Revision Bascom Cleft Lift Pilonidale Zystektomie
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KAPITEL 1
Mein Name ist Michael Reinhorn. Ich bin Chirurg. Ich bin spezialisiert auf pilonidale Chirurgie. Ich bin in privater Praxis, in einer Gruppe namens Newton-Wellesley-Chirurgen. Wir arbeiten im Newton-Wellesley Hospital. Heute werde ich die Schritte des pilonidalen Cleftlift-Verfahrens beschreiben. Es ist ein Verfahren, das zuerst von John Bascom in Oregon beschrieben wurde, und wir haben es ein wenig modifiziert, um unseren technischen Fähigkeiten sowie der Zusammenarbeit mit plastischen Chirurgen gerecht zu werden, insbesondere darüber, wie man dies am besten für wiederkehrende Krankheiten macht. Der erste Schritt eines jeden Verfahrens ist also wirklich die Patientenauswahl, und in diesem speziellen Fall Wir hatten einen Patienten, der ein ähnliches Verfahren hatte, das als Cleft Lift in einem externen Krankenhaus beschrieben wurde. Er hatte ein ziemlich frühes Rezidiv und entwickelte einen langen Sinustrakt. Menschen mit Sinustrakt sind wirklich die besten Patienten für dieses Verfahren, weil wir ihre Lebensqualität am meisten verbessern können. Sobald wir uns für eine Operation entschieden haben, werden die Patienten zwei Wochen vor der Operation ins Büro gebracht, um sicherzustellen, dass es keine Infektion gibt. Wir beginnen sie mit Antibiotika. Sie waschen ihre Haut täglich unter der Dusche mit Hibiclens-Seife, und wir rasieren sie auch zwei Wochen vor der Operation. Wenn sie zum Tag der Operation kommen, erhalten sie eine Dosis intravenöser Antibiotika. Typischerweise ist es ein breites Spektrum - so etwas wie Cipro Flagyl oder Unasyn, wenn der Patient keine signifikante Allergie hat. Der Patient ist immer anfällig und wir ziehen die Gesäßhaut zurück, um die Spalte so gut wie möglich freizulegen. Der Patient wird dann markiert. Der Einschnitt wird immer so erstellt, dass es so nah wie möglich an einer Ellipse ist, und die Ellipse ist immer von der Mittellinie versetzt, so dass das Endprodukt ein Einschnitt ist, der außerhalb der Mittellinie liegt. Wenn die Krankheit rechts ist, dann heben und skigen Sie nach rechts. Wenn die Krankheit links ist, würde die Ellipse offensichtlich auf die linke Seite gehen. Der medialste Teil der Ellipse befindet sich auf der von der Krankheit abgewandten Seite, so dass bei diesem speziellen Patienten der Schnitt rechts war. Der linke Teil des Einschnitts befand sich sehr nahe an der Mittellinie. In diesem Fall gibt es dort eine Narbe, also haben wir den Schnitt etwas nach links verlängert. Bei jemandem, der noch nie operiert wurde, ist der Schnitt immer fast an der Mittellinie. Sobald wir den Einschnitt markiert haben, ist der nächste Schritt die Verabreichung von Lokalanästhetika, um die postoperativen Schmerzen des Patienten zu reduzieren. Obwohl wir viele Nervenenden schneiden, kann dies ein schmerzhafter Eingriff sein, und die Verabreichung einer Lokalanästhesie im Voraus reduziert die postoperativen Schmerzmittel für den Patienten. Tatsächlich geben wir nur 6 bis 10 Tabletten Opioide für dieses Verfahren, und die meisten unserer Patienten nehmen nicht alle. Der Schnitt erfolgt immer mit einer 15-Klinge. Nur für die Präzision verwenden wir eine Nadelspitzenkauter für die Präzision, um in das Unterhautgewebe zu gelangen, und dann schneiden wir die Zyste heraus und suchen im Grunde nach dem Bereich der Krankheit. Wir wollen also normales Fett zurücklassen, und dann wollen wir das infizierte Gewebe entfernen, das typischerweise entweder lila oder braun gefärbt ist. In diesem Fall können Sie sehen, dass das Gewebe ein wenig weiß ist, weil dort eine Narbe ist. Sobald die Zyste entfernt ist, waschen und bewässern wir den Bereich mit einer antibiotischen Lösung, und wir erhalten Hämostase - dann entwickeln wir unsere Lappen. Wenn der Schnitt von rechts abweicht, was bei diesem speziellen Patienten der Fall war, erzeugen wir einen großen Lappen auf der linken Seite. Wir sezieren den ganzen Weg bis zum Gluteus maximus, nehmen das Gesäßfettpolster entweder von der Faszie oder nehmen Faszien für mindestens 5 cm Umfang auf der Seite, über die wir mobilisieren, mit. Auf der gegenüberliegenden Seite mobilisieren wir etwa 2 bis 3 cm Fett vom Gesäßmuskel und nehmen oft Faszien mit, um Flexibilität und Mobilisierung zu ermöglichen. Sobald diese Komponente fertig ist, sind wir aggressiv mit der Hämostase. Wir markieren dann einen 1-cm-Kreis rund um das Unterhautfett, nur tief bis zur Dermis, und das wird unser Ziel sein, die nicht betroffene Seite auf die betroffene Seite zu bringen. Die Annäherung erfolgt, nachdem wir einen Abfluss eingebaut haben. Normalerweise verwenden wir einen Blake-Abfluss. Oft ist es ein 10 Blake Abfluss. Wenn es eine starke Infektion gibt, werden wir einen 15 Blake-Abfluss legen. Wir versuchen, die Abflussgröße zu minimieren, denn je größer der Abfluss, desto mehr Leistung wird vorhanden sein und desto länger muss der Abfluss drin bleiben. Wir haben das Gefühl, dass manchmal ein Abfluss tatsächlich etwas von den längeren Entwässerungszeiten verursacht. Um die Klappen zusammenzubringen, verwenden wir eine 2-0 PDS-Naht. Es gibt viele Nähte in zwei Schichten für das Fettpolster, und das wird getan, um zu versuchen, die Nähte zu vergraben und die Spannung auf der Wunde zu minimieren. Die tiefe Hautschicht, die als nächstes kommt, wird typischerweise mit Vicryl-Naht gemacht, so dass sie nicht aus der Haut spuckt und der Patient sie nicht fühlen kann. Das ist wirklich eine der wichtigeren Schichten, um die Hautränder zusammen anzunähern. Wir verwenden dann ein 3-0 Vicryl, um die Dinge zu verfeinern, und dann ein 3-0 Monocryl, um die Hautränder wirklich miteinander zu versiegeln. Diese Monocryl-Naht entfernen wir tatsächlich 2 Wochen nach der Operation. Dann werden wir - viele Flusenverbände werden darauf gelegt, um die Wunde zu schützen, und der Patient wird angewiesen, sich 7 Tage lang nicht direkt auf die Wunde zu setzen, außer auf die Toilette zu gehen.
