Revizyon Bascom Yarık Kaldırma Pilonidal Sistektomi

Pilonidal hastalık, doğum yarığının merkezinden kaynaklanan ve sıklıkla kalçaya kadar uzanan kronik bir deri ve deri altı enfeksiyonudur. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür ve genellikle ergenlik dönemi ile 40 yaş arasında ortaya çıkar. Yaygın bir teori, pilonidal hastalığa, yarığın merkezindeki kıl dönmesinin neden olduğu ve bunun sonucunda kalçalara uzanan iltihaplanma ve enfeksiyona neden olduğudur. Pilonidal hastalığın prezentasyonu, asemptomatik bir kist veya orta hat çukurlarından kronik iltihaplı kiste, orta hatta büyük açık yaralara, uzun drene sinüs yollarına veya akut apseye kadar değişebilir. Sadece son derece nadir durumlarda görüntüleme gereklidir. Tedavi hastalık paternine bağlıdır. Akut apse, drenaj ve antibiyotiklerle tedavi edilirken, karmaşık veya tekrarlayan bir enfeksiyon, bir kistin eksizyonu veya bir sinüs yolunun açılması ile cerrahi olarak tedavi edilir. Bascom yarık kaldırma işlemi, Karydakis flebi, eşkenar dörtgen veya Z-plasti gibi rekonstrüktif flep teknikleri, daha az skar dokusu bırakarak ve kalçalar arasındaki bölgeyi düzleştirerek nüks riskini azaltmak için yapılabilir. Son veriler, orta hat dışı insizyon kapatmanın daha düşük nüks riskine yol açabileceğini düşündürmektedir. ¹ Bu çalışmada, daha önce pilonidal hastalık nedeniyle flep ameliyatı geçirmiş, ancak nüks ve sinüs yolu gelişimi yaşayan bir erkek hasta sunulmuştur. Hastalığın geniş doğası nedeniyle, dokuları harekete geçirmek ve nihai yarayı kapatmak için derin bir flep gerekliydi. Bunun gibi derin bir flep, sadece 1 cm'lik bir deri altı flebinin gerekli olduğu primer hastalık için değil, genellikle sadece yeniden yapma ameliyatında gereklidir.

Latince "saç" anlamına gelen "pilus" ve "yuva" anlamına gelen "nidus" kelimelerinden gelen pilonidal hastalık, sinüs yollarının veya doğum yarığı "çukurlarının" varlığı olarak karakterize edilir. Başlangıçta kalıtsal bir hastalık olduğu düşünülen bu hastalık, günümüzde kıl folikülü tıkanıklığına ve ardından kist oluşumuna ve sinüs yolları veya apselerin oluşturulmasıyla olası yırtılmaya ikincil olarak kabul edilmektedir. İlk olarak 1800'lerde tanımlanmış olmasına rağmen, hastalıkla ilgili başlangıçta bildirilen verilerin çoğu, 80.000'e yakın ABD askerinin hastalık için tedavi edildiği II. Dünya Savaşı sırasında geldi. "Jeep sürücüleri hastalığı" olarak adlandırılan cerrahi tedavi, dramatik derecede kötü sonuçlarla ilişkilendirildi ve tarihsel olarak olumlu konservatif yaklaşıma yol açtı. 17 yılı aşkın bir süredir yapılan bir kohort çalışmasında, 150 vakadan sadece 23'ü (yaklaşık% 15) bir ameliyat gerektirdi ve akut apse ile başvuranlar için hastaların% 60'ından fazlası basit insizyon ve drenaj ile tedavi edilebilir. ² Başlangıçta hemen hemen sadece genç erişkinlerde, erkeklerde kadınlara göre tercihen görülürken, 100.000 kişide 26'lık hesaplanmış bir insidansa sahiptir. ³ Tedaviye yaklaşımlar önemli ölçüde farklılık göstermekte olup, tüm teknikler birlikte düşünüldüğünde sonuçlarda ve nüks oranlarında %0-46 arasında değişen bir tutarsızlığa yol açmaktadır. ⁴

Hastamız, başka bir tesiste tanımlanmış bir yarık kaldırma prosedürü uygulandıktan sonra tekrarlayan pilonidal hastalık ile başvurdu. Postoperatif dönemde, ilişkili uzun sinüs yolu ile erken nüks gelişti. Sadece konservatif tedaviyi başaramayan hastalar ameliyat için yönlendirilir. Hastalara yarığı her gün duşta yıkamak için Hibiclens solüsyonu kullanmaları ve yarıkta ayda iki kez epilasyon yapmaları talimatı verilir. Tipik olarak, hastaların konservatif tedaviye uyumlu olduğundan emin olmak ve konservatif tedavinin başarısız olup olmadığını görmek için cerrahi planlamadan önce en az 3 ay ameliyat dışı tedavi gereklidir.

