Revisão Bascom Cleft Lift Cistectomia Pilonidal

CAPÍTULO 1

Meu nome é Michael Reinhorn. Eu sou um cirurgião. Eu me especializei em cirurgia pilonidal. Estou em consultório particular, em um grupo chamado cirurgiões Newton-Wellesley. Trabalhamos no Hospital Newton-Wellesley. Hoje, vou descrever as etapas do procedimento de elevação da fenda pilonidal. É um procedimento descrito pela primeira vez por John Bascom em Oregon, e nós o modificamos um pouco para se adequar à nossa habilidade técnica, além de trabalhar com cirurgiões plásticos, especificamente sobre a melhor forma de fazer isso para doenças recorrentes. Tivemos um paciente que teve um procedimento de tipo semelhante que foi descrito como um lifting de fissura em um hospital externo. Ele teve uma recorrência bastante precoce e desenvolveu um longo trato sinusal. Pessoas com trato sinusal são realmente os melhores pacientes para fazer esse procedimento porque podemos melhorar ao máximo sua qualidade de vida. Depois de decidirmos sobre a cirurgia, os pacientes são levados ao consultório duas semanas antes da cirurgia para garantir que não haja infecção. Nós os iniciamos com antibióticos. Eles lavam a pele com sabonete Hibiclens diariamente no chuveiro, e nós os barbeamos também duas semanas antes da cirurgia. Quando eles chegam para o dia da cirurgia, eles recebem uma dose de antibióticos intravenosos. Normalmente, é de amplo espectro - algo como Cipro Flagyl ou Unasyn se o paciente não tiver uma alergia significativa. O paciente está sempre deitado e retraímos a pele glútea para expor a fissura da melhor maneira possível. O paciente é então marcado. A incisão é sempre criada para que haja o mais próximo possível de uma elipse, e a elipse é sempre escalonada para fora da linha média para que o produto final seja uma incisão fora da linha média. Se a doença estiver à direita, você levanta e desliza para a direita. Se a doença estiver à esquerda, obviamente, a elipse iria para o lado esquerdo. A parte mais medial da elipse está do lado oposto à doença, portanto, neste paciente em particular, a incisão foi à direita. A parte esquerda da incisão estava muito próxima da linha média. Neste caso, há uma cicatriz lá, então estendemos a incisão um pouco para o lado esquerdo. Em alguém que nunca fez uma cirurgia antes, a incisão é sempre quase na linha média. Então, uma vez que marcamos a incisão, o próximo passo é dar anestésico local para reduzir a dor pós-operatória do paciente. Embora tenhamos cortado muitas terminações nervosas, este pode ser um procedimento doloroso, e dar anestesia local com antecedência reduzirá os analgésicos pós-operatórios para o paciente. Na verdade, damos apenas 6 a 10 comprimidos de opioides para este procedimento, e a maioria de nossos pacientes não toma todos eles. A incisão é sempre feita com uma lâmina de 15. Apenas para precisão, usamos uma cauterização de ponta de agulha para precisão para entrar nos tecidos subcutâneos e, em seguida, extirpamos o cisto, basicamente procurando a área da doença. Então, queremos deixar a gordura normal para trás e, em seguida, queremos remover o tecido infectado, que normalmente é roxo ou marrom. Nesse caso, você pode ver que o tecido está um pouco branco porque há alguma cicatriz lá. Uma vez que o cisto é removido, nós - lavamos e irrigamos a área com uma solução antibiótica e obtemos hemostasia - desenvolvemos nossos retalhos. Se a incisão estiver à direita, o que foi neste paciente em particular, criamos um grande retalho à esquerda. Dissecamos todo o caminho até o glúteo máximo, retirando a almofada de gordura glútea da fáscia ou levando a fáscia conosco por pelo menos 5 cm circunferencialmente no lado sobre o qual estamos nos mobilizando. No lado oposto, mobilizamos cerca de 2 a 3 cm de gordura do músculo glúteo, muitas vezes levando a fáscia conosco para permitir flexibilidade e mobilização. Uma vez que esse componente é feito, somos agressivos com a hemostasia. Em seguida, marcamos um círculo de 1 cm em toda a volta da gordura subcutânea, bem fundo na derme, e esse será nosso objetivo para trazer o lado não afetado para o lado afetado. A aproximação é feita depois de colocarmos um dreno. Normalmente, usamos um dreno Blake. Muitas vezes, é um dreno de 10 Blake. Se houver muita infecção, colocaremos um dreno de 15 Blake. Tentamos minimizar o tamanho do dreno porque quanto maior o dreno, maior será a saída e mais tempo o dreno terá que permanecer. Sentimos que às vezes um dreno realmente cria alguns dos - os tempos de drenagem mais longos. Em termos de aproximação dos retalhos, utilizamos uma sutura PDS 2-0. Há muitas suturas em duas camadas para a almofada de gordura, e isso é feito para tentar enterrar as suturas e minimizar a tensão na ferida. A camada dérmica profunda, que é a próxima, é normalmente feita com sutura de Vicryl, para que não jorre da pele e o paciente não possa senti-la. Essa é realmente uma das camadas mais importantes para aproximar as bordas da pele. Em seguida, usamos um vicryl 3-0 para ajustar as coisas e, em seguida, um Monocryl 3-0 para realmente selar as bordas da pele. Essa sutura de Monocryl nós realmente removemos 2 semanas após a operação. Então nós - muitos curativos de penugem são colocados nele para proteger a ferida, e o paciente é instruído a não se sentar diretamente na ferida por 7 dias, exceto para ir ao banheiro.