KAPITEL 2
Wir werden uns nur vorbereiten. Wir verwenden Jod, nur weil Sie nicht wollen, dass Alkohol auf die Schleimhäute gelangt, und wir sind hier in unmittelbarer Nähe des Anus. Also, ich denke, wir haben die Gesäßmuskeln bereits abgeklebt und zurückgezogen. Er hatte also schon einmal eine Operation, die fehlgeschlagen ist. Jemand hat das gleiche Verfahren versucht oder durchgeführt, das wir jetzt machen, also werde ich etwas umfangreicher sein und ein wenig tiefer gehen, um das Gesäßfettpolster zu mobilisieren, um dies zu schließen. Zum Glück ist seine Krankheit nicht zu niedrig. Ich legte einen Vorhang direkt über den Anus. Wenn die Krankheit viel niedriger wäre, hätten wir es schwer, dies zu schließen. Und dann gehen die Klappen ziemlich weit raus, also ist es ein ziemlich breites Feld, und die Vorhänge fallen leicht herunter, also benutze ich diese tausend Vorhänge, um unsere Handtücher an Ort und Stelle zu halten. Bevor ich anfing, dies zu benutzen, am Ende, wenn wir schließen, starrte ich auf das Band und dachte nie, dass das wirklich gut für die Sterilität war. Wir haben Eiter in der Wunde, da dies eine chronische Infektion ist, so dass dies als infiziertes oder schmutziges Feld angesehen wird. Wir wollen dennoch jegliche Kontamination minimieren. In Ordnung, also ist er - also ist dies als Cleft-Lift bekannt, und er hat diese Prozedur durchführen lassen. Es ist an der Mittellinie, aber es ist wiederkehrend. Es gibt einige Löcher tief unten, die wir herausschneiden müssen. Das sind die unteren Gruben. Der untere Teil unseres Einschnitts wird diese umfassen. Wir müssen die ganze Krankheit ausschalten. Der knifflige Teil ist, dass wir genug herausschneiden und die Dinge verschieben wollen, und ich denke, hier ist das Ziel, dass der Schnitt von der Mittellinie abweicht und dass die Spalte ausgelöscht wird. Er hatte also eine ziemlich tiefe Spalte. Wir werden ein wenig von dieser Seite mobilisieren müssen, um etwas von der Spannung abzubauen. Wir wollen nicht zu viel veröffentlichen. Entschuldigung, dies ist die Seite, auf der wir mehr veröffentlichen werden. Wir wollen also ziemlich viel loslassen, um es zu verschieben, und dann werden wir auf dieser Seite nur ein wenig von der Spannung lösen. Und wir werden so weit gehen, wie wir müssen. Also geben wir etwas Lokales an einer Peripherie, um die Schmerzreaktion im Voraus zu blockieren. Also geben wir normalerweise 40 ccm lokal, nur um anzufangen, und dann werde ich ganz am Ende etwas in den Abfluss legen. Also werden wir diese Wunde ablassen, weil sie als schmutzig gilt. Also werde ich nur bestätigen, dass das, was ich markiert habe, in Ordnung aussieht. Wir werden die ganze Krankheit herausnehmen, die die Nasennebenhöhlenöffnung ist. Diese verbinden sich alle. Ich habe nicht das Gefühl, dass wir mehr als das tun müssen, nicht wahr, Lauren? Weniger? Du bist glücklich? Ja. Alles klar.
KAPITEL 3
Also mache ich einen ziemlich oberflächlichen Hautschnitt, nur weil dieser Bereich sehr vaskulär ist, und wir werden für viel davon Kauterisation verwenden. Sie können sehen, wie tief dieser Einschnitt in der Spalte ist, und das ist der schwierigste Teil, nach dem man heilen kann. Diese Seite ist weniger medial und weniger Entzündungen und daher weniger Blutungen. Wir sind bei 20-20, Lisa?
Teresa, könnten wir dich beunruhigen, etwas Blut aus der Wunde zu saugen? Wenn möglich? Unsere Medizinstudenten sind in der Nähe der Ferien, also bringen wir Teresa zum Ziehen - machen Sie hier ein bisschen zusätzliche Arbeit. Ich gehe hier sehr langsam, nur wegen der Blutstillung - hauptsächlich, damit ich sehen kann, was wir tun. Der andere Teil ist, dass ich weiß, dass das Risiko von Hämatom wirklich hoch ist, und so sind wir unglaublich akribisch mit Hämostase auf jeder Ebene dieses Falles. Das Problem mit dem Hämatom ist, dass es zu einer Infektion in diesem Bereich führen würde, denn jemand wie er könnte eine offene Wunde für 6 bis 9 Monate bedeuten. Daher versuchen wir natürlich, jedes Risiko für die Patienten zu minimieren. Im Moment bin ich also auf dem untersten Teil der Krankheit und gehe durch, und die Gewebe sehen nicht perfekt aus - aber ich werde nur durch die Haut schneiden, und dann werden wir sehen, ob wir tiefer gehen müssen. Das ist eine Narbe, die ich durchschneide, also war jemand schon einmal hier. Es macht mir nichts aus, eine Narbe zu hinterlassen. Wir wollen einfach keine Krankheit zurücklassen. Ich war also sehr sanft mit meiner Berührung der Haut im unteren Teil hier, weil dieser Teil zurückblieb. Es ist die Mittellinie, es wurde zuvor manipuliert, es ist wirklich zerbrechlich, und alle postoperativen Wundkomplikationen beginnen typischerweise aus zwei Gründen. Erstens gibt es eine Menge Spannung in diesem Bereich, weil wir uns bewegen - wir bewegen die Haut und das Fett buchstäblich einen Zentimeter nach oben, weshalb das Spaltliftverfahren so geprägt wurde. Es gibt also Spannungen. Es ist auch näher am Anus. Es ist auch so, dass Sie es viel seitlich von der Mittellinie bewegen, und das ist der problematischste Bereich für die Wundheilung. Ich würde sagen, irgendwo 1 von 4 bis 1 von 5 Kindern, die diese Operation haben, wird eine Art Wundproblem haben, mit dem wir normalerweise im Büro zu tun haben. Ein- oder zweimal im Jahr wird es so bedeutend, dass wir entweder im Büro debride oder sogar die Hilfe eines unserer Wundkollegen in Anspruch nehmen können, um beim Wundverschluss zu helfen. Die chronische Entzündung verursacht hier also die Blutung. In Bezug auf das, was wir für die Patienten tun, sehen wir sie alle 2 Wochen vor der Operation. Wir treffen sie natürlich lange vorher, aber um sie für die Operation vorzubereiten, machen wir einen 2-wöchigen präoperativen Besuch, um sicherzustellen, dass kein aktiver Abszess vorhanden ist, der abgelassen werden muss. Es gibt normalerweise keinen, aber gelegentlich gibt es einen, und bevor ich diese Änderung einleitete, ließ ich Patienten aus ziemlich langen Strecken fahren und am Tag der Operation mit einem Abszess auftauchen, und wir machen an diesem Tag nur einen Schnitt und eine Drainage und verzögern das endgültige Verfahren, und das ist offensichtlich enttäuschend für alle. Jetzt lassen wir sie alle zwei Wochen vor der Operation kommen. Jetzt haben wir die - unsere PA wird sie bewerten. Unsere PA Lauren bewertet sie normalerweise 2 Wochen vorher, und dann, wenn es irgendwelche Probleme gibt, werde ich sie sehen, aber normalerweise nicht. Wir beginnen sie mit einem Antibiotikum für 2 Wochen vor der Operation, dann kommen sie heute. Wir haben mehrere Post-OP-Termine eingerichtet. Die erste ist irgendwo zwischen 4 und 7 Tagen für die Entfernung des Abflusses. Wir