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  • 1. Introducción
  • 2. Marcar al paciente
  • 3. Disección
  • 4. Clip y muestra de tinta para delimitar la orientación
  • 5. Hemostasia
  • 6. Toma márgenes de afeitado
  • 7. Examinar las imágenes de la muestra
  • 8. Utilice el sistema Lumicell para examinar los márgenes
  • 9. Movilizar el tejido para el cierre cosmético
  • 10. Biopsia del ganglio linfático centinela
  • 11. Cierre
  • 12. Observaciones postoperatorias sobre la utilización del sistema Lumicell
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Lumpectomía y biopsia de ganglio linfático centinela con sistema Lumicell para la detección intraoperatoria de cáncer residual

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Barbara Smith, MD, PhD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Entonces, preop, esta es una mujer con un cáncer de mama palpable, y ella aceptó estar en nuestro estudio, donde estamos tratando de encontrar formas de detectar el tumor residual durante la primera operación y no dejar ningún tumor atrás, y no tener que hacer segundas cirugías. La clave de esto es que le inyectaron un tinte antes de llegar a la sala de operaciones, que iba a - el tinte lume 015, que se activa a una forma fluorescente en áreas donde hay tumor. Las cosas que nos vieron hacer que fueron usar este dispositivo de imágenes, eh, cubrir las cosas con una toalla, encender y apagar las luces, todo eso era parte del protocolo.

Aparte de eso, era una tumorectomía bastante estándar, donde la idea era extirpar su tumor, eh, con un margen de tejido de apariencia normal a su alrededor. Uh, su tumor era palpable, así que pude usar el tacto para poner mi mano sobre el tumor y cortar alrededor de 1 cm o 1,5 cm en todo el camino. Lo hicimos como el primer paso en la cirugía, sacamos el tumor después de hacer la incisión, lo expusimos circunferencialmente para hacerlo más fácil. Um, y luego, una vez que el espécimen principal estaba fuera, lo imaginamos en la sala de operaciones. Nos habíamos puesto marcadores metálicos, por lo que podríamos orientar la muestra en la imagen de rayos X en relación con el lugar donde estaba el tumor en el paciente. Y esa imagen nos mostró que la lesión estaba bastante bien centrada en la muestra de lumpectomía que saqué, y parecía que había tejido muy claro en todo el camino.

Luego regresé e hice el estándar de atención aquí en MGH, que es tomar márgenes afeitados integrales de toda la cavidad. Eso es tomar un afeitado delgado de tejido de la cavidad que queda después de que se haya extirpado la primera tumorectomía. Uh, lo hacemos porque los estudios aleatorios han demostrado que eso reduce la tasa de escisión a la mitad, y eso compensa cualquier trauma en la muestra que pueda hacer que un margen se vea positivo cuando en realidad no lo es. También es más preciso para orientar dónde podría estar cualquier parte: márgenes positivos, en comparación con solo usar puntadas de marcado o pintura en la muestra original.

Después de hacer eso, hicimos la parte de protocolo del estudio, que es donde introduzco la sonda Lumicell en la cavidad. Obtuvimos las mediciones de referencia del paciente, solo mirando primero a nuestro alrededor en 6 superficies de la cavidad. Y luego, después de eso, la máquina, eh, los algoritmos calcularon cuál era el umbral de ese paciente para lo normal frente al tumor, y luego volví y miré sistemáticamente la cavidad, eh, con la máquina aplicando el umbral. Había un punto en el margen profundo donde había alguna señal, eh, señal fluorescente, que me hizo tomar un segundo margen en esa área y después de eso, esa área parecía limpia.

Luego reanudé la parte normal del procedimiento, que fue hacer un trabajo cosmético levantando el tejido mamario del músculo, para poder movilizarlo en un colgajo de avance local para obtener un mejor cierre cosmético. Eso se hizo, detuve todo el sangrado con una cauterización, empaqué la incisión y luego pasé a la parte 2 de la cirugía, que es extraer los ganglios linfáticos debajo del brazo para ver si ha habido alguna propagación del tumor a los ganglios linfáticos de la axila.

Para eso, se colocó la segunda incisión en la axila. Luego profundizamos a través del tejido graso, eh, los tejidos superficiales en la axila, hasta que encontramos la fascia, y ese punto, pasó por la fascia, y después de eso, bastante rápido pudimos visualizar el ganglio linfático que estaba produciendo la señal radiactiva. Eliminamos eso y lo contamos. Y una vez que eso salió, no había otros nodos sospechosos por palpación, o nada que tuviera una señal radiactiva, y obtuvimos una buena hemostasia allí. Luego tomamos imágenes del ganglio linfático con nuestro dispositivo Lumicell, y había una pequeña área donde había alguna señal fluorescente, y veremos qué resulta ser.

Una vez que todas las muestras se han eliminado así, nos ponemos nuestro sombrero de cirujano estético y tratamos de hacer cosas para cerrar la incisión para que se vea bien después. También pensamos en la comodidad del paciente e inyectamos una gran cantidad de anestésico local de acción prolongada. Eso es Marcaine, uh, bupivacaína 0.25%, en las, uh, incisiones. Y ese anestésico local hace que al menos la mitad de mis pacientes digan que nunca tomaron ningún medicamento para el dolor después. Y la mayoría del resto puede arreglárselas con Tylenol o Ibuprofeno, por lo que podemos minimizar la utilización de narcóticos con eso.

Después de hacer eso, colocamos algunos clips de marcado en la incisión del seno. Estos aparecerán en las radiografías posteriores y, eh, en las tomografías computarizadas de planificación de radiación, y ayudarán al oncólogo radioterápico a apuntar la radiación con precisión alrededor del espacio donde se realizó la tumorectomía. Y luego, para las mamografías posteriores, ayudará a todos a ver, aquí es donde estaba el tumor, y observamos más cuidadosamente esa área para detectar cualquier signo de recurrencia en el futuro.

