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  • 1. परिचय
  • 2. अंकन रोगी
  • 3. विच्छेदन
  • 4. क्लिप और इंक नमूना ओरिएंटेशन सीमांकन करने के लिए
  • 5. Hemostasis
  • 6. शेव मार्जिन ले लो
  • 7. नमूना इमेजिंग की जांच
  • 8. Lumicell प्रणाली का उपयोग करें मार्जिन की जांच करने के लिए
  • 9. कॉस्मेटिक बंद करने के लिए ऊतक जुटाना
  • 10. प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी
  • 11. बंद करना
  • 12. Lumicell प्रणाली उपयोग पर पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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Lumpectomy और प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी अवशिष्ट कैंसर के intraoperative पता लगाने के लिए Lumicell प्रणाली का उपयोग

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Barbara Smith, MD, PhD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

तो, preop, यह एक स्पष्ट स्तन कैंसर के साथ एक महिला है, और वह हमारे अध्ययन में होने के लिए सहमत हो गई, जहां हम पहले ऑपरेशन के दौरान अवशिष्ट ट्यूमर का पता लगाने के तरीकों को खोजने की कोशिश कर रहे हैं और किसी भी ट्यूमर को पीछे नहीं छोड़ते हैं, और दूसरी सर्जरी नहीं करनी है। इसकी प्रमुख चीजें यह है कि उसे ऑपरेटिंग रूम में जाने से पहले एक डाई के साथ इंजेक्ट किया गया था, जो जा रहा था - ल्यूम 015 डाई, जो उन क्षेत्रों में फ्लोरोसेंट रूप में सक्रिय हो जाता है जहां ट्यूमर होता है। जिन चीजों को आपने हमें देखा था, वे इस इमेजिंग डिवाइस का उपयोग कर रहे थे, उह, एक तौलिया के साथ चीजों को कवर कर रहे थे, रोशनी को चालू और बंद कर रहे थे, यह सब प्रोटोकॉल का हिस्सा था।

इसके अलावा, यह काफी मानक लंपेक्टोमी था, जहां विचार उसके ट्यूमर को बाहर निकालने के लिए था, उह, इसके चारों ओर सामान्य दिखने वाले ऊतक के मार्जिन के साथ। उह, उसका ट्यूमर स्पष्ट था, इसलिए मैं ट्यूमर पर अपना हाथ रखने के लिए स्पर्श का उपयोग करने में सक्षम था और लगभग 1 सेमी या 1.5 सेमी चारों ओर सभी तरह से काट सकता था। हमने सर्जरी में पहले कदम के रूप में ऐसा किया, चीरा बनाने के बाद ट्यूमर को बाहर निकाला, इसे आसान बनाने के लिए इसे परिधीय रूप से उजागर किया। उम, और फिर एक बार मुख्य नमूना बाहर था, हम वास्तव में इसे ऑपरेटिंग रूम में चित्रित करते थे। हमने धातु मार्करों को रखा था, इसलिए हम एक्स-रे छवि पर नमूने को उन्मुख करने में सक्षम होंगे, जहां ट्यूमर रोगी में था। और उस तस्वीर ने हमें दिखाया कि घाव बहुत अच्छी तरह से लम्पेक्टोमी नमूने में केंद्रित था जिसे मैंने बाहर निकाला था, और ऐसा लग रहा था कि चारों ओर बहुत स्पष्ट ऊतक था।

मैं तो वापस चला गया और MGH, जो पूरे गुहा के व्यापक मुंडा मार्जिन ले रहा है में यहाँ देखभाल के मानक किया. यह गुहा से ऊतक का एक पतला शेव ले रहा है जो उस पहले लम्पेक्टोमी को हटाने के बाद बाईं ओर है। उह, हम ऐसा करते हैं क्योंकि यादृच्छिक अध्ययनों से पता चला है कि यह आधे में फिर से उच्छेदन दर में कटौती करता है, और यह नमूने के लिए किसी भी आघात के लिए बनाता है जो मार्जिन को सकारात्मक बना सकता है जब यह वास्तव में नहीं होता है। यह उन्मुख करने के लिए भी अधिक सटीक है जहां कोई भी हिस्सा - सकारात्मक मार्जिन हो सकता है, मूल नमूने पर केवल अंकन टांके या पेंट का उपयोग करने की तुलना में।

ऐसा करने के बाद, हमने अध्ययन का प्रोटोकॉल हिस्सा किया, जहां मैं गुहा में लुमिसेल जांच पेश करता हूं। हमें रोगी के बेसलाइन माप मिले, बस गुहा की 6 सतहों पर पहले चारों ओर देख रहे थे। और फिर उसके बाद, मशीन, उह, एल्गोरिदम ने गणना की कि उस रोगी की दहलीज सामान्य बनाम ट्यूमर के लिए क्या थी, और मैं फिर वापस चला गया और व्यवस्थित रूप से गुहा को देखा, उह, दहलीज को लागू करने वाली मशीन के साथ। गहरे मार्जिन में एक स्थान था जहां कुछ सिग्नल, उह, फ्लोरोसेंट सिग्नल था, जिसने मुझे उस क्षेत्र में दूसरा मार्जिन लिया था और उसके बाद, वह क्षेत्र साफ दिखता था।

फिर मैंने प्रक्रिया के सामान्य हिस्से को फिर से शुरू किया, जो कि मैंने मांसपेशियों से स्तन ऊतक को उठाने के लिए कुछ कॉस्मेटिक काम किया था, इसलिए मैं इसे कॉस्मेटिक रूप से बेहतर बंद करने के लिए स्थानीय उन्नति फ्लैप में जुटा सकता था। ऐसा किया गया था, मैंने एक कौटेरी के साथ सभी रक्तस्राव को रोक दिया, चीरा पैक किया, और फिर सर्जरी के भाग 2 पर, जो हाथ के नीचे लिम्फ नोड्स को बाहर निकाल रहा है यह देखने के लिए कि क्या अंडरआर्म लिम्फ नोड्स में ट्यूमर का कोई प्रसार हुआ है।

इसके लिए अंडरआर्म में दूसरा चीरा लगाया गया था। फिर हम फैटी ऊतक, उह, एक्सिला में सतही ऊतकों के माध्यम से गहराई से चले गए, जब तक कि हमें प्रावरणी नहीं मिली, और वह बिंदु, प्रावरणी के माध्यम से चला गया, और उसके बाद, बहुत जल्दी लिम्फ नोड की कल्पना कर सकता था जो रेडियोधर्मी संकेत का उत्पादन कर रहा था। हमने इसे एक्साइज किया, और इसे गिना। और एक बार जब वह बाहर था, तो धड़कन से कोई अन्य संदिग्ध नोड्स नहीं थे, या कुछ भी नहीं था जिसमें रेडियोधर्मी संकेत था, और हमें वहां अच्छा हेमोस्टेसिस मिला। फिर हमने अपने लुमिसेल डिवाइस के साथ लिम्फ नोड की छवि बनाई, और एक छोटा सा क्षेत्र था जहां कुछ फ्लोरोसेंट सिग्नल थे, और हम देखेंगे कि यह क्या हो जाता है।

एक बार जब सभी नमूनों को इस तरह से हटा दिया जाता है, तो हम अपने कॉस्मेटिक सर्जन टोपी पर डालते हैं, और चीरा को बंद करने के लिए चीजों को करने की कोशिश करते हैं ताकि यह बाद में अच्छा लगे। हम रोगी आराम के बारे में भी सोचते हैं, और बहुत सारे लंबे समय तक अभिनय करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्ट करते हैं। यह Marcaine, उह, bupivacaine 0.25%, में, उह, चीरों है. और यह कि स्थानीय संवेदनाहारी इसे बनाता है इसलिए मेरे कम से कम आधे रोगियों का कहना है कि उन्होंने बाद में कभी भी दर्द की दवा नहीं ली। और बाकी के अधिकांश Tylenol या इबुप्रोफेन के साथ प्राप्त कर सकते हैं, इसलिए हम इसके साथ नशीली दवाओं के उपयोग को कम कर सकते हैं।

ऐसा करने के बाद, हमने स्तन चीरा में कुछ अंकन क्लिप डाल दिए। ये बाद के एक्स-रे और उह, विकिरण योजना सीटी स्कैन पर दिखाई देंगे, और वे विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट को उस स्थान के आसपास विकिरण का लक्ष्य रखने में मदद करेंगे जहां लम्पेक्टोमी हुई थी। और फिर बाद के मैमोग्राम के लिए, यह हर किसी को देखने में मदद करेगा, यह वह जगह है जहां ट्यूमर था, और हम भविष्य में पुनरावृत्ति के किसी भी संकेत के लिए उस क्षेत्र को अधिक सावधानी से देखते हैं।

