Revisão Bascom Cleft Lift Cistectomia Pilonidal

A doença pilonidal é uma infecção crônica da pele e subcutânea que emana do centro da fenda natal, muitas vezes se estendendo até as nádegas. É mais comum em homens do que em mulheres e geralmente ocorre entre a puberdade e os 40 anos de idade. Uma teoria comum é que a doença pilonidal é causada por um pêlo encravado no centro da fenda, resultando em inflamação e infecção que se estende até as nádegas. A apresentação da doença pilonidal pode variar de um cisto assintomático ou fossetas na linha média a cisto cronicamente inflamado, grandes feridas abertas na linha média, trato sinusal de drenagem longa ou um abscesso agudo. Somente em casos excepcionalmente raros é necessário fazer exames de imagem. O tratamento depende do padrão da doença. Um abscesso agudo é tratado com drenagem e antibióticos, enquanto uma infecção complexa ou recorrente é tratada cirurgicamente com a excisão de um cisto ou a remoção do trato sinusal. Técnicas de retalho reconstrutivo, como o procedimento de levantamento da fenda de Bascom, retalho de Karydakis, romboide ou zetaplastia, podem ser feitas para reduzir o risco de recorrência, deixando menos tecido cicatricial e achatando a região entre as nádegas. Dados recentes sugeriram que o fechamento da incisão fora da linha média pode levar a um menor risco de recorrência. ¹ Apresentamos aqui o caso de um paciente do sexo masculino que já havia sido submetido à cirurgia de retalho para a doença pilonidal, mas apresentou recidiva e desenvolvimento de trato sinusal. Devido à natureza extensa da doença, foi necessário um retalho profundo para mobilizar os tecidos e fechar a eventual ferida. Um retalho profundo como esse geralmente é necessário apenas em cirurgias refeitas, e não para doenças primárias, para as quais apenas um retalho subcutâneo de 1 cm é necessário.

A doença pilonidal, proveniente do latim "pilus" que significa "cabelo" e "nidus" que significa "ninho", é caracterizada como a presença de tratos sinusais ou fendas natais "fossas". Inicialmente considerada uma doença hereditária, agora é reconhecida como secundária à obstrução do folículo piloso e subsequente formação de cistos e possível ruptura com a criação de tratos sinusais ou abscessos. Embora descrita pela primeira vez em 1800, muitos dos dados inicialmente relatados sobre a doença vieram durante a Segunda Guerra Mundial, quando cerca de 80.000 soldados americanos foram tratados para a doença. Denominada "doença dos pilotos de jipe", o tratamento cirúrgico foi associado a resultados dramaticamente ruins e levou à abordagem conservadora historicamente favorável. Em um estudo de coorte ao longo de 17 anos, apenas 23 dos 150 casos (aproximadamente 15%) necessitaram de uma operação e, para aqueles que apresentam um abscesso agudo, mais de 60% dos pacientes podem ser tratados com incisão e drenagem simples. ² Apresentando-se quase exclusivamente inicialmente em adultos jovens, preferencialmente do sexo masculino em relação ao feminino, tem uma incidência calculada de 26 por 100.000 indivíduos. ³ As abordagens de tratamento variam consideravelmente, levando a uma inconsistência associada nos resultados e taxas de recorrência que variam de 0 a 46% ao considerar todas as técnicas juntas. ⁴

Nosso paciente apresentou a doença pilonidal recorrente após ter recebido um procedimento de lifting de fenda descrito em outra instituição. No pós-operatório, ele desenvolveu uma recorrência precoce com um trato sinusal longo associado. Apenas os pacientes que falham no tratamento conservador são encaminhados para cirurgia. Os pacientes são instruídos a usar a solução Hibiclens para lavar a fenda no chuveiro diariamente e realizar a depilação na fenda duas vezes por mês. Normalmente, são necessários pelo menos 3 meses de tratamento não cirúrgico antes do agendamento da cirurgia para garantir que os pacientes estejam em conformidade com o tratamento conservador e para verificar se o tratamento conservador falha.

Um exame físico pré-operatório é realizado duas semanas antes da data programada para a cirurgia para garantir que não haja infecção aguda. Os pacientes são normalmente avaliados pelo menos 2 vezes durante um período de pelo menos 3 meses para ver se a cirurgia é realmente necessária e para descartar outras condições, como doença de Crohn ou hidradenite supurativa. No momento do exame, deve-se fazer a raspagem dos pelos ao redor da fenda glútea e os pacientes devem receber sabonete antibacteriano para uso diário.

Normalmente, uma história e um exame físico juntos são suficientes para o diagnóstico de um cisto pilonidal, sem a necessidade de exames de imagem adicionais ou avaliação laboratorial.