Akut enfeksiyon olmadığından emin olmak için planlanan ameliyat tarihinden iki hafta önce ameliyat öncesi fizik muayene yapılır. Hastalar tipik olarak ameliyatın gerçekten gerekli olup olmadığını görmek ve Crohn hastalığı veya hidradenitis suppurativa gibi diğer durumları ekarte etmek için en az 3 aylık bir süre boyunca en az 2 kez değerlendirilir. Muayene sırasında gluteal yarık çevresindeki kılların tıraş edilmesi yapılmalı ve hastalara günlük olarak kullanacakları antibakteriyel sabun sağlanmalıdır.

Tipik olarak, ek görüntüleme veya laboratuvar değerlendirmesine gerek kalmadan pilonidal kistin tanısı için öykü ve fizik muayene birlikte yeterlidir.

Asemptomatik hastalığı olan hastalarda, çoğu hastada hastalık ilerlemesi yaşamayacağı için tıraşla gözlem ve hijyene dikkat etmek tek başına yeterlidir. Bununla birlikte, semptomatik hastalık, doku tutulumu düzeyine göre sınıflandırılabilir ve tedavi edilebilir. Akut pilonidal apsesi olanlar başlangıçta basit insizyon ve drenaj ile tedavi edilebilir ve ikincil amaçla iyileşme sağlanabilir. Tekrarlayan enfeksiyonları olan hastalar, tıbbi tedavinin başarısız olması durumunda gelecekte kesin bir operasyon için düşünülür. Sinüs yolları, drenajı veya nüksü olan hastalar da dahil olmak üzere daha karmaşık hastalıklar için, tıbbi tedavi başarısız olursa orta hat dışı kapatma ile cerrahi eksizyon önerilmelidir. Medikal tedavi, Hibiclens ve epilasyon ile lokal hijyenin yanı sıra Augmentin gibi bir veya daha fazla geniş spektrumlu antibiyotik kürünü içerir.

Tedavi seçenekleri çok sayıda ve tartışmalıdır, bu da pilonidal hastalığa daha az aşina olan birçok cerrahın eski veya modası geçmiş teknikleri ertelemesine yol açmaktadır. Tedavi için geniş kategoriler arasında açık iyileşme ile eksizyon, orta hat kapatma teknikleri, orta hat dışı kapatmalar ve sınırlı eksizyonlar yer alır. Ayrıca geleneksel cerrahi tedaviye alternatif olarak yeni, minimal invaziv yaklaşımlar ortaya çıkmaya başlamıştır.

İkincil amaçla açık iyileşme ile eksizyon en yaygın yaklaşımdır ve sıklıkla eksizyon ve primer kapama ile birlikte incelenir. ⁵ Primer kapama ile iyileşme oranları daha hızlı olsa da nüks riski de artmaktadır.

Orta hat, primer kapama, yara iyileşmesini hızlandırmak amacıyla primer kapama ile tam bir eksizyon içerir. Bununla birlikte, bu yaklaşım, büyük olasılıkla gluteal kasların aktivasyonu ve bakteri üremesi için elverişli bir ortam ile yaraya yerleştirilen yüksek derecede gerginlik nedeniyle, yara ayrışması, nüks ve enfeksiyon ile boğuşur. Bu nedenle, orta hat dışı flep kapamalarının ilerlemesiyle bu teknik için büyük olasılıkla çok az yer vardır veya hiç yer yoktur. ⁶

Gluteal yarığı düzleştirerek ve saç birikimini ve tahrişi azaltarak hastalığın tedavisine yardımcı olan primer kapama dışındaki flep tekniklerinin off-midline kapatmaları, Karydakis flebi, Limberg, Bascom yarık kaldırma ve V-Y ilerletme flebi dahil olmak üzere çeşitli tekniklerle gerçekleştirilebilir. Humphries ve arkadaşları tarafından 2010 yılında yayınlanan bir inceleme makalesi. Kuzey Amerika Cerrahi Kliniklerinde farklı yaklaşımların teknik bir incelemesini sunar ve ilgilenen okuyucuların daha fazla ayrıntı için bu makaleye başvurmaları önerilir. ⁷ Kısaca, farklı yaklaşımlar büyük ölçüde karşılaştırılabilir ve seçim çoğunlukla cerrah tercihi ve deneyiminden etkilenir; Bununla birlikte, Limberg ve Karydakis kanatları bugüne kadar en çok çalışılan kanatlar olmaya devam ediyor.