ऐसा करने के बाद, हमने कुछ कॉस्मेटिक तकनीकों के साथ दोनों चीरों, उह को बंद कर दिया। सबक्यूटिकुलर क्लोजर के साथ त्वचा को बंद कर दिया, इसलिए बाहर कोई टांके नहीं हैं। यह इसे कॉस्मेटिक रूप से अच्छा बनाता है, और रोगी को सीवन हटाने के लिए वापस नहीं आना अच्छा है। और फिर हम निविड़ अंधकार ड्रेसिंग पर डाल दिया. वह काफी अच्छी तरह से उठी, और हमें यह बताने में सक्षम थी कि उसे वास्तव में बहुत कम दर्द था क्योंकि वह जाग रही थी।

अध्याय 2

तो, मैं सिर्फ यह चिह्नित करने जा रहा हूं कि प्रहरी नोड सिग्नल कहां है। तो, यह वहीं है। तो, यह वह जगह है जहां हम अपनी नोड सर्जरी करेंगे। और हमने केवल रेडियोधर्मी डाई का उपयोग किया है क्योंकि नीले रंग के रंग नहीं करते हैं - लुमिसेल डाई के साथ संगत नहीं हैं। ठीक है, तो यह है कि. और मैंने यह देखने के लिए भी जांच की है कि सुप्राक्लेव या आंतरिक स्तन में कुछ भी नहीं है। ठीक है, हम जांच बंद कर सकते हैं।

और अब हम देखने जा रहे हैं - आप देख सकते हैं कि त्वचा में थोड़ा डिम्पलिंग है। तो अब, हम महसूस करने जा रहे हैं कि ट्यूमर इस स्थिति में कहां है। और यह वास्तव में वहाँ के नीचे सही है। यहां छोटी सुई इंजेक्शन साइट है। तो, ट्यूमर यहीं है, और मुझे जो करना पसंद है वह मुझे जो महसूस करता है उसकी सीमाओं को चिह्नित करता है, यहां उसके स्तन के साथ। इसलिए, यह मुझे दिखाता है कि मुझे चीरा कहां रखना चाहिए। तो, मैं डाल दूंगा - और, उह, वास्तव में, मुझे लगता है कि यह थोड़ा बेहतर दिखता है अगर मैं यहां से सुरंग बनाने की कोशिश करने के विरोध में चीरा लगाता हूं, क्योंकि मैं चीजों को बंद करने में मदद करने के लिए पक्ष से कुछ ऊतक का उपयोग करने में सक्षम हो जाऊंगा। इसलिए हम ऐसा ही कुछ करेंगे। और फिर यहां के लिए हम इस तरह से कुछ चीरा लगाएंगे।

जब आप प्रक्रिया पर चर्चा कर रहे हैं, तो क्या आप उन्हें करने का विकल्प देते हैं -

नहीं, मैं, उह... यह है - कभी-कभी अगर वे सौंदर्य प्रसाधनों के बारे में चिंतित हैं, तो मैं चीजों का वर्णन करूंगा, लेकिन मुझे लगता है कि उसका कॉस्मेटिक परिणाम वास्तव में है - मैं जो करने जा रहा हूं उसके साथ यहां बेहतर हो सकता है।

अध्याय 3

तो, यहाँ हमारे चीरा है. हम अगले 2 Adsons का उपयोग करेंगे. तो यहां वही चीज है जो हमने पहले की थी, मैं काफी गहरा जा रहा हूं कि मैं त्वचा को जलाने के बिना बोवी प्राप्त कर सकता हूं। चाकू नीचे। और इसलिए, हम आपको यहां मेरे सामने उठाएंगे। मैं आमतौर पर शुरू करने के लिए यहां कटौती करता हूं, और फिर कोग के साथ वापस आता हूं। और यह मुझे लगता है कि यह काफी सतही है, उम, इसलिए हम यहां अपेक्षाकृत पतले फ्लैप को बढ़ाने जा रहे हैं। ठीक है, चलो यहाँ regrab. ठीक है, अच्छा है, और आप वहां जाने देते हैं। और फिर यहां मैं बस देखने और देखने जा रहा हूं कि क्या कुछ भी है जिसे यहां बज़ करने की आवश्यकता है, ठीक है। फिर हम फिर से महसूस करते हैं। आप महसूस कर सकते हैं कि हम अभी तक ट्यूमर पर सही नहीं हैं। तो अब, विपरीत उठाओ, और एक असली बड़ा काटने ले लो, न केवल त्वचा। और चलो - चलो अब जाने दो। अब चलो, उम, त्वचा हुक है. इसलिए, यदि आप यहां धीरे-धीरे महसूस करते हैं, तो आप महसूस करेंगे कि ट्यूमर यहां खत्म हो गया है। मैं तुम्हें ये वापस दे दूंगा।

तो, अब हम यहां कुछ फ्लैप उठाने जा रहे हैं। और यहां, मैं त्वचा के समानांतर रह रहा हूं। क्या मुझे सक्शन मिल सकता है? हम इसे कहां रखते हैं? नोरा, क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? ठीक है, अच्छा है, और यहाँ पर आओ। ठीक है, अच्छा है, और चलो यहाँ पर फिर से आते हैं। बस उस एक को अंदर छोड़ दो। और क्या आप मेरे सामने पहुंच सकते हैं और उस एक को पकड़ सकते हैं? चलो 2 बच्चे पेट है.

तो, अपना हाथ रखो, आप महसूस कर सकते हैं कि गांठ कहां है, और हम इसके किनारों के चारों ओर आ रहे हैं। ठीक है, तो चलो यह करते हैं, हम इसे यहां डाल देंगे। यह एक यहाँ है. इसे थोड़ा गहरा रखो। वहाँ, अच्छा है। धन्यवाद। तो यहां, मैं आपको थोड़ा सा कोण चीजें करने जा रहा हूं - अच्छा है, जो मुझे यहां रिट्रेक्टर के आसपास काम करने के लिए थोड़ा अतिरिक्त कमरा देता है। चूषण। अच्छा, अब हम आपको यहाँ रखने जा रहे हैं। और हम इन्हें लगभग 90 डिग्री अलग करने की कोशिश कर रहे हैं। और मैं गांठ पर मेरी उंगली है. और मैं अपनी उंगली की चौड़ाई के बारे में जा रहा हूं, जो घाव से परे लगभग 1 सेमी, 1.5 सेमी है। उस पर थोड़ा आराम करो। अच्छा। ठीक है, वहाँ। और अब यहाँ। और यह भी नहीं - बहुत मुश्किल नहीं है। और नोरा, बस थोड़ा और आराम करो। पूर्ण।

और मैं देख रहा हूं कि मैं यहां क्या काट रहा हूं, इसलिए, अगर कुछ भी ट्यूमर की तरह दिखता है, जैसा कि नियमित स्तन ऊतक के विपरीत है, तो मैं इसे ध्यान में रखूंगा। ठीक है, अब हम यहाँ पर scoot करने के लिए जा रहे हैं. यहाँ। और फिर, क्या आपके पास कुछ, उम, क्लिप हमारे लिए तैयार हैं? इसे थोड़ा गहरा रखो - हाँ, क्लिप को अपने दाहिने हाथ में ले लो। हम अभी तक आपके लिए ऐसा करने के लिए तैयार नहीं हैं, लेकिन जल्द ही हम करेंगे, इसलिए मैं इसे यहां और यहां रखूंगा। मैं तुम्हें वहाँ थोड़ा गहरा रखने के लिए जा रहा हूँ, अब. तो मैं - देखो, मैं यहाँ इस सामान पर तनाव रख रहा हूँ. और फिर मुझे लगता है कि मैं इसके तहत कहां आ सकता हूं।

और इस तरफ सही यहाँ, यदि आप क्लिप applier पर डाल सकते हैं, और 3 क्लिप, 1, 2, 3 डाल सकते हैं, इस किनारे लंबवत हथियाने की तरह. वास्तव में लंबवत, इस तरह। या तो अपने हाथ के चारों ओर पहुंचें या ऐसा करें, ठीक है? अच्छा अच्छा। और फिर वहीं। अच्छा। और सही - मैं इसे वहीं ले जाऊंगा, अच्छा। हाँ अच्छा है।

अब, चलो आप एक मिनट के लिए नोरा के लिए नीचे डाल दिया है, और फिर मैं तुम्हें अब यहाँ एक हड़पने के लिए जा रहा हूँ. काफी नहीं - काफी नहीं इतना पुल - अच्छा है. और सक्शन तैयार है, नोरा. तो यहां, मैं आ रहा हूं - मुझे इस पक्ष को थोड़ा और उठाने के लिए रस्साकशी जीतने दें। ठीक है, अब यहीं, और यहां। चूषण। ठीक है, उन लोगों को एक मिनट के लिए बाहर ले जाओ, उन दोनों retractors बाहर.