CAPÍTULO 2

Vamos apenas nos preparar. Usamos iodo só porque você não quer que o álcool entre nas membranas mucosas, e estamos bem perto do ânus aqui. Então, acho que já gravamos os glúteos e os retraímos. Então ele já fez uma cirurgia antes aqui que falhou. Alguém tentou ou fez o mesmo procedimento que estamos fazendo agora, então vou ser um pouco mais extenso e ir um pouco mais fundo para mobilizar a almofada de gordura glútea para fechar isso. Então, felizmente, sua doença não é muito baixa. Coloquei uma cortina bem sobre o ânus. Se a doença fosse muito menor, teríamos dificuldade em fechar isso. E então as abas ficam bem largas, então é um campo bem largo, e as cortinas caem facilmente, então eu uso essas mil cortinas para segurar nossas toalhas no lugar. Antes de começar a usar isso, no final, quando estamos fechando, eu ficava olhando para a fita e nunca pensei que isso fosse realmente bom para a esterilidade. Temos pus na ferida, pois esta é uma infecção crônica, então este é considerado um campo infectado ou sujo. Ainda queremos minimizar qualquer contaminação. Tudo bem, então ele é - então isso é conhecido como lifting de fissura labiopalatina, e ele fez esse procedimento. Está na linha média, mas é recorrente. Há alguns buracos aqui no fundo que precisamos extirpar. Esses são os poços inferiores. Portanto, a parte inferior da nossa incisão vai abranger esses. Precisamos eliminar todas as doenças. A parte complicada é que queremos extirpar o suficiente e mover as coisas, e então, acho que aqui o objetivo é que a incisão fique fora da linha média e que a fenda seja obliterada. Então ele tinha uma fenda bem profunda. Teremos que mobilizar um pouco desse lado para liberar um pouco da tensão. Não queremos lançar muito. Desculpe, este é o site em que vamos lançar mais. Então, queremos liberar um pouco para movê-lo e, deste lado, vamos liberar um pouco da tensão. E iremos tão longe quanto precisarmos. Então, vamos dar alguns locais em uma periferia para bloquear a resposta à dor antes do tempo. Então, normalmente damos 40 cc de local apenas para começar, e então eu coloco um pouco no ralo no final. Então, vamos drenar essa ferida porque ela é considerada suja. Então, vou confirmar que o que marquei parece bom. Vamos tirar toda a doença, que é a abertura do seio. Tudo isso se conecta. Eu não sinto que precisamos fazer mais do que isso, não é, Lauren? Menos? Você está feliz? Sim. Está bem.

CAPÍTULO 3

Então eu faço uma incisão na pele bem superficial só porque essa área é muito vascular, e vamos usar cauterização para muito disso. Você pode ver a profundidade dessa incisão na fenda, e essa é a parte mais difícil de curar depois. Este lado é menos medial e menos inflamação e, portanto, menos sangramento. Estamos em 20-20, Lisa?