nehmen den Abfluss typischerweise heraus, wenn sich die Farbe von einer serosanischen Drainage in serös ändert. Ich bevorzuge es, dass die Menge niedrig oder niedriger als 30 cc ist. In Ordnung, ich werde zum Spatel wechseln - dem breiteren Bovie, dem geschützten. Also werde ich etwas Hämostase bekommen, bevor wir damit beginnen, das alles zu entfernen. Wie Sie sehen können, entfernen wir einen ziemlich schmalen Hautstreifen. Anfangs waren es nur etwa 4 bis 4,5 cm, aber sobald es mit der Spannung am Schnitt entfernt wurde, ist die Wunde ziemlich groß. Der Schlüssel zu diesem Teil der Dissektion besteht also darin, nur Krankheiten zu entfernen und kein normales Gewebe zu entfernen. Ich habe das Gefühl, dass ich das hier nicht genug geöffnet habe. Ich muss ein kleines bisschen tiefer in das Sub-Q-Fett gehen. Ich bin nicht ganz durch die Dermis oder Narbe gekommen. Es fühlt sich an, als wäre ich hier außerhalb der Narbe, also schneiden wir ein bisschen mehr seitlich als normalerweise bei einer Person, die keine Krankheit hatte. Etwas mehr seitlich auf der nicht betroffenen Seite. Wir haben den Schnitt immer zur betroffenen Seite hin verdreht. Dort werden wir Gewebe bewegen. Wir werden gehen. Lassen Sie uns diesen Teil machen. Also... Hier suche ich also nach Farbänderungen. Offensichtlich können Sie schönes gelbes gesundes Fett sehen, und dann gibt es einige weißere Bereiche. Oft sieht die Krankheit etwas violetter aus. Im Moment umarme ich nur die Haut, und solange ich gesundes gelbes Fett sehe, werde ich oberflächlich bleiben. In dem Moment, in dem ich eine Veränderung der Farbe bemerke, müssen wir ein bisschen tiefer nach unten gehen - und ich bemerke hier ein bisschen weiße Narbe, also ist es Zeit - um ein bisschen tiefer einzusteigen. Es ist ein wenig subtil, aber es ist - es ist sicherlich Krankheit hier. Und so bin ich jetzt in dieser Ebene zwischen dem, was wie Krankheit aussieht. Hier bin ich ein wenig in die Zyste gekommen, also werde ich ein wenig tiefer gehen. Ich war also nicht tief genug. Sie ziehen sich hier und hier zurück. Wir werden also ein ganzes Stück tiefer gehen müssen als ich, um es zu umgehen, und hier drüben ist es tatsächlich mehr auf dieser Seite als erwartet, also werde ich direkt nach unten gehen. Der Sinustrakt ist also tatsächlich ein wenig abseits der linken Seite der Mittellinie des Patienten, also ist das ziemlich schwierig. Das ist also aus pädagogischer Sicht gut zu bemerken, dass wir winzig wenig machen - haben Sie einen Hauthaken? Wir haben also nur - wissen Sie, wir sind ein bisschen komplizierter geworden, als ich wegen des Wiederauftretens erwartet hatte, und so öffne ich mich einfach weit, um uns in schönes gesundes Gewebe zu bringen. Und hier drüben ist es ein wenig schwer für mich zu sagen, ob wir es mit Narben zu tun haben - vielleicht sogar mit einer Armee-Marine. Hier drüben sieht es so aus - wir sind unter der Krankheit. Es geht also um Mustererkennung, und was ich erwartet hatte, war nicht das, was ich gefunden habe, und so habe ich eine Anpassung vorgenommen, um ein wenig tiefer zu gehen. Wir sind jetzt nur noch hinter dem Kreuzbein, und wir können sehen, dass es hier eine schöne gesunde Gewebeebene gibt, und der Trick wird sein, dies mit dem zu verbinden, wohin wir gehen. Was ich also tun werde, ist, dass ich die Aufmerksamkeit hier auf diese Seite lenken werde, weil ich nicht mehr nehmen möchte, als ich brauche. Ich denke, Adsons sind hier in Ordnung. Ich habe das verstanden. Also, hier hat er ein bisschen Wiederkehr. Und wir sahen, dass die Krankheit Mittellinie war. Also werde ich über eine Narbe gehen und sehen, ob wir eine Krankheit finden oder ob es nur eine Narbe ist. Das ist nur normales Fett, also werde ich uns nur ein wenig Aufmerksamkeit verschaffen und wissen, dass wir an einem guten Ort sind. Und das ist hier in Ordnung. Ich möchte nur zurück hierher. So. Was ich also sehe, ist weißes Narbengewebe. Das ist kein gesundes Fett, also werde ich sehr langsam durchgehen und sehen, ob wir - wir stoßen auf eine lila Krankheit, auf die wir dort gestoßen sind, oder ob wir nur durch Narben gehen. Und dann werde ich wissen, wo das Ende unserer Sezierung sein wird. Wie bei jeder anderen Operation wollen wir nicht in einem Loch operieren, und so wollte ich auf beiden Seiten des schwierigsten Bereichs belichtet werden, bevor ich dort ankam. Jetzt bin ich also unter der Zyste. Wir sind nicht in einem Loch. Wir haben ein gutes Flugzeug, wo ich normales Gewebe sehen kann - nun, ein bisschen Narbe, und dann haben wir hier eine klare Krankheit. So kann ich greifen - das ist beides vernarbter Sinustrakt. Lassen Sie uns von unten gehen. Hier ist dies also die Seite, die wir zum Schließen verwenden werden, also möchte ich so viel normales, gesundes Fett wie möglich behalten, was uns bei der Wundheilung helfen wird. Ich denke, ihr könnt sehen, wie vaskulär das ist und wie wahrscheinlich Hämatome sind. Also lasse ich Lauren ein wenig auf ihrer Seite sezieren und komme einfach unter dieses Gewebe. Sie hat also einen besseren Blickwinkel. Wir werden die Seiten hin und her wechseln, aber es ist einfach einfacher. für mich, um es jetzt zu enthüllen, und wir haben das schon einige Male zusammen gemacht. Wir nähern uns von dieser Seite wieder der Krankheit. Vielleicht komme ich jetzt von hier her. Also begann der Fisteltrakt von diesen Gruben, ging den ganzen Weg nach unten und drehte sich dann in Richtung der Öffnung, und hier drüben bin ich ein bisschen zu oberflächlich hineingekommen, also möchte ich jetzt nur sicherstellen, dass ich alles herausbekomme. Es gibt ein bisschen Ödeme. Sie können ein kleines bisschen Blubbern und Flüssigkeit sehen - nur um zu zeigen, wie dies chronisch entzündet wurde. Und das wird uns vollständig darunter bringen, und es gibt fast immer Ödeme direkt unter der Zyste. Das gibt mir ein gutes Gefühl, dass ich bekommen habe, was ich wollte. Aber es ist tief und es ist breit. Und hier schneide ich auf Narben von der vorherigen Operation oder vielleicht sogar ein bisschen Krankheit. Ein wenig schwierig, Krankheit von Narbe in ihm wegen der vorherigen Operation zu unterscheiden, also müssen Sie ein wenig Anpassungen vornehmen, um alles herauszubekommen. Ja, das ist perfekt. Lassen Sie mich einfach sehen, wohin wir gehen. Wir haben hier nur noch sehr wenig übrig. Okay, wir haben hier ein bisschen Haut herausgenommen, aber eine Menge breiter Krankheiten. Sehr ungesundes, sehr minimales normales Fett wurde entfernt, und das ist eindeutig schmutzig und geht zur Pathologie. Was ich tun werde, ist etwas zu schnappen - etwas Hämostase zu bekommen, und dann werden wir - wir werden Handschuhe wechseln, bewässern.