ठीक है, तो यहाँ हमारा नमूना है। फिर से, चलो एक और क्लिप लेते हैं और इसे यहां डालते हैं, इसके बेहतर हिस्से को चिह्नित करते हैं। अच्छा। अब, चलो देखते हैं कि क्या हम हैं - और मुझे लगता है कि आप एक मिनट के लिए बाकी पर पकड़ सकते हैं।

तो, अब ... तो, अब मैं ट्यूमर को सामने और पीछे महसूस कर रहा हूं, यहां। और मैं यह करने जा रहा हूँ, अच्छा है. और बहुत ज्यादा पुल नहीं। यहाँ, मुझे जाने दो -

क्षमा करें?

अगर मैं Lumicell प्रकाश पर बारी आप बुरा लगता है?

हाँ, मुझे लगता है कि मैं ठीक हो जाएगा. हाँ, बस बनाने के लिए -

तो यहां, यह सिर्फ सामान्य दिखने वाला पीला वसा है। और यह नमूना एक बहुत अच्छा सिलेंडर है।

अध्याय 4

हाँ अच्छा है। और चलो एक और है, उह, क्लिप applier. और फिर, उम, कॉनर, क्या आप तैयार हैं, उह, यह पेंटिंग शुरू करें? ठीक। पर कुछ दस्ताने मिल गया. और आप उस retractor बाहर ले जा सकते हैं. निश्चित रूप से, मैं ऐसा कर सकता हूं।

तो, यहां सब कुछ अभी भी बाँझ है?

हाँ। और पूर्वकाल कौन सा है? यह नीला है?

पूर्वकाल नीला है, सही है।

इसलिए, इस प्रोटोकॉल के हिस्से के रूप में, हम नमूने को स्याही कर रहे हैं जैसे ही यह रोगी से बाहर आता है ताकि फैटी ऊतक विकृत होने से पहले अभिविन्यास को अधिक सटीक रूप से पहचानने में मदद मिल सके। ठीक। तो कॉनर, मैं इसे यहां नीचे रखने जा रहा हूं, और - मुझे लगता है कि आप देख सकते हैं कि यहां 3 क्लिप हैं। यह होने जा रहा है, उह, औसत दर्जे का। सुपीरियर, ठीक है, मैं आपको उस पर काम करने दूंगा।

अध्याय 5

ठीक है, तो अब, हम क्या करेंगे कि हम हेमोस्टेसिस प्राप्त करेंगे। हम बस इसे जल्दी से बाहर निकाल रहे थे। और इसलिए, हम यह करेंगे। उम, ओह, आप इसे छोड़ सकते हैं, धन्यवाद। अच्छा। और फिर हम आपको इसे पकड़ लेंगे। और हम बस देखेंगे कि ब्लीडर कहां है, यहां। इनमें से एक। अगली बार जब मैं कोग पर ऐसा करने जा रहा हूं, तो यह बहुत सूखा है। लेकिन हमेशा नहीं। मैं सिंचाई की एक छोटी सी धारा निकलना मिल सकता है? ठीक है, अब, चलो यहाँ पर चलते हैं। और आप उन दोनों को खुद पकड़ लेंगे। ठीक है, उन पर थोड़ा आराम करो, अच्छा है। ठीक है, अच्छा, धन्यवाद। यह सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए है कि यहां कुछ भी नहीं है जिसे हमें अब निपटने की आवश्यकता है।

अध्याय 6

ठीक है, यह बहुत अच्छा लग रहा है। तो अब, हम गुहा को देखते हैं जो हमारे पास यहां है। और आप देख सकते हैं और महसूस कर सकते हैं, वहां है - वहां अंतरिक्ष। उम, और फिर हम अपने शेव मार्ग लेने जा रहे हैं - क्या आप बस देख सकते हैं कि क्या आप उस वसा को वहां से बाहर निकाल सकते हैं? और फिर हम इसे यहां स्थानांतरित करने जा रहे हैं। और हम पहले अपने शेव ले लेंगे। और कॉनर, क्या आप चाहते हैं कि हम शेव के बाद शुरू करें? शेव के बाद आरंभ करें। शेव के बाद, ठीक है। और हम बनाने जा रहे हैं - पार्श्व और पूर्वकाल एक साथ होंगे। और फिर हमारे पास एक गहरी भी होगी।

ठीक है, इसलिए, इस भाग के लिए हम लेंगे, उम, चूहे के दांत। पूर्ण। तो, यहां हमारी दिनचर्या शेव किए हुए मार्जिन को लेना है कि, यह अब किसी भी, उम - उह, मैं आपको पहले इस तरह शुरू करूंगा - इसे संभालने में होने वाले नमूने के लिए किसी भी आघात के लिए शुरू करें जो एक दरार पैदा करता है कि स्याही नीचे जा सकती है जो एक मार्जिन को सकारात्मक रूप से दिखाएगा जो नहीं था। और कुछ डेटा है कि यदि आप इस तरह से शेव लेते हैं, तो यह यादृच्छिक परीक्षण में सकारात्मक मार्जिन दर को 40% से 20% तक घटाता है। इसलिए, यह उपयोगी है, लेकिन इसका मतलब है कि हमें अन्यथा की तुलना में अधिक ऊतक लेना होगा।

ठीक है, अब हम यहाँ आने वाले हैं। मैं तुम्हें ऐसा करने के लिए होगा. उम, कैसे के बारे में एक और, उम, क्लिप, कृपया? यह यहां एक छोटे से जहाज की तरह दिखता है जो शायद पहले क्या बह रहा था। और हम आपके पास होंगे - मुझे लगता है कि आपने पहले ऐसा किया था, आप उस मार्जिन को चिह्नित करेंगे जो सामना कर रहा है। ओह, वास्तव में, यहां एक और टुकड़ा है।

ठीक है, इस पर कम खींचें, इसलिए मैं इस जगह को यहां देख सकता हूं। इस एक यहाँ रखो. और फिर मैं इन्हें यहां स्थानांतरित करने जा रहा हूं, बस यह देखने के लिए कि क्या अभी भी कुछ भी खून बह रहा है, या यदि यह सब सिर्फ बचा हुआ है। ऐसा लगता है कि यह है, ठीक है।

और फिर आप इस तरह से पकड़ने जा रहे हैं। और फिर, उम, कॉनर, क्या आप उस नमूने को उम, बायोविजन में रखने जा रहे थे जब हम कर रहे हैं?

ठीक है, अच्छा है, और फिर हम गहरे के लिए यहां कुछ नीचे ले जाएंगे। ठीक है, और फिर आप उन लोगों को चिह्नित करना शुरू क्यों नहीं करते हैं और नोरा और मैं इस आखिरी को प्राप्त कर सकता हूं और थोड़ा सूख सकता हूं। यह छोटा पूर्वकाल एक, जब आप इसे नीचे डालते हैं, तो मुझे लगता है कि यह फ़्लिप हो गया। इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि चिह्नित नहीं होने जा रहा है। हाँ। ठीक है, तो यह टुकड़ा हम बस यहां फेंकने जा रहे हैं, लेकिन आप इसे चिह्नित करने जा रहे हैं, जिस तरफ से ऊपर है।

ठीक है, अच्छा है, और फिर मैं यहाँ आऊँगा। अति उत्कृष्ट। बस देखो- मैं इन को एक साथ थोड़ा करीब ले जा रहा हूँ वहाँ, अच्छा है. तो, वहाँ अभी भी कुछ गहरे ऊतक वहाँ शेष है. ठीक है, चलो बस थोड़ा और अधिक सिंचाई करते हैं। असल में, यदि आप - और यदि आप इसे नीचे रखते हैं, तो आप जानते हैं, मेरे पास एक चीज है जिसे मैं पहले बज़ करना चाहता हूं। मैं तुम्हें वहाँ रख दूँगा।

अध्याय 7

यहाँ हमारे ट्यूमर है. और आप देख सकते हैं - मुझे लगता है कि स्याही थोड़ा चिह्नित कर रही है, लेकिन आप देखते हैं कि यह अंदर है - ऐसा लगता है कि मार्जिन पूरी तरह से साफ हैं। तो हाँ, हम अब रोशनी नीचे होगा.

अध्याय 8

इसलिए हम अभी शुरू करना शुरू कर देंगे। और मैं क्षेत्र को एक तौलिया के साथ कवर करने जा रहा हूं ताकि इसे अंदर से भी गहरा बनाया जा सके। ठीक है, तो यह गहरा है।

मेरे पास वह है।

ठीक है, यह है, उह, पार्श्व. ठीक है, यह हीन है। ठीक। यह है, उह, औसत दर्जे का.

यह एक है, धन्यवाद।

और, क्या आपको अभी भी बेहतर की आवश्यकता है? या आप हैं -

उह, हाँ, बेहतर.

श्रेष्ठ। श्रेष्ठ।

कि एक है.