Teresa, podemos incomodá-la para sugar um pouco de sangue da ferida? Quando possível? Nossos estudantes de medicina estão fora durante o feriado, então estamos fazendo com que Teresa puxe - faça um pouco de trabalho extra aqui. Eu vou muito devagar aqui apenas para hemostasia - principalmente para que eu possa ver o que estamos fazendo. A outra parte é que eu sei que o risco de hematoma é muito alto e, portanto, somos incrivelmente meticulosos com a hemostasia em todos os níveis deste caso. O problema com o hematoma é que isso levaria a uma infecção nessa área, pois alguém como ele poderia significar uma ferida aberta por 6 a 9 meses. Portanto, tentamos obviamente minimizar qualquer risco para os pacientes. Então, agora estou na parte mais baixa da doença e passando, e os tecidos não parecem perfeitos - mas vou cortar a pele e depois veremos se precisamos diminuir. Esta é uma cicatriz que estou cortando, então claramente, alguém já esteve aqui antes. Não me importo de deixar alguma cicatriz para trás. Nós simplesmente não queremos deixar nenhuma doença para trás. Então eu fui muito gentil com meu toque na pele na parte inferior aqui porque essa parte estava ficando para trás. É linha média, já foi manipulada antes, é muito frágil e qualquer complicação pós-operatória da ferida geralmente começa por dois motivos. Primeiro, há muita tensão nessa área porque estamos nos movendo - estamos movendo a pele e a gordura literalmente uma polegada para cima, e é por isso que o procedimento de levantamento da fenda foi cunhado dessa forma. Portanto, há tensão. Também está mais perto do ânus. É também, você está movendo-o muito lateralmente a partir da linha média, e essa é a área mais problemática para a cicatrização de feridas. Eu diria que em algum lugar 1 em 4 a 1 em cada 5 crianças que fazem essa cirurgia terão algum tipo de problema de ferida com o qual normalmente lidamos no consultório. Uma ou duas vezes por ano, torna-se significativo o suficiente para que possamos desbridar no consultório ou até mesmo obter a ajuda de um de nossos colegas de feridas para ajudar no fechamento da ferida. Portanto, a inflamação crônica aqui causa o sangramento. Então, em termos do que fazemos pelos pacientes, nós os vemos todos 2 semanas antes da cirurgia. Obviamente, nós os encontramos bem antes disso, mas para prepará-los para a cirurgia, fazemos uma visita pré-operatória de 2 semanas para garantir que não haja abscesso ativo que precise ser drenado. Normalmente não há um, mas ocasionalmente há, e antes de instituir essa mudança, eu tinha pacientes dirigindo de longas distâncias e aparecendo com um abscesso no dia da cirurgia e acabamos fazendo apenas uma incisão e drenagem naquele dia, e atrasar o procedimento definitivo, e isso é obviamente decepcionante para todos. Então, agora fazemos com que todos cheguem duas semanas antes da cirurgia. Agora temos o - nosso PA irá avaliá-los. Nossa PA Lauren normalmente os avalia 2 semanas antes e, se houver algum problema, eu os verei, mas normalmente não. Nós os iniciamos com um antibiótico por 2 semanas antes da cirurgia, então eles vêm hoje. Temos várias consultas pós-operatórias marcadas. O primeiro é algo entre 4 e 7 dias para a remoção do dreno. Tiraremos o dreno normalmente quando a cor mudar para serosa de uma drenagem serossanguinolenta. Eu prefiro que a quantidade seja baixa ou inferior a 30 cc. Tudo bem, vou mudar para a espátula - a Bovie mais larga, aquela que está protegida. Então, vou fazer uma hemostasia antes de começarmos a remover tudo isso. Como você pode ver, removemos uma faixa bastante estreita de pele. Tinha apenas cerca de 4 a 4,5 cm para começar, mas uma vez que é removido com a tensão na incisão, a ferida é bastante grande. Portanto, a chave para esta parte da dissecção é apenas remover a doença e não remover os tecidos normais. Eu sinto que não abri isso o suficiente aqui. Eu preciso ir um pouco mais fundo na gordura sub-q. Eu não consegui passar pela derme ou cicatriz. Parece que estou fora da cicatriz aqui, então cortamos um pouco mais lateral do que normalmente faríamos em uma pessoa que não teve doença. Um pouco mais lateral no lado não afetado. Sempre temos a incisão inclinada para o lado afetado. É para lá que vamos mover os tecidos. Nós vamos. Vamos fazer essa parte. Então... Então, aqui, estou procurando mudanças na cor. Então, obviamente, você pode ver uma boa gordura amarela saudável e, em seguida, há algumas áreas mais brancas. Muitas vezes, a doença parecerá um pouco mais roxa. No momento, estou apenas abraçando a pele e, enquanto vir gordura amarela saudável, vou permanecer superficial. No minuto em que eu começar a notar uma mudança na cor, teremos que descer um pouco mais fundo - e estou percebendo um pouco de cicatriz branca aqui, então é hora de - entrar um pouco mais fundo. É um pouco sutil, mas é - certamente é uma doença aqui. E agora estou naquele plano entre o que parece ser uma doença. Aqui eu entrei um pouco no cisto, então vou me aprofundar um pouco mais. Então eu não era profundo o suficiente. Você se retrata aqui e aqui. Então, vamos ter que ir um pouco mais fundo do que eu fiz para contornar isso, e aqui é realmente mais deste lado do que o esperado, então vou direto para baixo. Portanto, o trato sinusal está, na verdade, um pouco afastado do lado esquerdo da linha média do paciente, então isso é bastante complicado. Portanto, isso é bom do ponto de vista educacional para perceber que fazemos um pouquinho - você tem um gancho de pele? Então, nós temos apenas - você sabe, nós temos um pouco mais complicado do que eu esperava por causa da recorrência, e então eu estou apenas me abrindo amplamente para nos colocar em bons tecidos saudáveis. E aqui, é um pouco difícil para mim dizer se estamos olhando para a cicatriz - talvez até mesmo um Exército-Marinha. Então, aqui, parece - estamos sob a doença. Portanto, trata-se de reconhecimento de padrões, e o que eu esperava não era o que encontrei, então fiz um ajuste para ir um pouco mais fundo. Agora estamos logo atrás do sacro, e podemos ver que há um bom plano de tecido saudável aqui, e o truque será conectá-lo com para onde estamos indo. Então, o que vou fazer é voltar a atenção para este lado aqui, porque o que eu não quero fazer é pegar mais do que preciso. Acho que Adsons estão bem aqui. Eu entendi. Então, aqui ele tem um pouco de recorrência. E vimos que a doença estava na linha média. Então, vou passar por alguma cicatriz e ver se encontramos doença ou se é apenas cicatriz. Isso é apenas gordura normal, então vou nos expor um pouco e saber que estamos em um bom lugar. E tudo bem aqui. Eu só quero voltar para aqui. Como aquele. Então, o que estou vendo é tecido cicatricial branco. Esta não é uma gordura saudável, então vou passar muito devagar por isso e ver se nós - nos deparamos com a doença roxa, que encontramos ali, ou se apenas passamos por uma cicatriz. E então saberei onde será o fim de nossa dissecação. Assim como qualquer outra operação, não queremos operar em um buraco e, portanto, eu queria obter exposição em ambos os lados da área mais complicada antes de chegar lá. Então agora estou embaixo do cisto. Não estamos em um buraco. Temos um bom avião, onde posso ver tecidos normais - bem, um pouco de cicatriz, e então temos uma doença clara aqui. Então eu posso pegar - ambos são trato sinusal com cicatrizes. Vamos de baixo. Então, aqui, esse é o lado que vamos usar para fechar, então quero manter o máximo possível de gordura normal e saudável, o que nos ajudará na cicatrização de feridas. Acho que vocês podem ver como isso é vascular e como são prováveis os hematomas. Então, vou deixar Lauren dissecar um pouco do lado dela e ficar embaixo desse tecido. Então ela tem um ângulo melhor. Vamos trocar de lado para frente e para trás, mas é mais fácil. para eu expor agora, e já fizemos isso juntos algumas vezes. Estamos chegando à doença novamente deste lado. Talvez eu chegue a partir daqui agora. Então, o trato fistuloso começou a partir desses poços, desceu todo o caminho e depois virou em direção à abertura, e aqui, eu entrei nele um pouco superficialmente, então agora eu só quero ter certeza de que eu tiro tudo. Há um pouco de edema. Você pode ver um pouco de - um pouquinho de borbulhamento e fluido - apenas para mostrar como isso foi cronicamente inflamado. E isso nos colocará completamente embaixo dele, e quase sempre há edema logo abaixo do cisto. Então isso me faz sentir bem por ter conseguido o que estava procurando. Mas é profundo e largo. E aqui estou eu cortando a cicatriz da cirurgia anterior ou talvez até um pouco de doença. Um pouco complicado distinguir a doença da cicatriz nele por causa da cirurgia anterior, então você precisa fazer alguns ajustes para tirar tudo. Sim, isso é perfeito. Deixe-me ver para onde estamos indo. Temos muito pouco aqui. Ok, então tiramos um pouco de pele, mas muitas doenças amplas aqui. Muito insalubre, a gordura normal mínima foi removida, e isso está claramente sujo e vai para a patologia. O que vou fazer é pegar um pouco - fazer uma hemostasia, e então vamos - vamos trocar as luvas, irrigar.

