Revisión Bascom Cleft Lift Cistectomía pilonidal

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Michael Reinhorn. Soy cirujano. Me especializo en cirugía pilonidal. Estoy en la práctica privada, en un grupo llamado cirujanos Newton-Wellesley. Trabajamos en el Hospital Newton-Wellesley. Hoy, voy a describir los pasos del procedimiento de levantamiento de hendidura pilonidal. Es un procedimiento descrito por primera vez por John Bascom en Oregón, y lo hemos modificado un poco para adaptarlo a nuestra habilidad técnica, así como a trabajar con cirujanos plásticos, específicamente sobre la mejor manera de hacerlo para la enfermedad recurrente. Así que realmente el primer paso de cualquier procedimiento es la selección del paciente, y en este caso particular, Tuvimos un paciente que había tenido un procedimiento de tipo similar que se describió como un levantamiento de hendiduras en un hospital externo. Tuvo una recurrencia bastante temprana y desarrolló un largo tracto sinusal. Las personas con tracto sinusal son realmente los mejores pacientes para someterse a este procedimiento porque podemos mejorar más su calidad de vida. Una vez que hemos decidido la cirugía, los pacientes son llevados a la oficina dos semanas antes de la cirugía para asegurarse de que no haya infección. Los iniciamos con antibióticos. Se lavan la piel con jabón Hibiclens diariamente en la ducha, y también los afeitamos dos semanas antes de la cirugía. Cuando llegan para el día de la cirugía, se les administra una dosis de antibióticos intravenosos. Por lo general, es de amplio espectro, algo como Cipro Flagyl o Unasyn si el paciente no tiene una alergia significativa. El paciente siempre está propenso, y retraemos la piel de los glúteos para exponer la hendidura de la mejor manera posible. Luego se marca al paciente. La incisión siempre se crea de manera que quede lo más cerca posible de una elipse, y la elipse siempre se escalona fuera de la línea media para que el producto final sea una incisión que esté fuera de la línea media. Si la enfermedad está a la derecha, entonces levantas y te deslizas hacia la derecha. Si la enfermedad está a la izquierda, obviamente, la elipse iría al lado izquierdo. La parte más medial de la elipse está en el lado opuesto a la enfermedad, por lo que en este paciente en particular, la incisión estaba a la derecha. La parte izquierda de la incisión estaba muy cerca de la línea media. En este caso, hay una cicatriz allí, por lo que extendimos la incisión un poco hacia el lado izquierdo. En alguien que nunca antes se ha sometido a una cirugía, la incisión siempre está casi en la línea media. Entonces, una vez que marcamos la incisión, el siguiente paso es administrar anestesia local para reducir el dolor postoperatorio del paciente. Aunque cortamos muchas terminaciones nerviosas, este puede ser un procedimiento doloroso, y administrar anestesia local con anticipación reducirá los analgésicos postoperatorios para el paciente. De hecho, solo administramos de 6 a 10 tabletas de opioides para este procedimiento, y la mayoría de nuestros pacientes no las toman todas. La incisión siempre se realiza con una cuchilla de 15. Solo para mayor precisión, usamos una cauterización de punta de aguja para obtener precisión para ingresar a los tejidos subcutáneos, y luego extirpamos el quiste, básicamente buscando el área de la enfermedad. Así que queremos dejar atrás la grasa normal, y luego queremos eliminar el tejido infectado, que generalmente es de color púrpura o marrón. En este caso, puedes ver que el tejido es un poco blanco porque hay alguna cicatriz allí. Una vez que se elimina el quiste, lavamos e irrigamos el área con una solución antibiótica y obtenemos hemostasia, luego desarrollamos nuestros colgajos. Si la incisión está fuera de la derecha, que era en este paciente en particular, creamos un colgajo grande a la izquierda. Diseccionamos todo el camino hasta el glúteo mayor, quitando la almohadilla de grasa glútea de la fascia o tomando la fascia con nosotros durante al menos 5 cm circunferencialmente en el lado sobre el que nos estamos movilizando. En el lado opuesto, movilizamos alrededor de 2 a 3 cm de grasa del músculo glúteo, a menudo llevando la fascia con nosotros para permitir flexibilidad y movilización. Una vez hecho ese componente, somos agresivos con la hemostasia. Luego marcamos un círculo de 1 cm alrededor de la grasa subcutánea, justo profundo hasta la dermis, y ese será nuestro objetivo para llevar el lado no afectado al lado afectado. La aproximación se realiza después de poner un drenaje. Por lo general, utilizamos un desagüe Blake. A menudo, es un desagüe de 10 Blake. Si hay mucha infección, pondremos un drenaje de 15 Blake. Tratamos de minimizar el tamaño del drenaje porque cuanto más grande sea el drenaje, más salida habrá y más tiempo tendrá que permanecer el drenaje. Creemos que a veces un drenaje realmente crea algunos de los tiempos de drenaje más largos. En términos de unir los colgajos, usamos una sutura 2-0 PDS. Hay muchas suturas en dos capas para la almohadilla de grasa, y eso se hace para tratar de enterrar las suturas y minimizar la tensión en la herida. La capa dérmica profunda, que es la siguiente, generalmente se realiza con sutura Vicryl, por lo que no escupe de la piel y el paciente no puede sentirla. Esa es realmente una de las capas más importantes para aproximar los bordes de la piel. Luego usamos un vicryl 3-0 para afinar las cosas y luego un Monocryl 3-0 para sellar realmente los bordes de la piel. Esa sutura Monocryl en realidad la quitamos a las 2 semanas postoperatorias. Luego lo haremos: se colocan muchos apósitos de pelusa para proteger la herida, y se le indica al paciente que no se siente directamente sobre la herida durante 7 días, excepto para ir al baño.