ठीक है, और पूर्वकाल त्वचा होगी, मुझे नहीं पता कि आप चाहते हैं या नहीं। क्या हम इसे ले सकते हैं? ठीक। तो यहाँ है, उम, पूर्वकाल. और आप एक नोट बना सकते हैं कि यह त्वचा है। ठीक।

क्या आप चाहते हैं कि मैं एक और पूर्वकाल चित्र ले लूं?

हाँ, यह भी बहुत अंधेरा था।

ठीक है, तो यह कारण हो सकता है।

तो शायद हम उस एक के लिए एक अलग सतह का उपयोग करेंगे।

ठीक है, हम कोशिश करेंगे कि एंटर के लिए - पकड़ो। तो यह अब पूर्वकाल है। ठीक है, ठीक है। तो, आप हमें बता देंगे। गंभीर के लिए - ठीक है। तो, चलो करते हैं, उम - मैं बस इस तरह पहले चारों ओर देखूंगा, और देखूंगा कि हम क्या देखते हैं।

तो अब, मैं व्यवस्थित रूप से यहां गुहा की सभी सतहों पर जांच चलाने की कोशिश कर रहा हूं। और मैं काफी तेजी से जाना चाहता हूं कि यह कुशल महसूस करता है, लेकिन धीरे-धीरे पर्याप्त है कि मुझे लगता है कि मुझे कुछ भी याद नहीं आ रहा है। और मैं वहाँ, उह, स्क्रीन पर लाल संकेत के लिए देख रहा हूँ. ठीक है, और फिर थायराइड पोल के साथ कुछ करते हैं, इसलिए मुझे यकीन है कि मुझे अधिक sys मिल रहा है - मुझे सिलवटों में कुछ भी याद नहीं आ रहा है, हालांकि मैंने अभी तक कुछ भी प्रकाश नहीं देखा है।

इसलिए, हम कुछ ऐसा उपयोग करने की कोशिश कर रहे हैं जो बहुत अधिक स्थान लेने के बिना प्रत्येक सतह को अभी भी पकड़ लेगा। इन्हें थायराइड पोल कहा जाता है। या थायराइड डंडे, लोग उन्हें बुलाते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि तकनीकी नाम है, नाम ध्रुव है। और इसलिए आप देख सकते हैं कि फज़ का एक छोटा सा टुकड़ा है। मेरा मतलब है, यह एक कैमरा के साथ-साथ एक फ्लोरोसेंट डिटेक्टर भी है, इसलिए अगर हमारे पास नमूने पर टांके थे ... ठीक है, अच्छा है, तो चलो इसे यहां ले जाएं। यह एक यहाँ है. और हम इसे कवर करते रहते हैं, क्योंकि आप देखते हैं, आपको चमक-थ्रू मिलती है, उम, प्रकाश काफी मजबूत है। हाँ अच्छा है। और फिर हम यहां थोड़ा सा स्कूट करने जा रहे हैं। और यहां, और फिर आप - यह ट्रैक रखना मुश्किल है कि आप इसके साथ कहां हैं, इसलिए मैं सिर्फ विभिन्न तरीकों से प्रयोग कर रहा हूं कि हम कहां हैं, इसका ट्रैक नहीं खोते हैं। अच्छा है, और फिर हम यहाँ आ जाएंगे। नोरा, क्या आप उस एक को पकड़ सकते हैं? हाँ अच्छा है। और फिर यहाँ पर। और यहाँ पर। इसलिए, वह क्षेत्र जहां रिट्रेक्टर्स हैं, चीजों को बहुत अच्छी तरह से पकड़ रहे हैं। फिर भी, मैं इसे यहां स्थानांतरित करने जा रहा हूं। अच्छा है, और नोरा, मैं वास्तव में आपको दूसरे तरीके से थोड़ा सा वापस खींचने जा रहा हूं। और उस पर थोड़ा कम तनाव। ठीक है, अच्छा है, और फिर हम इस तरह से आने जा रहे हैं। मैं तुम्हें हाथ बदल दूंगा। यदि आपको आवश्यकता हो तो आप दूसरे को छोड़ सकते हैं। ठीक है, यहाँ.

उन छोटी चीजों को पुन: पेश करने की कोशिश कर रहा है। चलो यहाँ पर आते हैं। और यहाँ। ठीक है, तो यह गहरा है। मैं एक ले जाऊंगा - मैं यहां शेव लेने जा रहा हूं। चलो एक, उह, दांत है।

ठीक है, और मैं आपको ऐसा करने के लिए कहूंगा। क्या मेरे पास एक बच्चा पेट हो सकता है, नोरा, जिसे आप पकड़ लेंगे? क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? और क्या हम रोशनी को वापस प्राप्त कर सकते हैं, कृपया? धन्यवाद। तो यह एक चिकित्सीय मुंडा गहरा कहा जा रहा है. टांके अंतिम मार्जिन.

एक ही सतह। एक फिक्स है। तो यह होगा, उम, पार्श्व. और यह वास्तव में कुछ चमक-थ्रू हो रहा है, और अभी भी अच्छा और नकारात्मक दिखता है। यहाँ बेहतर है. यहाँ औसत दर्जे का है. और मैं इसे यहां ले जाने जा रहा हूं। अच्छा है, और यह एक इस तरह से खत्म होने जा रहा है। अच्छा है, मैं इस एक यहाँ ऊपर स्थानांतरित करने के लिए जा रहा हूँ. और यह अब हीन है। और यह वही सामान्य क्षेत्र है जहां पूर्वकाल पहले आया था। क्या आप इसे सिलाई करेंगे? और फिर - और फिर आपके द्वारा इसे सिलाई करने के बाद, हम आपको इसे फ्लिप करेंगे और गैर-सिले हुए पक्ष की एक तस्वीर लेंगे, बस धीरे से नमूने के खिलाफ इसे पकड़कर।

अध्याय 9

ठीक है, इसलिए मैं ऊतक को थोड़ा सा जुटाने जा रहा हूं, बस कॉस्मेटिक उद्देश्यों के लिए। मैं तुम्हें यहाँ पर स्थानांतरित करने के लिए जा रहा हूँ. क्या यह मेरा रोगी खर्राटे लेता है?

नहीं।

ठीक है, अच्छा है, इसलिए मैं वहां एक स्पंज डालने जा रहा हूं। और क्या मैं देख सकता हूं कि क्या आप उस वसा में से कुछ को बचाने की कोशिश कर सकते हैं? मैं इसे एक मिनट के लिए पकड़लूंगा। ठीक है, मैं आपको यह वापस दे दूंगा, अच्छा है।

ओह, वास्तव में, चलो इसे यहां पर छोड़ दें। सिर्फ इसलिए कि यह ऊतक पर थोड़ा दयालु है, चिकनी सामान पर। तो अब, हमें करना होगा - चलो उस प्रकाश को दूर धकेलते हैं। और फिर, आप उस धीरे से वहाँ स्पर्श करने जा रहे हैं। आप लंबवत के रूप में होना चाहते हैं - इसलिए यह वास्तव में वहां काफी है और फिर हम इसे कवर करेंगे। उम, तो उस गैर के लिए तैयार ... ठीक है, अच्छा है, ठीक है। और फिर नोरा इसे ले सकती है।

और क्या आप हैं - क्या आप नोड की छवि बनाना चाहते हैं, आपने भी कहा? ठीक। तो हम बस इसे यहां के नीचे रखेंगे, और हम वास्तव में सावधान हैं कि हम ऐसा कुछ भी नहीं करते हैं जो, आप जानते हैं, कवर में कटौती करते हैं। इसमें विशेष प्रकार की छवि सतह होनी चाहिए, लेकिन हमें इसमें से किसी पर भी नहीं खींचना होगा। ठीक। तो अब, हम करने के लिए तैयार हैं - नोड।

अध्याय 10

तो, चलो एक 10 ब्लेड है। धन्यवाद। और फिर हम 2 Adsons के लिए जाना होगा. ठीक है, और चाकू नीचे, 2 Adsons.