CAPÍTULO 4

Então, se temos que fazer isso ou não, não está muito claro, mas vou trocar minhas luvas externas. Agora que removemos a infecção, irrigue, faça uma hemostasia, e então a parte difícil do caso é que teremos que mobilizar todo esse glúteo esquerdo para a direita. Então, em termos de divisão do procedimento, realmente o primeiro passo é marcar o que precisa ser excisado para que a incisão fique inclinada e fora da linha média. Na parte superior, eu estava usando o fato de que seu glúteo já estava um pouco plano por causa do procedimento anterior para não ficar tão largo para que eu não tivesse que remover tanta doença, mas se medirmos o defeito, o resultado dessa quantidade de tecido que movemos é uma excisão de provavelmente algo que parece cerca de 7 cm por 11. Nós vamos medi-lo. Acho que vamos trocar as luvas e depois medir as coisas.

CAPÍTULO 5

Então, em termos de comprimento, a elipse tem cerca de 12 cm de largura e, no máximo, cerca de 9 cm de largura. Portanto, é uma área de superfície muito grande. Esta parte é a - a criação de um retalho, e então eu vou descer até a fáscia glútea e, de fato, pegamos uma boa quantidade de fáscia quando descemos até o glúteo para fechar isso. Então, vou começar o processo agora e, em seguida, trocaremos os afastadores um pouco à medida que nos aprofundarmos. Então, como ele já fez uma cirurgia antes, eu esperaria um pouco de cicatriz aqui, mas não parece que houve muita dissecção no músculo glúteo máximo, então ... Estou começando a ver o músculo aparecer agora, e essa será a parte que, como mencionei antes, vamos querer a maior quantidade de mobilização para diminuir a tensão. Agora, há muitos vasos sanguíneos perfurantes que entram aqui, e uma das partes mais complicadas é ser meticuloso com a hemostasia, e então você vai me ver - uma vez que eu - parece que terminamos com a dissecção, vou gastar muito tempo extra examinando, tentando fazê-lo sangrar. Então eu sou - estou apenas descascando a fáscia do glúteo aqui para fazer com que esse retalho fasciocutâneo tenha o máximo de mobilização possível. E então, se ainda houver tensão depois de trazermos a - esta aba, então faremos isso para a pele e a gordura subcutânea também. Eu não acho que vamos precisar com ele. Podemos ver bem o músculo e a fáscia aqui e... Você é bom. Eu tenho uma boa exposição - muito boa agora - então, não vou desistir. Essa área de 9 cm tem muita tensão. Então eu olho e tenho pelo menos 5 cm mobilizados aqui. No topo, provavelmente preciso fazer um pouco mais, e certamente no topo e até aqui, vamos nos mobilizar do meu lado também. Então, isso cria um espaço potencial muito grande aqui, e é aqui que esse dreno é realmente importante. Com um espaço tão grande, vamos querer deixar o ralo lá pelo menos até quarta-feira. E então nós meio que sabíamos disso com antecedência, e então ele tem uma consulta pós-operatória na quarta-feira para fazer o dreno. Se precisar ficar lá por mais tempo, faremos com que eles liguem com antecedência e vejam quanto está saindo do ralo. Portanto, o objetivo desse procedimento é mudar a anatomia de um cisto ou um trato sinusal profundo em uma rachadura - e o problema com a rachadura é que ela está perto do ânus - é onde o suor se acumula - fiapos, os cabelos entram lá e é uma área muito difícil de manter limpa, E assim a taxa de recorrência da doença é muito alta. E o que estamos fazendo com esta cirurgia é mudar a anatomia para que os tecidos sejam realmente planos em vez de profundos em uma fenda, e isso aumenta drasticamente as chances de cicatrização. E assim a taxa de recorrência relatada é algo em torno de 5%. Posso pensar em duas e potencialmente uma terceira pessoa que fiz em meus 11 anos fazendo isso que voltaram, e isso é de cerca de 150 pacientes. Agora há algo que perdemos para acompanhamento, mas é um risco muito baixo de recorrência. Já para a cirurgia tradicional, a recorrência é de 10% a 50%, dependendo da literatura citada. Tudo bem, ganchos de pele, para mim.

Então, aqui, já estamos muito na linha média, então quando Lauren começar a trabalhar aqui, ela estará bem perto do músculo rapidamente. E isso é apenas para liberar e nos dar um pouco menos de tensão para trabalhar. Se liberássemos apenas um lado, não haveria flexibilidade do outro lado, e seria muito difícil fechar isso. Podemos ver a fasciculação do músculo, então é isso - Lauren sabe onde ela está perto do músculo aqui. Então esse é o feedback que usamos - não ir mais fundo e não entrar no músculo. Portanto, essa parte da dissecção é muito semelhante a uma mastectomia, onde você está retirando o tecido do peitoral. Precisamos definitivamente mobilizar mais aqui onde há - então aqui embaixo, não há muita tensão e tecidos saudáveis porque esta é uma área virgem que não foi operada. Aqui, há muita cicatriz. Então, vou me mobilizar um pouco mais aqui, principalmente porque o princípio sobre o qual falei - sobre obliterar a fenda já foi feito aqui pelos cirurgiões anteriores no alto. E então, eu preciso reestruturar a anatomia um pouco menos no alto, mas estou preocupado com a tensão no alto em termos de cura. A segunda peça - que levanta parte dela. Há um componente em que você está trazendo a incisão para que fique um pouco fora da linha média, portanto, se houver uma complicação da ferida, não está em uma possível fenda da linha média. E então, o - o que estamos fazendo aqui é apenas mobilizar um pouco mais. Isso tornará um pouco mais fácil fechar, mas tornará a incisão um pouco mais mediana no alto, onde é menos importante. Lá embaixo, ainda manteremos a incisão, para que estejamos realmente movendo-a para fora da linha média. Acho que estamos bem aqui. Acho que devemos fazer o topo.