KAPITEL 4
Also, ob wir das tun müssen oder nicht, ist nicht wirklich klar, aber ich werde meine Oberhandschuhe wechseln. Jetzt, da wir die Infektion entfernt haben, bewässern wir, bekommen eine Hämostase, und dann kommt der schwierige Teil des Falles, wo wir all diese linke Gesäßmuskulatur nach rechts mobilisieren müssen. In Bezug auf die Aufteilung des Verfahrens besteht der erste Schritt darin, zu markieren, was herausgeschnitten werden muss, damit der Schnitt schief und von der Mittellinie entfernt ist. Auf der Oberseite nutzte ich die Tatsache, dass sein Gesäß schon wegen des vorherigen Eingriffs etwas flach war, um nicht ganz so breit zu gehen, so dass ich nicht ganz so viel Krankheit entfernen musste, aber wenn wir den Defekt messen, ist das Ergebnis dieser Menge an Gewebe, die wir bewegen, eine Exzision von wahrscheinlich etwas, das etwa 7 cm mal 11 aussieht. Wir werden es messen. Ich denke, wir werden die Handschuhe wechseln und dann die Sachen messen.
KAPITEL 5
In Bezug auf die Länge ist die Ellipse etwa 12 cm breit und maximal etwa 9 cm breit. Es ist also eine ziemlich riesige Oberfläche. Dieser Teil ist die Schaffung einer Klappe, und so werde ich zur Gesäßfaszie hinuntergehen, und in der Tat nehmen wir eine ganze Menge Faszien, sobald wir an die Gesäßmuskulatur kommen, um diese zu schließen. Also werde ich jetzt einfach mit dem Prozess beginnen, und dann werden wir die Retraktoren ein wenig wechseln, wenn wir tiefer gehen. Also, da er schon einmal operiert wurde, würde ich hier ein wenig Narbenbildung erwarten, aber es sieht nicht so aus, als hätte es ziemlich viel Dissektion am Musculus gluteus maximus gegeben, also... Ich fange an, Muskeln in Sicht zu sehen, und das wird der Teil sein, der, wie ich bereits erwähnt habe, wir die meiste Mobilisierung wollen, um die Spannung zu verringern. Jetzt gibt es eine Menge Perforator-Blutgefäße, die hier hereinkommen, und einer der schwierigsten Teile ist, akribisch mit der Hämostase umzugehen, und so werden Sie mich sehen - sobald ich - es sieht so aus, als wären wir mit der Dissektion fertig, ich werde viel zusätzliche Zeit damit verbringen, hinüber zu gehen und zu versuchen, es bluten zu lassen. Also bin ich - ich schält nur die Faszie von der Gesäßmuskulatur hier, um diesen fasziokutanen Lappen so viel Mobilisierung wie möglich zu bekommen. Und dann, wenn es immer noch Spannung gibt, nachdem wir den - diesen Lappen rübergebracht haben, dann werden wir das auch für die Haut und das Unterhautfett tun. Ich glaube nicht, dass wir das mit ihm brauchen werden. Wir können die Muskeln und Faszien hier gut sehen und... Du bist gut. Ich habe eine gute - wirklich gute Belichtung im Moment - also werde ich es nicht aufgeben. Dieser 9-cm-Bereich hat einfach viel Spannung. Also schaue ich durch, und ich habe mindestens 5 cm hier mobilisiert. Oben muss ich wahrscheinlich noch etwas tun, und dann werden wir sicherlich auch oben und bis hierher auf meiner Seite mobilisieren. Dies schafft hier einen ziemlich großen potenziellen Raum, und hier ist dieser Abfluss wirklich wichtig. Bei einem so großen Platz wollen wir den Abfluss mindestens bis Mittwoch drin lassen. Und so wussten wir das irgendwie im Voraus, und so hat er am Mittwoch einen postoperativen Termin, um den Abfluss raus zu haben. Wenn es länger drin bleiben muss, lassen wir sie vorher anrufen und sehen, wie viel aus dem Abfluss kommt. Der springende Punkt dieses Verfahrens besteht also darin, die Anatomie von einer Zyste oder einem Sinustrakt tief in einem Riss zu verändern - und das Problem mit dem Riss ist, dass er in der Nähe des Anus ist - dort sammelt sich Schweiß - Fusseln, Haare gelangen hinein, und es ist ein wirklich schwieriger Bereich, sauber zu halten, Und so ist die Rezidivrate der Krankheit wirklich hoch. Und was wir mit dieser Operation tun, ist, dass wir die Anatomie so verändern, dass das Gewebe tatsächlich flach statt tief in einer Spalte ist, und das erhöht die Heilungschancen dramatisch. Und so liegt die gemeldete Rezidivrate irgendwo bei 5%. Ich kann mir zwei und möglicherweise eine dritte Person vorstellen, die ich in meinen 11 Jahren getan habe, die zurückgekommen sind, und das ist aus - von etwa 150 Patienten. Jetzt gibt es etwas, das wir für die Nachverfolgung verlieren, aber es ist ein ziemlich geringes Risiko eines erneuten Auftretens. Während bei der traditionellen Chirurgie das Rezidiv je nach zitierter Literatur zwischen 10% und 50% liegt. Für mich ist alles richtig.
Hier sind wir also schon weit über der Mittellinie, also wenn Lauren hier anfängt zu arbeiten, wird sie ziemlich schnell ziemlich nah am Muskel sein. Und das ist nur, um uns zu lösen und uns ein bisschen weniger Spannung zu geben, mit der wir arbeiten können. Wenn wir nur eine Seite freigeben würden, gäbe es auf der anderen Seite keine Flexibilität, und es würde es wirklich schwierig machen, diese Seite zu schließen. Wir können die Faszikulation des Muskels sehen, also ist das - Lauren weiß, wo sie sich hier in der Nähe des Muskels befindet. Das ist also das Feedback, das wir verwenden - nicht tiefer zu gehen und nicht in den Muskel zu gelangen. Dieser Teil der Dissektion ist also einer Mastektomie sehr ähnlich, bei der Sie Gewebe vom Brustmuskel entfernen. Wir müssen definitiv mehr hier mobilisieren, wo es gibt - also hier unten gibt es nicht viel Spannung und gesundes Gewebe, weil dies ein jungfräulicher Bereich ist, der nicht operiert wurde. Hier gibt es viele Narben. Also werde ich hier ein bisschen mehr mobilisieren, vor allem, weil das Prinzip, von dem ich gesprochen habe - über die Auslöschung der Spalte - hier bereits von den vorherigen Chirurgen oben durchgeführt wurde. Und so muss ich die Anatomie etwas weniger hoch strukturieren, aber ich mache mir Sorgen um die Spannung in Bezug auf die Heilung. Das zweite Stück - das einen Teil davon hebt. Es gibt eine Komponente, bei der Sie den Schnitt bringen, so dass er ein wenig von der Mittellinie entfernt ist, also wenn es eine Wundkomplikation gibt, ist es nicht in einer potenziellen Mittellinienspalte. Und so ist das, was wir hier tun, nur ein bisschen mehr zu mobilisieren. Es wird es ein wenig einfacher machen, zu schließen, aber es wird den Einschnitt ein bisschen mehr in der Mitte machen, wo es weniger wichtig ist. Unten werden wir den Schnitt immer noch beibehalten, so dass wir ihn wirklich von der Mittellinie entfernen. Ich denke, wir sind hier okay. Ich denke, wir sollten die Spitze machen.
