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  • 1. Introducción
  • 2. Marcaje y Abordaje Quirúrgico
  • 3. Escisión
  • 4. Irrigación de heridas
  • 5. Movilización del colgajo glúteo
  • 6. Hemostasia
  • 7. Cierre
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Revisión de cistectomía pilonidal de levantamiento de fisura de Bascom

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Michael Reinhorn, MD, MBA, FACS1; C. Haddon Mullins, IV, MD2
1Tufts University School of Medicine
2Resident, General Surgery, University of Alabama at Birmingham

Resumen

La enfermedad pilonidal es una infección cutánea y subcutánea crónica que emana del centro de la hendidura natal y que a menudo se extiende a las nalgas. Es más común en hombres que en mujeres y generalmente ocurre entre el momento de la pubertad y los 40 años de edad. Una teoría común es que la enfermedad pilonidal es causada por vello encarnado en el centro de la hendidura, lo que provoca inflamación e infección que se extiende hasta las nalgas. La presentación de la enfermedad pilonidal puede variar desde un quiste asintomático o fosas en la línea media hasta un quiste con inflamación crónica, grandes heridas abiertas en la línea media, un tracto sinusal de drenaje largo o un absceso agudo. Solo en casos excepcionalmente raros se requieren imágenes. El tratamiento depende del patrón de la enfermedad. Un absceso agudo se trata con drenaje y antibióticos, mientras que una infección compleja o recurrente se trata quirúrgicamente con la escisión de un quiste o el destechado de un tracto sinusal. Las técnicas de colgajo reconstructivo, como el procedimiento de levantamiento de hendidura de Bascom, el colgajo de Karydakis, el romboide o la plastia en Z, se pueden realizar para reducir el riesgo de recurrencia al dejar menos tejido cicatricial y aplanar la región entre las nalgas. Datos recientes han sugerido que el cierre de la incisión fuera de la línea media puede conducir a un menor riesgo de recurrencia. 1 A continuación, presentamos el caso de un paciente masculino que había sido operado previamente de un colgajo por enfermedad pilonidal, pero experimentó recidiva y desarrollo de un trayecto sinusal. Debido a la naturaleza extensa de la enfermedad, se requiere un colgajo profundo para movilizar los tejidos y cerrar la eventual herida.

Descripción general del caso

Fondo

La enfermedad pilonidal, que proviene del latín "pilus" que significa "pelo" y "nidus" que significa "nido", se caracteriza por la presencia de tractos sinusales o "hoyos" hendidos natales. Inicialmente se pensó que era una enfermedad hereditaria, pero ahora se reconoce que es secundaria a la obstrucción del folículo piloso y la subsiguiente formación de quistes y posible ruptura con la creación de trayectos sinusales o abscesos. Aunque se describió por primera vez en el siglo XIX, gran parte de los datos informados inicialmente sobre la enfermedad se produjeron durante la Segunda Guerra Mundial, cuando cerca de 80 000 soldados estadounidenses fueron tratados por la enfermedad. Denominada "enfermedad de los conductores de jeep", el tratamiento quirúrgico se asoció con resultados dramáticamente pobres y condujo al enfoque conservador históricamente favorable. En un estudio de cohortes de más de 17 años, solo 23 de 150 casos (aproximadamente el 15 %) requirieron una operación, y para aquellos que presentan un absceso agudo, más del 60 % de los pacientes pueden tratarse con incisión simple y drenaje. 2 Presentándose inicialmente casi exclusivamente en adultos jóvenes, preferentemente varones sobre mujeres, tiene una incidencia calculada de 26 por 100.000 individuos. 3 Los enfoques de tratamiento varían considerablemente, lo que lleva a una inconsistencia asociada en los resultados y las tasas de recurrencia que oscilan entre 0 y 46 % cuando se consideran todas las técnicas juntas. 4

Historia enfocada del paciente

Nuestro paciente se presentó con la enfermedad pilonidal recurrente después de haber recibido un procedimiento de levantamiento de hendidura descrito en otro centro. Después de la operación, desarrolló una recurrencia temprana con un tracto sinusal largo asociado. Solo los pacientes que fallan al tratamiento conservador son derivados a cirugía. Se instruye a los pacientes para que usen la solución hibiclens para lavar la hendidura en la ducha todos los días y realizar la depilación en la hendidura dos veces al mes. Por lo general, se requieren al menos 3 meses de tratamiento no quirúrgico antes de programar la cirugía para garantizar que los pacientes cumplan con el tratamiento conservador y para ver si falla el tratamiento conservador.

