修正 バスコム口蓋裂リフト 筆頭骨嚢胞摘出術

第1章

私の名前はマイケル・ラインホーンです。私は外科医です。私は尾骨外科を専門としています。私は個人開業医で、Newton-Wellesley surgeonsというグループに所属しています。私たちはニュートン・ウェルズリー病院で働いています。今日は、尾骨裂リフト手術の手順について説明します。この手術はオレゴン州のジョン・バスコムによって初めて説明され、私たちの技術力や形成外科医と協力して、特に再発性疾患に最適な方法について少し改良しました。です。つまり、どんな手術でも最初のステップは患者選定であり、この特定のケースでは 私たちの患者さんは、外の病院でクレフトリフトと説明された似たような手術を受けていました。比較的早く再発し、長い副鼻腔路を発症しました。副鼻腔トラクトの方は、この手術を受けるのに最適な患者であり、生活の質を最も向上させることができます。手術が決まった後、患者さんは手術の2週間前に診察室に呼ばれ、感染がないか確認します。抗生物質を投与し始めます。毎日シャワーでヒビクレンの石鹸で肌を洗い、手術の2週間前には剃っています。手術当日に来院した際には、点滴で抗生物質を投与されます。通常は広範囲スペクトラムで、患者に重大なアレルギーがなければシプロ・フラジルやウナシンのような薬が使われます。患者は常に伏せ状態で、私たちは臀皮を引き戻して口蓋裂をできるだけ露出させます。その後、患者にマーキングが施されます。切開は常にできるだけ楕円に近い形に作られ、楕円は常に中央線からずらして、最終的な切開は正中線から外れる形になります。病気が右側にある場合は、持ち上げて右にスキビングします。病気が左側にある場合、当然楕円は左側に向かいます。楕円の最も内側の部分は病気から離れた側にあり、この患者では切開が右側にありました。切開の左側は正中線のすぐ近くにありました。今回はそこに傷跡があるので、切開を左側に少し広げました。手術経験のない人の場合、切開部はいつもほぼ正中線のあたりです。切開に印をつけたら、次のステップは局所麻酔を投与して術後の痛みを和らげることです。多くの神経終末を切断しますが、痛みを伴う処置となり、事前に局所麻酔を投与することで術後の鎮痛剤の負担が減ります。実際、この処置にはオピオイドの錠剤を6〜10錠しか投与せず、ほとんどの患者さんはすべてを服用していません。切開は常に15番のブレードで行われます。精密にするために、皮下組織に針先焼灼を使い、嚢胞を切除して病変の部位を探します。通常の脂肪は残し、感染した組織(通常は紫色か茶色)を取り除きます。この場合、組織が少し白くなっているのがわかります。なぜなら、そこに瘢痕があるからです。嚢胞を除去した後、抗生物質溶液で洗浄・洗浄し、止血を行い、その後フラップを形成します。切開部が右側から外れている場合、この患者さんの場合は左側に大きなフラップを作ります。私たちは大臀筋まで切り離し、筋膜から臀筋の脂肪パッドを外すか、動員している側の周囲に少なくとも5cmは筋膜を持ち歩きます。一方で、臀筋から約2〜3cmの脂肪を動員し、柔軟性と可動性を確保するために筋膜も持ち歩くことが多いです。その部分が終わったら、積極的に止血を行います。次に皮下脂肪の真皮の深部に1cmの円を描き、影響を受けていない側を影響を受けた側に引き寄せるのが目標となります。近似は排水溝を設置した後に行われます。通常、私たちはブレイク排水を利用しています。多くの場合、10ブレイクの排水口です。感染が多ければ15ブレイクの排水管を設置します。排水口のサイズを最小限に抑えるようにしています。排水口が大きいほど出力が増え、排水口が長く留まる必要があるからです。時には排水が長い排水時間の一部を生み出していると感じています。フラップを合わせる際には、2-0 PDS縫合糸を使っています。脂肪パッドには2層にたくさんの縫合糸があり、縫合糸を埋めて傷口の緊張を最小限に抑えるために行われています。次に深い真皮層は、通常Vicryl縫合糸で縫合し、皮膚から飛び出せず患者が感じられないようにします。スキンの端を近似するレイヤーの一つです。その後、3-0ビクリルで微調整し、3-0モノクリルで皮膚の縁をしっかりと密着させます。モノクリルの縫合糸は手術後2週間で実際に外します。その後、傷口を守るためにたくさんの柔らかい包帯を敷き、患者さんにはトイレに行く以外は7日間、傷口に直接座ってはいけないよう指示します。