Wir werden also etwa 1 cm subkutanes Fett markieren. Es wird uns einen Meilenstein geben, wohin wir nähen können, und wenn es viel Spannung gibt - ein bisschen mehr, Stef. Ja - ja, ich denke, das ist gut. Geben Sie es ein wenig - ja, das ist gut. Dieser Schritt hier markiert also eine Art Etappenabschluss. Der erste Schritt besteht also darin, das Gesäßfettpolster von der linken Seite des Patienten zu nehmen und es herüber zu bringen und es hier mit der rechten zu verbinden. Und der obere Teil, wo wir das tun werden, ist das, was Lauren hier markiert, und ich werde meine Seite in ein paar Minuten markieren. Sobald wir uns gedreht und das Gesäßfett auf diese Seite gebracht haben, werde ich entscheiden, ob die Wunde genug Flexibilität hat, dass sie die Art und Weise schließt, wie wir sie markiert haben. Und wenn nicht, dann werden wir - wir werden Haut und subkutane Fettgewebelappen entwickeln, so dass wir es wirklich mit minimaler Spannung schließen können. Dieser Teil hier wird etwas kniffliger. Zahnzange für mich. Ich hab es. Also werde ich einfach entlang der Linie von dem, was Lauren markiert hat, fortfahren, bis wir zum untersten Teil des Einschnitts kommen, den wir - wir haben hier eine Narbe - nicht viel. Diese Narbe hier sagt mir, dass die letzte Prozedur auf einer relativ oberflächlichen Ebene durchgeführt wurde, auf der oberflächlichsten Ebene, auf der wir normalerweise arbeiten. Und ich habe genug von diesen Überarbeitungen gemacht, und anfangs hatte ich plastische - ein plastischer Chirurg, mit dem ich eng zusammenarbeite, hilft mir dabei, und der Punkt war, sicherzustellen, dass wir uns an gute Prinzipien der plastischen Chirurgie halten. Und basierend auf seinem Rat haben wir das Verfahren ein wenig modifiziert, um sicherzustellen, dass wir wirklich zu den Gesäßmuskeln gehen, um unser Gewebe zu mobilisieren und die Spannung zu reduzieren, und das hat einen großen Unterschied in Bezug auf die Rezidivrate und die - und die in - die Wundkomplikationsrate gemacht. Es ist ein ziemlich umfangreiches Verfahren. Aber die Ergebnisse sind wirklich gut. Es sieht so aus, als ob das Verfahren schmerzhaft sein sollte, weil wir viel - viel Arbeit machen. Ja, ich denke, das ist so weit, wie wir hier gehen wollen. Also haben wir eine Art Regal geschaffen, also ist es ein Zielbereich. Das Ziel ist es, das Gewebe, das hier drüben ist, hierher zu bringen, es mit hier zu verbinden, so dass das wie eine ziemlich gute Strecke aussieht. Jetzt sind unsere Gewebe wegen des Bandes auf Dehnung, so dass wir, sobald wir das Band loslassen, sagen können, ob wir mehr Dissektion machen müssen, also ...
KAPITEL 6
Im Moment werden wir viel Zeit mit Hämostase verbringen, also werden wir einige Armee-Marines nehmen. Also gehe ich - also in Bezug auf die Markierung gehe ich etwa 5 cm auf dieser Seite, ein paar Zentimeter auf der Seite, die wir in Ruhe lassen wollen. Grundsätzlich muss ich bei Patienten, die weniger Krankheit oder kürzere Dauer haben, manchmal nicht ganz so viel mobilisieren. Bei diesem Kind sind wir wahrscheinlich bis zu 6 cm gegangen - um loszulassen, und durch Erfahrung erfahren Sie, ob Sie weit genug gegangen sind, aber wir werden es trotzdem testen, aber in der Regel sind 5 cm die richtige Menge. Also reibe ich ziemlich kräftig auf Schnittflächen in der Hoffnung, jetzt Blutungen zu verursachen, im Gegensatz zu nächster Woche oder während des Urlaubs, wenn der Patient zu Hause ist, aber Sie können die Muskelstreifen sehen. Also ging Lauren direkt zum Muskel, blieb in einem schönen, wirklich sauberen Flugzeug und - wir sind hier also in guter Verfassung. Hier unten denke ich, dass wir gut sein werden - brauchen ein wenig Hämostase. Ich bin also ziemlich zufrieden damit, aber ich werde es überprüfen. Also werden wir etwas Bewässerung hineinlegen - Baci. Also schauen wir uns das mal an und wenn - das sieht ziemlich trocken aus. Hier kommt nichts durch, also bin ich wirklich glücklich damit. Ich werde versuchen, es wieder bluten zu lassen und es erneut zu testen, und selbst nach allem ist es immer noch oozy. Ich denke, die zusätzlichen 10, 15 Minuten, die hier verbracht werden, sind eine wirklich, wirklich gute Investition, um das Risiko von Hämatomen postoperativ zu reduzieren und ein besseres Ergebnis für den Patienten zu gewährleisten, also kann es - ich kann nicht genug betonen, wie wichtig Hämostase ist. Wir hatten - vor ein paar Sommern - wahrscheinlich vor 5, 6 Sommern, ich hatte ein paar Kinder, die Hämatome entwickelten, und es war irgendwie - kein signifikantes, das zurück in den Operationssaal musste, aber wirklich verzögerte die Wundheilung sehr, und... Eines dieser Kinder ist das eine - eines von denen, von denen ich gesprochen habe, dass sie ein Wiederauftreten haben. Ich denke, wir sind - wir werden sehen. Lassen Sie uns das Band freigeben. Wechseln wir die Seiten und sehen, wie wir aussehen.
KAPITEL 7
Hier haben wir eine gute Mobilität, und die Frage ist, ob wir hier genug getan haben, damit sie zusammenkommen können. Es gibt eindeutig eine Menge Spannung, also werde ich das in fünf Schichten schließen, so dass jede Schicht etwas von der Spannung wegnimmt, und wenn wir die Dinge zusammenbringen, weiß ich, dass dies hier gut zusammenkommen wird. Der untere Teil ist immer der kniffligste Teil, weil wir hier wirklich die Anatomie verändern müssen. Teresa erinnert mich immer daran, dass ich bei diesem Schritt einen Abfluss einlegen musste, aber da sie genau hier steht, war das die visuelle Aufforderung, die ich brauchte. Darf ich das Exemplar herausnehmen? Bitte tun Sie es.