Después de hacer eso, cerramos ambas incisiones, eh, con algunas técnicas cosméticas. Cerró la piel con cierre subcuticular, por lo que no hay suturas en el exterior. Lo hace cosméticamente más agradable, y es bueno que el paciente no tenga que regresar para la eliminación de la sutura. Y luego nos ponemos apósitos impermeables. Se despertó muy bien y pudo decirnos que realmente tenía muy poco dolor cuando se estaba despertando.

CAPÍTULO 2

Entonces, voy a marcar dónde está la señal del ganglio centinela. Entonces, está ahí mismo. Entonces, aquí es donde haremos nuestra cirugía de ganglios. Y hemos usado solo el tinte radiactivo porque los tintes azules no lo hacen, no son compatibles con el tinte Lumicell. Está bien, así que eso es todo. Y también he comprobado que no hay nada en el supraclave o en la mama interna. De acuerdo, podemos apagar la sonda.

Y ahora vamos a ver: puedes ver que hay un pequeño hoyuelo en la piel. Así que ahora, vamos a sentir dónde está el tumor en esta posición. Y realmente está justo debajo de allí. Aquí está el pequeño sitio de inyección de agujas. Entonces, el tumor está aquí mismo, y lo que me gusta hacer es marcar los límites de lo que siento, con su pecho sentado aquí. Entonces, eso me muestra dónde debo colocar la incisión. Y, eh, en realidad, creo que se ve un poco mejor si hago la incisión aquí en lugar de tratar de hacer un túnel desde aquí, porque podré usar algo de tejido desde un lado para ayudar a cerrar las cosas. Entonces, haremos algo así. Y luego para aquí haremos una incisión algo como esto.

Cuando esté discutiendo el procedimiento, ¿les da la opción de hacer -

No, yo, eh... Es que, a veces, si se han preocupado por los cosméticos, describiré las cosas, pero creo que su resultado cosmético es en realidad, puede ser mejor aquí con lo que voy a hacer.

CAPÍTULO 3

Entonces, aquí está nuestra incisión. Usaremos 2 Adsons a continuación. Así que aquí está lo mismo que hicimos antes, voy lo suficientemente profundo como para poder meter el Bovie sin quemar la piel. Cuchillo hacia abajo. Y así, te haremos recoger frente a mí aquí. Por lo general, corto aquí para comenzar, y luego vuelvo con coag. Y me parece que esto es bastante superficial, um, así que vamos a levantar solapas relativamente delgadas aquí. Bien, vamos a regrab aquí. Está bien, bien, y lo dejas ir allí. Y luego aquí solo voy a mirar y ver si hay algo que deba ser zumbado aquí, está bien. Entonces nos sentimos de nuevo. Se puede sentir que todavía no estamos bien en el tumor. Así que ahora, recoge enfrente y toma un gran bocado, no solo la piel. Y vamos a tener el - Déjalo ir ahora. Ahora vamos a tener los, um, ganchos de piel. Entonces, si te sientes suavemente aquí abajo, sentirás que el tumor está aquí. Te los devolveré.

Entonces, ahora vamos a levantar algunas solapas aquí. Y aquí, me quedo paralelo a la piel. ¿Puedo tener la succión? ¿Dónde ponemos este? Nora, ¿podrías sostener este? Está bien, bien, y ven aquí. Bien, bien, y volvamos aquí de nuevo. Solo deja ese. ¿Y podrías alcanzar frente a mí y sostener ese? Vamos a tener 2 abdominales de bebé.

Entonces, pon tu mano, puedes sentir dónde está el bulto, y estamos dando vueltas a los lados de él. Bien, así que hagamos esto, pondremos este aquí. Este aquí. Ponlo un poco más profundo. Ahí, bien. Gracias. Así que aquí, voy a hacer que anglees un poco las cosas, bueno, eso me da un poco más de espacio para trabajar alrededor del retractor aquí. Succión. Bien, ahora te vamos a poner aquí. Y estamos tratando de separarlos unos 90 grados. Y tengo el dedo en el bulto. Y voy aproximadamente al ancho de mi dedo, que es aproximadamente 1 cm, 1,5 cm más allá de la lesión. Relájate un poco en eso. Bien. De acuerdo, ahí. Y ahora aquí. Y no demasiado, no demasiado difícil. Y Nora, relájate un poco más. Perfecto.

Y estoy viendo lo que estoy cortando aquí, así que, si algo parece un tumor, a diferencia del tejido mamario normal, lo tendré en cuenta. Bien, ahora vamos a escabullirnos por aquí. Aquí. Y luego, ¿tienes algunos, um, clips listos para nosotros? Pon esto un poco más profundo: sí, toma el aplicador de clip en tu mano derecha. Todavía no estamos listos para que lo hagas, pero pronto lo haremos, así que pondré esto aquí y aquí. Te voy a poner un poco más profundo allí, ahora. Así que yo, mira, estoy manteniendo la tensión en estas cosas aquí. Y luego siento dónde puedo entrar debajo de él.

Y este lado aquí mismo, si puedes poner el aplicador de clip, y poner 3 clips, 1, 2, 3, agarrando este borde perpendicular. Realmente perpendicular, así. O te acercas la mano o haces eso, ¿de acuerdo? Bien, bien. Y ahí mismo. Bien. Y correcto, lo moveré allí mismo, bien. De acuerdo, bien.

Ahora, hagamos que dejemos eso para Nora por un minuto, y luego voy a hacer que ahora agarres este aquí. No del todo - no tanto tirón - bueno. Y tener la succión lista, Nora. Así que aquí, vengo, permítanme ganar el tira y afloja para levantar este lado hacia mí un poco más. Bien, ahora aquí y aquí. Succión. De acuerdo, sácalos por un minuto, ambos retractores.