Então, vamos marcar cerca de 1 cm de gordura subcutânea. Isso nos dará um ponto de referência de onde suturar e, se houver muita tensão - um pouco mais, Stef. Sim - sim, acho que isso é bom. Dê um pouco - sim, isso é bom. Portanto, esta etapa aqui marca o encerramento de um estágio. Portanto, o primeiro estágio será pegar a almofada de gordura glútea do lado esquerdo do paciente, trazê-la e conectá-la aqui à direita. E a parte superior de onde vamos fazer isso é o que Lauren está marcando aqui, e eu marcarei meu lado em alguns minutos. Depois de girarmos e trazermos a gordura glútea para este lado, decidirei se há flexibilidade suficiente na ferida para que ela feche da maneira como a marcamos. E se não houver, então vamos - vamos desenvolver retalhos de pele e tecido adiposo subcutâneo para que possamos realmente fechá-lo com o mínimo de tensão. Essa parte aqui vai ser um pouco mais complicada. Fórceps dentado para mim. Peguei. Então, vou continuar na linha do que Lauren marcou até chegarmos à parte mais baixa da incisão, que nós - temos alguma cicatriz aqui - não muito. Então, essa cicatriz aqui me diz que o último procedimento foi feito em um nível relativamente superficial, o nível mais superficial em que normalmente trabalhamos. E eu já fiz o suficiente dessas revisões e, inicialmente, eu costumava ter plástico - um cirurgião plástico com quem trabalho de perto me ajuda com isso, e o objetivo era ter certeza de que estamos aderindo aos bons princípios da cirurgia plástica. E com base em seu conselho, modificamos um pouco o procedimento para ter certeza de que estamos realmente indo para os glúteos para mobilizar nosso tecido e reduzir a tensão, e isso fez uma grande diferença em termos de taxa de recorrência e a taxa de complicações da ferida. É um procedimento bastante extenso. Mas os resultados são muito bons. Parece que o procedimento deve ser doloroso porque estamos fazendo muito - muito trabalho. Sim, acho que é o mais longe que queremos ir aqui. Então, criamos uma espécie de prateleira, então é uma área-alvo. O objetivo é trazer o tecido que está aqui, conectá-lo aqui, então isso parece um - um bom alongamento. Agora nossos tecidos estão esticados por causa da fita, então, assim que soltarmos a fita, poderemos dizer se temos que fazer mais dissecação, então ...

CAPÍTULO 6

No momento, vamos gastar muito tempo em hemostasia, então vamos pegar alguns Exército-Marinha. Então eu vou - então, em termos de marcação, eu vou cerca de 5 cm deste lado, alguns centímetros do lado que queremos deixar sozinho. Como princípio geral, em pacientes que têm menos doença ou menor duração, às vezes não preciso me mobilizar tanto. Nesse garoto, provavelmente chegamos a 6 cm para - para liberar e, por meio da experiência, você sabe se foi longe o suficiente, mas vamos testá-lo de qualquer maneira, mas como regra geral, 5 cm é a quantidade certa. Então, estou esfregando vigorosamente em qualquer superfície cortada na esperança de causar sangramento agora, em vez de na próxima semana ou durante o feriado, quando o paciente está em casa, mas você pode ver as estrias musculares. Então Lauren foi direto para o músculo, ficou em um plano bonito e muito limpo, e - então estamos em boa forma aqui. Aqui embaixo, acho que vamos ficar bem - precisamos de um pouco de hemostasia. Então, estou muito feliz com isso, mas vou verificar. Então, vamos colocar um pouco de irrigação - baci. Então, vamos dar uma olhada e se - isso parece bem seco. Não há nada passando por aqui, então estou muito feliz com isso. Vou tentar fazê-lo sangrar novamente e testá-lo novamente, e mesmo depois de tudo, ainda está úmido. Acho que os 10, 15 minutos extras gastos aqui são um investimento muito, muito bom para reduzir o risco de hematomas no pós-operatório e garantir um melhor resultado para o paciente, então é - eu não posso enfatizar o suficiente o quão importante é a hemostasia. Tivemos - alguns verões atrás - provavelmente 5, 6 verões atrás, eu tive alguns filhos que desenvolveram hematomas, e foi uma espécie de - não significativo que exigiu voltar para a sala de cirurgia, mas realmente atrasou muito a cicatrização da ferida, e ... Uma dessas crianças é aquela - uma das que eu falei sobre ter uma recorrência. Acho que estamos - veremos. Vamos liberar a fita. Vamos mudar de lado e ver como ficamos.

CAPÍTULO 7

Aqui temos uma boa mobilidade, e a questão é se fizemos o suficiente aqui para que eles possam se unir. Há claramente muita tensão, então vou fechar isso em cinco camadas para que cada camada tire um pouco da tensão e, à medida que reunimos as coisas, sei que isso se encaixará bem aqui. A parte inferior é sempre a parte mais complicada porque realmente temos que alterar a anatomia aqui. Então, Teresa sempre me lembra que eu tenho que colocar um dreno nesta etapa, mas como ela está bem aqui, esse era o prompt visual que eu precisava. Posso tirar o espécime? Por favor, faça.