Wie soll ich es beschriften? Pilonidale Zyste und Sinus, wiederkehrend. Junge, da ist ein bisschen Narbe oder so. Na bitte. Also werden wir hier einen Blake-Abfluss einbauen. Ich lerne also, dass ein kleinerer Abfluss beim Entleeren wirksam ist und früher aufhört zu entleeren als ein größerer Abfluss, und manchmal ist es nicht immer im besten Interesse des Patienten, diesen Abfluss länger dort zu lassen. Das ist also ein 10 Blake Abfluss. Es wird die Oberfläche hier schön ausfüllen. Wir werden anfangs ein wenig blutige Drainage herausbekommen, aber dieser Abfluss wird normalerweise am Mittwoch herauskommen - Dienstag oder Mittwoch in seinem Fall. Wir werden es dort behalten, nur weil es eine große Oberfläche ist. Er hatte eine frühere Operation. Der erste postoperative Besuch ist also bei 5 Tagen. Wenn der Abfluss nicht herauskommt, lassen wir sie normalerweise in der folgenden Woche kommen und den Abfluss herausholen. Wir sehen Patienten immer 2 Wochen nach der Operation. Ich werde eigentlich eine Naht einsetzen. Lauren wird es einbauen. Es ist eine Monocryl-Naht, die herauskommt, und das - diese Naht ist - es ist nur, um weniger Fremdmaterial auf der Haut zu haben, und - außerdem - es lässt uns die Patienten zurücksehen. Machen Sie ein anderes Netz. Es lässt uns sie nach zwei Wochen wieder sehen. Wir sehen sie dann vier Wochen nach der Operation wieder, und wenn es ihnen gut geht, lasse ich sie dann ihre Aktivitäten wieder aufnehmen. Im ersten Monat sind die Einschränkungen absolut keine Sportarten, Hocken, Heben für einen Monat. Und in der ersten Woche sage ich ihnen, dass sie sich nicht direkt hinsetzen sollen, es sei denn, sie gehen auf die Toilette, damit wir die Spannung und den Druck auf die Wunde minimieren. Und die Leute kommen damit gut zurecht. Menschen, die arbeiten, nehmen sich in der Regel die ganze Woche nach der Operation frei und gehen dann in der folgenden Woche wieder zur Arbeit. Leute, die in der Schule sind, tun dasselbe, aber mit der Schule, so dass er in etwa anderthalb, zwei Wochen wieder zur Schule gehen kann.
In Ordnung, ich denke, wir machen hier einfach unser Übliches, ja? Nehmen wir PDS und 2:0. Mein Ziel ist es also, dieses Niveau hier anzuhängen. Ich werde das ein wenig hochziehen, nur weil wir - gut, gut - weil wir ein wenig zusätzliches Gewebe auf dem Boden haben, und ich mache das in zwei Schichten. Die erste Schicht hilft mir also, dies anzupassen. Also werde ich mir ein wenig von der Gesäßfaszie schnappen, die wir von dieser Seite geschält haben, und wir werden hier einen schönen großen tiefen Bissen nehmen, um es zusammenzubringen und... Möchten Sie so etwas größer machen oder nicht wirklich? Ich weiß es nicht. Mal sehen, ob wir nach dieser Schicht müssen. Ich bin nicht sicher. Was denkst du? Nun, es scheint nur, als ob dies noch einen langen Weg vor sich hat. Ja. Weil wir das gelockert haben, wird es etwas einfacher? Wir werden haben? Das ist eine gute... Ich weiß es nicht. Nein, das macht Sinn. Lass uns das tun. Lasst uns diesen Knoten knüpfen, und dann werden wir - wir werden das tun. Normalerweise bekommen wir drei Stiche aus jeder Naht. Ich werde die Nadel aufladen und mich auf die Naht vorbereiten, unsere Technikerin oder unseren Schülerschnitt, Lauren knüpft den Knoten, und so ist es auf diese Weise wirklich effizient. Ich denke, ich werde Laurens Rat befolgen, um zu sagen, dass dies ein langer Weg ist, also wird ein bisschen subkutane Klappe hier später bei der Schließung helfen. Ich werde nicht zu viel gehen, aber ich denke, ein bisschen macht Sinn und auch hier markieren. Also lasst uns die Hauthaken zurückhaben. Es gibt eine Menge Narben hier, und meine Sorge ist vaskulär - die vaskuläre Versorgung, also werde ich aufhören und das nur tun, wenn wir mehr tun müssen. Warum markierst du deine Seite nicht ein bisschen mehr, weil wir hier mehr bekommen können. Es gibt eine Menge Sub-Q-Fett, und so denke ich, dass wir es von dieser Seite bekommen werden. Da wir es also mit einem Re-Do-Bett zu tun haben, mache ich mir ein wenig Sorgen um die Blutversorgung, und so werde ich diese Seite mehr verwenden, die nicht operiert wurde. Auch das bringt den Schnitt ein wenig näher an die Mittellinie - nicht unsere Absicht. Gehen Sie etwas tiefer - ja. Das fühlt sich auch für mich ein wenig vernarbt an. ja. Das ist nett. Das ist gut. Lasst uns hier nicht zu gierig werden, aber das wird wirklich schön. In Ordnung, Teresa, wenn du so nett wärst, ein paar Nähte für uns zu schneiden. Also werde ich diese Nähte ziemlich nah beieinander halten - viele von ihnen. Jeder wird ein bisschen von der Spannung haben. Hier. Ich denke also, dass die Arbeit mit einem Assistenten, mit dem Sie zuvor zusammengearbeitet haben, dem Sie vertrauen können und der viele dieser Verfahren mit Ihnen durchgeführt hat, einen großen Unterschied macht, weil es mir ermöglicht, die Nadel zu laden, mich auf den nächsten Stich vorzubereiten, zu helfen, und nur um des Patienten willen, es spart wahrscheinlich zwischen 30 und 40 Minuten Zeit - nur für diesen Teil allein - und das ist nur weniger Zeit, um eine offene Wunde zu haben, und... Also, hier nehme ich nur die Spannung ab, während sie näht. Es wird uns also ein wenig verlangsamen, aber ich denke, es ist wirklich wichtig für den Patienten hier. Sie können sehen, dass wir fast überbrückt haben - wir sind gerade bei dieser 9-cm-Lücke, und wir haben einige - wir werden - wir haben zusätzliche Haut hier, also werden wir - wir werden uns darum kümmern, aber für mich ist dies der wichtigste Teil der - tieferen Schicht, und dann gibt es den wichtigsten Teil der oberflächlichen Schicht. Es ist alles wichtig. So können Sie anfangen zu sehen, dass dies wirklich gut zusammenpassen wird. Sie können anfangen zu sehen, dass die - die Spalte ausgelöscht ist, und wir haben noch einen langen Weg vor uns, bevor wir dort ankommen. Ich habe das Gefühl, dass ich Sachen mitbringen muss... Das wird kommen. Dies alles wird auf Hautebene gedreht, also haben Sie Recht. Wir können am Ende mehr Haut nehmen, um sie zu mobilisieren. Ich werde hier ein bisschen einen größeren Bissen nehmen - irgendwie wie - um es zu verschieben. Das ist also alles resorbierbare PDS-Naht. 2-0 PDS, und der Grund, warum ich das verwende, ist, dass es Monofilament ist, so dass es das Infektionsrisiko reduziert. Es wird hier wahrscheinlich 9 bis 12 Monate dauern. Ich benutze es in den tieferen Schichten oder in Spannungsbereichen. Vicryl hält einfach nicht lange genug. Es ist geflochten, also ist es wahrscheinlicher - Infektionen zu haben. Und so werde ich das oberflächlich begrenzt verwenden. Wo ich nur etwas Weicheres brauche. Die Patienten können diese härteren Nähte fühlen, die monofilen, und so werde ich die PDS nicht oberflächlich verwenden, aber das ist eine Art unsere Arbeitspferd-Naht. Das habe ich von unserem plastischen Chirurgen Dan Driscoll gelernt. Der obere Teil wird also an dieser Stelle schön und einfach zu schließen sein. Am Boden müssen wir einige Taschentücher bewegen.
