Révision Bascom Cleft Lift Cystectomie pilonidal

La maladie pilonidale est une infection cutanée et sous-cutanée chronique émanant du centre de la fente natale, s’étendant souvent aux fesses. Il est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes et se produit généralement entre la puberté et l’âge de 40 ans. Une théorie courante est que la maladie pilonidal est causée par un poil incarné au centre de la fente, entraînant une inflammation et une infection s’étendant aux fesses. La présentation de la maladie pilonidal peut aller d’un kyste asymptomatique ou de fosses médianes à un kyste chroniquement enflammé, de grandes plaies ouvertes sur la ligne médiane, un long tractus sinusal drainant ou un abcès aigu. Ce n’est que dans des cas exceptionnellement rares que l’imagerie est nécessaire. Le traitement dépend du profil de la maladie. Un abcès aigu est traité par drainage et des antibiotiques, tandis qu’une infection complexe ou récurrente est traitée chirurgicalement par l’excision d’un kyste ou le dévoilement d’un sinus. Des techniques de lambeau reconstructeur telles que la procédure de lifting de la fente de Bascom, le lambeau de Karydakis, le rhomboïde ou la plastie en Z peuvent être effectuées pour réduire le risque de récidive en laissant moins de tissu cicatriciel et en aplatissant la région entre les fesses. Des données récentes suggèrent que la fermeture de l’incision hors de la ligne médiane peut entraîner un risque plus faible de récidive. ¹ Nous présentons ici le cas d’un patient de sexe masculin qui avait déjà subi une chirurgie par lambeau pour la maladie pilonidale, mais qui a connu une récidive et le développement d’un tractus sinusal. En raison de la nature étendue de la maladie, un lambeau profond était nécessaire pour mobiliser les tissus et fermer la plaie éventuelle. Un lambeau profond comme celui-ci n’est souvent nécessaire que pour la chirurgie de reprise, plutôt que pour une maladie primaire, pour laquelle seul un lambeau sous-cutané de 1 cm est nécessaire.

La maladie pilonidale, venant du latin « pilus » signifiant « cheveux » et « nidus » signifiant « nid », est caractérisée par la présence de voies sinusales ou de « fosses » de fente natale. Initialement considérée comme une maladie héréditaire, elle est aujourd’hui reconnue comme étant secondaire à l’obstruction du follicule pileux et à la formation ultérieure de kystes et à une possible rupture avec la création de voies sinusales ou d’abcès. Bien qu’elle ait été décrite pour la première fois dans les années 1800, la plupart des données initialement rapportées sur la maladie ont été recueillies pendant la Seconde Guerre mondiale, lorsque près de 80 000 soldats américains ont été traités pour la maladie. Appelé « maladie des conducteurs de Jeep », le traitement chirurgical a été associé à des résultats dramatiquement médiocres et a conduit à l’approche conservatrice historiquement favorable. Dans une étude de cohorte sur 17 ans, seuls 23 cas sur 150 (environ 15 %) ont nécessité une opération, et pour ceux qui présentent un abcès aigu, plus de 60 % des patients peuvent être pris en charge par une simple incision et un drainage. ² Se manifestant presque exclusivement chez les jeunes adultes, les mâles préférant aux femelles, il a une incidence calculée de 26 pour 100 000 individus. ³ Les approches de traitement varient considérablement, ce qui entraîne une incohérence dans les résultats et des taux de récidive qui varient de 0 à 46 % lorsque l’on considère toutes les techniques ensemble. ⁴

Notre patient s’est présenté avec la maladie pilonidale récurrente après avoir reçu une procédure de lifting de la fente décrite dans un autre établissement. Après l’opération, il a développé une récidive précoce avec un long sinus associé. Seuls les patients qui échouent au traitement conservateur sont orientés vers la chirurgie. Les patients sont invités à utiliser la solution Hibiclens pour laver la fente sous la douche tous les jours et à effectuer l’épilation de la fente deux fois par mois. En règle générale, au moins 3 mois de traitement non chirurgical sont nécessaires avant de planifier une intervention chirurgicale afin de s’assurer que les patients observent le traitement conservateur et de voir si le traitement conservateur échoue.

