Peridural em T9-T10: Pré-operatório para cirurgia HIPEC

A quimioterapia intraperitoneal aquecida (HIPEC) associada à citorredução está sendo cada vez mais usada para tratar a disseminação peritoneal isolada de malignidades intra-abdominais. A cirurgia citorredutora (RSC) é inicialmente realizada usando uma abordagem aberta convencional ou laparoscópica. A RSC inclui a remoção do tumor principal, excisão de quaisquer outros tumores visíveis, peritonectomia, omentectomia e ressecções intestinais, se necessário. Após a RSC, uma solução quimioterápica é administrada a uma temperatura de 40 a 41,5 °C. A infusão de quimioterapia imediatamente após a RSC facilita uma distribuição uniforme da solução por toda a cavidade peritoneal. Essa estratégia evita a disseminação localizada que pode surgir da formação de aderências pós-operatórias, garantindo que as superfícies peritoneais sejam expostas a uma dose concentrada de quimioterapia, minimizando a toxicidade sistêmica.

Esse procedimento cirúrgico de alto risco induz alterações hemodinâmicas e metabólicas substanciais. Portanto, requer uma abordagem cuidadosa e detalhada para a administração da anestesia. Além disso, o estado hemodinâmico e a função cardíaca devem ser avaliados continuamente com monitoramento hemodinâmico avançado. Além da doença primária e da complexidade da cirurgia, mostrou que o tipo e a quantidade de fluidos administrados durante a cirurgia, as possíveis transfusões de sangue e a escolha dos agentes anestésicos influenciam diretamente os resultados experimentados pelos pacientes. ¹

Um aspecto essencial dos cuidados pós-operatórios concentra-se no controle eficaz da dor, que se torna particularmente crucial dada a gravidade da dor associada à RSC. Este último está associado a escores de dor mais altos entre outras cirurgias abdominais de grande porte. ² Portanto, a anestesia peridural representa uma opção de importância crítica para o manejo desses pacientes. A escolha de iniciar a analgesia peridural durante a cirurgia é adaptada às necessidades específicas de cada paciente e leva em consideração tanto os fatores específicos do paciente quanto as especificidades da técnica cirúrgica.

Este vídeo fornece uma demonstração passo a passo abrangente de todo o procedimento. A injeção peridural envolve a administração de solução anestésica no espaço peridural ao redor da medula espinhal dentro da coluna vertebral, induzindo anestesia nos segmentos espinhais abaixo do local de colocação do cateter.

O procedimento começou com uma limpeza completa das costas do paciente com uma solução anti-séptica. Uma solução de lidocaína a 1% foi então administrada para anestesiar a área-alvo, reduzindo o desconforto associado à inserção da agulha peridural. Em seguida, a agulha peridural 17 G foi inserida entre os processos espinhosos das vértebras T9 e T10 com o estilete intacto e a ponta chanfrada voltada para o cefálico. Essa orientação é crucial para a correta colocação do cateter peridural. A agulha é então avançada através da pele, tecido subcutâneo, ligamentos supraespinhosos e interespinhosos.

Ao atingir o ligamento amarelo, o estilete foi retirado da agulha e uma seringa cheia de soro fisiológico foi colocada. A agulha foi avançada ainda mais enquanto a pressão era aplicada ao êmbolo. Quando o ligamento amarelo foi perfurado, observou-se perda de resistência, indicando que a agulha havia entrado no espaço peridural.

Em seguida, foram injetados 10 cc de soro fisiológico para expandir o espaço peridural, etapa que pode reduzir o risco de lesão vascular. O posicionamento correto da agulha dentro do espaço peridural foi confirmado pela aspiração negativa, que é a ausência de líquido cefalorraquidiano ou sangue quando o êmbolo é retirado. Posteriormente, um cateter é inserido no espaço peridural e uma dose de teste do anestésico é administrada para garantir a colocação precisa.

O paciente é monitorado de perto quanto a quaisquer efeitos adversos, incluindo alterações na frequência cardíaca ou sensações incomuns. Com a conclusão bem-sucedida do teste, a pressão arterial é verificada e o cateter peridural é fixado, concluindo esta fase crucial do procedimento pré-operatório.

É fortemente defendido o uso de anestesia peridural torácica em cirurgia citorredutora e HIPEC. Isso é particularmente benéfico para mitigar a deterioração da função pulmonar perioperatória, reduzindo a duração da ventilação mecânica, diminuindo a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica e encurtando a permanência na unidade de terapia intensiva. Também melhora significativamente a disfunção intestinal e gástrica induzida por opioides e cirurgia ou atonia em pacientes que recebem anestesia peridural torácica suplementar. ⁸

A analgesia peridural proporciona um controle eficaz da dor e geralmente é bem tolerada por pacientes submetidos à RSC em conjunto com HIPEC. ³ As evidências existentes apóiam o papel fundamental da analgesia peridural na redução da incidência de dor crônica pós-cirúrgica (CPSP). ⁴ A literatura também destaca a superioridade da analgesia peridural sobre as técnicas alternativas, proporcionando não apenas um melhor controle da dor pós-operatória, mas também uma recuperação mais rápida da função intestinal, menos efeitos colaterais, maior satisfação do paciente e uma melhora geral na qualidade de vida pós-operatória após a cirurgia abdominal. ^5,6 Foi realizada uma avaliação da satisfação dos pacientes com a anestesia peridural durante cirurgias abdominais de grande porte usando um questionário em papel. Verificou-se que 514 (91,4%) pacientes relataram um bom efeito, enquanto 24 (4,3%) pacientes relataram ou mostraram algum efeito, e 24 (4,3%) pacientes relataram nenhum efeito. ⁹

A integração bem-sucedida da RSC e da HIPEC exige uma abordagem completa e centrada no paciente, com a analgesia peridural emergindo como uma técnica segura e eficaz para otimizar os resultados pós-operatórios. ⁷