Epiduralanästhesie bei T9-T10: Präoperativ für HIPEC-Operationen

Die erhitzte intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) in Verbindung mit Zytoreduktion wird zunehmend zur Behandlung der isolierten peritonealen Ausbreitung intraabdomineller Malignome eingesetzt. Die zytoreduktive Chirurgie (CRS) wird zunächst entweder mit einem konventionellen offenen oder laparoskopischen Zugang durchgeführt. Die CRS umfasst die Entfernung des Haupttumors, die Exzision aller anderen sichtbaren Tumore, die Peritonektomie, die Omentektomie und gegebenenfalls die Darmresektion. Im Anschluss an CRS wird eine Chemotherapeutikumslösung bei einer Temperatur von 40 bis 41,5 °C verabreicht. Die Infusion einer Chemotherapie unmittelbar nach dem CRS ermöglicht eine gleichmäßige Verteilung der Lösung in der gesamten Bauchhöhle. Diese Strategie verhindert eine lokale Ausbreitung, die durch postoperative Adhäsionsbildung entstehen kann, und stellt sicher, dass die Peritonealoberflächen einer konzentrierten Chemotherapiedosis ausgesetzt sind und gleichzeitig die systemische Toxizität minimiert wird.

Dieser hochriskante chirurgische Eingriff führt zu erheblichen hämodynamischen und metabolischen Veränderungen. Daher erfordert es eine sorgfältige und detaillierte Herangehensweise an die Verabreichung von Anästhesie. Darüber hinaus sollten der hämodynamische Status und die Herzfunktion kontinuierlich mit erweitertem hämodynamischem Monitoring bewertet werden. Neben der Primärerkrankung und der Komplexität der Operation hat sich gezeigt, dass die Art und Menge der während der Operation verabreichten Flüssigkeiten, mögliche Bluttransfusionen und die Wahl der Anästhetika die Ergebnisse der Patienten direkt beeinflussen. ¹

Ein wesentlicher Aspekt der postoperativen Versorgung konzentriert sich auf ein effektives Schmerzmanagement, das angesichts der Schwere der CRS-assoziierten Schmerzen besonders wichtig ist. Letzteres ist mit höheren Schmerzwerten bei anderen großen Bauchoperationen verbunden. ² Daher stellt die Epiduralanästhesie eine Option dar, die für die Behandlung dieser Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Die Wahl der Einleitung der epiduralen Analgesie während der Operation ist auf die spezifischen Bedürfnisse jedes Patienten zugeschnitten und berücksichtigt sowohl patientenspezifische Faktoren als auch die Besonderheiten der Operationstechnik.

Dieses Video bietet eine umfassende Schritt-für-Schritt-Demonstration des gesamten Verfahrens. Bei der epiduralen Injektion wird eine Anästhesielösung in den Epiduralraum verabreicht, der das Rückenmark innerhalb der Wirbelsäule umgibt, wodurch eine Anästhesie in den Wirbelsäulensegmenten unterhalb der Katheterplatzierungsstelle eingeleitet wird.

Der Eingriff begann mit einer gründlichen Reinigung des Rückens des Patienten mit einer antiseptischen Lösung. Anschließend wurde eine 1%ige Lidocain-Lösung verabreicht, um den Zielbereich zu betäuben und die mit dem Einführen der Epiduralnadel verbundenen Beschwerden zu reduzieren. Dann wurde die 17 G Epiduralnadel zwischen den Dornfortsätzen der Wirbel T9 und T10 eingeführt, wobei das Mandrin intakt war und die Schrägspitze zum Kopfe zeigte. Diese Ausrichtung ist entscheidend für die korrekte Platzierung des Epiduralkatheters. Die Nadel wird dann durch die Haut, das Unterhautgewebe, die supraspinösen und interspinösen Bänder vorgeschoben.

Beim Erreichen des Ligamentum flavum wurde das Mandrin von der Nadel entfernt und eine mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze angebracht. Die Nadel wurde weiter vorgeschoben, während Druck auf den Kolben ausgeübt wurde. Beim Durchstechen des Ligamentum flavum wurde ein Widerstandsverlust beobachtet, was darauf hindeutet, dass die Nadel in den Epiduralraum eingedrungen war.

Anschließend wurden 10 ml Kochsalzlösung injiziert, um den Epiduralraum zu erweitern, ein Schritt, der das Risiko einer Gefäßverletzung verringern kann. Die korrekte Positionierung der Nadel im Epiduralraum wurde durch negative Aspiration bestätigt, d. h. durch das Fehlen von Liquor oder Blut beim Herausziehen des Kolbens. Anschließend wird ein Katheter in den Epiduralraum eingefädelt und eine Testdosis des Anästhetikums verabreicht, um eine genaue Platzierung zu gewährleisten.

Der Patient wird engmaschig auf Nebenwirkungen überwacht, einschließlich Veränderungen der Herzfrequenz oder ungewöhnliche Empfindungen. Nach erfolgreichem Abschluss des Tests wird der Blutdruck überprüft und der Epiduralkatheter befestigt, womit diese entscheidende Phase des präoperativen Eingriffs abgeschlossen ist.

Es wird dringend empfohlen, die thorakale Epiduralanästhesie in der zytoreduktiven Chirurgie und HIPEC zu verwenden. Dies ist besonders vorteilhaft, um die perioperative Verschlechterung der Lungenfunktion zu mildern, die Dauer der mechanischen Beatmung zu verkürzen, die Inzidenz von beatmungsassoziierten Lungenentzündungen zu senken und den Aufenthalt auf der Intensivstation zu verkürzen. Es verbessert auch signifikant die opioidinduzierte und chirurgisch induzierte Darm- und Magendysfunktion oder Atonie bei Patienten, die eine zusätzliche thorakale Epiduralanästhesie erhalten. ⁸

Die epidurale Analgesie bietet eine effektive Schmerzbehandlung und wird von Patienten, die sich in Verbindung mit HIPEC einem CRS unterziehen, im Allgemeinen gut vertragen. ³ Die vorhandene Evidenz unterstützt die zentrale Rolle der epiduralen Analgesie bei der Verringerung der Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen (CPSP). ⁴ Die Literatur unterstreicht auch die Überlegenheit der epiduralen Analgesie gegenüber alternativen Techniken, da sie nicht nur eine verbesserte postoperative Schmerzkontrolle, sondern auch eine schnellere Erholung der Darmfunktion, weniger Nebenwirkungen, eine höhere Patientenzufriedenheit und eine allgemeine Verbesserung der postoperativen Lebensqualität nach einer Bauchoperation bietet. ^5,6 Es wurde eine Evaluierung der Patientenzufriedenheit mit der Epiduralanästhesie während größerer Bauchoperationen unter Verwendung eines Papierfragebogens durchgeführt. Es wurde festgestellt, dass 514 (91,4 %) Patienten über eine gute Wirkung berichteten, während 24 (4,3 %) Patienten über eine gewisse Wirkung berichteten oder eine gewisse Wirkung zeigten und 24 (4,3 %) Patienten über keine Wirkung berichteten. ⁹

Die erfolgreiche Integration von CRS und HIPEC erfordert einen gründlichen, patientenzentrierten Ansatz, wobei sich die epidurale Analgesie als sichere und effektive Technik zur Optimierung der postoperativen Ergebnisse herausstellt. ⁷