O que você quer que eu rotule? Cisto pilonidal e seio da face, recorrentes. Rapaz, há um pouco de cicatriz ou algo assim. Lá vamos nós. Então, vamos colocar um dreno Blake aqui. Então, estou aprendendo que um dreno menor é eficaz na drenagem e parará de drenar mais cedo do que um dreno maior, e às vezes deixar esse dreno lá por mais tempo nem sempre é do melhor interesse do paciente. Então, este é um dreno de 10 Blake. Ele preencherá bem a superfície aqui. Inicialmente, obteremos um pouco de drenagem sangrenta, mas esse dreno normalmente sairá na quarta - terça ou quarta-feira, no caso dele. Vamos mantê-lo lá só porque é uma ampla área de superfície. Ele já passou por uma cirurgia anterior. Portanto, a primeira visita pós-operatória é em 5 dias. Se o dreno não sair, normalmente os mandamos vir na semana seguinte e tirar o ralo. Sempre atendemos pacientes 2 semanas após a cirurgia. Vou colocar uma sutura, na verdade. Lauren vai colocá-lo. É uma sutura Monocryl que sai, e que - essa sutura é - é apenas para ter menos material estranho na pele, e - assim como - nos faz ver os pacientes de volta. Faça outra rede. Isso nos faz vê-los de volta em duas semanas. Em seguida, os vemos novamente quatro semanas após a cirurgia e, se eles se saíram bem, nesse ponto eu os deixo retomar suas atividades. No primeiro mês, as restrições são absolutamente nenhum esporte, agachamento, levantamento por um mês. E na primeira semana, eu digo a eles para não se sentarem diretamente sobre isso, a menos que estejam indo ao banheiro, para minimizar a tensão e a pressão na ferida. E as pessoas se saem bem com isso. As pessoas que trabalham normalmente tiram a semana inteira após a cirurgia e depois voltam ao trabalho na semana seguinte. As pessoas que estão na escola fazem o mesmo, mas com a escola, então ele poderá voltar para a escola em cerca de uma semana e meia, duas semanas.

Tudo bem, então, acho que fazemos o nosso habitual aqui, sim? Vamos pegar o PDS e o 2-0. Então, meu objetivo é fazer com que esse nível seja anexado aqui. Vou puxar isso um pouco só porque nós - bom, bom - porque temos um pouco de tecido extra na parte inferior, e eu faço isso em duas camadas. Então, a primeira camada me ajuda a combinar isso. Então, vou pegar um pouco da - a fáscia glútea que retiramos deste lado, e vamos dar uma boa mordida profunda aqui para juntá-la e ... Você quer fazer assim um pouco maior ou não? Eu não sei. Vamos ver se precisamos depois dessa camada. Não tenho certeza. O que você está pensando? Bem, parece que isso tem um longo caminho a percorrer. Sim. Como afrouxamos isso, será um pouco mais fácil? Nós teremos? Isso é bom... Eu não sei. Não, isso faz sentido. Vamos fazer isso. Vamos dar esse nó, e então nós - nós faremos isso. Então, normalmente, tiramos três pontos de cada sutura. Vou carregar a agulha e me preparar para suturar, nosso técnico ou nosso aluno cortar, Lauren dá o nó, e por isso é muito eficiente dessa forma. Acho que vou seguir o conselho de Lauren para dizer que este é um longo caminho a percorrer, então ter um pouco de retalho subcutâneo aqui vai ajudar no fechamento mais tarde. Não vou falar muito, mas acho que um pouco faz sentido e também marca aqui. Então, vamos ter os ganchos de pele de volta. Há muita cicatriz aqui, e minha preocupação é vascular - o suprimento vascular, então vou parar e só fazer isso se tivermos que fazer mais. Por que você não marca seu lado um pouco mais, porque podemos conseguir mais aqui. Há muita gordura sub-q, então acho que a maneira como vamos obtê-la é deste lado. Então, como estamos lidando com uma cama refeita, estou um pouco preocupado com o suprimento de sangue, então vou usar mais esse lado que não foi operado. Novamente, isso trará a incisão um pouco mais perto da linha média - não é nossa intenção. Vá um pouco mais fundo - sim. Isso parece um pouco marcado para mim também. Sim. Isso é bonito. Isso é bom. Não vamos ficar muito gananciosos aqui, mas isso vai ser muito bom. Tudo bem, Teresa, se você tiver a gentileza de cortar algumas suturas para nós. Então, vou manter essas suturas bem próximas - muitas delas. Cada um vai ter um pouco da tensão. Aqui. Então, acho que trabalhar com um assistente com quem você já trabalhou antes, em quem pode confiar e que fez muitos desses procedimentos com você, faz uma grande diferença nisso, porque me permite carregar a agulha, me preparar para o próximo ponto, ajudar e, apenas para o bem do paciente, provavelmente economiza de 30 a 40 minutos de tempo - apenas nesta parte - e isso é apenas menos tempo para ter uma ferida aberta e... Então, aqui estou eu apenas tirando a tensão enquanto ela sutura. Então, isso vai nos atrasar um pouco, mas acho que é muito importante para o paciente aqui. Você pode ver que quase preenchemos - estamos nessa lacuna de 9 cm agora, e temos alguns - estaremos - temos pele extra aqui, então vamos - vamos lidar com isso, mas para mim, esta é a parte mais importante da - a camada mais profunda, e depois há a parte mais importante da camada superficial. É tudo importante. Então você pode começar a ver que isso vai se alinhar muito bem. Você pode começar a ver que a fenda está obliterada e temos um longo caminho a percorrer antes de chegarmos lá. Eu sinto que preciso trazer coisas... Isso vai surgir. Tudo isso vai ser girado no nível da pele, então você está certo. Podemos acabar pegando mais pele para mobilizá-lo. Vou dar uma mordida um pouco maior aqui - mais ou menos - para começar a mudá-lo. Então, tudo isso é sutura PDS absorvível. 2-0 PDS, e a razão pela qual eu uso isso é que é monofilamento, por isso reduz o risco de infecção. Vai durar aqui provavelmente de 9 a 12 meses. Eu uso nas camadas mais profundas ou em áreas de tensão. Vicryl simplesmente não dura o suficiente. É trançado, por isso é mais provável que - tenha infecções. E então vou usar isso limitado superficialmente. Onde eu só preciso de algo um pouco mais suave. Os pacientes podem sentir essas suturas mais duras, as de monofilamento, e então não vou usar o PDS superficialmente, mas essa é uma espécie de sutura de burro de carga. Isso foi algo que aprendi com nosso cirurgião plástico Dan Driscoll. Portanto, a parte superior será agradável e fácil de fechar neste momento. Na parte inferior, vamos ter que mover alguns tecidos.