तो तुम मेरे सामने यहाँ उठाओगे। और यहां हम जाने जा रहे हैं - उस पर एक वास्तविक अच्छा काटने प्राप्त करें। थोड़ा बड़ा काटने। पूर्ण। और हम यहाँ नीचे आ जाएँगे। इसलिए, क्योंकि हम इसे फिल्मा रहे हैं, यह इस महीने मेरे पास सबसे खूनी लोगों में से एक है।

बेशक।

बेशक। और अब इसे सही बाहर ले लो - मेरे ठीक सामने यहाँ, उस सामान पर सही वहाँ। ठीक है, तो अब हम वसा में हड़पने जा रहे हैं। इसलिए, यदि आप अपने पिकअप को 90 डिग्री घुमा सकते हैं ताकि आप उस वसा में हों - एकदम सही। अच्छा बड़ा काटने. इसलिए, हमें इस सबक्यू वसा के माध्यम से सभी को जाना होगा। ठीक है, और, देखें कि हमारे पास यहां क्या है।

और इसलिए, मैं जो करता हूं वह यह है कि मैं इसे इस तरह से नीचे ले जाता हूं। ठीक है, और फिर इसे बाहर निकालें। अपनी उंगली ले लो, और आप धीरे से इस तरह से स्वीप करने जा रहे हैं, चीरा के साथ लंबाई। बस - हाँ, और आप धीरे से स्पष्ट रूप से वहाँ विच्छेदन करने की कोशिश कर रहे हैं। और आमतौर पर यह आपको प्रावरणी के लिए नीचे ले जाएगा। और हमारा नोड इस तरह से है, इसलिए आपको उस तरह से बहुत अधिक वापस जाने की आवश्यकता नहीं है, बस उस दिशा में। ठीक है, चलो एक बच्चा पेट है। और आमतौर पर, एक युवा व्यक्ति में, प्रावरणी बरकरार रहेगी, जो कि हमारे पास यहां है।

और, उह, नोड्स वसा में चारों ओर घूम सकते हैं, इसलिए आपका रिट्रेक्टर और मेरी उंगली वसा को पकड़ रही है ताकि यह कहीं भी नहीं जा सके। तो फिर हम इसे चारों ओर ले जाते हैं, जब तक कि हम प्राप्त नहीं करते हैं - सबसे गर्म संकेत हम कर सकते हैं। ठीक वहीं। फिर मैंने इसे नीचे रखा, और फिर ... आप शायद उस जांच को घुमा सकते हैं। और फिर मैं वहां वसा के माध्यम से प्रहार करने जा रहा हूं। वास्तव में, मैं इस एक के लिए Bovie की जरूरत जा रहा हूँ. बोवी, हाँ। क्योंकि यह अभी भी है ... क्या आप इसे उससे दूर कर सकते हैं? यह अच्छा है। यह एक कम नोड है, और यहां थोड़ा सा एक्सिलरी स्तन ऊतक है जिसे मैं काट रहा हूं। ठीक है, तो फिर मैं इसे इस तरह से रखूंगा, और फिर मैं फिर से जांच करूंगा। तो, ठीक वहीं। तो फिर, मैं सिर्फ गहराई से जा रहा हूँ जहाँ भी वह संकेत है.

और वहां, मैं अब इस प्रावरणी परत के माध्यम से और उस लिपोमा की तरह वसा में नीचे हूं। और कभी-कभी मैं नोड महसूस कर सकता हूं। लेकिन मुझे लगता है, इस मामले में, मैं अभी तक काफी नहीं कर सकता, इसलिए मैं आपको इस तरह से रखने जा रहा हूं। इसलिए अब हम इसे देख रहे हैं। लेकिन हर बार जब हम एक परत के माध्यम से जाते हैं, तो नोड स्थानांतरित हो सकता है। तो अब, यह ठीक वहीं है। और हमने किसी भी नीले रंग का उपयोग नहीं किया, इसलिए हम पीले - वसा, या कुछ ऐसा जो मैं महसूस कर सकता हूं, के खिलाफ एक मौव रंग होने से नोड की तलाश में होंगे।

अब, वहाँ सही वहाँ मौव का एक छोटा सा है. मुझे नहीं पता कि क्या आप देख सकते हैं, ठीक है, यह थोड़ा अलग रंग है। चलो देखते हैं कि क्या यह है। और फिर हम देखते हैं कि क्या हम इसे देखने में खींच सकते हैं। और वहाँ यह है। इसे थोड़ा सा फैलाएं। अच्छा। और देखो, मैं इसे Schnidt के साथ हड़पने के लिए तो यह दोनों के बीच एक गोफन की तरह आयोजित किया जाता है पसंद है. शायद यह एक भी थोड़ा सा आ सकता है - थोड़ा और। आप देखते हैं, वास्तव में इसके साथ कुछ भी जुड़ा नहीं है, इसलिए जैसा कि आप इसके साथ छेड़छाड़ करते हैं, कभी-कभी यह खुद को कुछ हद तक मुक्त कर देता है। ठीक है, इसलिए अब हम पुष्टि करने जा रहे हैं कि नोड है। अच्छा है, तो यह है कि यह है.

और फिर क्या आप क्लिप को अपने में ले सकते हैं - यदि आप कर सकते हैं, तो एक के साथ - बाएं हाथ से रिट्रेक्टर को पकड़ो, और दाएं हाथ से यह, हम क्या करेंगे मैं आपको, उम, यहां एक क्लिप डालदूंगा और फिर मैं उस और नोड के बीच कटौती करूंगा। अच्छा। क्लिप और रिलीज, अच्छा है. और फिर हम नोड के चारों ओर अपने तरीके से काम करेंगे। कुछ चीजें जो मैं थोड़ा कुंद कर सकता हूं। ठीक है, यहाँ के बारे में एक क्लिप डाल दिया, सीधे नीचे. सीधे नीचे, ऊपर से आ रहा है, हाँ। ओह, मैं आपको दिखाता हूं, मैं चाहता हूं कि यह वहां के बारे में सही हो। हाँ, यह कोशिश करो. और कुछ भी जो ऐसा दिखता है - अब वहां एक छोटा सा जहाज है, अगर आप क्लिप कर सकते हैं कि शायद यहां के बारे में वापस आ जाए। पूर्ण। और आप इसे इस तरह से काट रहे हैं, क्योंकि आप - यदि यह पोत है, तो आपको इसे प्राप्त करने की संभावना है। और अगर यह एक कोण पर है, तो आप कर सकते हैं - यदि यह आपके विचार से मोटा है, तो आप कर सकते हैं - या यदि कोई नस, धमनी, तंत्रिका है ... और अब यहां, जैसा कि हमारे पास ज्यादातर है, मैं जांच का फिर से उपयोग करने जा रहा हूं, और पुष्टि करता हूं कि यह वास्तव में हमारा नोड है और इसके पीछे एक और नहीं है। ऐसा नहीं लगता कि वहाँ है, अच्छा है। ठीक है, और उस छोटे से बंडल पर सही के बारे में कैसे, ठीक है। और चलो एक और डालते हैं, सिर्फ मनोरंजन के लिए, क्योंकि वे उपयोग करने के लिए मज़ेदार हैं। मैं क्लिप applier पसंद है, अपने आप को. और अब अपने retractor पर थोड़ा आराम करो। अच्छा है, और देखें कि यह वहां की जगह को कैसे चौड़ा करता है। इसलिए, एक छोटे से चीरे के साथ, यदि आप एक दिशा में खींचते हैं, तो आप कहीं और दृश्य खो देते हैं।

तो, क्या आप आएंगे और सम्मान करेंगे, और, उह, इस नोड की गिनती करें, नीचे? और फिर वे चाहते हैं कि हम इसे भी छवि दें, तो आप इसे पहले क्यों नहीं गिनते हैं। और यह एक अतिरिक्त है, मुझे लगता है।

क्या हम एक गिनती कर सकते हैं, कृपया?

कृपया। 14/11, अच्छा है। और फिर, उम, जबकि आप कर रहे हैं ... और फिर मुझे जांच लेने दें और अब मैं बस अंदर चारों ओर देखता हूं, और फिर दूसरी चीज जो मैं कर रहा था जब आप गिनती कर रहे थे, यह सुनिश्चित करने के लिए महसूस कर रहा था कि कोई स्पष्ट नोड्स नहीं थे, क्योंकि आप एक झूठी नकारात्मक नोड प्राप्त कर सकते हैं, उनमें से एक प्रहरी नोड नकारात्मक है, लेकिन पूर्व प्रहरी नोड को ट्यूमर द्वारा बदल दिया गया है, और डाई इसे करने के लिए नहीं मिलता है। यह सब अच्छा लग रहा है। ठीक है, हम जांच बंद कर सकते हैं। और फिर - हाँ, और फिर मुझे लगता है कि हम करेंगे - हाँ। और चलो पर छवि ... मैं हमेशा इस सामान पर इमेजिंग पसंद करता हूं। हाँ, 14/11. और फिर आप इस का उपयोग करने के लिए ढाल कर सकते हैं ... मुझे नहीं पता कि यह पर्याप्त अंधेरा है या नहीं। और फिर आप वास्तव में इसे रोल करना चाहते हैं और दूसरी तरफ छवि बनाना चाहते हैं। क्या हम ऐसा कर सकते हैं? इसलिए हमें नोड का विपरीत पक्ष मिलता है।

इसलिए हमें कोई चमक नहीं दिख रही है, इसलिए यह अच्छा है।

ऐसा लगता है कि इसके शीर्ष की ओर कुछ है। यह वास्तव में, वास्तव में छोटा है।

ठीक है, तो चलो, उम, जो - चलो घूमते हैं, हाँ, चारों ओर घूमते हैं, और देखें कि क्या हम देख सकते हैं, जबकि आप देख रहे हैं, अगर कोई है - तो ठीक है। तो, वहाँ एक छोटी सी बात है।