第2章

準備をするだけだ。アルコールが粘膜に付かないようにヨウ素を使うのですが、ここは肛門のすぐ近くです。つまり、もう臀筋をテーピングして引っ込めたということですね。つまり、彼はここで手術をすでに受けていて、失敗したことがある。誰かが今私たちが行っているのと同じ手順を試みたり行ったりしたので、もう少し詳しく、臀筋の脂肪パッドを動員して閉じます。幸いにも、彼の病気はそれほど重くありません。肛門の上にカーテンをかけました。もし病気がもっと低かったら、この状態を閉じるのは難しいでしょう。そしてフラップはかなり広く展開し、広範囲に広がり、カーテンは簡単に落ちてしまうので、この千枚のカーテンを使ってタオルを固定しています。使い始める前は、閉店の終わりにテープを見つめていて、それが滅菌に良いとは思いませんでした。慢性的な感染なので傷口に膿が入っているので、感染または汚れた領域と見なされます。それでも汚染を最小限に抑えたいと考えています。さて、これは口蓋裂リフトとして知られており、彼はこの手術を受けています。正中線あたりですが、再発しています。ここには深く穴があって、それを取り除く必要がある。あれが下の穴だ。ですので、切開部の下部がそれらを包み込むことになります。すべての病気を取り除く必要があります。難しいのは、十分に切除して骨を移動させることです。ここでの目標は切開部が正中線から外れ、口蓋裂が完全に消し去ることだと思います。だからかなり深い口唇裂があったんだ。この側の部分を動員して緊張を和らげる必要があります。あまり多くをリリースしたくありません。すみません、こちらのサイトでさらに詳しい情報を公開します。だから、かなり緩めて動かしたいし、こっち側では少しだけ張力を緩めます。必要なだけ幅広く行きます。 そこで、痛みの反応を事前に遮断するために周辺に局所的な照射を行います。ですので、まずはローカルカイレを40cc投与して、最後に排水口に少しずつ入れます。だからこの傷は汚れているとみなされるため、排出します。なので、私がマークしたものが問題なさそうかどうか確認します。私たちはすべての病気、つまり副鼻腔の開口部を取り除きます。これらはすべてつながっています。これ以上やる必要はない気がするけど、ローレン、どう?それ以下ですか?満足?そうですね。大丈夫です。

第3章

この部分は血管が多いので、皮膚にかなり浅い切開を入れ、多くは焼灼を使います。その切開がどれほど深いかがわかりますが、そこが治りにくい部分です。この側は内側が少なく炎症も少なく、出血も少なくなります。20対20でいいか、リサ?

