修正 バスコム口蓋裂リフト 筆頭骨嚢胞摘出術

ピロニダル病は、出生口裂の中心から発生する慢性的な皮膚および皮下感染症で、しばしば臀部にまで及びます。男性に多く見られ、通常は思春期から40歳の間に発生します。一般的な説としては、尾骨骨疾患は裂口の中央に埋もれた毛が原因で、炎症や感染が臀部にまで広がると考えられています。ピロニダル病の症状は、無症状の嚢胞や正中線の穴から慢性的に炎症を起こした嚢胞、正中線の大きな開放創、長く排水される副鼻腔、急性膿瘍などさまざまです。極めて稀なケースでのみ画像診断が必要です。治療は病気のパターンによって異なります。急性膿瘍は排膿と抗生物質で治療され、複雑または再発性の感染症は嚢胞の切除または副鼻腔の外膜切除で外科的に治療されます。バスコム口蓋裂リフト手術、カリダキスフラップ、菱形形成術、Z形成術などの再建弁術は、瘢痕組織を減らし、臀部の間の領域を平らにすることで再発リスクを減らすことができます。最近のデータでは、正中線外の切開閉鎖が再発リスクの低減につながる可能性が示唆されています。¹ ここでは、以前に尾骨骨疾患の弁弁手術を受けた男性患者のケースを紹介しますが、再発と副鼻腔の発達を経験しました。病気の広範囲にわたるため、組織を動員し最終的な傷を閉じるために深い皮弁が必要でした。このような深部皮弁は、再手術時にのみ必要で、原発性疾患の場合は1cmの皮下皮弁だけで済むことが多いです。

ピロニダル病は、ラテン語の「pilus」(髪)と「nidus」(巣)に由来し、副鼻腔路または出生性裂(「くぼみ」の存在)として特徴づけられます。当初は遺伝性疾患と考えられていましたが、現在では毛包閉塞とその後の嚢胞形成、そして副鼻腔路や膿瘍の形成による破裂の二次的な疾患として認識されています。1800年代に初めて記述されたものの、最初に報告された多くのデータは第二次世界大戦中に行われ、約8万人のアメリカ兵が治療を受けました。「ジープライダーズ病」と呼ばれた手術治療は、劇的に悪い予期と関連し、歴史的に好ましい保守的アプローチを生み出しました。17年間にわたるコホート研究では、150例中23例(約15%)のみが手術を必要とし、急性膿瘍を呈する患者では60%以上の患者が単純な切開と排膿で管理可能でした。^ほぼ 独占的に若年成人に発症し、男性が女性より優先的に現れ、推定発生率は10万人あたり26件と推定されています。³ 治療アプローチは大きく異なり、すべての技術を総合的に考慮すると、結果や再発率に0〜46%の不一致が生じます。⁴

患者は別の施設で説明されたクリフト手術を受けた後、再発性尾骨疾患を訴えました。術後、彼は早期再発し、伴随する長副鼻腔路を発症しました。保存的治療に失敗した患者のみが手術を紹介します。患者には、毎日シャワーで裂縫を洗い、月に2回の脱毛を行うためにHibiclens溶液を使用するよう指示されています。通常、手術を予約する前に少なくとも3か月間の非手術治療が必要で、患者が保存的治療に順調であることを確認し、保存的治療が失敗しないかを確認します。

術前の身体検査は、予定された手術日の2週間前に行われ、急性感染がないか確認します。患者は通常、手術が本当に必要かどうか、またクローン病や化膿性汗腺炎などの他の疾患を除外するために、少なくとも3か月間にわたり少なくとも2回評価されます。検査時には臀溝周辺の毛を剃り、患者には毎日使用する抗菌石鹸が提供されます。

通常、病歴と身体検査を組み合わせて尾骨嚢胞の診断に十分であり、追加の画像検査や検査室での評価は必要ありません。

無症状の患者は、ほとんどの患者が病気の進行を経験しないため、髭剃りの観察と衛生管理だけで十分です。しかし、症状性疾患は組織の関与度に応じて分類・治療されることがあります。急性尾骨膿瘍の患者は、最初は単純な切開と排尿で治療し、二次的な治癒を目的とします。再発性感染患者は、医療治療に失敗した場合、将来的に決定的な手術が検討されます。副鼻腔経路、排液、再発を含むより複雑な疾患では、内科治療が失敗した場合は正中線外閉鎖を伴う外科的切除を提案すべきです。医療療法には、ヒビクレンスを用いた局所衛生や脱毛、さらにオーグメンチンなどの広範囲抗生物質の1回以上のコースが含まれます。