Examen físico

Se realiza un examen físico preoperatorio dos semanas antes de la fecha de la cirugía programada para asegurarse de que no haya una infección aguda. Los pacientes generalmente se evalúan al menos 2 veces durante un período de al menos 3 meses para ver si la cirugía realmente está justificada y para descartar otras afecciones como la enfermedad de Crohn o la hidradenitis supurativa. En el momento del examen, se debe afeitar el vello alrededor de la hendidura glútea y se debe proporcionar a los pacientes jabón antibacteriano para uso diario.

Imágenes

Por lo general, una historia clínica y un examen físico juntos son suficientes para el diagnóstico de un quiste pilonidal, sin la necesidad de estudios de diagnóstico por imágenes o de laboratorio adicionales.

Historia Natural

Para los pacientes con enfermedad asintomática, la observación mientras se afeita y la atención a la higiene por sí sola es suficiente, ya que la mayoría de los pacientes no experimentarán una progresión de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad sintomática puede clasificarse y tratarse según el nivel de afectación tisular. Aquellos con un absceso pilonidal agudo pueden tratarse inicialmente con incisión simple y drenaje con cicatrización por segunda intención. Los pacientes con infecciones recurrentes se consideran para una operación definitiva en el futuro si falla la terapia médica. Para enfermedades más complejas, incluidos pacientes con trayectos sinusales, drenaje o recurrencia, se debe ofrecer la escisión quirúrgica con cierre fuera de la línea media si falla la terapia médica. La terapia médica incluye higiene local con hibiclens y depilación, así como uno o más cursos de antibióticos de amplio espectro como Augmentin.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento son numerosas y controvertidas, lo que lleva a muchos cirujanos que están menos familiarizados con la enfermedad pilonidal a optar por técnicas antiguas u obsoletas. Las categorías amplias de tratamiento incluyen escisión con cicatrización abierta, técnicas de cierre de la línea media, cierres fuera de la línea media y escisiones limitadas. Además, nuevos enfoques mínimamente invasivos han comenzado a surgir como alternativas al tratamiento quirúrgico tradicional.

La escisión con curación abierta por segunda intención es el enfoque más común y, a menudo, se estudia en contraparte con la escisión y el cierre primario. 5 Aunque las tasas de curación son más rápidas con el cierre primario, el riesgo de recurrencia también aumenta.

El cierre primario de línea media implica una escisión completa con cierre primario con el objetivo de acelerar la cicatrización de la herida. Este enfoque, sin embargo, está plagado de dehiscencia, recurrencia e infección de la herida, muy probablemente debido al alto grado de tensión que se ejerce sobre la herida con la activación de los músculos glúteos y un ambiente favorable para el crecimiento bacteriano. Como tal, es muy probable que haya poco o ningún lugar para esta técnica con el avance de los cierres de colgajos fuera de la línea media. 6

Los cierres fuera de la línea media de las técnicas de colgajo que no sean el cierre primario, que ayudan a tratar la enfermedad al aplanar la hendidura glútea y reducir la acumulación de cabello y la irritación, se pueden realizar a través de una variedad de técnicas, que incluyen el colgajo de Karydakis, Limberg, levantamiento de hendidura de Bascom y VY. colgajo de avance. Un artículo de revisión de 2010 de Humphries et al. en Surgical Clinics of North America ofrece una revisión técnica de los diferentes enfoques y se anima a los lectores interesados a consultar este artículo para obtener más detalles. 7 En resumen, los diferentes enfoques son en gran parte comparables, y la selección está influenciada principalmente por la preferencia y la experiencia del cirujano; aunque los colgajos de Limberg y Karydakis siguen siendo los más estudiados hasta la fecha. Sin embargo, para la enfermedad recurrente en particular, como en el caso presentado aquí, se debe considerar el procedimiento de elevación de la fisura de Bascom. 8