Sınırlı eksizyon teknikleri, kabul edilebilir nüks oranları ve kozmetik ile düşük morbiditeye sahip olmaları açısından umut vaat etmektedir. İnsizyon ve drenajın aksine, tüm sinüsün eksizyonu veya tam eksizyon olmadan deroofing ve küretaj sınırlı hastalığı olan hastalar için mükemmel bir seçenek olabilir, ancak basit eksizyonda olduğu gibi, bu yaklaşımın ana dezavantajı ikincil amaçlı yara iyileşmesinin gecikmesidir. ⁸ 

Son olarak, tam olarak çalışılmamış olsa da, fibrin yapıştırıcı, fenol tedavisi, endoskopik yaklaşımlar, çukur toplama ve negatif basınçlı pansumanlar gibi yeni teknikler umut vaat etmektedir. ^9-12 Bir operasyonu tolere edemeyen veya tolere etmek istemeyen hastalar veya hızlı bir işe dönüş zamanı arayanlar için, daha fazla veri ortaya çıktıkça bu yaklaşımlar daha alakalı hale gelebilir. Ayrıca, veriler sınırlı olsa da, bu tekniklerin çoğu %80-85 iyileşme oranı bildirmektedir. Başarısız olan %15'lik kısımdan yarık kaldırma endikedir. Yazar, kendi uygulamalarında, hastalarımızın% 85'inde uzun vadeli hastalık yönetiminin genellikle invaziv olmayan yollarla sağlandığına dair bir model belirtmiştir.

Pilonidal hastalık tedavisi, en sık etkilenen genç demografi ile ilgili semptom yönetimi ve psikososyal hususlar etrafında yoğunlaşır. Ağrı ve düşük yaşam kalitesi ile ilişkili morbidite, işe dönüş süreleri, operasyonun kendisiyle ilişkili ağrı, yara iyileşmesi süresi, müdahale gerektiren nüks riski ve komplikasyon riski dahil olmak üzere bu grup için de ilgili olan diğer yaşam kalitesi ölçütleriyle dengelenmelidir. ⁸ Bu faktörlerin göz önünde bulundurulması tedavi yaklaşımını değiştirebilir, çünkü farklı yaklaşımlar yukarıda açıklandığı gibi bir risk ve fayda yelpazesi sunar. Akut apse ile başvuran hastalar için, hastaların yaklaşık %60'ında nükssüz bir sonuç elde etmek için gerekli olan tek şey insizyon ve drenajdır ve öncelikle ağrı ve sepsis riskini azaltmayı amaçlar. ¹³ 

Cerrahi tedaviden sonra tekrarlayan hastalığı olan hastalar, karmaşık, flep bazlı bir rekonstrüksiyon gerektirme olasılığı en yüksek olanlardır ve tekrarlayan hastalığın tedavisine aşina olan bir uzmana yönlendirilmelidir.

Burada, Bascom yarık kaldırma prosedürü ile tedavi edilen tekrarlayan pilonidal hastalık vakasını sunuyoruz.

Bu prosedürün amacı, hastalıklı dokunun tamamını çıkarmak ve orta hat dışı bir flep oluşturarak yarığı yok etmektir. Kesiden önce, ameliyat alanını çevreleyen lokal bir anestezik enjekte edilir ve eliptik bir kesi yapılır. Kesi, etkilenen tarafta orta hatta mümkün olduğunca yakın gelir ve tüm hastalıklı dokuyu kapsayacak şekilde etkilenen tarafta lateral olarak gerçekleştirilir. Bu özel prosedür için, orta hat insizyonu, skar dokusunun mevcut olması ve diseksiyona müdahale etmesi beklentisiyle hafifçe lateral olarak hareket ettirildi. Hemostaz tüm prosedür boyunca kritik öneme sahiptir, çünkü buradaki yüksek derecede vasküler ve iltihaplı doku hematom oluşumu ve ardından enfeksiyon riskini artırır.

Diseksiyon etkilenen tarafa doğru eğilir ve buradaki örüntü tanıma, sağlıklı, sarı yağdan hastalıklı, mor veya kahverengi dokuya kadar bir renk değişikliğini tanımlamak açısından anahtardır. Yara iyileşmesini kolaylaştırmak için yeterli sağlıklı dokunun geride kalmasını sağlarken hastalıklı dokunun tamamının çıkarılması esastır.