CAPÍTULO 2

Solo vamos a prepararnos. Usamos yodo solo porque no quieres que el alcohol entre en contacto con las membranas mucosas, y estamos justo cerca del ano aquí. Entonces, supongo que ya hemos pegado los glúteos y los hemos retraído. Así que ya se sometió a una cirugía antes de aquí que ha fallado. Alguien intentó o hizo el mismo procedimiento que estamos haciendo ahora, así que voy a ser un poco más extenso e ir un poco más profundo para movilizar la almohadilla de grasa de los glúteos para cerrar esto. Así que, afortunadamente, su enfermedad no es demasiado baja. Puse una cortina justo sobre el ano. Si la enfermedad fuera mucho menor, tendríamos dificultades para cerrar esto. Y luego las solapas salen bastante anchas, por lo que es un campo bastante ancho, y las cortinas se caen fácilmente, así que uso estas mil cortinas para mantener nuestras toallas en su lugar. Antes de comenzar a usar esto, al final cuando estamos cerrando, estaba mirando la cinta y nunca pensé que eso fuera realmente bueno para la esterilidad. Tenemos pus en la herida ya que se trata de una infección crónica, por lo que esto se considera un campo infectado o sucio. Todavía queremos minimizar cualquier contaminación. Muy bien, así que lo es, así que esto se conoce como un levantamiento de hendidura, y se ha hecho este procedimiento. Está en la línea media, pero es recurrente. Hay algunos agujeros en el fondo aquí que necesitamos eliminar. Esos son los pozos inferiores. Así que la parte inferior de nuestra incisión va a abarcarlos. Tenemos que eliminar toda la enfermedad. La parte difícil es que queremos extirpar lo suficiente y mover las cosas, y entonces, creo que aquí el objetivo es que la incisión esté fuera de la línea media y que la hendidura sea borrada. Así que tenía una hendidura bastante profunda. Vamos a tener que movilizar un poco de este lado para liberar algo de la tensión. No queremos liberar demasiado. Lo sentimos, este es el sitio en el que vamos a publicar más. Así que queremos soltar bastante para moverlo, y luego, en este lado, solo vamos a liberar un poco de la tensión. E iremos tan lejos como sea necesario. Así que daremos un poco de local en una periferia para bloquear la respuesta al dolor antes de tiempo. Así que normalmente damos 40 cc de local solo para comenzar, y luego pondré algunos en el desagüe al final. Así que drenaremos esta herida porque se considera sucia. Así que solo voy a confirmar que lo que marqué se ve bien. Vamos a eliminar toda la enfermedad, que es la abertura sinusal. Todos estos se conectan. No siento que necesitemos hacer más que esto, ¿verdad, Lauren? ¿Menos? ¿Eres feliz? Sí. Muy bien.

CAPÍTULO 3

Así que hago una incisión en la piel bastante superficial solo porque esta área es muy vascular, y usaremos cauterio para mucho de esto. Puedes ver qué tan profunda es esa incisión en la hendidura, y esa es la parte más difícil de sanar después. Este lado es menos medial y menos inflamación y, por lo tanto, menos sangrado. Estamos en 20-20, Lisa?