Para pacientes com doença assintomática, a observação com barbear e a atenção à higiene por si só são suficientes, pois a maioria dos pacientes não experimentará progressão da doença. A doença sintomática, no entanto, pode ser classificada e tratada de acordo com o nível de envolvimento tecidual. Aqueles com abscesso pilonidal agudo podem ser tratados inicialmente com incisão simples e drenagem com cicatrização por segunda intenção. Pacientes com infecções recorrentes são considerados para uma operação definitiva no futuro se falharem na terapia medicamentosa. Para doenças mais complexas, incluindo pacientes com tratos sinusais, drenagem ou recorrência, a excisão cirúrgica com fechamento fora da linha média deve ser oferecida se a terapia medicamentosa falhar. A terapia médica inclui higiene local com Hibiclens e depilação, bem como um ou mais cursos de antibióticos de amplo espectro, como Augmentin.

As opções de tratamento são numerosas e controversas, levando muitos cirurgiões menos familiarizados com a doença pilonidal a adiar técnicas antigas ou desatualizadas. As categorias amplas de tratamento incluem excisão com cicatrização aberta, técnicas de fechamento da linha média, fechamentos fora da linha média e excisões limitadas. Além disso, novas abordagens minimamente invasivas começaram a surgir como alternativas ao tratamento cirúrgico tradicional.

A excisão com cicatrização aberta por segunda intenção é a abordagem mais comum e é frequentemente estudada em contrapartida com excisão e fechamento primário. ⁵ Embora as taxas de cicatrização sejam mais rápidas com o fechamento primário, o risco de recorrência também aumenta.

Linha média, o fechamento primário envolve uma excisão completa com fechamento primário com o objetivo de acelerar a cicatrização da ferida. Essa abordagem, no entanto, é atormentada por deiscência, recorrência e infecção da ferida, provavelmente devido ao alto grau de tensão colocado na ferida com ativação dos músculos glúteos e um ambiente favorável ao crescimento bacteriano. Como tal, provavelmente há pouco ou nenhum lugar para essa técnica com o avanço dos fechamentos de retalhos fora da linha média. ⁶

O fechamento fora da linha média de técnicas de retalho diferentes do fechamento primário, ajudando a tratar doenças ao achatar a fenda glútea e reduzindo o acúmulo e a irritação do cabelo, pode ser realizado por meio de uma variedade de técnicas, incluindo o retalho de Karydakis, Limberg, lifting de fenda de Bascom e retalho de avanço em V-Y. Um artigo de revisão de 2010 por Humphries et al. em Clínicas Cirúrgicas da América do Norte oferece uma revisão técnica das diferentes abordagens e os leitores interessados são incentivados a consultar este artigo para obter mais detalhes. ⁷ Resumidamente, as diferentes abordagens são amplamente comparáveis e a seleção deve ser influenciada principalmente pela preferência e experiência do cirurgião; porém, os retalhos de Limberg e Karydakis continuam sendo os mais estudados até o momento.

Técnicas de excisão limitadas mostraram-se promissoras como tendo baixa morbidade com taxas de recorrência e cosmese aceitáveis. Ao contrário da incisão e drenagem, a excisão de todo o seio ou descobertura e curetagem sem excisão completa pode ser uma excelente opção para pacientes com doença limitada, mas, como na excisão simples, a principal desvantagem dessa abordagem é o retardo da cicatrização da ferida com intenção secundária. ⁸ 

Finalmente, embora não completamente estudadas, novas técnicas como cola de fibrina, tratamento com fenol, abordagens endoscópicas, coleta de fossas e curativos de pressões negativas são promissoras. ^9-12 Para pacientes incapazes ou não dispostos a tolerar uma operação, ou aqueles que procuram um rápido retorno ao trabalho, essas abordagens podem se tornar mais relevantes à medida que mais dados surgem. Além disso, embora os dados sejam limitados, muitas dessas técnicas relatam uma taxa de cura de 80 a 85%. Dos 15% que falham, um lifting de fenda é indicado. O autor observou um padrão em sua própria prática de que o manejo da doença a longo prazo é frequentemente alcançado por meios não invasivos em 85% de nossos pacientes.

O tratamento para a doença pilonidal gira em torno do controle dos sintomas e das considerações psicossociais pertinentes ao grupo demográfico jovem mais frequentemente afetado. A morbidade associada à dor e à menor qualidade de vida deve ser equilibrada com outras medidas de qualidade de vida relevantes também para esse grupo, incluindo tempos de retorno ao trabalho, dor associada à operação em si, tempo para cicatrização da ferida, risco de recorrência que requer intervenção e risco de complicações. ⁸ A consideração desses fatores pode alterar a abordagem do tratamento, pois diferentes abordagens oferecem um espectro de riscos versus benefícios, conforme descrito acima. Para pacientes que apresentam abscesso agudo, a incisão e a drenagem são tudo o que é necessário para alcançar um desfecho livre de recorrência em cerca de 60% dos pacientes e destinam-se principalmente a reduzir a dor e o risco de sepse. ¹³ 

Os pacientes com doença recorrente após o tratamento cirúrgico são os mais propensos a necessitar de uma reconstrução complexa baseada em retalho e devem ser encaminhados a um especialista familiarizado com o tratamento da doença recorrente.