Hastalıklı doku çıkarıldıktan sonra, tekrarlayan hastalığı olan bu özel hastada diseksiyon gluteus maksimus kasına kadar devam eder ve fasyal gevşetme ve flep oluşturma imkanı sunar. Yine bu yüksek vasküler alan için titiz hemostaz postoperatif hematomun önlenmesi için kritik öneme sahiptir. Gerginliği azaltmayı en üst düzeye çıkarmak veya flebi çekmek için fasyal bir serbest bırakma yeterli değilse, flebi kapatmak ve gerginliği en aza indirmek için deri veya deri altı yağ flepleri de oluşturulabilir. Genel bir kural olarak, 5 cm'lik bir gevşetme yeterlidir, ancak deneyim ve intraoperatif değerlendirme, elbette, yeterli flep kapsamı ve gerginlik tahliyesini sağlamak için küçük değişiklikler veya ayarlamalar gerektirecektir. Gerginliği azaltmak için, sıklıkla, yarayı kapatmak için etkilenmemiş tarafta 2-3 cm tam kalınlıkta fasyokutanöz gevşetme gerekir. Bu gerginliği azaltırken, kesiyi de orta hatta yaklaştırır. Cerrah, gerginliği en aza indirirken, etkilenmeyen tarafta mümkün olduğunca az mobilizasyon yapmaya özen göstermelidir. Burada gözlenen fasyal gevşeme, özellikle, Bascom yarık kaldırma operasyonunun geleneksel olarak dahil edilen teknik bir bileşeni değildir ve bazı cerrahlar tarafından gereksiz olarak kabul edilebilir.

Kapanışın başlamasından önce, uygulamamızda, yeni oluşturulan potansiyel boşluğa 10-Blake drenajı yerleştirilir ve bu dren tipik olarak 5-10. gün arasında çıkarılır. Kapatma, monofilamentin enfeksiyon riskindeki azalmadan yararlanmak için 2-0 polidioksanon (PDS) sütür kullanılarak derin yağ ve serbest bırakılmış, sağlam fasyayı içeren derin bir tabaka ile başlayarak beş tabaka halinde gerçekleşir. İlk tabaka bir araya getirildikten ve gerginlik azaltıldıktan sonra, PDS sütürünün ikinci tabakası derin tabakada insizyonu güçlendirmek ve daha da yükseltmek ve insizyonu orta hattan çıkarmak için kullanılır. Bu derin tabakaya yaklaşırken, yarığı tamamen kaldırmak ve yok etmek için kapsamlı bir uygulama son derece önemlidir. Derin tabakayı daha sonra derin dermiste 2-0 Vicryl tabakası takip eder ve yarık kaldırmanın kaudal ucuna çok dikkat edilir. Küçük bir iğne üzerindeki 3-0 Vicryl, 2-0 Vicryl ile mükemmel bir şekilde hizalanmamış dermisi yeniden yaklaştırmak için kullanılır. Kesiden "tükürmeyi" en aza indirmek için dikişler kısa kesilir. Son kapatma katmanı, tam yaklaşım ve gerginlik azaltma için 3-0 Monocryl'dir.

Yara Steri-Strips ile sarılır ve gazlı bez ve kabarık pansuman ile doldurulur. Hastaya ameliyattan 5-6 gün sonra ilk randevuya kadar sadece sünger banyosu yapması ve pansumanları ve drenleri yerinde bırakması talimatı verilir. Bu ziyarete kadar hastaya, tuvaleti kullanma dışında yaraya herhangi bir baskı uygulamaması talimatı verilir. Drenaj tipik olarak drenaj seröz olduğunda ve günde 30 cc'den az olduğunda çıkarılır.

Monokril dikişler ameliyat sonrası iki haftalık ziyarette çıkarılır ve hasta çevredeki tüm saçlardan tıraş edilir, bu da yarayı temiz tutmanın ve nüksetmekten kaçınmanın kritik bir bileşenidir. Ameliyat sonrası 1 aylık ziyarette, yara uygun şekilde iyileşmişse, hastaların kısıtlama olmaksızın tüm normal aktivitelerine devam etmelerine izin verilir. Hastaların yaklaşık% 80-85'inin herhangi bir komplikasyon olmadan ilerleyeceği ve hastaların% 10-15'inin ofiste yönetilebilecek küçük bir yara açıklığına sahip olacağı tahmin edilmektedir. Takip ziyaretleri 3 aylık, 6 aylık ve 1 yıllık periyotlarda devam edecek ve daha sonra hasta taburcu edilebilecektir. Bununla birlikte, burada ameliyat sonrası ve ameliyat öncesi bakımın özellikleri, büyük ölçüde ameliyat eden cerrahın deneyimine ve görüşüne dayanmaktadır ve bu nedenle bazı cerrahlar arasında tartışmalı olabilir.

Bu işlem için özel bir ekipman kullanılmadı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.