Teresa, ¿podríamos molestarte para chupar un poco de sangre de la herida? ¿Cuándo es posible? Nuestros estudiantes de medicina están fuera durante las vacaciones, así que estamos haciendo que Teresa tire, haga un poco de trabajo extra aquí. Voy muy lento aquí solo para la hemostasia, principalmente para poder ver lo que estamos haciendo. La otra parte es que sé que el riesgo de hematoma es realmente alto, por lo que somos increíblemente meticulosos con la hemostasia en todos los niveles de este caso. El problema con el hematoma es que conduciría a una infección en esta área, ya que alguien como él podría significar una herida abierta durante 6 a 9 meses. Así que obviamente tratamos de minimizar cualquier riesgo para los pacientes. Así que en este momento estoy en la parte más baja de la enfermedad y pasando, y los tejidos no se ven perfectos, pero solo voy a cortar la piel, y luego veremos si necesitamos bajar. Esta es una cicatriz que estoy cortando, así que claramente, alguien ha estado aquí antes. No me importa dejar alguna cicatriz detrás. Simplemente no queremos dejar ninguna enfermedad atrás. Así que fui muy gentil con mi toque en la piel de la parte inferior aquí porque esa parte se estaba quedando atrás. Es la línea media, ha sido manipulada antes, es realmente frágil, y cualquier complicación postoperatoria de la herida generalmente comienza allí por dos razones. Uno, hay mucha tensión en esa área porque nos estamos moviendo, estamos moviendo la piel y la grasa literalmente una pulgada hacia arriba, por lo que el procedimiento de levantamiento de hendiduras se acuñó de esa manera. Así que hay tensión. También está más cerca del ano. También lo estás moviendo mucho lateralmente desde la línea media, por lo que esa es el área más problemática para la cicatrización de heridas. Yo diría que en algún lugar 1 de cada 4 a 1 de cada 5 niños que se someten a esta cirugía tendrá algún tipo de problema de herida que normalmente tratamos en la oficina. Una o dos veces al año, se vuelve lo suficientemente significativo como para que podamos desbridarnos en la oficina o incluso obtener la ayuda de uno de nuestros colegas de heridas para ayudar con el cierre de la herida. Así que la inflamación crónica aquí causa el sangrado. Entonces, en términos de lo que hacemos por los pacientes, los vemos a todos 2 semanas antes de la cirugía. Obviamente nos reunimos con ellos mucho antes de eso, pero para prepararlos para la cirugía, hacemos una visita preoperatoria de 2 semanas para asegurarnos de que no haya un absceso activo que deba drenarse. Por lo general, no hay uno, pero ocasionalmente lo hay, y antes de instituir ese cambio, tuve pacientes que conducen desde distancias bastante largas y aparecen con un absceso el día de la cirugía y terminamos haciendo solo una incisión y drenaje ese día, y retrasamos el procedimiento definitivo, y eso obviamente es decepcionante para todos. Así que ahora hacemos que todos lleguen dos semanas antes de la cirugía. Ahora tenemos el - nuestro PA los evaluará. Nuestra PA Lauren generalmente los evalúa 2 semanas antes, y luego, si hay algún problema, los veré, pero generalmente no. Comenzamos con un antibiótico durante 2 semanas antes de la cirugía, luego vienen hoy. Tenemos varias citas postoperatorias establecidas. El primero es entre 4 y 7 días para la eliminación del drenaje. Sacaremos el drenaje típicamente cuando el color cambie a seroso de un drenaje serosanguinoso. Prefiero que la cantidad sea baja o inferior a 30 cc. Muy bien, voy a cambiar a la espátula, la Bovie más ancha, la que está protegida. Así que tendré un poco de hemostasia antes de que sigamos eliminando todo esto. Como puedes ver, eliminamos una franja bastante estrecha de piel. Para empezar, solo era de 4 a 4,5 cm, pero una vez que se elimina con la tensión en la incisión, la herida es bastante grande. Entonces, la clave de esta parte de la disección es solo eliminar la enfermedad y no eliminar los tejidos normales. Siento que no abrí esto lo suficiente aquí. Necesito profundizar un poco más en la grasa sub-q. No logré atravesar la dermis o la cicatriz. Se siente como si estuviera fuera de la cicatriz aquí, así que cortamos un poco más lateral de lo que normalmente lo haríamos en una persona que no ha tenido la enfermedad. Un poco más lateral en el lado no afectado. Siempre tenemos la incisión sesgada hacia el lado afectado. Ahí es donde vamos a mover los tejidos. Ya vamos. Hagamos esta parte. Así que... Así que aquí, estoy buscando cambios en el color. Entonces, obviamente, puedes ver una buena grasa saludable amarilla, y luego hay algunas áreas más blancas. A menudo, la enfermedad se verá un poco más púrpura. En este momento, solo estoy abrazando la piel, y mientras vea grasa amarilla saludable, voy a permanecer superficial. En el momento en que empiece a notar un cambio de color, tendremos que bajar un poco más profundo, y estoy notando un poco de cicatriz blanca aquí, así que es hora de profundizar. Es un poco sutil, pero es, ciertamente es una enfermedad aquí. Y ahora estoy en ese plano entre lo que parece una enfermedad. Aquí me he metido un poco en el quiste, así que voy a profundizar un poco más. Así que no era lo suficientemente profundo. Te retractas aquí y aquí. Así que vamos a tener que ir un poco más profundo de lo que hice para evitarlo, y aquí en realidad está más de este lado de lo esperado, así que voy a ir directamente hacia abajo. Así que el tracto sinusal está en realidad un poco alejado del lado izquierdo de la línea media del paciente, por lo que esto es bastante complicado. Así que esto es bueno desde un punto de vista educativo para notar que hacemos pequeños - ¿tienes un gancho de piel? Así que tenemos, ya sabes, tenemos un poco más complicado de lo que anticipé debido a la recurrencia, así que me estoy abriendo ampliamente para que tengamos tejidos sanos y agradables. Y aquí, es un poco difícil para mí decir si estamos viendo una cicatriz, tal vez incluso un Ejército-Marina. Así que aquí, parece que estamos debajo de la enfermedad. Así que se trata del reconocimiento de patrones, y lo que esperaba no era lo que encontré, así que hice un ajuste para profundizar un poco más. Ahora estamos justo detrás del sacro, y podemos ver que hay un buen plano de tejido sano aquí, y el truco será conectar esto con hacia dónde vamos. Así que lo que voy a hacer es centrar la atención en este lado aquí porque lo que no quiero hacer es tomar más de lo necesario. Creo que los Adsons están bien aquí. Tengo esto. Entonces, aquí tiene un poco de recurrencia. Y vimos que la enfermedad era de la línea media. Así que voy a pasar por alguna cicatriz y ver si encontramos enfermedad o si es solo cicatriz. Esto es solo grasa normal, así que solo voy a exponernos un poco y saber que estamos en un buen lugar. Y eso está bien aquí. Solo quiero volver a aquí. Me gusta. Así que lo que estoy viendo es tejido cicatricial blanco. Esto no es grasa saludable, así que voy a ir muy lentamente a través de ella y ver si nos encontramos con la enfermedad púrpura, que nos encontramos allí, o si simplemente pasamos por la cicatriz. Y entonces sabré dónde va a estar el final de nuestra disección. Al igual que cualquier otra operación, no queremos estar operando en un agujero, por lo que quería exponerme a ambos lados del área más difícil antes de llegar allí. Así que ahora estoy debajo del quiste. No estamos en un agujero. Tenemos un buen avión, donde puedo ver tejidos normales, bueno, un poco de cicatriz, y luego tenemos una enfermedad clara aquí. Así que puedo agarrar, esto es un tracto sinusal cicatrizado. Vayamos desde abajo. Así que aquí, este es el lado que vamos a usar para cerrar, así que quiero mantener la mayor cantidad de grasa normal y saludable posible, lo que nos ayudará con la cicatrización de heridas. Creo que ustedes pueden ver cuán vascular es esto y cuán probables son los hematomas. Así que voy a dejar que Lauren diseccione un poco de su lado y simplemente se meta debajo de este tejido. Así que ella tiene un mejor ángulo. Vamos a cambiar de lado de un lado a otro, pero es más fácil. para que yo exponga en este momento, y hemos hecho esto juntos varias veces. Estamos llegando a la enfermedad de nuevo desde este lado. Tal vez lo aborde desde aquí ahora. Entonces, el tracto fistuloso comenzó desde estos pozos, bajó hasta el final y luego giró hacia la abertura, y aquí, me metí en él un poco demasiado superficialmente, así que ahora solo quiero asegurarme de sacarlo todo. Hay un poco de edema. Puedes ver un poco de - un poco de burbujeo y líquido - sólo para mostrar cómo esto se ha inflamado crónicamente. Y esto nos llevará por debajo de él por completo, y casi siempre hay edema justo debajo del quiste. Así que eso me hace sentir bien de haber conseguido lo que buscaba. Pero es profundo y es amplio. Y aquí estoy cortando la cicatriz de la cirugía anterior o tal vez incluso un poco de enfermedad. Es un poco difícil distinguir la enfermedad de la cicatriz en él debido a la cirugía anterior, por lo que debe hacer algunos ajustes para sacarlo todo. Sí, eso es perfecto. Permítanme ver hacia dónde nos dirigimos. Nos queda muy poco aquí. Bien, hemos sacado un poco de piel pero mucha enfermedad amplia aquí. Se eliminó muy poco saludable, se eliminó la grasa normal mínima, y esto está claramente sucio y va a la patología. Lo que haré es agarrar un poco, conseguir un poco de hemostasia, y luego lo haremos, cambiaremos los guantes, irrigaremos.