Bien, aquí está nuestro espécimen. Una vez más, tomemos otro clip y pongámoslo aquí mismo, marcando la parte superior del mismo. Bien. Ahora, veamos si estamos- Y creo que puedes esperar el resto de eso por un minuto.

Así que, ahora... Entonces, ahora estoy sintiendo el tumor por delante y por detrás, aquí. Y voy a hacer esto, bien. Y no demasiado tirón. Aquí, permítanme -

¿Arrepentido?

¿Te importa si enciendo la luz Lumicell?

Sí, creo que estaré bien. Sí, solo haz -

Así que aquí, esto es solo grasa amarilla de aspecto normal. Y este espécimen es un cilindro bastante bueno.

CAPÍTULO 4

De acuerdo, bien. Y vamos a tener uno más, eh, el aplicador de clip. Y luego, um, Connor, ¿estás listo para, eh, comenzar a pintar esto? Bien. Me puse unos guantes. Y puedes sacar ese retractor. Claro, puedo hacer eso.

Entonces, ¿todo aquí sigue siendo estéril?

Sí. ¿Y cuál es la anterior? ¿Es azul?

La parte anterior es azul, a la derecha.

Por lo tanto, como parte de este protocolo, estamos entintando la muestra tan pronto como sale del paciente para ayudar a identificar con mayor precisión la orientación antes de que el tejido graso se deforme. Bien. Así que Connor, voy a poner esto aquí, y - creo que puedes ver que hay 3 clips aquí. Eso va a ser, eh, medial. Superior, está bien, te dejaré trabajar en eso.

CAPÍTULO 5

Bien, así que ahora, lo que haremos es que tendremos hemostasia. Estábamos sacando eso rápidamente. Y entonces, haremos esto. Um, oh, puedes dejar ir eso, gracias. Bien. Y luego te haremos que sostengas eso. Y veremos dónde está el sangrado, aquí. Uno de ellos. La próxima vez que voy a hacer esto en coag, es mucho más seco. Pero no siempre. ¿Puedo obtener un pequeño chorro de riego? Bien, ahora, pasemos por aquí. Y vas a sostener esos dos tú mismo. De acuerdo, relájate un poco, bien. Bien, bien, gracias. Esto es solo para asegurarnos de que no haya nada rezumando aquí con lo que tengamos que lidiar ahora.

CAPÍTULO 6

De acuerdo, eso se ve bastante bien. Así que ahora, miramos la cavidad que tenemos aquí. Y puedes ver y sentir, hay espacio allí. Um, y luego vamos a tomar nuestro marg de afeitado - ¿Podrías ver si puedes sacar esa grasa de allí? Y luego vamos a mover esto aquí. Y primero tomaremos nuestros afeitados. Y Connor, ¿quieres que inicialicemos después de los afeitados? Inicializar después de los afeitados. Después de los afeitados, está bien. Y vamos a hacer - Lateral y anterior estarán juntos. Y luego tendremos un profundo, también.

Bien, entonces, para esta parte tomaremos, um, diente de rata. Perfecto. Entonces, nuestra rutina aquí es tomar márgenes afeitados que, esto ahora compensará cualquiera, um - eh, te haré comenzar así primero - iniciar cualquier trauma en el espécimen que ocurra en su manejo que cree una grieta en la que la tinta pueda bajar que haría que un margen se viera positivo que no lo fue. Y hay algunos datos de que si se toman afeitados como este, se reduce la tasa de margen positivo en un ensayo aleatorio del 40% al 20%. Por lo tanto, es útil, pero significa que tenemos que tomar más tejido del que nos gustaría.

Bien, ahora vamos a venir aquí. Te pediré que hagas eso. Um, ¿qué tal otro, um, clip, por favor? Esto parece un pequeño recipiente aquí que probablemente sea parte de lo que rezumaba antes. Y te tendremos, creo que lo hiciste antes, marcarás el margen que está hacia arriba. Oh, en realidad, hay otra pieza aquí.

Está bien, tira menos de este, así que puedo ver este lugar aquí. Pon este aquí. Y luego voy a moverlos aquí, solo para ver si hay algo que todavía sangra, o si todo esto es solo sobrante. Parece que sí, está bien.

Y luego vas a aguantar así. Y luego, um, Connor, ¿ibas a poner ese espécimen en la, um, BioVision cuando hayamos terminado?

Está bien, bien, y luego tomaremos algunos aquí para profundizar. De acuerdo, y luego, ¿por qué no vas a empezar a marcar esos y Nora y yo podemos obtener este último y secar un poco? Este pequeño anterior, cuando lo dejas, creo que se volteó. No importa que no se vaya a marcar. Sí. Bien, así que esta pieza la vamos a lanzar aquí, pero vas a marcar eso, el lado que está arriba.

Está bien, bien, y luego vendré aquí. Excelente. Solo mira, voy a mover estos un poco más juntos allí, bien. Por lo tanto, todavía queda algo de tejido profundo allí. Bien, vamos a regar un poco más. En realidad, si tú, y si dejas eso, ya sabes, tengo una cosa que quiero zumbar primero. Te pondré allí.

CAPÍTULO 7

Aquí está nuestro tumor. Y puedes ver el - creo que la tinta está marcando un poco, pero ves que está dentro - parece que los márgenes están muy limpios. Así que sí, tendremos las luces apagadas ahora.

CAPÍTULO 8

Así que comenzaremos a inicializar ahora. Y voy a cubrir el área con una toalla solo para que sea aún más oscura en el interior. Está bien, así que esto es profundo.

Yo tengo eso.

Está bien, esto es, eh, lateral. Está bien, esto es inferior. Bien. Esto es, eh, medial.