治療の選択肢は多岐にわたり議論があり、尾骨疾患にあまり詳しくない多くの外科医は古い技術や時代遅れの技術に従わざるを得ません。治療の大まかなカテゴリーには、開放治癒を伴う切除、正中閉鎖技術、オフ正中閉鎖、限定切除が含まれます。さらに、従来の外科的治療の代替として、新しい低侵襲アプローチが登場し始めています。

二次的な意図による開放治癒を伴う切除が最も一般的であり、切除や一次閉鎖と対応して研究されることが多いです。⁵ 一次閉鎖の方治癒速度は速くなりますが、再発リスクも高まります。

正中線の一次閉鎖は、創傷の治癒を加速させることを目的とした完全な切除と一次閉合を含みます。しかし、この方法は創傷の裂開、再発、感染に悩まされており、おそらく臀部筋の活性化による高い緊張と細菌の増殖に適した環境が原因です。したがって、オフミッドラインフラップ閉鎖の進歩により、この技術の居場所はほとんどない可能性が高いです。⁶

一次閉鎖以外の弁法の正中外閉鎖は、臀口裂を平坦にし、毛髪の蓄積や刺激を減らすことで疾患治療に役立ち、カリダキス弁、リムバーグ、バスコム口隙リフト、V-Y前縁弁など様々な技術で実施可能です。2010年のHumphries らによる総説論文。北米外科クリニックでは、さまざまなアプローチの技術的レビューを提供しており、興味のある読者はこの記事を詳細に参照することを推奨します。⁷ 簡単に言えば、異なるアプローチはほぼ比較可能であり、選考は主に外科医の好みや経験によって左右されます。しかし、リンベルクおよびカリダキスフラップは現在最も研究されているものである。

限定的な切除技術は、低罹患率と許容可能な再発率、美容効果が期待されています。切開と排膿とは異なり、副鼻腔全体の切除や完全切除なしの屋根除去とキュレッテージは、病変が限定的な患者にとって優れた選択肢となることがありますが、単純切除と同様に、このアプローチの主な欠点は二次的な意図を伴う創傷治癒の遅れです。⁸ 

最後に、完全に研究されていないものの、フィブリン接着剤、フェノール処理、内視鏡的アプローチ、ピッキング、負圧ドレッシングなどの新しい技術が期待されています。^9-12 手術を耐えられない、または耐えたくない患者や、迅速な復帰を求める患者にとって、これらのアプローチはより多くのデータが出るにつれてより重要になる可能性があります。また、データは限られていますが、多くの技術は80〜85%の治癒率を報告しています。失敗した15%のうち、口唇裂リフトが推奨されます。著者は自身の診療において、長期的な疾患管理が非侵襲的な方法で行われる傾向が85%の患者であることを指摘しています。

尾尾病の治療は、症状管理や特に影響を受ける若年層に関係する心理社会的配慮に焦点を当てています。痛みや生活の質低下に関連する罹患率は、復帰時間、手術自体に伴う痛み、創傷治癒までの時間、介入を必要とする再発リスク、合併症のリスクなど、このグループに関連する他の生活の質指標とバランスを取る必要があります。^これらの 要因を考慮すると、治療アプローチが変わる可能性があります。なぜなら、異なるアプローチは上記のようにリスクと利益のスペクトラムを提供するからです。急性に膿瘍を発症する患者の場合、切開と排液だけで約60%の患者で再発のない結果が得られ、主に痛みと敗血症のリスク軽減を目的としています。¹³ 