CAPÍTULO 4

Entonces, si tenemos que hacer esto o no, no está muy claro, pero cambiaré mis guantes exteriores. Ahora que hemos eliminado la infección, irrigamos, tenemos algo de hemostasia, y luego viene la parte difícil del caso donde vamos a tener que movilizar todo este glúteo izquierdo hacia la derecha. Entonces, en términos de dividir el procedimiento, realmente el primer paso es marcar lo que debe extirparse para que la incisión esté sesgada y fuera de la línea media. En la parte superior, estaba usando el hecho de que su glúteo ya estaba un poco plano debido al procedimiento anterior para no ir tan ancho para que no tuviera que eliminar tanta enfermedad, pero si medimos el defecto, el resultado de esa cantidad de tejido que movemos es una escisión de probablemente algo que parece de unos 7 cm por 11. Lo mediremos. Supongo que cambiaremos los guantes y luego mediremos las cosas.

CAPÍTULO 5

Entonces, en términos de la longitud de la misma, la elipse tiene aproximadamente 12 cm de ancho, y en su máximo, tiene aproximadamente 9 cm de ancho. Así que es un área de superficie bastante grande. Esta parte es la creación de un colgajo, así que voy a bajar a la fascia glútea, y de hecho, tomamos una buena cantidad de fascia una vez que llegamos al glúteo para cerrar esto. Así que voy a comenzar el proceso ahora, y luego cambiaremos los retractores un poco a medida que profundicemos. Entonces, ya que se ha sometido a una cirugía antes, esperaría un poco de cicatrización aquí, pero no parece que haya habido mucha disección en el músculo glúteo mayor, así que ... Estoy empezando a ver músculo a la vista ahora, y esta va a ser la parte que, como mencioné antes, vamos a querer la mayor cantidad de movilización para disminuir la tensión. Ahora hay muchos vasos sanguíneos perforantes que entran aquí, y una de las partes más difíciles es ser meticuloso con la hemostasia, así que me van a ver, una vez que termine con la disección, voy a pasar mucho tiempo extra, tratando de hacer que sangre. Así que estoy, solo estoy pelando la fascia del glúteo aquí para obtener este colgajo fasciocutáneo para tener la mayor movilización posible. Y luego, si todavía hay tensión después de traer el colgajo, entonces lo haremos, haremos esto también para la piel y la grasa subcutánea. No creo que necesitemos hacerlo con él. Podemos ver bien el músculo y la fascia aquí y... Eres bueno. Obtuve una buena exposición en este momento, así que no voy a renunciar a ella. Esa área de 9 cm tiene mucha tensión. Así que miro a través, y tengo al menos 5 cm movilizados aquí. Arriba, probablemente necesito hacer un poco más, y luego, ciertamente, en la parte superior y hasta aquí, también nos movilizaremos de mi lado. Así que esto crea un espacio potencial bastante grande aquí, y aquí es donde ese drenaje es realmente importante. Con un espacio tan grande, vamos a querer dejar el desagüe allí al menos hasta el miércoles. Así que lo sabíamos de antemano, por lo que tiene una cita postoperatoria el miércoles para que se drene. Si necesita permanecer allí por más tiempo, haremos que llamen con anticipación y vean cuánto está saliendo del desagüe. Entonces, el objetivo de este procedimiento es cambiar la anatomía de ser un quiste o un tracto sinusal profundo en una grieta, y el problema con la grieta es que está cerca del ano, es donde el sudor se acumula, pelusa, pelos entran allí y es un área realmente difícil de mantener limpia. Y así, la tasa de recurrencia de la enfermedad es realmente alta. Y lo que estamos haciendo con esta cirugía es que estamos cambiando la anatomía para que los tejidos sean realmente planos en lugar de profundos en una hendidura, y eso aumenta las probabilidades de sanar dramáticamente. Y así, la tasa de recurrencia reportada está en algún lugar alrededor del 5%. Puedo pensar en dos y potencialmente una tercera persona que he hecho en mis 11 años de hacer esto que han regresado, y eso es de aproximadamente 150 pacientes. Ahora hay algo que perdemos para el seguimiento, pero es un riesgo bastante bajo de recurrencia. Mientras que para la cirugía tradicional, la recurrencia es de 10% a 50% dependiendo de la literatura que se cita. Todo bien la piel ganchos, para mí.

Así que aquí, ya estamos muy cerca de la línea media, así que cuando Lauren comience a trabajar aquí, estará bastante cerca del músculo bastante rápido. Y esto es solo para liberar y darnos un poco menos de tensión para trabajar. Si simplemente liberáramos un lado, no habría flexibilidad en el otro lado, y sería realmente difícil cerrar esto. Podemos ver la fasciculación del músculo, así que eso es: Lauren sabe dónde está cerca del músculo aquí. Así que esa es la retroalimentación que usamos para no profundizar y no entrar en el músculo. Entonces, esta parte de la disección es muy similar a una mastectomía en la que se extrae tejido del pectoral. Definitivamente necesitamos movilizarnos más aquí donde hay, así que aquí abajo, no hay mucha tensión y tejidos sanos porque esta es un área virgen que no ha operado. Aquí, hay mucha cicatriz. Así que voy a movilizarme un poco más aquí principalmente porque el principio del que hablé, sobre cómo borrar la hendidura, ya lo han hecho aquí los cirujanos anteriores. Y así, necesito reestructurar la anatomía un poco menos alta, pero me preocupa la tensión alta en términos de curación. La segunda pieza - que levanta parte de ella. Hay un componente en el que está llevando la incisión, por lo que está un poco fuera de la línea media, por lo que si hay una complicación de la herida, no está en una posible hendidura en la línea media. Y entonces, lo que estamos haciendo aquí es movilizarnos un poco más. Va a hacer que sea un poco más fácil de cerrar, pero va a hacer que la incisión sea un poco más alta donde es menos importante. Abajo, aún mantendremos la incisión, de modo que realmente la estemos moviendo fuera de la línea media. Creo que estamos bien aquí. Creo que deberíamos hacer la parte superior.