So, jetzt werde ich gehen. Ich habe hier eine winzig kleine Öffnung, die wir schließen werden. Und dann wirklich das - das ist irgendwie das - da ist immer noch, wo wir markiert haben. Es gibt immer noch das Gesäßfett. Also werden wir das in einer weiteren Schicht der PDS schließen, und ich werde hier einen schönen großen Bissen nehmen - nicht zu groß. Natürlich möchte ich die Dinge nicht zu ischämisch machen. Und dies wird die zweite der tiefen Schichten sein. Ja, wir werden die PDS am Laufen halten. Jetzt, da die Spannung weg ist und die Taschentücher zusammengefügt sind, kann ich diese Retraktoren einsetzen. Wir können die Dinge ein wenig reibungsloser voranbringen. Ich verstärke im Grunde die letzte Schicht, also nehme ich größere Bisse. Ich denke, das ist der größte Unterschied zwischen der traditionellen pilonidalen Chirurgie und dem, was wir hier tun, ist diese tiefere Schicht, an der wir wahrscheinlich weit über eine Stunde, anderthalb Stunden gearbeitet haben, zwischen Mobilisierung und Verschluss, und die Tatsache, dass dies uns ermöglicht, den Schnitt von der Mittellinie zu bekommen. Das nimmt die Spannung von den Dingen, es bringt sie von der Mittellinie, es hebt die Spalte an, und das macht dieses Verfahren einzigartig - und auch sehr zeitaufwendig. Wenn ich also oberflächlicher werde, fühle ich ein bisschen Narbe. Das Gewebe ist etwas härter und ich habe eine ziemlich dünne Nadel. Ich frage mich, ob Sie mir eine CT-2-Nadel besorgen können, weil ich die Nadelschnalle ein wenig bemerke. Also eine leichte Modifikation wegen der Narbe bei einer wiederkehrenden Erkrankung - normalerweise ist die SH-Nadel in Ordnung. Also werde ich diesen Retraktor hier etwas näher rücken, da er herausfiel. Das ist schön - man kann sehen, wie viel mehr hier verstärkt werden muss. Das ist eine schöne Nadel, danke. Es ist also genau die gleiche Nadelgröße, sie ist nur etwas dicker. Es ist ein bisschen einfacher zu manipulieren. Also versuche ich, diese Nähte zu vergraben. Sie sind insgesamt ziemlich tief, aber ich werde versuchen, sie so zu bekommen, dass sie es sind - der Knoten ist im Fett. Wie Sie sehen können, können Sie die Ränder der Knoten kaum sehen. Ich mag es einfach, so viel Fett über diese Nähte zu haben, damit sie ihn nicht stören, sie nicht herausstechen, sie können keine Löcher in der Haut verursachen. Und deshalb verwende ich die weicheren Vicryl-Nähte auf den oberflächlichen Bereichen, besonders unten. Denn schon eine mechanische Reizung kann dazu führen, dass diese durchstechen und kleine Löcher entlang des Einschnitts verursachen. Das sind also die letzten Stiche der tiefen Schicht. Nun, die oberflächliche Schicht ist der Ort, an dem ich tiefe Hautstiche machen und die Hautränder wirklich ausrichten oder annähern werde, und das wird ein wenig knifflig dort unten, wo wir zusätzliche Haut haben und wir bewegen die Dinge ziemlich viel.
Okay, also... Sie können sehen, wie die Hautränder hier nebeneinander sein wollen. Hier haben wir ein kleines Extra, das ich mitbringen werde. Also, ich brauche Adsons. Ich denke, sobald es zusammen ist, wird es ein wenig sein - sehr wenig Spannung, also... Sie können also hier sehen, das wird hier hochkommen. Das wird hier zur Sprache kommen. Und so marschieren wir einfach nach oben. Ich werde diese etwa einen Zentimeter auseinander legen, beginnend von unten. Und dann dehne ich die Haut aus - schaue, wo sie muss - um zu enden. Ich gehe direkt rüber. Hier bin ich also etwa 4 mm vom Rand der Dermis entfernt, und - oder der Epidermis, und ich bin immer noch in der Dermis hier bei etwa 3 bis 4 mm. Und ich werde das nicht jedes Mal richtig machen, und ich werde sicherstellen, dass es perfekt ist, bevor wir aufhören. Aber je näher die Dinge sind - wenn ich mir das anschaue, kommen die Kanten wirklich gut zusammen, also bin ich damit zufrieden. Jetzt gibt es hier fast keine Spannungen in diesem Bereich, weil wir die ganze Arbeit unten gemacht haben, und so bin ich ziemlich glücklich darüber, wie viel wir tun müssen. Also mache ich eine Schicht des 2-0, und dann machen wir ein 3-0 Vicryl dazwischen. Also marschiere ich wieder etwa einen Zentimeter - sub-q Fett bis tief dermal. Ich fühle, dass ich in tiefer Dermis bin - fühlt mich ungefähr - wieder, irgendwo von 3 bis 5 mm vom Rand entfernt, richten Sie es aus. Fühle, dass ich wieder in tiefer Dermis bin, und komme tief heraus. Und ich werde diese Knoten knüpfen, nur damit ich sehen kann, wo sich die Dinge annähern. Und damit bin ich zufrieden. Die Ecke, die unser nächster Teil sein wird, ist der Teil, mit dem wir immer am wenigsten zufrieden sind, weil es Spannungen gibt und das war früher die Spalte selbst. Und so bringe ich Gewebe, die von Natur aus V-förmig waren, und mache sie flach, und so ist dieser Teil hier immer der besorgniserregendste Teil des Falles, wenn es darum geht, die Gewebe zusammenzubringen. Sie sind nicht ganz gesund wegen der Spannung, die hier herrschte. Also wieder etwa einen Zentimeter - und ich weiß, dass dies der Teil ist, mit dem wir uns immer am meisten beschäftigen. Das sieht okay aus. Wir kommen dahin. Diese schneiden wir so kurz wie möglich, um den Fremdkörper hier zu minimieren. Hier herrscht ein bisschen Sickern. Ich möchte nur etwas Hämostase überprüfen, während wir hierher gehen. Und wir wollen so gehen, also kommen wir dahin. Es ist interessant. Wir haben hier ein wenig zusätzliche Mobilisierung gemacht, und diese ist tatsächlich höher, obwohl sie niedriger begonnen hat als auf dieser Seite. Also, hätten wahrscheinlich ein kleines bisschen weniger Mobilisierung machen können als wir, und ich denke, das ist hoffentlich eine gute Lektion für alle da draußen. Wir sind - wir sind Menschen. Wir sind nicht perfekt, also tun wir unser Bestes, und wir nehmen Anpassungen für die kleinen, kleinen Fehler vor, die wir unweigerlich machen werden. Ich denke, keine Spannung hier ist wirklich das wichtigste Stück für die Heilung und dann die Annäherung, die so perfekt ist, wie man es bekommen kann. Jetzt sind wir also auf der gleichen Ebene, und so wollen wir das irgendwie annähern, also haben wir - ich denke, wir bewegen uns immer noch. Wir haben ein bisschen mehr hier oben. Ja. Also machen wir diese Schicht. Ich werde von hier aus noch ein paar mehr machen. Während ich denke, dass dies ziemlich gut aussieht und es gut zusammenbringt, werden wir danach immer noch zwei zusätzliche Schichten des Abschlusses machen. Es gibt eine 3-0 Vicryl-Schicht, die - wird nur einige der Lücken hier überbrücken, und dann wird es die Monocryl-Schicht geben, die wir machen werden. So können Sie sehen, wie leicht nur Blutungen passieren - einfach einen Stich einsetzen. Also werden wir den Bund fürs Leben schließen, und das ist eine wirklich gute Demonstration. Wenn ich die Nadel hineinstecke, blutete, und ich ging weiter durch, werden wir den Knoten binden, und wenn das - das sollte sich um die Blutung kümmern. Wenn ich das tief mache - eine der - ich weiß nicht, wie viele Stiche wir hineingelegt haben, habe ich neu positioniert, und das ist ein Risiko von - eines Hämatoms in diesem. In Bezug auf die Patientenauswahl sehen wir - was sehe ich? Wahrscheinlich etwa 300 neue Patienten pro Jahr. 300? 200. 3 bis - nein, vielleicht nicht. 200? Wir operieren an 20 bis 40, also operieren wir an 10% bis 20% der Patienten, die wir sehen. Die meisten Patienten werden medizinisch behandelt. Wir behandeln jeden mit dem - wir sagen ihnen, dass sie sich oft rasieren sollen, die Hibiclens benutzen sollen, und in Bezug auf die Lebensqualität geht es ihnen gut genug, dass sie keine Operation benötigen, was großartig ist. Ich habe das Gefühl, dass es unsere Aufgabe als pilonidale Experten ist, ihnen die beste Lebensqualität zu geben, sei es durch medizinische Behandlung oder chirurgische Behandlung, also... Es gab keine vermeidende Operation bei ihm. Wir brauchen also ein paar 3:0, um das zu machen. Es gibt hier also ein wenig Spannung auf der Haut, also verwenden wir eine - wir machen das - eine andere Schicht. Ich wollte, dass diese nur irgendwie dem entsprechen - damit wir eine schöne gerade Linie haben. Wir brauchen also ein paar 3:0 Vicryls. Und dann folgt der Monocryl. Ich nehme jedoch als nächstes das Lokale. Und ein Schnappschuss.