Ten esa, gracias.

Y, ¿necesitas superior todavía? ¿O eres tú ?

Uh, sí, superior.

Superior. Superior.

Ten esa.

Está bien, y la anterior será la piel, no sé si quieres eso o no. ¿Podemos tomar eso? Bien. Así que aquí está, um, anterior. Y puedes hacer una nota de que eso es piel. Bien.

¿Quieres que tome otra foto anterior?

Sí, también estaba bastante oscuro.

Está bien, así que esa puede ser la razón.

Así que tal vez usemos una superficie diferente para esa.

De acuerdo, lo intentaremos para anter, espera. Así que eso es anterior ahora. Está bien, está bien. Entonces, nos lo harás saber. Para los serios, está bien. Entonces, hagámoslo, um, solo miraré a mi alrededor así primero y veré lo que vemos.

Así que ahora, estoy tratando de ejecutar sistemáticamente la sonda sobre todas las superficies de la cavidad aquí. Y quiero ir lo suficientemente rápido como para que se sienta eficiente, pero lo suficientemente lento como para sentir que no me falta nada. Y estoy buscando una señal roja en la, eh, pantalla allí. De acuerdo, y luego hagamos algo con el polo tiroideo, así que estoy seguro de que estoy obteniendo un sistema más: no me falta nada en los pliegues, aunque aún no he visto nada iluminado.

Por lo tanto, estamos tratando de usar algo que mantenga cada superficie quieta sin ocupar mucho espacio. Estos se llaman polos tiroideos. O polos tiroideos, la gente los llama, pero supongo que el nombre técnico es, el nombre es polo. Y así puedes ver que hay un pequeño pedazo de pelusa. Quiero decir, es una cámara, así como un detector fluorescente, así que si tuviéramos puntos de sutura en el espécimen ... Bien, bien, así que movamos este aquí. Este aquí. Y seguimos cubriendo esto, porque ves, obtienes el brillo, um, la luz es lo suficientemente fuerte. De acuerdo, bien. Y luego vamos a escabullirnos un poco aquí. Y aquí, y luego tú, es difícil hacer un seguimiento de dónde estás con esto, así que solo estoy experimentando con diferentes formas en que no perdemos la noción de dónde estamos. Bien, y luego vendremos aquí. Nora, ¿podrías agarrar esa? De acuerdo, bien. Y luego por aquí. Y por aquí. Entonces, el área donde están los retractores está sosteniendo las cosas muy bien. Aún así, voy a mover este aquí. Bien, y Nora, en realidad te voy a hacer retroceder un poco hacia el otro lado. Y un poco menos de tensión en esa. Bien, bien, y luego vamos a venir así. Te haré cambiar de manos. Puedes soltar el otro si lo necesitas. De acuerdo, aquí.

Tratando de reproducir esas pequeñas cosas. Vamos aquí. Y aquí. Está bien, así que eso es profundo. Voy a tomar un - Voy a tomar un afeitado aquí. Vamos a tener un, eh, diente.

Está bien, y te pediré que hagas esto. ¿Podría tener un bebé abdominal, Nora, que sostendrás? ¿Podría sostener eso? ¿Y podemos volver a encender las luces, por favor? Gracias. Así que esto se va a llamar un afeitado terapéutico profundo. Puntadas margen final.

Misma superficie. Hay una solución. Así que esto será, um, lateral. Y eso en realidad está obteniendo algo de brillo, y todavía se ve bien y negativo. Aquí está superior. Aquí está medial. Y voy a mover este aquí. Bueno, y este va a terminar de esta manera. Bueno, voy a cambiar este aquí. Y esto ahora es inferior. Y esta es la misma área general donde la anterior vino antes. ¿Coserías esto? Y luego, y luego, después de coserlo, le pediremos que lo voltee y tome una foto del lado no cosido, simplemente sosteniendo suavemente esto contra el espécimen.

CAPÍTULO 9

Bien, así que voy a movilizar el tejido un poco ahora, solo con fines cosméticos. Te voy a cambiar aquí. ¿Es ese el ronquido de mi paciente?

No.

Está bien, bien, así que voy a poner una esponja allí. ¿Y puedo ver si puedes tratar de rescatar algo de esa grasa? Me aferraré a esto por un minuto. Está bien, te devolveré esto, bien.

Oh, en realidad, dejémoslo aquí. Solo porque es un poco más amable en el tejido, en las cosas lisas. Así que ahora, tendremos que - Vamos a alejar esa luz. Y luego, vas a tener ese toque suave allí. Quieres ser tan perpendicular, así que realmente está bastante ahí y luego cubriremos eso. Um, tan listo para ese no ... Está bien, bien, está bien. Y entonces Nora puede tomar eso.

¿Y tú también quieres obtener una imagen del nodo? Bien. Así que mantendremos esto escondido aquí, y tenemos mucho cuidado de no hacer nada que, ya sabes, corte la cubierta. Tiene que tener el tipo especial de superficie de imagen, pero no tenemos que tirar de nada de eso. Bien. Así que ahora, estamos listos para hacer el - el nodo.

CAPÍTULO 10

Entonces, tengamos una hoja 10. Gracias. Y luego iremos a los 2 Adsons. De acuerdo, y cuchillo abajo, 2 Adsons.

Así que recogerás frente a mí aquí. Y aquí vamos a ir, obtener un buen bocado en eso. Un bocado un poco más grande. Perfecto. Y vamos a venir aquí. Entonces, debido a que estamos filmando esto, este es uno de los más sangrientos que tendré este mes.

Claro.

Claro. Y ahora sácalo de inmediato, justo enfrente de mí aquí, en esas cosas allí mismo. Bien, así que ahora vamos a agarrar la grasa. Entonces, si puedes girar tus pastillas 90 grados para que estés en esa grasa, perfecto. Buen bocado grande. Entonces, tenemos que ir a través de esta grasa subcu. De acuerdo, y, mira lo que tenemos rezumando aquí.