テレサ、傷口から血を吸ってくれないか?可能な限り?医学生は休暇中休みで不在だから、テレサにちょっと余分な仕事をしてもらうんだ。ここでは止血のためにゆっくり進めています。主に何をしているか確認するためです。もう一つは、血腫のリスクが非常に高いことを知っているため、この症例のあらゆる段階で止血を非常に細心の注意を払っているということです。血腫の問題は、この部位に感染を引き起こす可能性があることです。彼のような人にとっては、6ヶ月から9ヶ月間開いた傷が残ることもあります。ですから、患者さんへのリスクを最小限に抑えるよう努めています。今は病気の一番下の部分を通っていて、組織は完璧ではありませんが、皮膚を切ってからもっと下に進める必要があるか見てみます。これは私が切り開く傷なので、明らかに誰かがここに来たことがあるのです。傷跡を残しても構わない。ただ、病気を置き去りにしたくないだけです。だから、下の部分の皮膚に触れるときはとても優しくしました。なぜなら、その部分が後ろに残っていたからです。正中線にあり、以前に操作されたことがあり、非常に脆い部分です。術後の傷の合併症は通常、2つの理由でそこから始まります。まず、その部分には強い緊張がかかっています。なぜなら、皮膚や脂肪が文字通り1インチ上に動いているからです。だからこそ、口蓋裂リフト手術がそのように名付けられたのです。だから緊張感がある。また、肛門に近い位置にあります。また、正中からかなり横方向に動かしているため、そこが傷の治癒で最も問題のある部分です。この手術を受けた子どもの4人に1人から5人に1人は、通常診療所で対処する何らかの傷の問題を抱えていると思います。年に1、2回ほど深刻になると、診療所でデブリードをしたり、創傷の同僚の助けを借りて傷口の閉鎖を手伝ってもらうこともあります。ここでの慢性的な炎症が出血の原因です。患者さんに対して行うことは、手術の2週間前に全員に診てもらっています。もちろん手術前に会いますが、手術準備のために2週間前に術前診察を行い、排膿が必要な活発な膿瘍がないか確認します。通常は手術がありませんが、時々あります。私がその変更を導入する前は、かなり遠くから来て手術当日に膿瘍を持って来て、その日は切開と排液だけの手術をして最終処置が遅れることがあり、それは皆にとって明らかに残念なことです。なので今は手術の2週間前に全員に来てもらうようにしています。今、PAが評価します。私たちのPAのローレンは通常、2週間前に検査を行い、問題があれば診察しますが、通常は診察しません。手術の2週間前から抗生物質を投与し、今日中に来ます。術後の予約もいくつか予約しています。最初の治療は排水管の除去に4日から7日ほどかかります。通常、血色排出で色が漿液色に変わったら排水管を取り除きます。私は30ccより少ないかそれ以下を好みます。よし、ヘラに切り替えるよ。幅広のボービーで、保護されているやつだ。だから、これを全部取り除く前に止血をしてみます。ご覧の通り、かなり狭い皮膚の部分を切除しています。最初は4〜4.5cm程度でしたが、切開部の張力で取り除くと、傷はかなり大きくなります。この解剖の鍵は、病気だけを取り除き、正常な組織は取り除かないことです。ここで十分に開けていなかった気がします。もう少しサブQ脂肪の部分を掘り下げる必要があります。真皮や傷跡は完全には通り抜けませんでした。ここでは傷跡の外側にいるような気がするので、病気のない人には通常より少し外側に切る手術をしています。影響を受けていない側の方がもう少し横向きです。切開は常に影響を受けた側に傾いています。そこにティッシュを移すんだ。行こう。この部分をやろう。だから。。。そこで、色の変化を探しています。もちろん、黄色く健康的な脂肪が見えますし、白い部分もあります。多くの場合、病気は少し紫色がかった色をしています。今はただ肌を抱きしめていて、健康的な黄色い脂肪が見える限り、表面的な脂肪のままでいようと思っています。色の変化に気づき始めたら、もう少し深く潜らなければならず、ここに少し白い傷跡があるのが見えるので、もう少し深く潜る時です。少し微妙ですが、確かにここは病気です。そして今、私は病気のようなものの間にいるその次元にいる。ここで少し嚢胞に入ったので、もう少し深く入ります。だから、まだ十分に深くは入っていなかった。こことここを引っ込める。だから、私がやったよりもかなり深く行かないといけないし、こっちは思ったよりこっち側に寄っているから、まっすぐ下に行くよ。副鼻腔は実際には患者の正中線の左側に少しずれているので、これはかなり難しい問題です。教育的な観点からは、私たちがとても小さなものを作っていることに気づくのは良いことです。スキンフックはありますか?ですから、再発のせいで予想以上に複雑になってしまいました。だから、健康な組織に入り込むために、広くオープンにしています。こちらでは、傷跡なのか、もしかしたら陸海軍のものなのか判断が難しいです。こちらは病気の下にいるようです。つまり、パターン認識の問題であり、予想していたものと違ったので、少し深く掘り下げる調整をしました。今は仙骨のすぐ後方に来て、健康な組織面が見えます。コツはこれをこれから進む方向とつなげることです。だから、ここで注目をそちらに向けようと思います。必要以上に持ち込みたくないからです。ここではAdsonsで問題ないと思います。任せて。ここで少し再発があります。病気が正中線であることがわかりました。だから、傷跡を横切って、病気があるのか、それともただの傷跡なのか見てみようと思います。これは普通の脂肪なので、少しだけ露出して、良い状況にいると確信します。でも、ここではそれで十分です。ただここに戻りたいだけだ。そのように。私が見ているのは白い瘢痕組織です。これは健康的な脂肪ではないので、ゆっくりと見てみます。紫色病に遭遇するのか、それとも瘢痕だけに遭遇するのか。そうすれば解剖の終わりがどこか分かる。他の作業と同じように、穴の中で作業したくないので、最も難しいエリアの両側で露出を得てからそこに着きたかったのです。今は嚢胞の下にいます。俺たちは穴の中にいない。良い平面があり、正常な組織が見えます。まあ、少し瘢痕があって、ここには明らかな病気があります。だから掴めると、これはどちらも瘢痕のある副鼻腔経路です。最初から始めよう。ここが閉じる側なので、できるだけ正常で健康的な脂肪を残して傷の治癒を助けたいと思っています。皆さんもこれがどれほど血管に影響しているか、そして血腫の可能性がどれほど高いかがわかると思います。だからローレンに横腹を少し解剖させて、この組織の下に入ってもらうつもりです。だから彼女の方がいい角度があるんだ。立場を行き来するけど、その方が楽だから。今私が暴露するために、私たちは何度も一緒にこれをやってきました。こっち側からまた病気に近づいている。これからは私が話を進めるかもしれません。この瘻孔はこのくぼみから始まり、ずっと下まで伸びてから開口部に向かって曲がっていきました。ここで少し浅く入りすぎてしまったので、今はすべて排出したいと思っています。少し浮腫があります。少しだけ泡立ちや液体が見えますが、慢性的に炎症が続いていることを示しています。これで嚢胞の下まで完全に入り込み、ほぼ常に嚢胞のすぐ下に浮腫があります。だから、狙っていたものが手に入ったのは嬉しいです。でも、それは深くて広い。そして今、前の手術の傷跡か、あるいは少しの病気の跡を横切っている。前の手術のせいで病気と傷跡の区別が少し難しいので、少し調整して全部取り除く必要があります。はい、それは完璧です。ちょっと先に向かってるところを見てみましょう。ここにはほとんど残っていません。さて、皮膚は少し剥がしましたが、広い病気はかなりあります。非常に不健康で、最小限の通常の脂肪が除去され、これは明らかに汚れており病理に関わるものです。私がやることは、止血を取ってから手袋を交換して、洗浄をすることです。