Also, winzig kleine Öffnung, aber ich werde 10 cc Local in die Tasche schieben, die wir geschaffen haben. Ich werde zurücksaugen, und es ist sehr, sehr minimale Färbung. Und das ist fast wie eine temporäre PainBuster - Schmerzpumpe - nur um ein wenig Lokalanästhetikum tief darin zu geben, während wir schließen, bevor wir die Glühbirnenspritze anschließen. Ich muss hier nicht viel tun - nur dort. Also werde ich ein paar weitere der 3-0 in Bereiche bringen, in denen es ein wenig Trennung gibt. Ich weiß, dass das 3:0 Monocryl einen guten Job machen wird, die Dinge zusammenzubringen. Also nehme ich ein bisschen einen Winkel, nur damit ich hier nicht ganz so viel Nahtmaterial brauche. Es gibt ein Gleichgewicht zwischen nicht genug Naht zu haben - um es perfekt anzunähern und oberflächlich so viel Naht zu haben, dass es ausspucken könnte, und so versuche ich, hier eine Art breitere Bissen zu nehmen - keine Tonne Spannung. Sie können sehen, es kommt in diesem Teil hier wirklich gut zusammen. Er hat hier drüben ein bisschen mehr Fett von früher, das wir nicht herausgenommen haben, und so wird er sein. Im Laufe der Zeit, wenn sich das Fett verteilt, kann es sich ein wenig ausgleichen. Ich werde mir nicht so viele Sorgen um die kosmetische Gleichmäßigkeit seines Gesäßes machen, wenn man bedenkt, wo wir in Bezug auf wiederkehrende Krankheiten angefangen haben. Für Verbände gibt es, sobald Lauren den Monocryl gemacht hat, einige Steri-Strips, die wir verwenden, um ein wenig von der Spannung auf der Haut zu entfernen. Und dann machen wir einen ziemlich sperrigen Verband mit viel Gaze und Flusen und einem Schaumstoffband, nur um ein bisschen zusätzliches Kissen zu geben, und dieser Verband bleibt an, bis der Abfluss am Mittwoch entfernt wird. Also machen sie Schwammbäder. Er wird nicht duschen, bis der Abfluss in Bezug auf die Anweisungen nach der Operation aus ist. Was ist das? Und er wird eine Woche lang nicht sitzen. Und er wird eine Woche lang nicht sitzen.
Dr. Masiakos, der Kinderchirurg ist, hat mir beigebracht, wie man dieses Verfahren durchführt. Er lernte es, indem er mit Dr. Bascom in Oregon sprach. Er erhält also Anerkennung dafür, dass er dieses Verfahren nach Neuengland gebracht hat. Er hat mir 2006 beigebracht, wie man das macht. Also, typischerweise, die jüngeren Kinder, um die er sich kümmert. Oder Patienten, die bei MGH landen, und oft kümmere ich mich um die ältere Bevölkerung, aber wir kreuzen uns. Wirklich komplizierte Fälle haben wir auch zusammen gemacht. Wir haben zusammen an der BU trainiert, so dass wir enge Kollegen geworden sind.
KAPITEL 8
In Bezug auf Anweisungen für den postoperativen Besuch geben wir den Patienten gedruckte Anweisungen. Sie sind auch online auf unserer Website pilonidalclinic.com, so dass jeder Zugriff auf sie hat. Wirklich wichtig, dass sich die Patienten nicht direkt auf die Wunde setzen. Es gibt eine Menge Spannung, wenn wir schließen, und deshalb finden wir, dass dieser Teil sehr wichtig ist. Wir bringen die Patienten nach ca. 5 Tagen zurück, um den Abfluss zu entfernen. Sobald der Abfluss entfernt ist, ziehen wir einen wasserdichten Verband an und sie beginnen zu duschen. Wir weisen alle unsere Patienten an, mit drei Tropfen Hibiclens-Seife zu duschen. Sie legen es auf ihre Hände, schäumen es auf und waschen dann ihren ganzen Hintern damit. Das ist eine wirklich wichtige Methode, um den Bereich so sauber wie möglich zu halten. Sie kommen dann nach 2 Wochen in den postoperativen Termin. Wir entfernen die Monocryl-Stiche an den Enden und rasieren dann den Bereich, nachdem wir die Steri-Strips entfernt haben. Es ist wichtig, Haare in der unmittelbaren postoperativen Phase und sogar bis zu 3 Monaten von einer pilonidalen Wunde fernzuhalten, daher empfehlen wir die Rasur bei jedem Besuch, aber auch zu Hause - typischerweise mit Haarschneidern - nicht mit einer Rasierklinge, die die Haut durchstechen könnte. Wir sehen den Patienten dann einen Monat postoperativ. An diesem Punkt, wenn der Schnitt perfekt verheilt ist, geht es ihnen gut, es gibt keine Drainage, wir geben ihnen grünes Licht, um die volle körperliche Aktivität einschließlich Sport wieder aufzunehmen. Wir stellen fest, dass etwa 75 bis 80% unserer Patienten einen sehr verordneten, typischen Verlauf haben und etwa 20 bis 25% der Patienten unmittelbar nach der Operation eine Öffnung ihrer Wunde haben, und deshalb ist es so wichtig, sie so oft nach der Operation zu sehen, damit wir die Wunde angemessen behandeln können. Follow-up findet auch nach 3 Monaten, 6 Monaten und einem Jahr statt, und wenn sie sich nach einem Jahr gut entwickelt haben, entlassen wir sie.