ठीक है, मेरे पास यह बचा है।

ठीक है, तो हम देखेंगे। ठीक है, इसलिए हम इसे नियमित स्थायी अनुभाग के लिए भेज देंगे।

उम, यदि आप यहां अपनी उंगली डालते हैं, तो उम, आप वहां नीचे प्रावरणी महसूस कर सकते हैं। तो यह clavipectoral प्रावरणी है। और जब हम इसे बंद करते हैं तो हम उसमें एक सिलाई डालने की कोशिश करने जा रहे हैं।

अध्याय 11

ठीक है, तो चलो कुछ सिंचाई करते हैं। तो, इसे धीरे-धीरे पर्याप्त रूप से रखो कि मैं इसे बनाए रख सकता हूं। और आप इसे उस स्थान में नीचे लाना चाहते हैं, अच्छा है। बस चलते रहो, हाँ। जब तक यह ओवरफ्लो नहीं हो रहा है। आप इससे थोड़ा तेज जा सकते हैं, अच्छा है। ऐसा लगता है कि हम यहां एक अच्छा काम कर रहे हैं, अच्छा है। और जो बाहर आ रहा है वह अच्छा और स्पष्ट है, इसलिए अब वह भरें, अच्छा है, और फिर मैं बस यहां अपनी उंगली डालने जा रहा हूं और इसे थोड़ा सा घुमाने जा रहा हूं। और यह अभी भी बहुत पानी भरा है, इसलिए मुझे नहीं लगता कि वहां कुछ भी खून बह रहा है।

ठीक है, अच्छा है, और अब हम यहां एक ही काम करने जा रहे हैं। इसे वहां रखो। ठीक है, और आप बस सही जाते हैं - यहां चारों ओर सभी तरह से इसे लक्षित करने की तरह। और मुझे यह पसंद है क्योंकि यह एकमात्र हिस्सा है जो जल सकता है, और यदि आप एक छोटे से चीरे में हैं, तो यह है - आपको किनारों पर जलने के निशान प्राप्त करने की संभावना कम है। हाँ अच्छा है। ठीक है, तो चलो कुछ Marcaine है, कृपया. मैं शुरू करने के लिए एक लंबी, उम, सुई लूंगा।

और इसलिए, मैं पहले इसे इसके साथ रखने जा रहा हूं, उम - छाती की दीवार के साथ पाने के लिए, यहां। ठीक है, और मैं इसे ले जाऊंगा। इसलिए।।। और यहां संभावित रूप से कुछ जहाजों को इंजेक्ट करने के लिए काफी बड़ा है, इसलिए मैं वास्तव में थोड़ा सा वापस खींच रहा हूं क्योंकि मैं ऐसा करता हूं। अच्छा है, उस पर थोड़ा आराम करो। तो मैं यहाँ स्थानीय दे रहा हूँ, उह, गहरे पहलू पर जहां हम काम कर रहे थे और, उह, छाती की दीवार या रिब पक्ष. इसलिए, आपको इसमें से कुछ भी नहीं करना होगा। आप त्वचा पर काम कर सकते हैं।

ठीक है, और फिर हम एक छोटी सुई लेंगे। मैं तुम्हें इस तरह पक्ष में आने शुरू कर देंगे. और मैं ले जाऊंगा - मुझे एक छोटा सा भी होने दें, और मैं सिर्फ आपको दिखा सकता हूं। मैं यहां एक ही काम करने जा रहा हूं जहां आप जा रहे हैं, बस उस चमड़े के नीचे के ऊतक में, और आपके पास वहां उपयोग करने के लिए कम से कम 10 सीसीएस हैं। तो, कल्पना कीजिए कि आपको उस त्वचा के किनारे के चारों ओर 1 सेमी, 1.5 सेमी स्थानीय मिल रहा है। और फिर, जब आपने ऐसा किया है, तो आप जो कुछ भी छोड़ दिया गया है उसका उपयोग करेंगे, और यदि आपको इसकी आवश्यकता है, तो आपके पास त्वचा और प्रावरणी के बीच वसा प्राप्त करने के लिए कुछ और हो सकता है। मैं एक बड़ा ले जाऊँगा ... ठीक है, और अधिक। हम इसे छोटी सुइयों के साथ उपयोग करते रहेंगे।

आप इस तरह से इसे पकड़ने जा रहे हैं, और आप प्राप्त करना चाहते हैं - मैंने यहां इस छेद के नीचे सब कुछ किया है, लेकिन यहां यह सब गहरा वसा है, आप ऐसा कर सकते हैं, और फिर आप इस रिट्रेक्टर को स्थानांतरित करना भी चाहेंगे, इसलिए आप पीछे हो रहे हैं जहां रिट्रेक्टर है, ठीक है? तो, आपके पास 10 सीसीएस तक हो सकते हैं, लेकिन अगर यह लीक हो रहा है, तो मैं इसे स्तन में चीरा में उपयोग कर सकता हूं। ठीक है, मैं कुछ और ले जाऊंगा। और मुझे लगता है कि आप शायद वहाँ में 5 ccs के बारे में मिल जाएगा, मुझे लगता है. पसलियों की ओर वह औसत दर्जे का क्षेत्र महत्वपूर्ण है, क्योंकि यही वह जगह है जहां नसें पसलियों के बीच से बाहर आती हैं, इसलिए आप यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि - आपके रिट्रेक्टर के नीचे की जगह अच्छी तरह से सुन्न हो जाती है। इन स्थानों में, कोई भी जहाज नहीं है जो इंजेक्ट करने के लिए पर्याप्त बड़ा है, इसलिए आपको वापस आकर्षित करने की आवश्यकता नहीं है। क्या यह है? बहुत अच्छी तरह से संतृप्त? ठीक है, मैं जो बचा है उसे ले जाऊंगा। पूर्ण। ठीक है, और फिर हम आपको शायद एक स्पंज लेंगे और एक्सिला में उस त्वचा के किनारे को धब्बा करेंगे और सुनिश्चित करें कि यह ठीक है। मुझे लगता है कि मैं retractor के साथ एक और देखो ले जाएगा. ठीक है, सुई वापस. ठीक है, यह अच्छा लग रहा है।

तो मुझे जाने दो - आप इसे एक मिनट के लिए क्यों नहीं पकड़ते हैं। मुझे यहाँ है कि एक गहरी सिलाई ले, जबकि हम इस दृश्य है. तो, मैं एक काटने लेने जा रहा हूं जो यहां नीचे का रास्ता है। और बस उस प्रावरणी को यहां बंद करें जिसे हम देखते हैं। तो मैं वहां से वहां तक काटूंगा। और फिर इसके बाद, हम जा रहे हैं, उम, क्लिप applier के साथ स्तन में क्लिप डाल दिया.

ठीक है अच्छा है, तो अब हम क्या करने जा रहे हैं, आप जा रहे हैं - हमारे पास स्तन में वह छेद है। हम 12, 6, 3, 9, और एक गहरी पर क्लिप डालने जा रहे हैं। बस करने के लिए - इसलिए जब वे विकिरण योजना के लिए अपना सीटी स्कैन करते हैं तो वे देख सकते हैं कि गुहा कहां है, भले ही यह थोड़ा ठीक हो जाए। तो, हम आपको यहां शुरू करेंगे, और मैं चाहता हूं कि आप छाती की दीवार और त्वचा के बीच आधे रास्ते पर जाएं। तो, आप थोड़ा काट लेंगे, शायद वहां, अच्छा। और याद रखें कि आप चाहते हैं - वास्तव में, मत जाओ और उस सामान पर पकड़ो। शायद यहाँ पर पकड़ो, उस पर। अच्छा। और फिर अपने काटने के समानांतर जाओ, नहीं - अच्छा है। ठीक है, अच्छा है, अब यहाँ। 6 बजे। पूर्ण। और फिर यहाँ पर। शायद वहाँ के आसपास। थोड़ा गहरा, जहां मेरी उंगली है, हाँ। अच्छा। और, उम, जैसा कि आप अपने पिकअप के साथ चीजों को उठा रहे हैं, आप इस तरह से नहीं जाना चाहते हैं, आप पिकअप के समानांतर जाना चाहते हैं, क्योंकि युक्तियां दफन हो जाती हैं, और कभी-कभी यह क्लिप पर पकड़ी जाती है। ठीक है, और फिर आपके पास 12 बजे यहां एक है, इसलिए, वहां के बारे में कहीं। अच्छा। और फिर इस गहरी चीज पर एक, वहाँ के बारे में सही कहें। हाँ अच्छा है।