第4章

だからこれをやらなければならないかどうかははっきりしませんが、外側の手袋は交換します。感染を除去し、灌洗し、止血を行い、その後の難しい部分は左臀筋を右に動かさなければならないところです。手術を分割する際、最初のステップは切開部を斜めにして正中線から外れるように切除すべき部分をマークすることです。上部では、前の手術で臀筋が少し平らになっていたことを利用して、あまり広くならないようにして病変をあまり切除しなくて済むようにしましたが、欠損を測定すると、移動した組織の量はおそらく約7cm×11cmくらいの切除になります。計測する。手袋を交換して、それから測るしかないな。

第5章

長さに関して言えば、楕円の幅は約12cm、最大でも約9cmの幅です。つまり、かなり大きな表面積です。この部分は弁を作る部分で、ここでは臀筋膜に向かいます。実際、臀筋に近づいたところでかなりの筋膜を取って閉じます。だから今から作業を始めて、さらに深く潜るにつれてリトラクターを切り替えます。手術を受けているので、ここに少し瘢痕があると思うけど、大臀筋の剥離はあまり見当たらないから...筋肉が見え始めてきていて、先ほども言ったように、ここが最も動員して緊張を下げたい部分です。ここには多くの穿孔血管が入ってきますが、最も難しいのは止血に細心の注意を払うことです。ですから、解剖が終わったら、出血させるために余分な時間をかけて確認する予定です。だから私は、筋膜を臀筋から剥がして、この筋膜皮弁にできるだけ動員させようとしています。そして、このフラップを持参した後も緊張が残っている場合は、皮膚や皮下脂肪にも同じことをします。彼とは必要ないと思う。ここで筋肉と筋膜がよく見えるし...上手です。今は本当に良い露出を得ているので、諦めるつもりはありません。あの9cmの部分はかなり張力があります。だから覗くと、ここに少なくとも5cmは動員されている。上では、おそらくもう少しやらなければならないと思いますし、上からここまでは私の側でも動員します。この隙間はかなり大きな潜在空間を生み出し、ここで排水が非常に重要です。これだけ広いスペースなら、少なくとも水曜日までは排水口をそのままにしておきたいと思います。ですから、事前にある程度分かっていて、水曜日に術後の診察でドレーンを抜く予定です。もしもっと長く入れておく必要があるなら、事前に連絡してもらって排水口からどれだけ出ているか確認してもらいます。この手術の目的は、解剖学を嚢胞や洞の奥深くの裂け目から変えることです。ひび割れの問題は肛門の近くにあることです。汗が溜まる場所に汗が溜まり、綿くりや毛が入り込み、清潔に保つのが非常に難しい場所です。 そのため、病気の再発率は非常に高いのです。この手術で私たちが行っているのは、組織が深く裂けているのではなく、実際に平らな構造に変化させることです。これにより治癒の可能性が劇的に高まります。したがって、報告された再発率は約5%程度です。11年間のこの仕事で、2人、場合によっては3人目が戻ってきてくれた人を思い浮かべています。これは約150人の患者のうちのことです。ただし、フォローアップで失うものがありますが、再発リスクはかなり低いです。一方、従来の手術では再発率は文献によって10%から50%の範囲です。よし、スキンフック、俺に。

ここはすでに正中線のかなりの位置なので、ローレンがここで働き始めると、すぐに筋肉の近くにいるでしょう。これは単にリラックスさせて、作業に少しでも緊張を和らげるためのものです。一方の側だけを解放すると、もう一方の側に柔軟性がなくなり、この件を閉じるのが非常に難しくなります。筋肉の神経の痙攣が見えるので、ローレンは筋肉の近くの位置を把握しています。だからこそ、私たちが使うフィードバックは、もっと深く入らず、筋肉に入り込まないようにすることです。この解離の部分は、胸筋の組織を取り除く乳房切除術と非常に似ています。ここは、まだ手術していない未開の部分なので、緊張や健康な組織があまりない場所をもっと動員する必要があります。ここにはたくさんの傷跡があります。ここでもう少し動員します。なぜなら、先ほど話した「口唇裂を完全に消す」という原理は、すでに上位の外科医たちによって行われているからです。だから、上部の構造を少し緩める必要がありますが、治癒の面で上の緊張が心配です。2つ目のパーツは、リフトの部分です。切開部を少し中央線から少し外す部分があります。そうすれば、もし傷に合併症があれば、正中線の裂け目の可能性にはなりません。ですから、ここで私たちがやっているのは、もう少し動員することです。閉じるのは少し楽になりますが、切開が少し中央の位置に寄ってしまい、そこは重要度が低くなります。下の方では切開部を保ち、中心線から大きく動かします。ここは大丈夫だと思う。トップにした方がいいと思う。