Y entonces, lo que hago es que lo entiendo así. Está bien, y luego saca eso. Tome su dedo, y usted va a barrer suavemente así, a lo largo de la incisión. Simplemente, sí, y estás tratando de diseccionar suavemente sin rodeos allí. Y por lo general, te llevará hasta la fascia. Y nuestro nodo es de esta manera, por lo que no necesita retroceder demasiado de esa manera, solo en esa dirección. Bien, vamos a tener un bebé abdominal. Y por lo general, en una persona más joven, la fascia estará intacta, que es lo que tenemos aquí.

Y, eh, los nodos pueden moverse en la grasa, por lo que su retractor y mi dedo están sosteniendo la grasa para que no vaya a ninguna parte. Entonces, movemos esto, hasta que obtenemos la señal más caliente que podamos. Justo ahí. Luego dejé esto, y luego ... Tal vez pueda girar esa sonda. Y luego voy a hurgar en la grasa allí mismo. De hecho, voy a necesitar el Bovie para este. El Bovie, sí. Porque esto sigue siendo ... ¿Podrías señalar eso lejos de ella? Está bien. Este es un ganglio bajo, y hay un poco de tejido mamario axilar aquí que estoy cortando. De acuerdo, entonces pondré esto así, y luego volveré a tomar la sonda. Entonces, ahí mismo. Entonces, sigo profundizando dondequiera que esté esa señal.

Y allí, ahora estoy a través de esta capa fascial y hacia abajo en esa grasa similar al lipoma aquí. Y a veces puedo sentir el nodo. Pero creo que, en este caso, aún no puedo, así que te voy a poner así. Así que ahora estamos viendo eso. Pero cada vez que pasamos por una capa, el nodo puede moverse. Así que ahora, está ahí mismo. Y no usamos ningún tinte azul, así que buscaremos el nodo por ser de un color malva contra el amarillo - grasa, o algo que pueda sentir.

Ahora, hay un poco de malva allí mismo. No sé si puedes ver, ahí mismo, es un color un poco diferente. A ver si eso es todo. Y luego vemos si podemos sacarlo a la vista. Y ahí está. Extiéndelo un poco. Bien. Y mira, me gusta agarrarlo con el Schnidt para que se sostenga como un cabestrillo entre los dos. Tal vez este incluso pueda venir un poco, un poco más. Verás, realmente no hay nada unido a él, así que a medida que juegas con él, a veces se disecciona algo libre. Bien, así que ahora vamos a confirmar que ese es el nodo. Bien, así que eso es todo.

Y luego podría tomar el aplicador de clip en su - si puede, con una - mano izquierda sostenga el retractor, y mano derecha esto, lo que haremos es que lo haré, um, ponga un clip aquí mismo y luego cortaré entre eso y el nodo. Bien. Clip y suelta, bueno. Y luego trabajaremos nuestro camino alrededor del nodo. Algunas cosas puedo hacer un poco contundentes. De acuerdo, pon un clip justo aquí, directamente hacia abajo. Directamente hacia abajo, viniendo de arriba, sí. Oh, déjame mostrarte, quiero que esté justo ahí. Sí, inténtalo. Y cualquier cosa que parezca que podría - Ahora hay un pequeño recipiente allí mismo, si pudieras recortar eso tal vez por aquí. Perfecto. Y lo estás recortando así, porque tú, si este es el recipiente, es probable que lo consigas. Y si está en ángulo, es posible que, si es más grueso de lo que piensas, podrías, o si hay una vena, arteria, nervio ... Y ahora aquí, como tenemos esto en su mayoría fuera, voy a usar la sonda nuevamente, y confirmar que este es de hecho nuestro nodo y que no hay otro detrás de él. No parece que lo haya, bueno. Está bien, y qué tal justo en ese pequeño paquete, allí mismo. Y pongamos uno más, solo por diversión, porque son divertidos de usar. Me gusta el aplicador de clips, yo mismo. Y ahora relájate un poco en tu retractor. Bien, y ver cómo eso amplía el espacio allí. Entonces, con una pequeña incisión, si tiras en una dirección, pierdes la vista en otro lugar.

Entonces, ¿vendrías y harías los honores, y, eh, el conteo de este nodo, abajo? Y luego van a querer que lo imaginemos también, así que ¿por qué no lo cuentas primero? Y esto es un repuesto, creo.

¿Podemos hacer un recuento, por favor?

Por favor. 14/11, bueno. Y luego, um, mientras estás... Y luego déjame tomar la sonda y ahora solo miro a mi alrededor por dentro, y luego la otra cosa que estaba haciendo mientras contabas era sentirme para asegurarme de que no hubiera ganglios palpables, porque una de las formas en que puedes obtener un ganglio falso negativo es que el ganglio centinela es negativo, pero el antiguo ganglio centinela ha sido reemplazado por un tumor, y el tinte no llega a ella. Todo eso se ve bien. De acuerdo, podemos apagar la sonda. Y luego, sí, y luego creo que lo haremos, sí. Y vamos a imaginar en... Siempre me gusta imaginar estas cosas. Sí, 14/11. Y luego puedes usar esto para proteger el ... No sé si eso es lo suficientemente oscuro. Y luego quieres darle la vuelta e imaginar el otro lado. ¿Podemos hacer eso? Así que obtenemos el lado opuesto del nodo.

Así que no estamos viendo ningún resplandor, así que eso es bueno.

Parece que hay algo hacia la parte superior. Es muy, muy pequeño.