Así que marcaremos aproximadamente 1 cm de grasa subcutánea. Nos dará un punto de referencia de dónde suturar, y si hay mucha tensión, un poco más, Stef. Sí, sí, supongo que eso es bueno. Dale un poco, sí, eso es bueno. Así que este paso aquí marca un cierre de etapa. Entonces, la primera etapa será tomar la almohadilla de grasa glútea del lado izquierdo del paciente y traerla y conectarla aquí a la derecha. Y la parte superior de donde vamos a hacer eso es lo que Lauren está marcando aquí, y yo marcaré mi lado en unos minutos. Una vez que hayamos girado y traído la grasa de los glúteos hacia este lado, decidiré si hay suficiente flexibilidad en la herida para que se cierre de la manera en que la hemos marcado. Y si no lo hay, entonces desarrollaremos colgajos de piel y tejido graso subcutáneo para que realmente podamos cerrarlo con una tensión mínima. Esta parte aquí va a ser un poco más complicada. Pinzas dentadas para mí. Entiendo. Así que voy a continuar a lo largo de la línea de lo que Lauren marcó hasta que lleguemos a la parte más baja de la incisión, que tenemos una cicatriz aquí, no mucho. Entonces, esta cicatriz aquí me dice que el último procedimiento se realizó a un nivel relativamente superficial, más o menos el nivel más superficial en el que normalmente trabajamos. Y he hecho suficientes de estas revisiones, e inicialmente, solía tener plástico: un cirujano plástico con el que trabajo me ayudó de cerca con estos, y el punto era asegurarnos de que nos adherimos a los buenos principios de la cirugía plástica. Y basándonos en su consejo, hemos modificado un poco el procedimiento para asegurarnos de que realmente estamos bajando a los glúteos para movilizar nuestro tejido y reducir la tensión, y eso ha hecho una gran diferencia en términos de la tasa de recurrencia y la tasa de complicaciones de la herida. Es un procedimiento bastante extenso. Pero los resultados son realmente buenos. Parece que el procedimiento debería ser doloroso porque estamos haciendo mucho, mucho trabajo. Sí, creo que eso es lo más lejos que queremos llegar aquí. Así que hemos creado una especie de estantería, por lo que es un área objetivo. El objetivo es traer el tejido que está aquí, conectarlo con aquí, así que parece un estiramiento bastante bueno. Ahora nuestros tejidos están en estiramiento debido a la cinta, así que una vez que soltemos la cinta, podremos decir si tenemos que hacer más disección, así que ...

CAPÍTULO 6

En este momento, vamos a pasar mucho tiempo en la hemostasia, así que tomaremos algunos del Ejército y la Marina. Así que voy, así que en términos de marcado, voy unos 5 cm en este lado, un par de centímetros en el lado que queremos dejar solo. Como principio general, en pacientes que tienen menos enfermedad o menor duración, a veces no tengo que movilizarme tanto. En este niño, probablemente fuimos tan lejos como 6 cm para liberar, y a través de la experiencia, llegas a saber si has ido lo suficientemente lejos, pero lo probaremos de todos modos, pero como regla general, 5 cm es la cantidad correcta. Así que estoy frotando vigorosamente cualquier superficie cortada con la esperanza de causar sangrado ahora en lugar de la próxima semana o durante las vacaciones cuando el paciente está en casa, pero se pueden ver las estrías musculares. Así que Lauren bajó hasta el músculo, se quedó en un avión agradable y realmente limpio, y - así que estamos en buena forma aquí. Aquí abajo, creo que seremos buenos, necesitamos un poco de hemostasia. Así que estoy bastante contento con esto, pero voy a verificar. Así que vamos a poner un poco de riego en - baci. Así que echaremos un vistazo y si, esto parece bastante seco. No hay nada que pase por aquí, así que estoy muy contento con eso. Voy a tratar de hacer que sangre de nuevo y probarlo de nuevo, e incluso después de todo, todavía está exudado. Creo que los 10, 15 minutos adicionales que se pasan aquí son una inversión muy, muy buena para reducir el riesgo de hematomas después de la operación y garantizar un mejor resultado para el paciente, por lo que no puedo enfatizar lo suficiente lo importante que es la hemostasia. Hemos tenido, hace unos veranos, probablemente hace 5, 6 veranos, tuve un par de niños que desarrollaron hematomas, y fue una especie de - no significativo que requirió volver a la sala de operaciones, pero realmente retrasó mucho la cicatrización de la herida, y ... Uno de esos niños es el que hablé de tener una recurrencia. Creo que estamos, ya veremos. Vamos a liberar la cinta. Cambiemos de bando y veamos cómo nos vemos.

CAPÍTULO 7

Aquí tenemos una buena movilidad, y la pregunta es si hicimos lo suficiente aquí para que puedan unirse. Claramente hay mucha tensión, así que voy a cerrar esto en cinco capas para que cada capa elimine parte de la tensión, y a medida que unimos las cosas, sé que esto se unirá muy bien aquí. La parte inferior es siempre la parte más complicada porque realmente tenemos que alterar la anatomía aquí. Así que Teresa siempre me recuerda que tengo que poner un drenaje en este paso, pero como ella está parada aquí, ese era el aviso visual que necesitaba. ¿Puedo sacar el espécimen? Por favor, hágalo.