手術後に再発する患者は、複雑なフラップによる再建手術が最も必要であり、再発性疾患の治療に詳しい専門医に紹介されるべきです。

ここでは、Bascom口蓋裂リフト手術で治療された再発性尾骨疾患の症例を紹介します。

この手術の目的は、病変組織をすべて除去し、オフ中線の皮弁で裂縫を消し去ることです。切開前に、手術部位の周囲に局所麻酔を注射し、楕円形の切開が行われます。切開は患部の正中線にできるだけ近くなり、病変組織全体を包み込むために外側に行われます。この手術では、瘢痕組織が存在し解離に干渉することを想定して、正中切開をわずかに外側に移動させました。止血は処置全体を通じて非常に重要です。なぜなら、ここは非常に血管が豊富で炎症を起こした組織が血腫の形成や感染のリスクを高めるからです。

解剖は影響を受けた側に傾いており、ここでのパターン認識が健康な黄色い脂肪から病変した紫色や茶色の組織への色の変化を特定する上で重要です。傷の治癒を促進するために、病変組織をすべて除去しつつ、十分な健康な組織を残すことが不可欠です。

病変組織を除去した後、解離は大臀筋まで続き、この再発性疾患のある患者では筋膜解放と皮弁の形成を行います。再び、この血管の多い領域においては、術後血腫の予防に極めて注意深い止血が不可欠です。筋膜リリースだけでは緊張の軽減やフラップを引っ張るのに十分でない場合は、皮膚や皮下脂肪皮弁を作ってフラップを閉じて緊張を最小限に抑えることもできます。一般的には5cmのリリースで十分ですが、経験や術中の評価によって、十分なフラップカバーとテンションの解放を確保するために、わずかな変更や調整が求められます。緊張を和らげるために、影響を受けていない側に2〜3cmの全層筋膜皮膚放出が必要で、傷口を閉じることがよくあります。これにより緊張は軽減されますが、切開部は正中線近くになります。外科医は、影響を受けていない側の動きをできるだけ抑えつつ、緊張を最小限に抑えるよう注意しなければなりません。ここで観察される筋膜放出は、バスコム口蓋裂リフト手術の伝統的な技術的要素ではなく、一部の外科医からは不要と見なされるかもしれません。

閉鎖開始前に、当院の診療所では新たに作られた潜在空間に10ブレイクドレインを設置し、通常5日目から10日目の間に撤去されます。閉鎖は5層で行われ、まず深層の脂肪と放出された無傷の筋膜を含み、2-0ポリジオキサノン(PDS)縫合糸を用いて、モノフィラメントによる感染リスク低減を活かします。最初の層が集まり張力が緩和された後、深層にPDS縫合の第2層が用いられ、深層で補強・さらに高くし、切開部を正中線から離します。この深い層を近似する際は、徹底的な処置が極めて重要であり、裂け目を完全に取り除き消し去るのです。深層の後に2-0 Vicrylの深層真皮に重ねられ、口唇裂リフトの尾端に注意深く注意します。小さな針に3-0 Vicrylを塗るのは、2-0 Vicrylと完全に合わない真皮を近似するために使われます。切開部からの「吐き出し」を最小限にするために縫合糸は短く切ります。最後のクロージャー層は3-0モノクリルで、完全な近似と張力低下が可能です。

傷はステリストリップで包帯され、ガーゼとふわふわの包帯で覆われています。患者はスポンジ浴のみを行い、手術後5〜6日の初回診察までドレッシングやドレーンはそのままにするよう指示されます。この訪問までは、トイレ使用時以外で傷口に圧力をかけないように指示されます。排水液が漿液性で1日あたり30cc未満の場合、通常は除去されます。

モノクリルの縫合糸は術後2週間の診察で外され、患者は周囲の毛をすべて剃られます。これは傷口を清潔に保ち再発を防ぐために重要な要素です。術後1か月の受診時には、傷が適切に治癒していれば、患者は制限なく通常の活動を再開できます。約80〜85%の患者が全く合併症なく進行し、10〜15%の患者は診療所で管理可能な軽度の創傷開口を持つと予想されています。フォローアップは3か月、6ヶ月、1年ごとに継続され、その後患者は退院可能です。しかし、ここでの術後および術前ケアの詳細は主に手術医の経験や意見に基づいており、そのため一部の外科医の間で議論を呼ぶことがあります。

この作戦には特別な装備は使用されませんでした。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。