Bien, así que vamos, um, que - Vamos a rotar, sí, girar alrededor, y ver si podemos ver, mientras estás mirando, si hay alguno - Así que ahí mismo. Entonces, hay una pequeña cosa allí.

Muy bien, lo tengo guardado.

De acuerdo, así que ya veremos. Muy bien, así que lo enviaremos para la sección permanente regular.

Um, si pones tu dedo aquí, um, puedes sentir la fascia allí abajo. Así que esa es la fascia clavipectoral. Y vamos a tratar de poner una puntada en eso cuando cerremos esto.

CAPÍTULO 11

Bien, así que vamos a tener un poco de riego. Entonces, pon esto lo suficientemente lentamente como para que pueda seguir el ritmo. Y quieres bajarlo a ese espacio, bien. Sigue adelante, sí. Siempre y cuando no se desborde. Puedes ir un poco más rápido que eso, bien. Parece que estamos haciendo un buen trabajo aquí, bien. Y lo que está saliendo es agradable y claro, así que ahora que eso se llena, bueno, y luego voy a poner mi dedo aquí y agitarlo un poco. Y eso sigue siendo bastante acuoso, así que no creo que haya nada sangrando allí.

Bien, bien, y ahora vamos a hacer lo mismo aquí. Pon eso ahí. Está bien, y simplemente vas bien, como apuntando todo el camino por aquí. Y me gusta esto porque esta es la única parte que puede quemarse, y si estás en una pequeña incisión, es menos probable que tengas las marcas de quemaduras en los bordes. De acuerdo, bien. Bien, así que vamos a tener un poco de Marcaine, por favor. Voy a tomar una aguja larga, um, para empezar.

Y entonces, primero voy a poner esto con el, um - para llevarme a lo largo de la pared torácica, aquí. Está bien, y tomaré esto. Así que... Y aquí hay potencialmente algunos vasos lo suficientemente grandes como para inyectarse, así que en realidad estoy retrocediendo un poco mientras hago esto. Bueno, relájate un poco en eso. Así que estoy dando local aquí en el, eh, aspecto profundo de donde estábamos trabajando y la, eh, pared torácica o lado de la costilla. Por lo tanto, no tendrás que hacer nada de eso. Puedes trabajar en la piel.

De acuerdo, y luego tomaremos una aguja corta. Te haré empezar a venir a un lado así. Y tomaré, déjame tener uno corto también, y puedo mostrártelo. Voy a hacer lo mismo aquí donde vas, solo que en ese tejido subcutáneo, y tienes al menos 10 ccs para usar allí. Entonces, imagina que estás recibiendo 1 cm, 1.5 cm de local alrededor de ese borde de la piel. Y luego, cuando hayas hecho eso, usarás lo que quede, y puedes tener un poco más si lo necesitas, para obtener esa grasa entre la piel y la fascia. Tomaré el más grande ... De acuerdo, más. Vamos a seguir usándolo todo con agujas cortas.

Vas a sostener esto así, y quieres conseguirlo, he hecho todo lo que está debajo de este agujero aquí, pero toda esta grasa más profunda aquí, puedes hacer eso, y luego también querrás mover este retractor, así que te estás quedando atrás de donde está el retractor, ¿de acuerdo? Por lo tanto, puede tener hasta 10 ccs, pero si tiene fugas, puedo usarlo en la incisión en el seno. Está bien, tomaré un poco más. Y creo que probablemente obtendrás unos 5 ccs allí, supongo. Esa área medial hacia las costillas es importante, porque ahí es donde salen los nervios entre las costillas, por lo que debe asegurarse de que es así: ese espacio debajo de su retractor se adormece bien. En estos espacios, no hay ningún recipiente que sea lo suficientemente grande como para inyectarse, por lo que no tiene que retroceder. ¿Es eso? ¿Bastante bien saturado? De acuerdo, tomaré lo que queda. Perfecto. Está bien, y luego te haremos tal vez que tomes una esponja y borres ese borde de la piel en la axila y te asegures de que esté bien. Creo que voy a echar un vistazo más con el retractor. Está bien, aguja hacia atrás. Está bien, eso se ve bien.

Así que déjame - ¿Por qué no sostienes eso por un minuto? Permítanme tomar esa puntada profunda aquí mientras tenemos este punto de vista. Entonces, voy a tomar un bocado que está muy abajo aquí. Y solo cierra esa fascia aquí que vemos. Así que voy a morder de ahí para allá. Y luego, después de esto, vamos a, um, poner los clips en el pecho con el aplicador de clip.

Bien, bueno, así que ahora lo que vamos a hacer es, vas a - Tenemos ese agujero en el pecho. Vamos a poner clips a 12, 6, 3, 9 y uno de profundidad. Solo para que cuando hagan su tomografía computarizada para la planificación de la radiación, puedan ver dónde está la cavidad, incluso si se ha curado un poco. Entonces, te haremos comenzar aquí, y me gustaría que fueras a medio camino entre la pared torácica y la piel. Entonces, tomarás un pequeño bocado, tal vez allí, bueno. Y recuerda que quieres- En realidad, no vayas y agarres esas cosas. Agarra tal vez por aquí, en eso. Bien. Y luego ir paralelo a tu mordida, no - Bueno. Bien, bien, ahora aquí. 6 en punto. Perfecto. Y luego por aquí. Tal vez por ahí. Un poco más profundo, donde está la punta de mi dedo, sí. Bien. Y, um, mientras levantas las cosas con tus pastillas, no quieres ir por este camino, quieres ir en paralelo a las pastillas, porque las puntas se entierran y, a veces, quedan atrapadas en el clip. Está bien, y luego tienes uno aquí arriba a las 12 en punto, entonces, en algún lugar de allí. Bien. Y luego uno sobre estas cosas profundas, digamos allí mismo. De acuerdo, bien.