Las técnicas de escisión limitada se han mostrado prometedoras por tener una baja morbilidad con tasas de recurrencia y estética aceptables. A diferencia de la incisión y el drenaje, la escisión de todo el seno o el destechado y el curetaje sin escisión completa pueden ser una opción excelente para pacientes con enfermedad limitada, pero al igual que con la escisión simple, el principal inconveniente de este método es el retraso en la cicatrización de la herida por segunda intención.

Finalmente, aunque no se han estudiado por completo, las técnicas novedosas, como el pegamento de fibrina, 9 el tratamiento con fenol, 10 los enfoques endoscópicos, 11 la extracción de fosas, 12 y los vendajes de presión negativa son prometedores. Para los pacientes que no pueden o no quieren tolerar una operación, o aquellos que buscan un rápido regreso al trabajo, estos enfoques pueden volverse más relevantes a medida que surjan más datos. Además, aunque los datos son limitados, muchas de estas técnicas informan una tasa de curación del 80 al 85%. Del 15% que falla, se indica un levantamiento de fisura. Los autores han observado un patrón en su propia práctica de que el control de la enfermedad a largo plazo a menudo se logra a través de medios no invasivos en el 85 % de nuestros pacientes.

Justificación del tratamiento

El tratamiento de la enfermedad pilonidal se centra en el control de los síntomas y las consideraciones psicosociales pertinentes para el grupo demográfico joven afectado con mayor frecuencia. La morbilidad asociada con el dolor y la menor calidad de vida debe sopesarse con otras medidas de calidad de vida relevantes también para este grupo, incluidos los tiempos de regreso al trabajo, el dolor asociado con la operación en sí, el tiempo de cicatrización de la herida, el riesgo de recurrencia que requiere intervención y el riesgo de complicaciones. 8 La consideración de estos factores puede alterar el enfoque del tratamiento, ya que los diferentes enfoques ofrecen un espectro de riesgos frente a beneficios como se describe anteriormente. Para los pacientes que se presentan de forma aguda con un absceso, incisión y drenaje, todo lo que se necesita para lograr un resultado sin recurrencia en cerca del 60 % de los pacientes y está destinado principalmente a reducir el dolor y el riesgo de sepsis. 13

Consideraciones Especiales

Los pacientes con enfermedad recurrente después del tratamiento quirúrgico tienen más probabilidades de requerir una reconstrucción compleja basada en colgajos y deben ser derivados a un especialista que esté familiarizado con el tratamiento de la enfermedad recurrente.

Discusión

Aquí presentamos el caso de enfermedad pilonidal recurrente tratada con un procedimiento de levantamiento de fisura de Bascom.

El objetivo de este procedimiento es eliminar todo el tejido enfermo y obliterar la hendidura con la creación de un colgajo fuera de la línea media. Previo a la incisión, se inyecta un anestésico local rodeando el campo operatorio y se realiza una incisión elíptica. La incisión llega lo más cerca posible de la línea media en el lado afectado y se lleva a cabo lateralmente en el lado afectado para abarcar todo el tejido enfermo. Para este procedimiento en particular, la incisión de la línea media se movió ligeramente lateralmente en previsión de que hubiera tejido cicatricial presente que interfiriera con la disección. La hemostasia es fundamental durante todo el procedimiento, ya que aquí el tejido altamente vascularizado e inflamado aumenta el riesgo de formación de hematomas y la subsiguiente infección.

La disección se sesga hacia el lado afectado, y el reconocimiento de patrones aquí es clave en términos de identificar un cambio de color de grasa amarilla saludable a tejido enfermo, púrpura o marrón. Es esencial eliminar todo el tejido enfermo y asegurarse de que quede suficiente tejido sano para facilitar la cicatrización de heridas.