Então agora, eu vou. Eu tenho uma pequena abertura aqui que vamos fechar. E então, realmente, o - isso é mais ou menos o - ainda é onde marcamos. Ainda há a gordura glútea. Então, vamos fechar isso em mais uma camada do PDS, e eu vou dar uma boa mordida aqui - não muito grande. Obviamente, não quero tornar as coisas muito isquêmicas. E esta será a segunda das camadas profundas. Sim, vamos manter o - manter o PDS funcionando. Então, agora, com a tensão desligada e os tecidos juntos, posso colocar esses afastadores. Podemos mover as coisas um pouco mais suavemente. Estou basicamente reforçando a última camada, então estou dando mordidas maiores. Acho que essa é a maior diferença entre a cirurgia pilonidal tradicional e o que fazemos aqui é essa camada mais profunda na qual estamos trabalhando há provavelmente mais de uma hora, hora e meia, entre a mobilização e o fechamento, e o fato de que isso nos permite tirar a incisão da linha média. Então, isso tira a tensão das coisas, tira a linha média, eleva a fenda, e é isso que torna esse procedimento único - e também muito demorado. Então, à medida que fico mais superficialmente, estou sentindo um pouco de cicatriz. O tecido é um pouco mais duro e eu tenho uma agulha bem fina. Gostaria de saber se você pode me dar uma agulha CT-2 porque estou percebendo um pouco a fivela da agulha. Portanto, uma ligeira modificação por causa da cicatriz em uma doença recorrente - normalmente, a agulha SH está bem. Então, vou aproximar esse afastador um pouco mais aqui, pois ele estava caindo. Isso é bom - posso ver o quanto mais precisa ser reforçado aqui. Essa é uma boa agulha, obrigado. Portanto, é exatamente a mesma agulha do mesmo tamanho, é apenas um pouco mais grossa. É um pouco mais fácil de manipular. Então eu tento enterrar essas suturas. Eles são bem profundos no geral, mas vou tentar pegá-los para que fiquem - o nó está dentro da gordura. Como você pode ver, você mal consegue ver as bordas dos nós. Eu só gosto de ter o máximo de cobertura gordurosa sobre essas suturas para que elas não o incomodem, não saiam, não possam causar buracos na pele. E é por isso que eu uso as suturas mais macias Vicryl nas áreas superficiais, especialmente nas baixas. Porque apenas uma irritação mecânica pode fazer com que eles penetrem e causem pequenos orifícios ao longo da incisão. Então, esses são os últimos pontos da camada profunda. Agora, a camada superficial é onde vou fazer pontos dérmicos profundos e realmente alinhar ou aproximar as bordas dérmicas, e isso fica um pouco complicado lá embaixo, onde temos pele extra e estamos movendo as coisas um pouco.

Ok, então ... Você pode ver como as bordas dérmicas aqui querem estar próximas umas das outras. Aqui temos um pouco mais que vou trazer. Então, vou precisar de Adsons. Acho que uma vez que estejam juntos, será um pouco - muito pouca tensão, então... Então você pode ver aqui, isso vai aparecer aqui. Isso vai aparecer aqui. E então vamos apenas marchar para cima. Vou colocá-los a cerca de um centímetro de distância, começando de baixo. E então eu vou esticar a pele - ver onde ela precisa - para acabar. Eu vou direto para o outro lado. Então, aqui, estou a cerca de 4 mm da borda da derme, e - ou da epiderme, e ainda estou na derme aqui a cerca de 3 a 4 mm. E eu não vou acertar isso todas as vezes, e vou me certificar de que está perfeito antes de pararmos. Mas as coisas estão mais próximas - então, se eu olhar para isso, as bordas se juntam muito bem, então estou feliz com isso. Agora quase não há tensão nesta área aqui porque fizemos todo o trabalho lá embaixo, e por isso estou muito feliz com o quanto precisamos fazer. Então, vou fazer uma camada de 2-0, e então faremos um pouco de 3-0 Vicryl entre isso. Então, novamente, vou marchar cerca de um centímetro - gordura sub-q para dérmica profunda. Eu sinto que estou na derme profunda - sinto cerca de - novamente, em qualquer lugar de 3 a 5 mm da borda, alinhe-a. Sinta que estou na derme profunda novamente e saio fundo. E vou dar esses nós apenas para que eu possa ver onde as coisas são aproximadas. E estou feliz com isso. O canto, que será nossa próxima parte, é a parte com a qual estamos sempre menos felizes porque há tensão e isso costumava ser a própria fenda. E então eu estou trazendo tecidos que eram naturalmente em forma de V e tornando-os planos, e então essa parte aqui é sempre a parte mais preocupante do caso em termos de juntar os tecidos. Eles não estão totalmente saudáveis por causa da tensão que havia aqui. Então, novamente, cerca de um centímetro - e eu sei que essa é a parte com a qual estamos sempre mais preocupados. Isso parece bom. Estamos chegando lá. Cortamos o mais curto possível para minimizar o corpo estranho aqui. Há um pouco de escorrendo aqui. Quero apenas verificar alguma hemostasia à medida que avançamos aqui. E queremos ir assim, então estamos chegando lá. É interessante. Fizemos um pouco de mobilização extra aqui, e isso é realmente mais alto, embora tenha começado mais baixo do que este lado. Então, provavelmente poderíamos ter feito um pouco menos de mobilização do que fizemos, e acho que espero que seja uma boa lição para todos lá fora. Nós somos - somos humanos. Não somos perfeitos, então fazemos o melhor que podemos e fazemos ajustes para os pequenos erros que inevitavelmente cometeremos. Então eu acho que nenhuma tensão aqui é realmente a peça mais importante para a cura e, em seguida, a aproximação, que é o mais próximo da perfeição que você pode obter. Então, agora estamos no mesmo plano nivelado, e queremos apenas aproximar isso para que tenhamos - acho que ainda estamos nos movendo. Temos um pouco mais aqui em cima. Sim. Então, fazemos essa camada. Vou fazer mais alguns a partir daqui. Então, embora eu ache que isso parece muito bom e o reúne muito bem, ainda faremos duas camadas adicionais de fechamento depois disso. Há uma camada Vicryl 3-0 que é - apenas vai abranger algumas das lacunas aqui, e então haverá a camada Monocryl que faremos. Assim, você pode ver com que facilidade apenas o sangramento acontece - basta colocar um ponto. Então, vamos nos casar, e esta é uma demonstração muito boa. Se eu colocar a agulha, sangrar e continuar passando, vamos nos casar, e se isso - isso deve cuidar do sangramento. Fazendo isso profundamente - um dos - não sei quantos pontos colocamos eu reposicionei, e isso é um risco de - de um hematoma nisso. Então, em termos de seleção de pacientes, vemos - o que eu vejo? Provavelmente cerca de 300 novos pacientes por ano. 300? 200. 3 para - não, talvez não. 200? Operamos de 20 a 40, então operamos de 10% a 20% dos pacientes que atendemos. A maioria dos pacientes acaba sendo tratada clinicamente. Tratamos todos com o - dizemos a eles para fazer a barba muitas vezes, usar o Hibiclens e, em termos de qualidade de vida, eles se saem bem o suficiente para não precisarem de cirurgia, o que é incrível. Eu sinto que nosso trabalho como especialistas em pilonidais é dar a eles a melhor qualidade de vida, seja por meio de tratamento médico ou cirúrgico, então... Não havia como evitar a cirurgia nele. Então, vamos precisar de alguns 3-0 para fazer isso. Portanto, há um pouco de tensão na pele aqui, então usaremos uma - faremos a - outra camada. Eu queria que eles se aproximassem do - para que tivéssemos uma boa linha reta. Portanto, precisaremos de alguns Vicryls 3-0. E então o Monocryl a seguir. Vou pegar o local, porém, a seguir. E um piscar de olhos.