約1cmの皮下脂肪をマークします。縫合先の目印ができるし、もし緊張が強ければもう少し、ステフ。はい、そうですね、それは良いことだと思います。少しやってみて――そう、それでいい。この一歩は、ある意味で段階の終わりを示しています。最初の段階は、患者の左側にある臀筋脂肪パッドを取り出し、ここから右側につなげることです。そして、その上段はローレンがここでマークしている部分で、私は数分後に自分の側にマークします。回り込んで臀筋の脂肪をこちら側に移したら、傷の柔軟性が十分にあるか判断します。もしなければ、皮膚や皮下脂肪組織のフラップを発達させ、最小限の緊張でしっかりと閉じられるようにします。ここは少し難しいところです。私はピースピンセットを使っています。わかりました。だからローレンが印をつけた線に沿って切り口の一番下の部分にたどり着くつもりだ。ここには傷跡があるけど、あまり多くはない。この傷跡から、最後の処置はすべて比較的表面的なレベルで行われていたこと、つまり私たちが通常扱う最も表面的なレベルで行われたことがわかります。私はこれらの修正を十分に行ってきましたが、最初は形成外科医が密接に関わる際に手伝ってくれました。目的は、良い形成外科の原則を守ることでした。彼の助言に基づき、私たちは手術を少し修正し、臀部まで深く動員して組織を動員し、緊張を軽減するようにしました。これにより再発率や創傷合併症の発生率に大きな違いが出ました。かなり手間のかかる手続きです。しかし、結果は本当に良いです。手術は痛みを伴うはずのようです。なぜなら、私たちは多くの—多くの作業をしているからです。はい、ここまでは進めたいと思います。そこで棚のようなものを作り、ターゲットエリアにしています。目標は、こちらにある組織をこちらに繋げることなので、かなり良いストレッチのように思えます。今、テープのせいで組織が伸びているので、テープを外したら、もっと解剖が必要かどうか判断できるので...

第6章

今は止血に多くの時間を費やすので、陸軍・海軍の検査をいくつか取り上げます。マーキングの面では、こちら側に約5cm、そのままにしておきたい側に数センチほど入れます。一般的に、病気が少なかったり長さが短い患者さんには、あまり動かさなくて済むこともあります。この子の場合は、リリースまで6cmまで行ったと思います。経験を通じて十分に入ったかどうかがわかりますが、それでも試してみます。一般的なルールとしては5cmが適切です。だから、来週や患者さんが家にいる休日に出血を起こそうと、今の切傷面をかなり強くこすっていますが、筋肉の筋状が見えます。だからローレンは筋肉のところまで降りて、きれいなプレーンに留まって、ここは良い状態だ。ここなら大丈夫そうだ - 少し止血が必要だ。なので、これにはかなり満足していますが、確認してみます。だから灌漑を仕掛けるんだ、バチ。なので見てみますが、もし――かなり乾燥しているように見えます。ここには何も通ってこないので、それで本当に満足しています。もう一度出血させて試してみるつもりですが、それでもまだ滲んでいます。ここで余分に10分か15分かけることは、術後の血腫リスクを減らし、患者さんのより良い結果を確実にする上で本当に良い投資だと思います。ですから、止血の重要性を強調してもしきれません。数年前の夏、たぶん5、6年前の夏に、血腫を発症した子どもが何人かいましたが、それは手術室に戻る必要はないほどの大きなものでしたが、傷の治癒がかなり遅れてしまいました。そのうちの一人が、私が再発したと話した子どもの一人です。たぶん...様子を見よう。テープを公開しよう。立場を変えて、どう見えるか見てみましょう。

第7章

ここでは機動性が良いですが、問題は彼らが一つになれるように十分にできたかどうかです。明らかに緊張感が強いので、これを5層に分けて閉じます。それぞれの層が緊張感を和らげます。そして、全体をまとめることで、うまくまとまると確信しています。下の部分が一番難しい部分で、解剖学的な構造を本当に変えなければならないからです。テレサはいつもこの段階で排水口を入れなきゃいけないと言ってくれますが、彼女がここに立っているので、それが視覚的なきっかけでした。標本を取り出してもいいですか?ぜひお願いします。

何てラベル付けしてほしい?毛骨嚢胞と副鼻腔、再発性。ちょっと傷跡か何かあるな。さあ行こう。ここにブレイク排水管を入れよう。小さいドレーンは排水に効果的で、大きいドレーンよりも早く止まることを学びつつあります。そして、このドレーンを長く放置することが必ずしも患者の利益になるとは限らないこともあります。これは10ブレイクの排水溝です。ここの表面をきれいに埋めるだろう。最初は少し血の多い排出液が出ますが、通常は水曜日から火曜日か水曜日に排出されます。表面積が広いので、そのままにしておくことにします。彼は以前にも手術を受けています。術後の最初の受診は5日後です。排水管が取り出されない場合は、通常は翌週に来てもらい、排水管を取り除いてもらいます。私たちはいつも手術後2週間で患者さんを診ています。実は縫合を入れるつもりなんだ。ローレンが入れるよ。これはモノクリル縫合糸で、その縫合糸は皮膚に異物が付くのを減らすためであり、同時に患者さんの視線も引き戻すためのものです。もう一つネットを作ってみて。それで2週間後に彼らを見ることができます。手術後4週間後に再度診察し、うまくいっていればその時点で活動を再開させます。最初の1ヶ月の制限は、スポーツ、スクワット、リフティングを1ヶ月間絶対に禁止することです。最初の週は、トイレに行く時以外は直接この場所に座らないように伝えて、傷への緊張や圧迫を最小限に抑えるように伝えています。そして人々はそれを受け入れています。働く人は通常、手術後1週間丸ごと休みを取り、その翌週に仕事に戻ります。学校に通っている人たちも同じように学校に通っているので、彼は1週間半から2週間ほどで学校に戻れるでしょう。