Después de retirar el tejido enfermo, la disección continúa hasta el músculo glúteo mayor para liberar la fascia y crear un colgajo. Nuevamente, para esta área altamente vascularizada, la hemostasia meticulosa es fundamental para la prevención del hematoma posoperatorio. Si una liberación de la fascia no es suficiente para maximizar la reducción de la tensión o tirar del colgajo, también se pueden crear colgajos de piel o grasa subcutánea para cerrar el colgajo y minimizar la tensión. Como regla general, una liberación de 5 cm es adecuada, pero la experiencia y la evaluación intraoperatoria, por supuesto, dictarán alteraciones o ajustes menores para asegurar una cobertura adecuada del colgajo y una liberación de la tensión. Para reducir la tensión, a menudo se requiere una liberación fasciocutánea de 2 a 3 cm de espesor completo en el lado no afectado para cerrar la herida. Si bien esto reduce la tensión, también acerca la incisión a la línea media. El cirujano debe tener cuidado de realizar la menor movilización posible en el lado no afectado, al mismo tiempo que minimiza la tensión. La liberación de la fascia que se observa aquí no es, en particular, un componente técnico incluido tradicionalmente en la operación de elevación de la fisura de Bascom y algunos cirujanos pueden considerarla innecesaria.

Antes de iniciar el cierre, se coloca un drenaje de 10 Blake en el espacio potencial recién creado, que normalmente se retirará entre los días 5 y 10. El cierre ocurre en cinco capas, comenzando con una capa profunda que involucra la grasa profunda y cualquier fascia intacta liberada usando una sutura de polidioxanona (PDS) 2-0 para aprovechar la reducción del riesgo de infección del monofilamento. Una vez que se ha juntado la capa inicial y se ha reducido la tensión, se utiliza la segunda capa de sutura PDS en la capa profunda para reforzar y elevar aún más y alejar la incisión de la línea media. La ejecución minuciosa, cuando se aproxima a esta capa profunda, es de suma importancia para levantar y borrar completamente la hendidura. A la capa profunda le sigue una capa de Vicryl 2-0 en la dermis profunda, prestando mucha atención al extremo caudal del levantamiento de la fisura. Se utiliza Vicryl 3-0 en una aguja pequeña para reaproximar la dermis que no está perfectamente alineada con el Vicryl 2-0. Las suturas se acortan para minimizar el "escupir" de la incisión. La capa final de cierre es un Monocryl 3-0 para una aproximación completa y reducción de tensión.

La herida se cubre con Steri-Strips y se rellena con gasa y apósitos esponjados. Se le indica al paciente que solo tome baños de esponja y que deje los vendajes y el drenaje colocados hasta la primera cita, 5 a 6 días después de la cirugía. Hasta esta visita, se le indica al paciente que no ejerza presión sobre la herida excepto cuando use el baño. El drenaje generalmente se retira cuando el drenaje es seroso y menos de 30 cc por día.

Los puntos de Monocryl se retiran en la visita posoperatoria de dos semanas y se afeita todo el cabello del área circundante, que es un componente fundamental para mantener la herida limpia y libre de recurrencias. En la visita posoperatoria de un mes, los pacientes pueden reanudar todas sus actividades normales sin restricciones si la herida se ha curado adecuadamente. Se prevé que aproximadamente el 80-85 % de los pacientes progresarán sin ningún tipo de complicación, y el 10-15 % de los pacientes tendrán alguna herida menor que se puede tratar en el consultorio. Las visitas de seguimiento continuarán a los tres meses, seis meses y un año, después de lo cual se puede dar de alta al paciente. Sin embargo, los detalles específicos de la atención posoperatoria y preoperatoria aquí se basan en gran medida en la experiencia y la opinión del cirujano que opera y, por lo tanto, pueden ser controvertidos entre algunos cirujanos.

Equipo

No se utilizó equipo especial para esta operación.

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID215
Production ID0215
VolumeN/A
Issue215
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/215