Tomarás un bocado que va de aquí para acá, y luego lo amarrarás. Ella sostendrá eso por ti. Voy a tomar esto. Y luego esta va a ser tu tijera de sutura, aquí. Entonces, obtuvo 60 de 0.25% Marcaine plain. Y Nora, creo que podría necesitar sacar eso. Es una incisión tan pequeña que se cerrará un poco más fácil si tienes eso. Um, no en este momento, no, pero probablemente te necesitaré más tarde.

De acuerdo, bien. Y luego vamos a ver lo que tenemos aquí. Por lo tanto, queremos que todo esto se alinee realmente sin problemas aquí. De acuerdo, bien. Entonces, um, ¿puedes hacer eso, Nora? Voy a poner uno para que lo ates aquí. Um, en realidad, ¿por qué no uso tu sutura? Simplemente tomaré eso y dejaré mi - usaré mi controlador de aguja. Así que aquí, queremos que tomes uno aquí arriba y haré el de aquí abajo que es un poco más incómodo. Entonces, estos van a ser bocados enterrados que no vas a tomar mucha grasa. Realmente solo quieres la dermis, aquí. Y quieres que esto vaya, alinearse justo allí. Y luego estos son los que atan muy fuerte. Bien. Entonces, 3 nudos buenos y apretados. Y para estos, no puedes, porque estamos tratando de tensar la piel, no puedes presionar la piel, por lo que los estás tensando, como, con los 2 extremos de la sutura paralelos a la piel. Perfecto. Y muy apretado. Y debe tratar de mantener la piel en la tienda entre la mordida 1 y la mordida 2. Esos son perfectos.

Y luego vas a hacer uno en este extremo. No quieres que se cierre demasiado el final, porque quieres dejarte un poco de espacio para poner tu nudo 4-0, así que en lugar de ponerlo aquí, lo vas a poner tal vez por aquí. ¿Y ves cómo esto está tratando de enrollarse, así? Corriges eso tomando el bocado aquí, y luego yendo un poco más abajo en este lado para que se siente así.

Así que siempre estamos, aproximadamente, el 45% de los cánceres de mama están en el cuadrante externo superior, por lo que siempre nos encontramos entre nosotros cuando intentamos vincularlos. Piensa que todavía ahorramos un poco de tiempo trabajando juntos.

Entonces, tratas de tomar un bocado que se extiende hacia atrás. Mira, la única cosa que, um, hay un poco más de gapping aquí que aquí abajo. Y así, algo de eso es como se coloca la mordida. Entonces, um, podemos hacer que intentes tomar el bocado realmente ... Entonces, recoge eso y entra perpendicular a la piel. Bien. Un poco más superficial. Aún más superficial. Bien. Bien. Y sientes cómo estás cavando, estás en la dermis, así que eso está dando mucho arrastre, y eso se atará más fuerte y mejor. Así que eso se ve bien.

Gracias. Y aquí, por aquí, estoy usando: movilizé el tejido en el músculo subyacente, y estoy tirando de las piezas para que ella no tenga un agujero aquí que pueda colapsar sobre sí misma. De acuerdo, bien. Y realmente, 3 nudos es suficiente. Entonces, muy apretado en cada uno, cada uno de esos. Bien.

Bueno, y luego vamos a correr un 4-0 en eso.

¿Necesitas otro?

Uh, no, creo que está listo para el 4-0. Aguja hacia atrás. Me llevaré otro 3-0. Y entonces, para esto, um, vas a tener que coser de esta manera, porque, para que puedas mantener tu mano de ese lado. Entonces, vas a comenzar con un, um, solo haré una demostración con esto. Vas a comenzar aquí con una mordida que llega profundamente a superficial y se queda un poco en el lado profundo. Solo un bocado. Y luego vas a casarte allí. Tres buenos nudos. Y solo necesitas: esto no tiene que ser muy largo, porque solo vas a coser hacia atrás sin nudo. Entonces, ¿por qué no comienzas eso? Y te voy a dar esto para la luz, tu luz. Entonces, bastante cerca del ápice, allí. Y esto es solo para permanecer en la grasa, esto es solo para anclarla. Bien. Pero tiene que ser lo suficientemente grande como para que no se caiga. Eso es un poco delgado, creo.

Um, tercera súplica - Uh, en realidad, necesitamos un cuarto, y algún tercio. Y veamos cuánta longitud necesitas. ¿Dónde está la aguja? Sí. Entonces, ¿dónde está el nee, oh, ni siquiera tanto? Realmente solo necesita aproximadamente 2.5 veces la longitud de su incisión, por lo que probablemente sea más que suficiente. Bueno y apretado. Y luego cortarás la cola. Muy corto, sí.

Y luego, tu objetivo ahora - Y, eh, Nora, creo que podríamos necesitar tu dedo. Entonces, ¿podrías hacerlo así para ti? Y así, tu próximo bocado, quieres retomar el borde de la piel de nuevo, en este lado. Y vas a profundizar en tu nudo y llegar superficial a él. Y eso realmente hundirá ese nudo. Pero no, no, no, no de esta manera, esto, perpendicular como este. Sí, así que vas directamente por debajo de él, subiendo directamente en esa superficial, por encima del nudo. Mira, eso está por debajo del nudo, todavía. Así que aquí, quieres - Déjame ayudarte un poco aquí. Así que tira de eso por un minuto, en el cable. Entonces, quieres recoger así, realmente justo en el borde, y de esa manera estás haciendo un poco de espacio superficial al nudo. Aquí tienes. Y luego esos nudos a los que haces eso no escupirán.