じゃあ、いつも通りにしようか?PDSと2-0を取ろう。だから、このレベルをここに取り付けるのが目標です。これを少し引き上げます。なぜなら、底に少し余分なティッシュがあるからです。私はこれを2層に分けてやっています。最初の層がこれに合わせるのに役立ちます。だから、こっち側から剥がした臀筋膜を少し掴んで、大きく深くかじってまとめて...これを少し大きくしたいですか、それともあまり良くないですか?知りません。この層の後に必要かどうか見てみましょう。確信がもてません。何を考えている?正直、まだまだ道のりが長いように思えます。そうですね。これを緩めたから、少し楽になる?持つの?いい...知りません。いや、それは納得できる。そうしよう。この結び目を結んで、それから...そうしよう。通常、1縫いごとに3目ずつ縫います。私は針を積み込み、縫合の準備をします。技術者か学生のカットで、ローレンが結び目を結ぶので、とても効率的です。ローレンのアドバイスに従い、まだまだ道のりは長いので、ここに皮下フラップを少し置くことで後で閉じやすくなると思います。あまり詳しくは言いませんが、少しだけ加えるのが理にかなっていると思いますし、ここでマーキングもできます。じゃあ、スキンフックを戻そう。ここにはたくさんの瘢痕があり、私の心配は血管、つまり血管供給なので、これ以上やめて、必要になった場合だけこの手術をやめようと思います。もう少しだけ自分のサイドをマークしてみたらどう?ここでもっと手がかりが取れるから。皮下脂肪が多く含まれているので、こちら側から取る方法があると思います。ベッドをやり直すため、血流が少し心配で、手術されていない方の方を多めに使おうと思います。これもまた切開部を正中線に少し近づけますが、私たちの意図ではありません。もう少し深く掘り下げてみてください―はい。私にも少し傷ついているように感じます。はい。それはいいですね。それはいいですね。あまり欲張りすぎないでおこう、でもこれは本当に素敵だ。よし、テレサ、縫合糸を切ってくれないか。だから縫合糸はかなり近い距離に、たくさんまとめておきます。それぞれに少しずつ緊張感がかかります。ここは。ですから、以前に信頼できるアシスタントと一緒に多くの処置を行ってきたことで大きな違いが出ます。針を詰めたり、次の縫合の準備をしたり、手伝ったりできるので、患者さんのためにもこの部分だけで30分から40分の時間を節約できると思います。それだけでも開いた傷ができる時間も減り、そして...だから、縫合中に緊張を緩めているところです。少し時間が落ちるかもしれませんが、患者さんにとって本当に重要だと思います。ご覧の通り、ほぼ橋渡しができていて、今9cmの隙間にいます。ここに余分な皮膚があるので、それも対処しますが、私にとってはここがより深い層の中で最も重要な部分で、次に表層の最も重要な部分です。すべてが大事なことだ。ですので、これが非常にうまく整合していくことが見えてきます。口唇裂が完全に消え去っているのが見えてきますし、そこに至るまでにはまだ長い道のりがあります。何か持っていかないといけない気がするんだ...これは必ず話題に上る。これらはすべて皮膚レベルで回転するので、あなたの言う通りです。動員するためにさらに多くの皮膚を取ることになるかもしれません。ここで少し大きめにかじってみます。ちょっと、動き始める感じです。つまり、これらはすべて吸収性のPDS縫合糸です。2-0 PDSで、私がこれを使う理由はモノフィラメント製で感染リスクを減らすからです。ここではおそらく9〜12ヶ月は持つでしょう。私は深い層や緊張のある部分に使います。ヴィクリルは長くは持たない。編み込まれているので、感染症が起きやすいです。ですので、その限定的な言葉を表面的に使います。もう少し柔らかいものが必要なんです。患者さんは硬いモノフィラメントの縫合糸を感じるので、PDSは表面的に使いませんが、これが私たちの主力縫合糸です。これは形成外科医のダン・ドリスコルから学んだことです。だから上部は今のところ閉めるのが簡単そうです。下はティッシュを動かさないといけない。