¿Qué quieres que lo etiquete? Quiste pilonidal y sinusitis, recurrente. Chico, hay un poco de cicatriz o algo así. Aquí vamos. Así que pondremos un desagüe de Blake aquí. Así que estoy aprendiendo que un drenaje más pequeño es efectivo para drenar y dejará de drenar antes que un drenaje más grande, y a veces dejar este drenaje allí por más tiempo no siempre es lo mejor para el paciente. Entonces, este es un drenaje de 10 Blake. Llenará la superficie aquí muy bien. Inicialmente obtendremos un poco de drenaje sanguinolento, pero este drenaje generalmente saldrá el miércoles, martes o miércoles en su caso. Lo mantendremos allí solo porque es una amplia superficie. Ha tenido una cirugía previa. Así que la primera visita postoperatoria es a los 5 días. Si el drenaje no sale, normalmente hacemos que vengan la semana siguiente y saquen el drenaje. Siempre vemos pacientes 2 semanas después de la cirugía. Voy a poner una sutura, en realidad. Lauren lo pondrá. Es una sutura Monocryl que sale, y eso, esa sutura es, es solo para tener menos material extraño en la piel y, además, nos hace ver a los pacientes de vuelta. Haz otra red. Nos hace verlos de vuelta a las dos semanas. Luego los volvemos a ver cuatro semanas después de la cirugía, y si les ha ido bien, en ese momento les dejo reanudar sus actividades. En el primer mes, las restricciones son absolutamente no deportes, ponerse en cuclillas, levantar durante un mes. Y la primera semana, les digo que no se sienten directamente sobre esto a menos que vayan al baño para minimizar la tensión y la presión sobre la herida. Y a la gente le va bien con eso. Las personas que trabajan generalmente se toman toda la semana después de la cirugía y luego vuelven a trabajar la semana siguiente. Las personas que están en la escuela hacen lo mismo pero con la escuela, por lo que podrá volver a la escuela en aproximadamente una semana y media, dos semanas.

Muy bien, creo que hacemos lo habitual aquí, ¿sí? Tomemos PDS y 2-0. Así que mi objetivo es conseguir que este nivel se adjunte aquí. Voy a levantar esto un poco solo porque nosotros, bueno, bien, porque tenemos un poco de tejido extra en la parte inferior, y lo hago en dos capas. Así que la primera capa me ayuda a igualar esto. Así que voy a agarrar un poco de la - la fascia glútea que despegamos de este lado, y vamos a tomar un buen bocado grande y profundo aquí para unirlo y... ¿Quieres hacer así un poco más grande o no realmente? No sé. Veamos si necesitamos después de esta capa. No estoy seguro. ¿Qué estás pensando? Bueno, parece que esto tiene un largo camino por recorrer. Sí. Debido a que hemos aflojado esto, ¿será un poco más fácil? ¿Lo tendremos? Eso es un buen ... No sé. No, eso tiene sentido. Hagámoslo. Vamos a atar este nudo, y luego lo haremos, haremos eso. Entonces, por lo general, obtenemos tres puntos de sutura de cada sutura. Iré y cargaré la aguja y me prepararé para suturar, nuestro técnico o nuestro estudiante cortar, Lauren se casa, y así es realmente eficiente de esa manera. Creo que voy a seguir el consejo de Lauren para decir que este es un largo camino por recorrer, por lo que tener un poco de colgajo subcutáneo aquí ayudará con el cierre más adelante. No voy a ir demasiado, pero creo que un poco tiene sentido y también marcar aquí. Así que hagamos que la piel se enganche de nuevo. Hay mucha cicatriz aquí, y mi preocupación es vascular, el suministro vascular, así que voy a detenerme y solo hacer esto si tenemos que hacer más. ¿Por qué no marcas tu lado un poco más porque podemos obtener más aquí? Hay mucha grasa sub-q, así que creo que la forma en que la obtendremos es de este lado. Entonces, debido a que estamos lidiando con una cama de rehacer, estoy un poco preocupado por el suministro de sangre, así que voy a usar más este lado que no ha sido operado. Una vez más, eso acercará la incisión un poco más a la línea media, no a nuestra intención. Profundiza un poco más, sí. Esto también me parece un poco marcado. Sí. Qué bueno. Está bien. No nos pongamos demasiado codiciosos aquí, pero esto será realmente agradable. Muy bien, Teresa, si eres tan amable de cortarnos algunas suturas. Así que voy a mantener estas suturas muy juntas, muchas de ellas. Cada uno va a tener un poco de tensión. Aquí. Así que creo que trabajar con un asistente con el que ha trabajado antes en el que puede confiar y que ha realizado muchos de estos procedimientos con usted hace una gran diferencia en esto porque me permite cargar la aguja, prepararme para la siguiente puntada, ayudar, y solo por el bien del paciente, probablemente ahorra entre 30 y 40 minutos de tiempo, solo en esta parte, y eso es solo por el bien del paciente. menos tiempo para tener una herida abierta, y... Entonces, aquí solo estoy quitando la tensión mientras ella sutura. Así que nos va a ralentizar un poco, pero creo que es realmente importante para el paciente aquí. Pueden ver que casi hemos puenteado, estamos en esa brecha de 9 cm en este momento, y tenemos algunos, estaremos, tenemos piel adicional aquí, así que nos ocuparemos de eso, pero para mí, esta es la parte más importante de la capa más profunda, y luego está la parte más importante de la capa superficial. Todo es importante. Así que puedes empezar a ver que esto se va a alinear muy bien. Puedes empezar a ver que la hendidura está borrada, y tenemos un largo camino por recorrer antes de llegar allí. Siento que necesito traer cosas... Esto va a surgir. Todo esto se va a rotar a nivel de la piel, así que tienes razón. Podemos terminar tomando más piel para movilizarla. Voy a tomar un poco más de un bocado más grande aquí, algo así como - para empezar a cambiarlo. Así que todo esto es sutura PDS absorbible. 2-0 PDS, y la razón por la que uso esto es que es monofilamento, por lo que reduce el riesgo de infección. Durará aquí probablemente de 9 a 12 meses. Lo uso en las capas más profundas o en áreas de tensión. Vicryl simplemente no dura lo suficiente. Está trenzado, por lo que es más probable que tenga infecciones. Y, entonces, usaré eso limitado superficialmente. Donde solo necesito algo un poco más suave. Los pacientes pueden sentir estas suturas más duras, las de monofilamento, por lo que no usaré el PDS superficialmente, pero esta es una especie de sutura de caballo de batalla. Esto fue algo que aprendí de nuestro cirujano plástico Dan Driscoll. Así que la parte superior va a ser agradable y fácil de cerrar en este punto. En la parte inferior, vamos a tener que mover algunos tejidos.

