Epidural en T9-T10: Preoperatorio para la cirugía HIPEC

La quimioterapia intraperitoneal calentada (HIPEC, por sus siglas en inglés) junto con la citorreducción se utiliza cada vez más para tratar la diseminación peritoneal aislada de neoplasias malignas intraabdominales. La cirugía citorreductora (CRS) se realiza inicialmente mediante un abordaje convencional abierto o laparoscópico. El CRS incluye la extirpación del tumor principal, la extirpación de cualquier otro tumor visible, la peritonectomía, la omentectomía y las resecciones intestinales, si es necesario. Después del CRS, se administra una solución quimioterapéutica a una temperatura de 40 a 41,5 °C. La infusión de quimioterapia inmediatamente después del CRS facilita una distribución uniforme de la solución por toda la cavidad peritoneal. Esta estrategia previene la diseminación localizada que puede surgir de la formación de adherencias postoperatorias, asegurando que las superficies peritoneales estén expuestas a una dosis concentrada de quimioterapia y minimizando la toxicidad sistémica.

Este procedimiento quirúrgico de alto riesgo induce cambios hemodinámicos y metabólicos sustanciales. Por lo tanto, requiere un enfoque cuidadoso y detallado para la administración de la anestesia. Además, el estado hemodinámico y la función cardíaca deben evaluarse continuamente con monitorización hemodinámica avanzada. Además de la enfermedad primaria y la complejidad de la cirugía, se ha demostrado que el tipo y la cantidad de líquidos administrados durante la cirugía, las posibles transfusiones de sangre y la elección de los agentes anestésicos influyen directamente en los resultados experimentados por los pacientes. ¹

Un aspecto esencial de los cuidados postoperatorios se centra en el manejo eficaz del dolor, que se vuelve particularmente crucial dada la gravedad del dolor asociado al SRC. Este último se asocia con puntuaciones de dolor más altas entre otras cirugías abdominales importantes. ² Por lo tanto, la anestesia epidural representa una opción de importancia crítica para el manejo de estos pacientes. La elección de iniciar la analgesia epidural durante la cirugía se adapta a las necesidades específicas de cada paciente y tiene en cuenta tanto los factores específicos del paciente como las especificidades de la técnica quirúrgica.

Este video proporciona una demostración completa paso a paso de todo el procedimiento. La inyección epidural consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio epidural que rodea la médula espinal dentro de la columna vertebral, induciendo la anestesia en los segmentos de la columna vertebral debajo del sitio de colocación del catéter.

El procedimiento comenzó con una limpieza a fondo de la espalda del paciente con una solución antiséptica. A continuación, se administró una solución de lidocaína al 1% para adormecer la zona objetivo, reduciendo las molestias asociadas a la inserción de la aguja epidural. A continuación, se insertó la aguja epidural de 17 G entre las apófisis espinosas de las vértebras T9 y T10 con su estilete intacto y la punta biselada orientada hacia la cefálica. Esta orientación es crucial para la correcta colocación del catéter epidural. A continuación, la aguja avanza a través de la piel, el tejido subcutáneo, los ligamentos supraespinosos e interespinosos.

Al llegar al ligamento flavum, se retiró el estilete de la aguja y se colocó una jeringa llena de solución salina. La aguja se avanzó aún más mientras se aplicaba presión al émbolo. Cuando se perforó el ligamento flavo, se observó una pérdida de resistencia, lo que indica que la aguja había entrado en el espacio epidural.

Posteriormente, se inyectaron 10 cc de suero fisiológico para expandir el espacio epidural, un paso que puede reducir el riesgo de lesión vascular. La correcta colocación de la aguja dentro del espacio epidural se confirmó mediante aspiración negativa, que es la ausencia de líquido cefalorraquídeo o sangre cuando se retira el émbolo. Posteriormente, se introduce un catéter en el espacio epidural y se administra una dosis de prueba del anestésico para garantizar una colocación precisa.

El paciente es monitoreado de cerca para detectar cualquier efecto adverso, incluidos cambios en la frecuencia cardíaca o sensaciones inusuales. Con la finalización exitosa de la prueba, se controla la presión arterial y se asegura el catéter epidural, concluyendo esta fase crucial del procedimiento preoperatorio.

Se recomienda encarecidamente el uso de anestesia epidural torácica en cirugía citorreductora e HIPEC. Esto es particularmente beneficioso para mitigar el deterioro de la función pulmonar perioperatoria, reducir la duración de la ventilación mecánica, disminuir la incidencia de neumonía asociada al ventilador y acortar la estadía en la unidad de cuidados intensivos. También mejora significativamente la disfunción o atonía intestinal y gástrica inducida por opioides y cirugía en pacientes que reciben anestesia epidural torácica suplementaria. ⁸

La analgesia epidural proporciona un tratamiento eficaz del dolor y, en general, es bien tolerada por los pacientes que se someten a CRS junto con HIPEC. ³ La evidencia existente apoya el papel fundamental de la analgesia epidural en la reducción de la incidencia de dolor crónico posquirúrgico (CPSP). ⁴ La literatura también destaca la superioridad de la analgesia epidural sobre las técnicas alternativas para proporcionar no solo un mejor control del dolor postoperatorio, sino también una recuperación más rápida de la función intestinal, menos efectos secundarios, una mayor satisfacción del paciente y una mejora general en la calidad de vida postoperatoria después de la cirugía abdominal. ^5,6 Se evaluó la satisfacción de los pacientes con la anestesia epidural durante las cirugías abdominales mayores mediante un cuestionario en papel. Se encontró que 514 (91,4%) pacientes informaron un buen efecto, mientras que 24 (4,3%) pacientes informaron o mostraron algún efecto, y 24 (4,3%) pacientes no informaron ningún efecto. ⁹

La integración exitosa de CRS e HIPEC exige un enfoque exhaustivo y centrado en el paciente, con la analgesia epidural emergiendo como una técnica segura y efectiva para optimizar los resultados postoperatorios. ⁷