だから、これから行くよ。ここに小さな開口部があるから、閉めるよ。そして本当に、ここがまだ私たちがマークした場所です。まだ臀の脂肪が残っています。これからPDSのもう一層で閉じます。ここで大きくかじってみますが、大きすぎません。もちろん、あまり虚血化したくはありません。そしてこれが深い層のうちの2番目の層になります。うん、PDSは続けてやるよ。これでテンションを外して、組織を揃えて、このリトラクターを装着できます。もう少しスムーズに進められる。基本的に最後の層を補強しているので、大きくかじっています。これが伝統的な尾骨内膜手術とここで行う手術の最大の違いだと思います。おそらく1時間から1時間半以上かけて取り組んできた、動員と閉鎖の間にある深い層があり、これにより切開部を正中線から離すことができます。これにより緊張が和らぎ、正中線から離れ、口裂が高まります。これがこの処置をユニークで、非常に時間がかかるものにしています。だから、表面的に見てみると、少し傷跡を感じています。組織は少し硬く、針はかなり細いです。針が少し曲がるのに気づいたので、CT-2の針を手に入れてもらえないかと思っています。再発性疾患の傷跡によるわずかな変更ですが、通常はSH針は問題ありません。だから、このリトラクターをもう少し近づけて、落ちそうだったので。それは良かったですね。ここでどれだけ補強が必要なのかがよくわかります。いい針ですね、ありがとうございます。つまり、針のサイズはまったく同じですが、少し太いだけです。操作は少し楽です。だから縫合糸を埋めようとしています。全体的にかなり深いですが、結び目が脂肪の中に入るように調整してみます。ご覧の通り、結び目の端はほとんど見えません。縫合線にはできるだけ脂肪をカバーしておきたいんです。そうすれば彼に負担が出ず、突き出ず、皮膚に穴が開くのも防げます。だからこそ、私は特に下腹部の浅い部分にはVicrylの柔らかい縫合糸を使っています。機械的な刺激だけでも、これらの部分が突き出て切開部に小さな穴が開くことがあります。これが深い層の最後の数目です。さて、表層の部分は深い皮膚縫合をして、皮膚の端をしっかりと揃えたり近似したりする部分です。なので、余分な皮膚があってかなり動かす部分が少し難しいです。

じゃあ...ここで皮膚の縁が隣り合いたいのがわかります。ここに少し余分なものを持っていきます。だからアドソンズが必要だ。一度まとまってからは、少しだけ緊張感が生まれると思うから...ここがここに上がってくるのが見えます。これがここに出てくる。だから、私たちはただ進んでいくだけです。下から約1センチ離れて置きます。そして皮膚を伸ばして、どこに届くかを確認します。直接向かって行くよ。ここでは真皮の端から約4mmの位置にあり、表皮からはまだ真皮の3〜4mmの位置にあります。毎回完璧にできるわけじゃないし、終わる前に完璧に仕上げるよ。でも近いものを見ると、端がきれいにまとまっているので満足しています。この部分にはほとんど緊張がなく、下の作業は全部やったので、やるべきことの量にはかなり満足しています。2-0の層を重ねて、その間に3-0のVicrylを重ねます。なので、再度約1センチメートル、皮下脂肪から深部皮膚へと進みます。深層真皮にいるような感じがします。やはり、端から3〜5mmの距離で、位置を合わせてください。また深い真皮に入ったように感じ、深く出てきました。そして、どこがおおよそのものか見えるように、この結び目を結んでおきます。それで満足しています。次のパートとなるコーナーは、いつも一番満足していない部分で、緊張があり、かつては割れ目そのものでした。ですから、自然にV字型だった組織を平らにして持ち込んでいるのですが、この部分が組織同士をまとめる際に最も気になる部分です。ここにあった緊張感のせいで、完全に健康とは言えません。ですので、約1センチメートルです。ここが私たちが常に最も気にしている部分だと知っています。それは大丈夫そうだ。少しずつ進んできています。異物をできるだけ短く切ってしまいました。ここには少しにじみ出ています。ここで止血を確認したい。そうしたいので、もうすぐそこに向かっています。面白いですね。ここで少し追加の動員を行いましたが、こちらは実際にはこちらより低めに始まりました。ですから、私たちよりも少しだけ動員を控えめにできたかもしれませんし、それが皆さんにとって良い教訓になることを願っています。私たちは...私たちは人間です。完璧ではないので、できる限りのことをして、必ず犯すであろう小さなミスにも調整を加えています。だから、ここでの「テンションがない」が、癒しと、そしてほぼ完璧に近づくために最も重要な要素だと思います。今、私たちは同じレベル平面にいるので、これを近似して、まだ動いていると思います。こっちももう少し上にある。そうですね。この層を作っています。ここからもう少しやってみるよ。なので、見た目は良くて全体がうまくまとまっていると思いますが、その後もさらに2層の閉じる予定です。3-0のVicryl層がここにある隙間をカバーし、その上でMonocryl層を重ねる予定です。縫い目を縫うだけでどれだけ簡単に出血が起きるか分かるでしょう。では結婚式を挙げましょう。これは本当に良いデモンストレーションです。もし針を入れて出血が出て、そのまま刺し続けたら結び目を結びます。そうすれば出血は解決するはずです。深く縫うときに、何針縫ったかはわかりませんが、位置を変えたのですが、これは血腫のリスクがあります。患者選択の観点から見ると、何が見えるのか?おそらく年間約300人の新規患者がいます。300?200。3対...いや、いや、違うかもしれない。200?私たちは20〜40人の患者を診ており、診察する患者の10%から20%を対象にしています。ほとんどの患者は最終的に医療的な治療を受けます。私たちは皆に頻繁に剃るように言い、ヒビクレンズを使うように伝えています。生活の質も十分に良くなっていて、手術は必要ないほどです。それは素晴らしいことです。私たちの仕事は、ピロニダルの専門家と同じく、医療的治療でも外科的治療でも最高の生活の質を提供することだと感じています。だから...彼には手術を避けることはできませんでした。だからこれを作るには3-0が必要だ。皮膚に少し張りがかかるので、もう一層重ねます。これらは単に近似したものにして、きれいな直線にしたかったんです。だから3-0のヴィクリルが必要だ。そしてその後にモノクリルが続きます。次はローカルを選びます。そしてパチン。