Así que ahora, voy a ir. Tengo una pequeña abertura aquí que cerraremos. Y luego, realmente, esto es algo así como, todavía hay donde marcamos. Todavía queda la grasa glútea. Así que vamos a cerrar esto en otra capa del PDS, y voy a tomar un buen bocado grande aquí, no demasiado grande. Obviamente, no quiero hacer las cosas demasiado isquémicas. Y esta será la segunda de las capas profundas. Sí, mantendremos el - mantener el PDS en marcha. Así que ahora, con la tensión apagada y los tejidos juntos, puedo poner estos retractores. Podemos mover las cosas un poco más suavemente. Básicamente estoy reforzando la última capa, así que estoy tomando bocados más grandes. Creo que esta es la mayor diferencia entre la cirugía pilonidal tradicional y lo que hacemos aquí es esta capa más profunda en la que hemos estado trabajando durante probablemente más de una hora, hora y media, entre la movilización y el cierre, y el hecho de que esto nos permite sacar la incisión de la línea media. Por lo tanto, esto quita la tensión de las cosas, la saca de la línea media, eleva la hendidura, y esto es lo que hace que este procedimiento sea único, y también consume mucho tiempo. Así que a medida que me vuelvo más superficial, siento un poco de cicatriz. El tejido es un poco más duro y tengo una aguja bastante delgada. Me pregunto si puede conseguirme una aguja CT-2 porque estoy notando un poco la hebilla de la aguja. Por lo tanto, una ligera modificación debido a la cicatriz en una enfermedad recurrente: normalmente, la aguja SH está bien. Así que moveré este retractor un poco más cerca aquí, ya que se estaba cayendo. Eso es bueno, puedo ver cuánto más necesita ser reforzado aquí. Esa es una buena aguja, gracias. Así que es exactamente del mismo tamaño de aguja, es un poco más gruesa. Es un poco más fácil de manipular. Así que trato de enterrar estas suturas. Son bastante profundos en general, pero trataré de conseguirlos para que estén, el nudo esté dentro de la grasa. Como puedes ver, apenas puedes ver los bordes de los nudos. Simplemente me gusta tener tanta cobertura grasa sobre estas suturas para que no le molesten, no sobresalgan, no puedan causar agujeros en la piel. Y es por eso que uso las suturas Vicryl más suaves en las áreas superficiales, especialmente en la parte baja. Porque solo una irritación mecánica puede hacer que estos se abran paso y causen pequeños agujeros a lo largo de la incisión. Así que estos son los últimos puntos de la capa profunda. Ahora, la capa superficial es donde voy a tomar puntos dérmicos profundos y realmente alinearlos o aproximarme a los bordes dérmicos, y eso se vuelve un poco complicado allí donde tenemos piel extra y estamos moviendo las cosas un poco.

Está bien, entonces ... Puedes ver cómo los bordes dérmicos aquí quieren estar uno al lado del otro. Aquí tenemos un poco de extra que voy a traer. Entonces, necesitaré Adsons. Creo que una vez que estén juntos, será un poco, muy poca tensión, así que... Así que pueden ver aquí, esto va a surgir aquí. Esto surgirá aquí. Y así simplemente marcharemos hacia arriba. Los pondré a un centímetro de distancia, comenzando desde abajo. Y luego estiraré la piel, veré dónde debe terminar, para terminar. Iré directamente al otro lado. Así que aquí, estoy a unos 4 mm del borde de la dermis, y - o la epidermis, y todavía estoy en la dermis aquí a unos 3 a 4 mm. Y no haré esto bien cada vez, y me aseguraré de que sea perfecto antes de parar. Pero cuanto más cerca están las cosas, así que si miro esto, los bordes se unen muy bien, así que estoy contento con eso. Ahora casi no hay tensión en esta área aquí porque hicimos todo el trabajo abajo, así que estoy muy contento de lo mucho que tenemos que hacer. Así que haré una capa del 2-0, y luego haremos un 3-0 Vicryl entre eso. Así que de nuevo, marcharé alrededor de un centímetro - sub-q grasa a profunda dérmica. Siento que estoy en la dermis profunda, se siente sobre, de nuevo, en cualquier lugar de 3 a 5 mm del borde, alinearlo. Siente que estoy en la dermis profunda de nuevo, y sal profundo. Y ataré estos nudos solo para poder ver dónde se aproximan las cosas. Y estoy contento con eso. La esquina, que va a ser nuestra siguiente parte, es la parte con la que siempre estamos menos contentos porque hay tensión y esto solía ser la hendidura en sí. Y, entonces, traigo tejidos que tenían forma de V natural y los hago planos, por lo que esta parte aquí es siempre la parte más preocupante del caso en términos de unir los tejidos. No están totalmente sanos debido a la tensión que había aquí. Así que de nuevo, alrededor de un centímetro, y sé que esta es la parte que siempre nos preocupa más. Eso se ve bien. Estamos llegando allí. Estos los cortamos lo más corto posible para minimizar el cuerpo extraño aquí. Hay un poco de rezumación aquí. Quiero comprobar un poco de hemostasia a medida que avanzamos aquí. Y queremos ir así, así que estamos llegando allí. Es interesante. Hicimos un poco de movilización adicional aquí, y esto es en realidad más alto, aunque comenzó más bajo que este lado. Por lo tanto, probablemente podríamos haber hecho un poco menos de movilización incluso de lo que hicimos, y creo que espero que sea una buena lección para todos. Somos, somos humanos. No somos perfectos, así que hacemos lo mejor que podemos, y hacemos ajustes para los pequeños errores que inevitablemente vamos a cometer. Así que creo que la falta de tensión aquí es realmente la pieza más importante para la curación y luego la aproximación, que es lo más cercano a la perfección que puedes obtener. Así que ahora estamos en el mismo plano nivelado, así que queremos aproximar esto para que tengamos, creo que todavía nos estamos moviendo. Tenemos un poco más aquí. Sí. Así que hacemos esta capa. Haré un par más desde aquí. Entonces, aunque creo que esto se ve bastante bien y lo reúne muy bien, todavía haremos dos capas adicionales de cierre después de esto. Hay una capa de Vicryl 3-0 que es, solo abarcará algunos de los huecos aquí, y luego estará la capa Monocryl que haremos. Así que puedes ver con qué facilidad ocurre el sangrado, simplemente poniendo un punto de sutura. Así que nos casaremos, y esta es una muy buena demostración. Si me pongo la aguja, sangrado y seguí pasando, vamos a casarnos, y si eso, eso debería solucionar el sangrado. Haciendo eso profundo, uno de los, no sé cuántos puntos de sutura pusimos me reposicioné, y eso es un riesgo de... de un hematoma en esto. Entonces, en cuanto a la selección del paciente, vemos, ¿qué veo? Probablemente unos 300 nuevos pacientes al año. 300? 200. 3 a - no, tal vez no. 200? Operamos de 20 a 40, por lo que operamos del 10% al 20% de los pacientes que vemos. La mayoría de los pacientes terminan siendo tratados médicamente. Tratamos a todos con el - les decimos que se afeiten a menudo, usen el Hibiclens, y en cuanto a la calidad de vida, lo hacen lo suficientemente bien como para que no necesiten cirugía, lo cual es increíble. Siento que nuestro trabajo como expertos pilonidales es darles la mejor calidad de vida, ya sea a través de tratamiento médico o quirúrgico, así que ... No había forma de evitar la cirugía en él. Así que necesitaremos algunos 3-0 para hacer esto. Así que hay un poco de tensión en la piel aquí, así que usaremos una otra capa. Quería que estos se aproximaran a la - para que tengamos una buena línea recta. Así que necesitaremos algunos Vicryls 3-0. Y luego el Monócrilo a seguir. Sin embargo, tomaré el local, a continuación. Y un chasquido.