Aqui apresentamos o caso de doença pilonidal recorrente tratada com um procedimento de lifting de fissura Bascom.

O objetivo deste procedimento é remover todo o tecido doente e obliterar a fenda com a criação de um retalho fora da linha média. Antes da incisão, um anestésico local é injetado ao redor do campo operatório e uma incisão elíptica é feita. A incisão chega o mais próximo possível da linha média no lado afetado e é realizada lateralmente no lado afetado para abranger todo o tecido doente. Para este procedimento específico, a incisão da linha média foi movida ligeiramente lateralmente em antecipação à presença de tecido cicatricial e interferindo na dissecção. A hemostasia é crítica durante todo o procedimento, pois o tecido altamente vascular e inflamado aumenta o risco de formação de hematoma e infecção subsequente.

A dissecção se inclina para o lado afetado, e o reconhecimento do padrão aqui é fundamental em termos de identificação de uma mudança de cor de gordura amarela saudável para tecido doente, roxo ou marrom. É essencial remover todo o tecido doente, garantindo que tecido saudável suficiente seja deixado para trás para facilitar a cicatrização de feridas.

Após a remoção do tecido doente, a dissecção continua até o músculo glúteo máximo para liberação fascial e confecção de retalho neste paciente em particular, com doença recorrente. Novamente, para essa área altamente vascular, a hemostasia meticulosa é fundamental para a prevenção do hematoma pós-operatório. Se uma liberação fascial não for suficiente para maximizar a redução da tensão ou puxar o retalho, retalhos de pele ou gordura subcutânea também podem ser criados para fechar o retalho e minimizar a tensão. Como regra geral, uma liberação de 5 cm é adequada, mas a experiência e a avaliação intraoperatória exigirão, é claro, pequenas alterações ou ajustes para garantir a cobertura adequada do retalho e a liberação da tensão. Para reduzir a tensão, muitas vezes, é necessária uma liberação fasciocutânea de 2 a 3 cm de espessura total no lado não afetado para fechar a ferida. Embora isso reduza a tensão, também aproxima a incisão da linha média. O cirurgião deve ter o cuidado de fazer o mínimo de mobilização possível no lado não afetado, minimizando a tensão. A liberação fascial observada aqui não é, notavelmente, um componente técnico tradicionalmente incluído da operação de levantamento da fenda de Bascom e pode ser considerada desnecessária por alguns cirurgiões.

Antes do início do fechamento, em nossa prática, um dreno de 10 Blake é colocado no espaço potencial recém-criado, que normalmente será removido entre os dias 5 e 10. O fechamento ocorre em cinco camadas, começando com uma camada profunda envolvendo a gordura profunda e qualquer fáscia intacta liberada usando uma sutura de polidioxanona 2-0 (PDS) para aproveitar a redução do risco de infecção do monofilamento. Uma vez que a camada inicial tenha sido reunida e a tensão seja reduzida, a segunda camada de sutura PDS é usada na camada profunda para reforçar e elevar ainda mais e trazer a incisão para fora da linha média. A execução completa, ao aproximar essa camada profunda, é de extrema importância para levantar e obliterar totalmente a fenda. A camada profunda é então seguida por uma camada de Vicryl 2-0 na derme profunda, prestando muita atenção à extremidade caudal do lifting da fenda. 3-0 Vicryl em uma agulha pequena é usado para reaproximar a derme que não está perfeitamente alinhada com o Vicryl 2-0. As suturas são cortadas para minimizar o "cuspe" da incisão. A camada final de fechamento é um Monocryl 3-0 para aproximação completa e redução de tensão.

A ferida é vestida com Steri-Strips e acolchoada com gaze e curativos fofos. O paciente é instruído a tomar apenas banhos de esponja e deixar os curativos e drenos no local até a primeira consulta 5 a 6 dias após a cirurgia. Até esta visita, o paciente é instruído a não colocar nenhuma pressão na ferida, exceto ao usar o banheiro. O dreno é normalmente removido quando a drenagem é serosa e inferior a 30 cc por dia.

Os pontos Monocryl são removidos na consulta pós-operatória de duas semanas e o paciente é raspado de todo o cabelo na área circundante, o que é um componente crítico para manter a ferida limpa e livre de recorrência. Na consulta pós-operatória de 1 mês, os pacientes podem retomar todas as atividades normais sem restrições se a ferida tiver cicatrizado adequadamente. Prevê-se que aproximadamente 80 a 85% dos pacientes progridam sem complicações, e 10 a 15% dos pacientes terão alguma pequena abertura de ferida que possa ser tratada no consultório. As visitas de acompanhamento continuarão na marca de 3 meses, 6 meses e 1 ano, após o que o paciente poderá receber alta. As especificidades dos cuidados pós-operatórios e pré-operatórios aqui, no entanto, são amplamente baseadas na experiência e opinião do cirurgião e, portanto, podem ser controversas entre alguns cirurgiões.

Nenhum equipamento especial foi usado para esta operação.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.