आप एक काटने लेंगे जो यहां से यहां तक जाता है, और फिर इसे बांधदें। वह इसे आपके लिए रखेगा। मैं इसे ले लूंगा। और फिर यह आपकी सिवनी कैंची होने जा रही है, यहां में। तो, वह 0.25% Marcaine मैदान के 60 मिल गया. और नोरा, मुझे लगता है कि उसे इसे बाहर निकालने की आवश्यकता हो सकती है। यह इतना छोटा चीरा है, अगर आपके पास यह है तो यह थोड़ा आसान हो जाएगा। उम, अभी नहीं, नहीं, लेकिन मुझे शायद बाद में आपकी आवश्यकता होगी।

हाँ अच्छा है। और फिर हम देखेंगे कि हमारे पास यहां क्या है। इसलिए, हम चाहते हैं कि यह सब वास्तव में यहां आसानी से लाइन अप हो। हाँ अच्छा है। तो, उम, क्या आप ऐसा कर सकते हैं, नोरा? मैं आप यहाँ टाई करने के लिए एक में डाल करने के लिए जा रहा हूँ. उम, वास्तव में, मैं अपने टांका का उपयोग क्यों नहीं करते हैं. मैं बस इसे ले जाऊंगा और अपना छोड़ दूंगा - मैं अपने सुई ड्राइवर का उपयोग करूंगा। तो यहां, हम चाहते हैं कि आप यहां एक को ऊपर ले जाएं और मैं यहां एक ऐसा करूंगा जो थोड़ा और अजीब है। तो, ये दफन काटने जा रहे हैं कि आप बहुत अधिक वसा नहीं लेने जा रहे हैं। आप वास्तव में सिर्फ dermis चाहते हैं, यहाँ. और आप चाहते हैं कि यह जाना हो - वहां के बारे में सही लाइन अप करें। और फिर ये वे हैं जिन्हें आप वास्तव में तंग बांधते हैं। ठीक। तो, 3 अच्छा, तंग समुद्री मील. और इनके लिए, आप नहीं कर सकते - क्योंकि हम त्वचा को कसने की कोशिश कर रहे हैं, आप त्वचा पर दबा नहीं सकते हैं, इसलिए आप उन्हें कस रहे हैं, जैसे, त्वचा के समानांतर टांके के 2 सिरों के साथ। पूर्ण। और असली तंग. और आप काटने 1 और काटने 2 के बीच त्वचा को तम्बू रखने की कोशिश करना चाहते हैं। वे परिपूर्ण हैं।

और फिर आप इस अंत में एक करने जा रहे हैं। आप इसे अंत में भी बंद नहीं करना चाहते हैं, क्योंकि आप अपने आप को अपने 4-0 गाँठ में डालने के लिए एक छोटी सी जगह छोड़ना चाहते हैं, इसलिए इसे यहां रखने के बजाय, आप इसे शायद यहां के बारे में रखने जा रहे हैं। और देखें कि यह कैसे रोल अप करने की कोशिश कर रहा है, इस तरह? आप सही करते हैं कि यहां काटने को लेकर, और फिर इस तरफ थोड़ा दूर जा रहा है ताकि यह इस तरह से बैठे।

तो हम हमेशा हैं - के बारे में - स्तन कैंसर का 45% ऊपरी बाहरी चतुर्भुज में हैं, इसलिए हम हमेशा एक दूसरे में टक्कर दे रहे हैं जब हम इन्हें बांधने की कोशिश कर रहे हैं। लगता है कि हम अभी भी एक साथ काम करके थोड़ा समय बचाते हैं।

तो, आप एक काटने लेने की कोशिश करते हैं जो वापस पहुंचता है। देखो, एक बात यह है कि, उम - यहां नीचे की तुलना में यहां थोड़ा अधिक गैपिंग है। और इसलिए, इसमें से कुछ है कि काटने को कैसे रखा जाता है। तो, उम, हम आपको वास्तव में काटने की कोशिश कर सकते हैं ... तो, इसे उठाएं, और त्वचा के लंबवत दर्ज करें। अच्छा। थोड़ा और सतही। इससे भी अधिक सतही। अच्छा। अच्छा। और आपको लगता है कि आप कैसे खुदाई कर रहे हैं - आप डर्मिस में हैं, इसलिए यह बहुत अधिक ड्रैग दे रहा है, और इसलिए यह सख्त और बेहतर टाई करेगा। तो यह अच्छा लग रहा है.

धन्यवाद। और यहां, यहां पर, मैं उपयोग कर रहा हूं - मैंने अंतर्निहित मांसपेशी पर ऊतक को जुटाया, और मैं टुकड़ों को खींच रहा हूं ताकि उसके पास यहां एक छेद न हो जो खुद पर गिर सके। हाँ अच्छा है। और वास्तव में, 3 समुद्री मील पर्याप्त है। तो, वास्तव में प्रत्येक पर तंग, उनमें से प्रत्येक। अच्छा।

अच्छा है, और फिर हम उस पर एक 4-0 चलाने जा रहे हैं।

क्या आपको एक और की जरूरत है?

उह, नहीं, मुझे लगता है कि वह 4-0 के लिए तैयार है। सुई वापस. मैं एक और 3-0 ले जाऊंगा। और इसलिए इसके लिए, उम, आपको इस तरह से सीना होगा, क्योंकि - ताकि आप उस तरफ अपना हाथ रख सकें। तो, आप एक के साथ शुरू करने जा रहे हैं, उम - मैं सिर्फ इस के साथ डेमो करेंगे। आप यहां एक काटने के साथ शुरू करने जा रहे हैं जो सतही के लिए गहरा आता है और गहरे पक्ष पर थोड़ा रहता है। बस एक काटने. और फिर आप वहां एक शादी के बंधन में बंधने जा रहे हैं। तीन अच्छी गांठें। और आपको केवल जरूरत है - यह बहुत लंबा नहीं होना चाहिए, क्योंकि आप बस बिना किसी गाँठ के दूसरे तरीके से वापस सिलाई करने जा रहे हैं। तो आप इसे शुरू क्यों नहीं करते? और मैं आपको यह प्रकाश, आपके प्रकाश के लिए देने जा रहा हूं। तो, शीर्ष के बहुत करीब, वहाँ। और यह सिर्फ वसा में रहने के लिए है, यह सिर्फ इसे लंगर करने के लिए है। अच्छा। लेकिन यह काफी बड़ा होना चाहिए कि यह बाहर गिरने वाला नहीं है। यह थोड़ा पतला है, मुझे लगता है।

उम, तीसरी याचिका - उह, वास्तव में, हमें कुछ तिमाही की आवश्यकता है, और कुछ तीसरे। और देखते हैं कि आपको कितनी लंबाई की आवश्यकता है। सुई कहाँ है? हाँ। तो नी कहां है - ओह, इतना भी नहीं। आपको वास्तव में अपने चीरे की लंबाई के बारे में केवल 2.5 गुना की आवश्यकता है, इसलिए यह शायद पर्याप्त से अधिक है। अच्छा और तंग. और फिर आप पूंछ काट देंगे। वास्तव में छोटा, हाँ।

और फिर, अब आपका लक्ष्य - और, उह, नोरा, मुझे लगता है कि हमें आपकी उंगली की आवश्यकता हो सकती है। तो, क्या आप कर सकते हैं - वह इसे आपके लिए इस तरह से रखने जा रही है। और इसलिए, आपका अगला काटने, आप इस तरफ फिर से त्वचा के किनारे पर उठाना चाहते हैं। और आप अपनी गाँठ के लिए गहराई से जाने जा रहे हैं और इसके लिए सतही आने जा रहे हैं। और यह वास्तव में उस गाँठ को डुबो देगा। लेकिन नहीं - नहीं, नहीं, इस तरह से नहीं, यह - इस तरह लंबवत। हाँ, तो आप सीधे इसके नीचे जा रहे हैं, सीधे उस सतही में आ रहा है, गाँठ के ऊपर. देखें, यह गाँठ के नीचे है, अभी भी। तो यहाँ, आप चाहते हैं - मुझे यहाँ एक छोटी सी मदद करते हैं. तो एक मिनट के लिए उस पर खींचें, कॉर्ड पर। तो, आप इस तरह से उठाना चाहते हैं, वास्तव में किनारे पर सही है, और इस तरह से आप गाँठ के लिए थोड़ी सी जगह सतही बना रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। और फिर उन गाँठों कि आप ऐसा करने के लिए थूक नहीं होगा.