Entonces, pequeña abertura, pero voy a meter 10 cc de local en el bolsillo que hemos creado. Voy a succionar hacia atrás, y es muy, muy mínima mancha. Y esto es casi como un PainBuster temporal, una bomba para el dolor, solo para administrar un poco de anestesia local en lo profundo de allí mientras cerramos antes de conectar la jeringa del bulbo. No necesito hacer mucho aquí, solo allí. Así que voy a poner un par más de los 3-0 en áreas donde hay un poco de separación. Sé que el 3-0 Monocryl hará un buen trabajo uniendo las cosas. Así que tomaré un poco de ángulo solo para que no necesite tanto material de sutura aquí. Hay un equilibrio entre no tener suficiente sutura para aproximarlo perfectamente y tener tanta sutura superficialmente que podría escupir, por lo que estoy tratando de tomar una especie de mordiscos más amplios aquí, no una tonelada de tensión. Puedes ver, se está uniendo muy bien en esta parte aquí. Tiene un poco más de grasa aquí de antes que no sacamos, y así es como va a ser. Con el tiempo, a medida que la grasa se distribuye, puede equilibrarse un poco. No me voy a preocupar tanto por la uniformidad cosmética de su nalga, teniendo en cuenta dónde empezamos en términos de enfermedad recurrente. Entonces, para los aderezos, una vez que Lauren haga el Monocryl, habrá algunas Steri-Strips que usamos para quitar un poco de la tensión en la piel. Y luego hacemos un aderezo bastante voluminoso con mucha gasa y pelusas y una cinta de espuma solo para dar un poco de amortiguación adicional, y ese apósito permanece hasta que se retira el drenaje el miércoles. Así que hacen baños de esponja. No se duchará hasta que el desagüe esté fuera en términos de las instrucciones postoperatorias. ¿Qué es eso? Y no se sentará durante una semana. Y no se sentará durante una semana.

El Dr. Masiakos, que es cirujano pediátrico, me enseñó cómo hacer este procedimiento. Lo aprendió hablando con el Dr. Bascom en Oregon. Así que recibe crédito por traer este procedimiento a Nueva Inglaterra. Él me enseñó cómo hacer esto en 2006. Entonces, por lo general, los niños más pequeños, él cuida. O pacientes que terminan en MGH, y muchas veces, me ocupo de la población mayor, pero cruzamos. Casos realmente complicados, también los hemos hecho juntos. Entrenamos juntos en BU, así que nos hemos convertido en colegas cercanos.

CAPÍTULO 8

Entonces, en términos de instrucciones de visita postoperatoria, les damos a los pacientes instrucciones impresas. También están en línea en nuestro sitio web pilonidalclinic.com para que cualquiera tenga acceso a ellos. Es muy importante que los pacientes no se sienten directamente sobre la herida. Hay mucha tensión allí cuando cerramos, por lo que encontramos que esa parte es muy importante. Traemos a los pacientes de vuelta a los 5 días para retirar el drenaje. Una vez que se retira el drenaje, nos ponemos un vendaje impermeable y comienzan a ducharse. Instruimos a todos nuestros pacientes a ducharse con tres gotas de jabón Hibiclens. Se lo ponen en las manos, lo enjabonan y luego se lavan toda la parte trasera con eso. Ese es un método realmente importante para mantener el área lo más limpia posible. Luego llegan a la cita postoperatoria a las 2 semanas. Retiramos los puntos Monocryl en los extremos, y luego afeitaremos el área después de quitar las Steri-Strips. Es fundamental mantener el vello fuera de cualquier herida pilonidal en el postoperatorio inmediato e incluso hasta 3 meses, por lo que recomendamos afeitarse en cada visita, pero también en casa, por lo general, con cortaúpes, no con una cuchilla de afeitar que pueda perforar la piel. Luego vemos al paciente un mes después de la operación. En ese momento, si la incisión está perfectamente curada, están bien, no hay drenaje, les damos el visto bueno para reanudar la actividad física completa, incluidos los deportes. Encontramos que alrededor del 75 al 80% de nuestros pacientes tienen un curso típico muy prescrito, y alrededor del 20 al 25% de los pacientes tendrán alguna abertura de su herida inmediatamente después de la cirugía, y es por eso que es tan importante verlos tantas veces después de la cirugía para que podamos manejar la herida adecuadamente. El seguimiento también ocurre a los 3 meses, 6 meses y un año, y si les ha ido bien al año, los damos de alta.