Então, pequena abertura, mas vou enfiar 10 cc de local no bolso que criamos. Vou aspirar de volta, e é uma coloração muito, muito mínima. E isso é quase como um PainBuster temporário - bomba de dor - apenas para dar um pouco de anestésico local lá no fundo enquanto estamos fechando antes de conectarmos a seringa de bulbo. Eu não preciso fazer muito aqui - apenas lá. Então, vou colocar mais alguns dos 3-0 em áreas onde há um pouco de separação. Eu sei que o Monocryl 3-0 fará um bom trabalho juntando as coisas. Então, vou fazer um pouco de ângulo só para não precisar de tanto material de sutura aqui. Há um equilíbrio entre não ter sutura suficiente para - para aproximá-la perfeitamente e ter tanta sutura superficialmente que poderia cuspir, e então estou tentando dar mordidas mais largas aqui - não uma tonelada de tensão. Você pode ver, está se encaixando muito bem nesta parte aqui. Ele tem um pouco mais de gordura aqui de antes que não tiramos, e é assim que ele vai ser. Com o tempo, à medida que a gordura se distribui, ela pode se equilibrar um pouco. Não vou me preocupar tanto com a uniformidade cosmética de sua nádega, considerando onde começamos em termos de doenças recorrentes. Então, para curativos, uma vez que Lauren faça o Monocryl, haverá algumas Steri-Strips que usamos para tirar um pouco da tensão na pele. E então fazemos um curativo bem volumoso com muita gaze e penugem e uma fita de espuma apenas para dar um pouco de amortecimento extra, e esse curativo permanece até que o dreno seja removido na quarta-feira. Então eles fazem banhos de esponja. Ele não vai tomar banho até que o ralo esteja fora em termos das instruções pós-operatórias. O que é aquilo? E ele não vai se sentar por uma semana. E ele não vai se sentar por uma semana.

O Dr. Masiakos, que é cirurgião pediátrico, me ensinou como fazer esse procedimento. Ele aprendeu conversando com o Dr. Bascom em Oregon. Portanto, ele recebe crédito por trazer esse procedimento para a Nova Inglaterra. Ele me ensinou como fazer isso em 2006. Então, normalmente, as crianças mais novas, ele cuida. Ou pacientes que acabam no MGH e, muitas vezes, eu cuido da população mais velha, mas nós cruzamos. Casos realmente complicados, também fizemos juntos. Treinamos juntos na BU, então nos tornamos colegas próximos.

CAPÍTULO 8

Portanto, em termos de instruções de visita pós-operatória, damos aos pacientes instruções impressas. Eles também estão online em nosso site pilonidalclinic.com para que qualquer pessoa tenha acesso a eles. É muito importante que os pacientes não estejam sentados diretamente sobre a ferida. Há muita tensão quando fechamos, e por isso achamos que essa parte é muito importante. Trazemos os pacientes de volta em cerca de 5 dias para remover o dreno. Depois que o ralo é removido, colocamos um curativo à prova d'água e eles começam a tomar banho. Instruímos todos os nossos pacientes a tomar banho com três gotas de sabonete Hibiclens. Eles colocam nas mãos, ensaboam e depois lavam todo o traseiro com isso. Esse é um método muito importante para manter a área o mais limpa possível. Eles então entram na consulta pós-operatória com 2 semanas. Removemos os pontos Monocryl nas pontas e, em seguida, raspamos a área depois de remover as Steri-Strips. É fundamental manter o cabelo longe de qualquer ferida pilonidal no pós-operatório imediato e até 3 meses, por isso incentivamos o barbear em todas as visitas, mas também em casa - normalmente, com aparadores - não com uma lâmina de barbear que possa perfurar a pele. Em seguida, vemos o paciente um mês após a cirurgia. Nesse ponto, se a incisão estiver perfeitamente cicatrizada, eles estão bem, não há drenagem, damos a eles o sinal verde para retomar a atividade física completa, incluindo esportes. Descobrimos que cerca de 75 a 80% de nossos pacientes têm um curso típico muito prescrito, e cerca de 20 a 25% dos pacientes terão alguma abertura de sua ferida imediatamente após a cirurgia, e é por isso que é tão importante vê-los tantas vezes após a cirurgia para que possamos tratar a ferida adequadamente. O acompanhamento também acontece em 3 meses, 6 meses e um ano, e se eles se saíram bem em um ano, nós os damos alta.