ठीक है, और फिर आप सीधे पार जाना चाहते हैं। और मैं - उह, आप चाहते हैं, उम, आप चाहते हैं कि आपकी सिलाई यहां बहुत दूर न जाए, आप चाहते हैं कि यह वास्तव में इस छेद को बंद कर दे, इसलिए आप वास्तव में चाहते हैं कि आपकी सुई यहां नीचे प्रवेश करे, वास्तव में शीर्ष के करीब। और ये काटने हैं, इसे एक गहरी त्वचीय की तरह बनाते हैं। अच्छा है, और जब आप सही जगह पर होते हैं तो आप उस ड्रैग को महसूस कर सकते हैं। यहां तक कि थोड़ा सा - थोड़ा गहरा, उम, त्वचा के समानांतर, और सुनिश्चित करें कि आप प्रत्येक काटने के बाद इसे अच्छा और तंग खींचते हैं। यही वह है जो इसे वाटरटाइट बनाता है।

मुझे यह कहते हुए खुशी हो रही है कि मैं भूल सकता हूं कि मेरे सिर पर यह कैमरा था। तो, यह अच्छा है। बेशक, मैक्स काफी भूल नहीं सकता था, क्योंकि मैं उसे इसके साथ पोक कर रहा हूं।

हम इन परीक्षणों को GoPros के साथ करते हैं।

क्या आप, हाँ?

यह पहली बार में अजीब है, लेकिन फिर आप भूल जाते हैं।

हाँ। यह ऐसा है जैसे आपको पहली बार दस्ताने और मास्क और अन्य सभी सामान पहनने होंगे।

और फिर जब आप अंत तक पहुंचते हैं, तो आप दूसरे तरीके से वापस सिलाई करने जा रहे हैं। आप धब्बा करना चाहते हो सकता है, उम ताकि आप त्वचा के किनारों को बेहतर तरीके से देख सकें। और मैं आपके रास्ते से बाहर निकल जाऊंगा, ताकि आप चीजों के इस तरफ अपना हाथ रख सकें। और आप शीर्ष में जहां तक आप कर सकते हैं के रूप में जाना चाहते हैं। मुझे इनमें से एक और की आवश्यकता होगी। मैं बस यह डाल दूंगा ... तो, चलो देखते हैं। तो आप वहां हैं, इसलिए आप दूसरे तरीके से नीचे आना शुरू करने के लिए तैयार हैं। तो आप कर सकते हैं - आप यहां नीचे आना चाहते हैं, या आप जहां हैं वहां से झुक सकते हैं? हाँ, नीचे आओ, हाँ, नीचे आओ. तो, शायद दूसरे तरीके से नीचे दो और टांके। और यह इसे बनाता है ताकि सिलाई का अंत एक ऐसे क्षेत्र में आगे और पीछे बुना जाता है जहां यह किसी भी तनाव में नहीं है, इसलिए यह उजागर नहीं होता है। लेकिन इससे पहले कि आप कोने को चालू करें - क्या यह आपकी पहली सिलाई दूसरे तरीके से वापस आ रही है? इसलिए सुनिश्चित करें कि आपने इसे यहां कसने से पहले इसे दूसरी दिशा में जितना कड़ा कर सकते हैं उतना ही कस लिया है, क्योंकि एक बार जब आप इसे कसकर खींचते हैं, तो आप मूल भाग को कस नहीं सकते हैं। ठीक है, असली तंग, अच्छा है। और अब, बस शायद 1 या 2 अधिक काटता है। एक शायद पर्याप्त है। और फिर हम आपको इसे दफना देंगे। हाँ अच्छा है। और फिर, आपसे पहले - मुझे बस जाने दो - और इसलिए, हम यहां जिस परीक्षण का उपयोग करते हैं, क्या यह हिलता है? और ज्यादा नहीं। आप एक और काटने क्यों नहीं लेते हैं और फिर इसे दफनाते हैं। और सुनिश्चित करें कि आप इसे असली तंग खींचते हैं।

और फिर आप सीधे चीरा में जाना चाहते हैं, और थोड़ा आगे निकलना चाहते हैं, इसलिए आप अंदर लटकते हुए एक अंत छोड़ देते हैं, लेकिन आपने त्वचा में एक और कटौती नहीं की है। तो वास्तव में, इसके लिए, उम, क्या मैं यहां एक सुझाव दे सकता हूं? तो - मुझे यहाँ एक सेकंड माफ करना। तो, आप अपने - यह फोरहैंड होना चाहते हैं, इसलिए आप इस तरह से इसके साथ सीधे नीचे जाना चाहते हैं, और फिर यहां के साथ बाहर आना चाहते हैं, इसलिए यह ऐसा कर रहा है। और इसके साथ आपकी क्या मदद कर सकती है कि आप इसे पहले खींचते हैं, और आप अपने पिकअप का उपयोग यहां करते हैं और फिर आप सीधे टुकड़ों के बीच, त्वचा के किनारों के बीच गोता लगाने जा रहे हैं, हाँ, अच्छा। अच्छा। और फिर यहां कहीं नीचे आ जाओ। अच्छा है, और फिर बस इसे वहां की त्वचा के साथ फ्लश से काट दें। ठीक है, अच्छा है, इसलिए हम इसे नोरा को वापस दे देंगे।

हाँ, मैं कर रहा हूँ - यह मेरी आखिरी सिलाई है इससे पहले कि मैं 4-0 करते हैं. और मैं वास्तव में त्वचा पर हूँ, तो ... आप इसे दूसरी गिनती के रूप में गिन सकते हैं। ठीक है, अच्छा है, इसलिए हम उन्हें गिनती करने देंगे, और फिर जब मैं इस चीरा को बंद कर रहा हूं, तो आप दूसरी तरफ से छड़ी कर सकते हैं। यह शानदार है। वहाँ एक अच्छा बंद. नोरा, मैं आपको यह देने जा रहा हूं, और कृपया 4-0 ले लो। धन्यवाद। क्या हम सभी गिनती के साथ तैयार हैं? हाँ। तो क्या हम छड़ी कर सकते हैं? ठीक। तो, और यहाँ यह है, उह, 3-0 फिर से वापस. और मुझे लगता है कि हम उपयोग कर सकते हैं, उम, हम बंद करने के लिए 1 मध्यम और 1 छोटे Tegaderm का उपयोग कर सकते हैं। धन्यवाद।

और यह वह जगह है जहां हम हैं, उम, जानबूझकर - तो यहां मैं किस बारे में बात कर रहा था। सबसे पहले जब मैं, कोने को मोड़ने के बाद, मैं इसे वास्तव में तंग खींचता हूं, हाँ। और यह वह जगह है जहां हम जानबूझकर इसे थोड़ा सा करने की कोशिश करते हैं, ताकि लंबे समय तक निशान को अच्छा दिखता है, भले ही यह पहले कुछ हफ्तों में थोड़ा अजीब लग रहा हो।

ठीक है, तो आप आगे बढ़ सकते हैं और, उम, बस इसे साफ करें। और बस इसे सूखी पैट, तो मैं वास्तविक ड्रेसिंग पर डाल सकते हैं, जबकि आप आदेश कर रहे हैं.

उसके लिए कुछ खास नहीं है?

नहीं, तो वह - और वह पहले से ही घर पर अपनी स्क्रिप्ट भर गया है, तो आप एक स्क्रिप्ट लिखने की जरूरत नहीं है. और आप कहते हैं, निर्देशों में, आप व्यायाम के साथ स्तन शीट, उम कहते हैं। और इसमें वह सब कुछ होगा जो उसे चाहिए।

और आप उसे डिस्चार्ज से पहले देखेंगे?

उह हाँ।

अध्याय 12

किसी के लिए भी जो, उह, सोच रहा है - जो हमारे लुमिसेल परीक्षण में भाग ले रहा है, मुख्य तत्व जो मैं तब कर रहा था, मुझे यकीन था कि, उह, जांच, जिसमें एक चिकनी कांच का चेहरा है, गुहा की दीवारों को छू रहा था, रोगी के अंदर ऊतक, बहुत बारीकी से, कि कोई अंतर या हवा नहीं थी। मैं जितना संभव हो सके एक व्यवस्थित होने की कोशिश कर रहा था, जांच के साथ सभी सतह क्षेत्र को कवर कर रहा था। और मैं थायराइड पोल्स नामक कुछ का उपयोग कर रहा था, जो बहुत संकीर्ण रिट्रेक्टर हैं, जो गुहा को चिकनी और कठोर रखते हैं, इसलिए मैं इसे ऊतक के किसी भी सिलवटों के बिना कवर कर सकता हूं। उम, अन्य महत्वपूर्ण तत्व यह है कि यह एक प्रकाश का पता लगाने वाला प्रोटोकॉल, उह, और जांच है, इसलिए हम कमरे की रोशनी को मंद करते हैं, हम क्षेत्र से स्पॉटलाइट लेते हैं, और हम वास्तव में जांच के आसपास त्वचा के क्षेत्र को एक तौलिया के साथ कवर करते हैं ताकि किसी भी प्रकाश संदूषण से बचने की कोशिश की जा सके गुहा में प्रवेश किया जा सके। वे शायद मुख्य चीजें हैं यदि आप लुमिसेल टूल का उपयोग कर रहे हैं - व्यवस्थित होने के नाते, यह सुनिश्चित करना कि आपके पास अच्छा संपर्क है, उम है, और किसी भी अतिरिक्त प्रकाश से क्षेत्र में परिरक्षण है।