小さな開口部ですが、できたポケットに10ccのローカルカインを押し込むつもりです。吸い返すと、非常に、非常に小さなシミしかありません。これはほぼ一時的なペインバスター(痛みポンプ)のようなもので、閉鎖時にバルブシリンジを接続する前に、深く深く局所麻酔を注入するためのものです。ここで多くをする必要はありません。あそこだけでいいんです。だから、少し間隔がある場所に3-0をもう少し配置するつもりだ。3-0のモノクリルは物事をまとめるのに良い役割を果たしてくれると確信しています。なので、縫合材をあまり多く使わないように少し角度をつけてみます。縫合糸が足りないのと、表面的に縫合が多すぎて吐き出そうなバランスが取れています。だから、今回は少し広めに噛むようにしています。あまりテンションはかけないようにしています。ご覧の通り、この部分はとてもうまくまとまっています。ここには以前から取り除かなかった脂肪が少し増えていて、これからもそうなる予定です。時間が経つにつれて脂肪が分散していくので、少しずつバランスが取れるかもしれません。再発性疾患の状況を考えると、お尻の見た目の均一さはあまり心配しないつもりです。ドレッシングについては、ローレンがモノクリルを塗ったら、ステリストリップを使って肌の緊張を少しだけ和らげる予定です。そして、ガーゼやふわふわした布をたっぷり使ったかなりかさばるドレッシングをし、少しクッションを増やすためにフォームテープを貼り、そのドレッシングは水曜日に排水管が取り外されるまでそのままです。スポンジバスをやっています。術後の指示通り、排水管が外れるまでシャワーを浴びません。あれは、何ですか。そして彼は一週間も座ってくれない。そして彼は一週間も座ってくれない。

小児外科医のマシアコス医師がこの手術のやり方を教えてくれました。彼はオレゴンのバスコム医師と話して知った。だからこそ、この手術をニューイングランドに持ち込んだことで彼が評価されるのです。彼は2006年に私にそのやり方を教えてくれました。だから、たいていは下の子たちの面倒を見ている。あるいはMGHに来る患者さんもいて、多くの場合、高齢者のケアもしますが、私たちは交差します。本当に複雑な事件も一緒にやってきた。私たちはBUで一緒に研修したので、親しい同僚になりました。

第8章

術後の診察指示については、患者さんに印刷された指示を渡します。また、ウェブサイト pilonidalclinic.com オンラインで誰でもアクセス可能です。患者が傷口に直接座らないようにすることが本当に重要です。閉幕時には多くの緊張感があり、その部分が非常に重要だと感じています。患者さんは約5日後に再開してドレーンを除去します。排水口を取り除いたら、防水のドレッシングを着せて、彼らはシャワーを浴び始めます。私たちはすべての患者さんに、ヒビクレンス石鹸を3滴使ってシャワーを浴びるよう指示しています。手に塗って泡立ててから、それでお尻全体を洗うんだ。これはエリアをできるだけ清潔に保つ非常に重要な方法です。その後、術後2週間の診察に来ます。モノクリルの縫い目は端から外し、ステリストリップを外した後にその部分を剃ります。術後直後から最大3ヶ月間は毛を毛に入らないようにすることが非常に重要ですので、毎回の診察時は剃ることを推奨しますが、自宅でも通常はクリッパーを使って剃ることを推奨しています。皮膚を刺す可能性のあるカミソリの刃は避けてください。術後1か月後に患者さんを診察します。その時点で、切開部が完全に治癒し、患者は良好で排膿がなければ、スポーツを含む本格的な身体活動を再開する許可を与えます。私たちの研究では、患者の約75〜80%が非常に厳密で典型的な経過を経験しており、約20〜25%の患者さんは手術直後に傷口の開口部を経験しています。そのため、手術後に何度も診察し、適切に傷を管理することが非常に重要です。フォローアップは3ヶ月、6ヶ月、1年ごとに行われ、1年で良好だった場合は退院させます。