Un examen physique préopératoire est effectué deux semaines avant la date prévue de l’intervention chirurgicale pour s’assurer qu’il n’y a pas d’infection aiguë. Les patients sont généralement évalués au moins 2 fois sur une période d’au moins 3 mois pour voir si la chirurgie est vraiment justifiée et pour exclure d’autres affections telles que la maladie de Crohn ou l’hidradénite suppurée . Au moment de l’examen, le rasage des poils autour de la fente fessière doit être effectué et les patients doivent recevoir un savon antibactérien à utiliser quotidiennement.

En règle générale, une anamnèse et un examen physique sont suffisants pour le diagnostic d’un kyste pilonidal, sans qu’il soit nécessaire de procéder à une imagerie supplémentaire ou à une évaluation de laboratoire.

Pour les patients atteints d’une maladie asymptomatique, l’observation avec le rasage et l’attention à l’hygiène seules sont suffisantes car la plupart des patients ne connaîtront pas de progression de la maladie. La maladie symptomatique, cependant, peut être classée et traitée en fonction du niveau d’atteinte tissulaire. Les personnes souffrant d’un abcès pilonidal aigu peuvent être initialement traitées par une simple incision et un drainage avec guérison par intention secondaire. Les patients présentant des infections récurrentes sont considérés pour une opération définitive à l’avenir en cas d’échec du traitement médical. Pour les maladies plus complexes, y compris les patients présentant des voies sinusales, un drainage ou une récidive, une exérèse chirurgicale avec fermeture hors de la ligne médiane doit être proposée en cas d’échec du traitement médical. Le traitement médical comprend l’hygiène locale avec des Hibiclens et l’épilation, ainsi qu’une ou plusieurs cures d’antibiotiques à large spectre tels que l’Augmentin.

Les options de traitement sont nombreuses et controversées, ce qui conduit de nombreux chirurgiens moins familiers avec la maladie pilonidale à s’en remettre à des techniques anciennes ou dépassées. Les grandes catégories de traitement comprennent l’excision avec cicatrisation ouverte, les techniques de fermeture de la ligne médiane, les fermetures hors de la ligne médiane et les excisions limitées. De plus, de nouvelles approches mini-invasives ont commencé à émerger comme alternatives au traitement chirurgical traditionnel.

L’excision avec cicatrisation ouverte par intention secondaire est l’approche la plus courante et est souvent étudiée en contrepartie de l’excision et de la fermeture primaire. ⁵ Bien que les taux de guérison soient plus rapides avec la fermeture primaire, le risque de récidive augmente également.

La fermeture primaire de la ligne médiane implique une excision complète avec fermeture primaire dans le but d’accélérer la cicatrisation de la plaie. Cette approche, cependant, est en proie à la déhiscence, à la récidive et à l’infection de la plaie, très probablement en raison du haut degré de tension exercé sur la plaie avec l’activation des muscles fessiers et un environnement favorable à la croissance bactérienne. En tant que tel, il y a probablement peu ou pas de place pour cette technique avec l’avancement des fermetures de rabat hors de la ligne médiane. ⁶

Les fermetures hors ligne médiane des techniques de lambeau autres que la fermeture primaire, aidant à traiter la maladie en aplatissant la fente fessière et en réduisant l’accumulation de cheveux et l’irritation, peuvent être effectuées via une variété de techniques, y compris le lambeau de Karydakis, Limberg, le lifting de la fente Bascom et le lambeau d’avancement V-Y. Un article de synthèse de 2010 par Humphries et al. dans Surgical Clinics of North America propose un examen technique des différentes approches et les lecteurs intéressés sont encouragés à se référer à cet article pour plus de détails. ⁷ En bref, les différentes approches sont largement comparables, et la sélection doit être influencée principalement par la préférence et l’expérience du chirurgien ; cependant, les lambeaux de Limberg et de Karydakis restent les plus étudiés à ce jour.

