palpação ajudou a garantir que toda a extensão do tumor fosse removida com uma margem circunferencial de tecido normal. Qualquer tecido que parecesse suspeito de envolvimento tumoral foi incluído na ressecção. Clipes metálicos foram aplicados perpendicularmente em margens específicas para manter a orientação. Com o tumor totalmente mobilizado com base nos limites palpáveis e fluorescentes, a peça cilíndrica foi removida.

O espécime foi então tatuado de acordo com o protocolo, com a margem anterior marcada em tinta azul antes que qualquer deformação dos tecidos adiposos pudesse ocorrer. Foi fotografado usando o dispositivo Lumicell para avaliar sinais fluorescentes indicando margens positivas potenciais. Na inspeção macroscópica inicial, a amostra ressecada parecia conter a totalidade do tumor com uma borda de tecido adiposo normal nas margens. No entanto, a avaliação final da patologia determinaria se as margens estavam livres de quaisquer células cancerígenas remanescentes. Se a fluorescência residual for detectada na cavidade, margens "raspadas" direcionadas adicionais são retiradas da área correspondente na cavidade da mastectomia sob orientação de fluorescência. Este processo continua até que todas as superfícies não demonstrem nenhum sinal fluorescente residual, confirmando margens negativas. Esses espécimes de margem raspada foram marcados por orientação e submetidos à avaliação patológica juntamente com o espécime tumoral principal.

Uma vez que a amostra do tumor foi ressecada, a atenção se voltou para a hemostasia completa na cavidade cirúrgica. Foi realizada uma inspeção meticulosa, utilizando-se ajuste de retração, irrigação e eletrocautério para cauterizar os sangramentos remanescentes. Tomou-se cuidado para garantir que não permanecesse nenhum sangramento ativo que pudesse obscurecer ou distorcer as margens cirúrgicas.

Após o tratamento da cavidade da mastectomia, foi realizada a biópsia do linfonodo sentinela. Foi feita uma incisão na região axilar e a dissecção foi realizada através da gordura subcutânea com eletrocautério e dissecção romba com afastadores. A sonda Lumicell foi utilizada para localizar e guiar a ressecção do linfonodo sentinela. Uma vez que o nó sentinela foi mobilizado à vista, clipes metálicos foram aplicados em uma configuração semelhante a uma tipoia pelo assistente para delinear e proteger o nó. A dissecção meticulosa foi então realizada ao redor dos clipes pelo cirurgião para remover o linfonodo sentinela. De acordo com o protocolo, o linfonodo sentinela extraído foi escaneado usando o sistema de imagem Lumicell para detectar quaisquer áreas de sinal fluorescente residual que pudessem indicar células tumorais metastáticas. Um pequeno foco foi detectado em uma extremidade do nódulo.

Com o linfonodo sentinela removido e fotografado, a área foi palpada para garantir que não houvesse linfonodos anormais adicionais que pudessem representar um cenário falsamente negativo. Após a hemostasia, um anestésico local de ação prolongada (bupivacaína pura a 0,25%) foi infiltrado generosamente em todos os locais cirúrgicos para fornecer analgesia pós-operatória. Os espaços intercostais ao longo da parede torácica foram injetados primeiro pelo cirurgião, evitando quaisquer vasos. Em seguida, agulhas mais curtas foram usadas para infiltrar o tecido subcutâneo circunferencialmente ao redor das incisões na pele e em qualquer espaço remanescente sob os retalhos cutâneos axilares.

Uma vez que as áreas foram completamente anestesiadas, suturas de fechamento foram colocadas nos locais axilar e de incisão mamária. Para a incisão mamária, a colocação estratégica do clipe marca a cavidade da mastectomia para posterior planejamento da radiação. A incisão mamária foi meticulosamente fechada em planos com suturas 3-0. A linha de sutura subcuticular 4-0 proporcionou um fechamento final da pele invertido e contínuo. Finalmente, curativos adesivos líquidos estéreis são aplicados em ambas as linhas de incisão.

Garantir a técnica adequada é fundamental ao utilizar a sonda de imagem de fluorescência Lumicell no intraoperatório. Toda a cavidade cirúrgica foi escaneada metodicamente, mantendo contato direto do tecido com a face da sonda de vidro liso em todos os momentos para evitar espaços de ar. Afastadores tireoidianos estreitos foram empregados para manter as paredes da cavidade esticadas e eliminar qualquer dobra que pudesse obstruir a visualização. Como o sistema detecta sinais fluorescentes fracos, a contaminação da luz ambiente teve que ser cuidadosamente controlada. A iluminação da sala foi reduzida, os holofotes foram apagados e a área ao redor da sonda foi protegida com uma toalha para criar um ambiente à prova de luz, ideal para detecção de fluorescência sensível.

Este vídeo destaca a importância do sistema de imagem intraoperatória Lumicell e as principais técnicas necessárias para seu uso eficaz durante a cirurgia de câncer de mama. A capacidade de detectar e remover todo o câncer residual por meio da visualização guiada por fluorescência tem o potencial de melhorar os resultados, evitando a necessidade de cirurgias adicionais no futuro. Ao utilizar esta nova tecnologia de imagem de fluorescência, o cirurgião pode maximizar a confiança na obtenção de margens negativas e na remoção de todas as doenças detectáveis antes de concluir a cirurgia. Isso tem implicações para reduzir as taxas de reoperação, facilitar o direcionamento ideal da radiação e potencialmente reduzir certos casos positivos de nó.⁸ Embora ainda seja necessária mais validação clínica, essa abordagem pioneira representa um passo promissor para melhorar os resultados cirúrgicos e a qualidade geral do atendimento a pacientes com câncer de mama.

Este vídeo é particularmente valioso para cirurgiões, oncologistas cirúrgicos e outros profissionais de saúde envolvidos no tratamento e tratamento do câncer de mama. Ele fornece uma demonstração detalhada e passo a passo de como incorporar efetivamente o sistema Lumicell ao fluxo de trabalho cirúrgico, destacando as técnicas e considerações críticas para uma utilização ideal. Além disso, serve como um recurso educacional para estagiários e estudantes da área, oferecendo insights sobre os mais recentes avanços tecnológicos e seu impacto potencial na cirurgia do câncer de mama.

O financiamento para este artigo foi parcialmente fornecido pela Lumicell.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.