Está bien, y luego quieres ir directamente al otro lado. Y yo lo haría, eh, quieres que tu puntada no vaya demasiado lejos aquí, quieres que realmente cierre este agujero, así que realmente quieres que tu aguja entre aquí abajo, realmente cerca del ápice. Y estas son mordeduras, lo hacen como un dérmico profundo. Bien, y puedes sentir ese arrastre cuando estás en el lugar correcto. Incluso un poco más profundo, um, paralelo a la piel, y asegúrese de tirar de ella bien y apretada después de cada bocado. Eso es lo que lo hace estanco.

Estoy feliz de decir que pude olvidar que tenía esta cámara en la cabeza. Entonces, eso es bueno. Por supuesto, Max no podía olvidarlo del todo, ya que lo estoy pinchando con él.

Hacemos estas pruebas con las GoPros encendidas.

¿Sí?

Es un poco extraño al principio, pero luego te olvidas.

Sí. Es como cuando primero tienes que usar guantes y máscaras y todas esas otras cosas.

Y luego, cuando llegues al final, vas a coser de nuevo hacia el otro lado. Es posible que desee borrar, um para que pueda ver mejor los bordes de la piel. Y me apartaré de tu camino, para que puedas tener tu mano en este lado de las cosas. Y quieres ir tan lejos en el ápice como puedas. Voy a necesitar uno más de estos. Voy a poner eso... Entonces, veamos. Así que estás ahí arriba, así que estás listo para comenzar a bajar por el otro lado. Así que puedes, ¿quieres venir aquí, o puedes inclinarte desde donde estás? Sí, vamos abajo, sí, vamos abajo. Entonces, tal vez dos puntos más al revés. Y eso hace que el extremo de la puntada se teja hacia adelante y hacia atrás en un área donde no está bajo ninguna tensión, para que no se desenrede. Pero antes de doblar la esquina, ¿es esta tu primera puntada que regresa al revés? Así que asegúrate de haberlo apretado tanto como puedas en la otra dirección antes de apretarlo aquí, porque una vez que tiras de este apretado, no puedes apretar la parte original. Está bien, muy apretado, bueno. Y ahora, tal vez 1 o 2 bocados más. Uno es probablemente suficiente. Y luego te haremos enterrarlo. De acuerdo, bien. Y luego, ante ustedes - Permítanme simplemente - Y entonces, la prueba que usamos aquí es, ¿se mueve? Y no mucho. ¿Por qué no tomas un bocado más y luego lo entierras? Y asegúrate de tirar de él muy apretado.

Y luego quieres ir directamente a la incisión, y salir un poco más lejos, así que dejas un extremo colgando dentro, pero no has hecho otro corte en la piel. Entonces, en realidad, para esto, um, ¿puedo hacer una sugerencia aquí? Así que, discúlpenme un segundo aquí. Entonces, quieres tener tu - que sea de antemano, así que quieres ir directamente con él así, y luego salir por aquí, así que está haciendo eso. Y lo que puede ayudarte con eso es que tires de esto primero, y uses tus pastillas aquí mismo y luego te sumergirás directamente entre las piezas, entre los bordes de la piel, sí, bien. Bien. Y luego salir en algún lugar aquí abajo. Bueno, y luego simplemente córtelo al ras con la piel allí. Bien, bien, así que le devolveremos eso a Nora.

Sí, lo soy, esta es mi última puntada antes de hacer el 4-0. Y en realidad estoy en la piel, así que ... Puede contar esto como un segundo recuento. Está bien, bien, así que dejaremos que cuenten, y luego, mientras cierro esta incisión, puedes varitar desde el otro lado. Qué bueno. Un buen cierre allí. Nora, te voy a dar esto, y toma el 4-0, por favor. Gracias. ¿Estamos todos listos con los conteos? Sí. Entonces, ¿podemos varita? Bien. Entonces, y aquí está esto, eh, 3-0 de vuelta otra vez. Y creo que podríamos usar, um, podemos usar 1 Tegaderm mediano y 1 pequeño para el cierre. Gracias.

Y aquí es donde estamos, um, deliberadamente, así que esto es de lo que estaba hablando. Al principio, cuando doy la vuelta a la esquina, lo tiro muy fuerte, sí. Y aquí es donde deliberadamente tratamos de que se everte un poco, por lo que termina haciendo que la cicatriz se vea mejor a largo plazo, a pesar de que se ve un poco divertida las primeras semanas.

Está bien, así que puedes seguir adelante y, um, simplemente limpiar eso. Y simplemente séquelo, luego puedo ponerme los apósitos reales mientras hace los pedidos.

¿Nada especial para ella?

No, así que ella, y ella ya tiene su guión lleno en casa, para que no tengas que escribir un guión. Y dices, en las instrucciones, dices hoja de pecho, um, con ejercicios. Y eso tendrá todo lo que necesita.

¿Y la verás antes del alta?

Sí.

CAPÍTULO 12

Para cualquiera que esté, eh, pensando en, que está participando en nuestro ensayo Lumicell, los elementos clave que estaba haciendo entonces era estar seguro de que, eh, la sonda, que tiene una cara de vidrio lisa, estaba tocando las paredes de la cavidad, el tejido dentro del paciente, muy de cerca, que no había un espacio o aire. Estaba tratando de ser lo más sistemático posible, cubriendo toda la superficie con la sonda. Y estaba usando algo llamado polos tiroideos, que son retractores muy estrechos, que mantienen la cavidad lisa y rígida para que pueda cubrirla todo sin que ningún pliegue del tejido se interponga en el camino. Um, el otro elemento clave es que es un protocolo de detección de luz, eh, y sonda, por lo que atenuamos las luces de la habitación, quitamos los focos del campo y cubrimos el área de la piel alrededor de la sonda con una toalla para tratar de evitar que la contaminación lumínica entre en la cavidad. Esas son probablemente las cosas principales si está utilizando la herramienta Lumicell: ser sistemático, asegurarse de tener un buen contacto, um, y protegerse del campo de cualquier exceso de luz.