Les techniques d’excision limitées se sont révélées prometteuses car elles ont une faible morbidité avec des taux de récidive et une esthétique acceptables. Contrairement à l’incision et au drainage, l’excision de l’ensemble du sinus ou le détoiture et le curetage sans excision complète peuvent être une excellente option pour les patients atteints d’une maladie limitée, mais comme pour l’excision simple, le principal inconvénient de cette approche est la cicatrisation retardée de la plaie avec une intention secondaire. ⁸ 

Enfin, bien qu’elles n’aient pas été complètement étudiées, de nouvelles techniques telles que la colle de fibrine, le traitement au phénol, les approches endoscopiques, le piochage et les pansements à pression négative sont prometteuses. ^9-12 Pour les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas tolérer une opération, ou ceux qui recherchent un retour rapide au travail, ces approches peuvent devenir plus pertinentes à mesure que de nouvelles données émergent. De plus, bien que les données soient limitées, bon nombre de ces techniques font état d’un taux de guérison de 80 à 85 %. Parmi les 15 % qui échouent, un lifting de la fente est indiqué. L’auteur a noté une tendance dans sa propre pratique selon laquelle la gestion à long terme de la maladie est souvent réalisée par des moyens non invasifs chez 85 % de nos patients.

Le traitement de la maladie pilonidal s’articule autour de la gestion des symptômes et des considérations psychosociales pertinentes pour les jeunes les plus souvent touchés. La morbidité associée à la douleur et à une qualité de vie inférieure doit être mise en balance avec d’autres mesures de la qualité de vie pertinentes pour ce groupe également, y compris les heures de retour au travail, la douleur associée à l’opération elle-même, le délai de cicatrisation des plaies, le risque de récidive nécessitant une intervention et le risque de complications. ⁸ La prise en compte de ces facteurs peut modifier l’approche de traitement, car les différentes approches offrent un éventail de risques et d’avantages, comme décrit ci-dessus. Pour les patients présentant un abcès aigu, l’incision et le drainage sont tout ce qui est nécessaire pour obtenir un résultat sans récidive chez près de 60 % des patients et visent principalement à réduire la douleur et le risque de septicémie. ¹³ 

Les patients atteints d’une maladie récurrente après un traitement chirurgical sont les plus susceptibles de nécessiter une reconstruction complexe basée sur un lambeau et doivent être orientés vers un spécialiste familier avec le traitement de la maladie récurrente.

Nous présentons ici le cas d’une maladie pilonidale récurrente traitée par une procédure de lifting de la fente Bascom.

Le but de cette procédure est d’enlever tout le tissu malade et d’oblitérer la fente avec la création d’un lambeau hors de la ligne médiane. Avant l’incision, un anesthésique local est injecté autour du champ opératoire et une incision elliptique est pratiquée. L’incision se rapproche le plus possible de la ligne médiane du côté affecté et s’effectue latéralement du côté affecté afin d’englober tout le tissu malade. Pour cette procédure particulière, l’incision médiane a été déplacée légèrement latéralement en prévision de la présence de tissu cicatriciel et interférant avec la dissection. L’hémostase est essentielle tout au long de la procédure, car les tissus hautement vasculaires et enflammés augmentent le risque de formation d’hématomes et d’infection ultérieure.

La dissection est inclinée vers le côté affecté, et la reconnaissance des formes est ici essentielle pour identifier un changement de couleur de la graisse saine et jaune au tissu malade, violet ou brun. Il est essentiel d’enlever tous les tissus malades tout en s’assurant qu’il reste suffisamment de tissus sains pour faciliter la cicatrisation des plaies.

Après l’ablation du tissu malade, la dissection se poursuit jusqu’au muscle grand fessier pour la libération fasciale et la création d’un lambeau chez ce patient particulier, avec une maladie récurrente. Encore une fois, pour cette zone hautement vasculaire, une hémostase méticuleuse est essentielle pour la prévention de l’hématome postopératoire. Si un relâchement fascial n’est pas suffisant pour maximiser la réduction de la tension ou tirer le rabat vers le bas, des lambeaux de peau ou de graisse sous-cutanée peuvent également être créés pour fermer le lambeau et minimiser la tension. En règle générale, un relâchement de 5 cm est suffisant, mais l’expérience et l’évaluation peropératoire dicteront, bien sûr, des modifications ou des ajustements mineurs pour assurer une couverture adéquate du lambeau et un relâchement de la tension. Afin de réduire la tension, une libération fasciocutanée de 2 à 3 cm sur toute l’épaisseur est souvent nécessaire du côté non affecté afin de fermer la plaie. Bien que cela réduise la tension, cela rapproche également l’incision de la ligne médiane. Le chirurgien doit prendre soin de faire le moins de mobilisation possible du côté non affecté, tout en minimisant les tensions. La libération fasciale observée ici n’est notoirement pas une composante technique traditionnellement incluse dans l’opération de lifting de la fente Bascom et peut être considérée comme inutile par certains chirurgiens.

Avant le début de la fermeture, dans notre pratique, un drain 10-Blake est placé dans l’espace potentiel nouvellement créé, qui sera généralement retiré entre le 5e et le 10e jour. La fermeture se produit en cinq couches, en commençant par une couche profonde impliquant la graisse profonde et tout fascia intact libéré à l’aide d’une suture en polydioxanone (PDS) 2-0 pour tirer parti de la réduction du risque d’infection par le monofilament. Une fois que la couche initiale a été rassemblée et que la tension est réduite, la deuxième couche de suture PDS est utilisée dans la couche profonde pour renforcer et élever davantage et faire sortir l’incision de la ligne médiane. Une exécution minutieuse, lors de l’approximation de cette couche profonde, est de la plus haute importance afin de soulever et d’effacer complètement la fente. La couche profonde est ensuite suivie d’une couche de Vicryl 2-0 dans le derme profond, en accordant une attention particulière à l’extrémité caudale du lifting de la fente. Le Vicryl 3-0 sur une petite aiguille est utilisé pour rapprocher le derme qui n’est pas parfaitement aligné avec le Vicryl 2-0. Les sutures sont coupées courtes pour minimiser les « crachats » de l’incision. La dernière couche de fermeture est un Monocryl 3-0 pour une approximation complète et une réduction de la tension.

La plaie est pansée avec des Steri-Strips et rembourrée avec de la gaze et des pansements pelucheux. On demande au patient de ne prendre que des bains à l’éponge et de laisser les pansements et le drain en place jusqu’au premier rendez-vous, 5 à 6 jours après l’opération. Jusqu’à cette visite, le patient est invité à ne pas exercer de pression sur la plaie, sauf lorsqu’il utilise la salle de bain. Le drain est généralement retiré lorsque le drainage est séreux et inférieur à 30 cc par jour.

Les points de suture Monocryl sont retirés lors de la visite postopératoire de deux semaines, et le patient est rasé de tous les cheveux de la zone environnante, ce qui est un élément essentiel pour garder la plaie propre et exempte de récidive. Lors de la visite postopératoire d’un mois, les patients sont autorisés à reprendre toutes les activités normales sans restriction si la plaie a cicatrisé de manière appropriée. On s’attend à ce qu’environ 80 à 85 % des patients progressent sans aucune complication, et que 10 à 15 % des patients aient une ouverture mineure de la plaie qui peut être gérée au cabinet. Les visites de suivi se poursuivront au bout de 3 mois, 6 mois et 1 an, après quoi le patient pourra recevoir son congé. Cependant, les spécificités des soins postopératoires et préopératoires sont en grande partie basées sur l’expérience et l’opinion du chirurgien opérateur, et peuvent donc être controversées parmi certains chirurgiens.

Aucun équipement spécial n’a été utilisé pour cette opération.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.