Revisión Bascom Cleft Lift Cistectomía pilonidal

La enfermedad pilonidal es una infección crónica de la piel y subcutánea que emana del centro de la hendidura natal, que a menudo se extiende a las nalgas. Es más común en hombres que en mujeres y generalmente ocurre entre el momento de la pubertad y los 40 años de edad. Una teoría común es que la enfermedad pilonidal es causada por un vello encarnado en el centro de la hendidura que resulta en inflamación e infección que se extiende a las nalgas. La presentación de la enfermedad pilonidal puede variar desde un quiste asintomático o fosas en la línea media hasta un quiste crónicamente inflamado, grandes heridas abiertas en la línea media, tracto sinusal de drenaje largo o un absceso agudo. Solo en casos excepcionalmente raros se requieren imágenes. El tratamiento depende del patrón de la enfermedad. Un absceso agudo se trata con drenaje y antibióticos, mientras que una infección compleja o recurrente se trata quirúrgicamente con la escisión de un quiste o el destechado de un tracto sinusal. Se pueden realizar técnicas de colgajo reconstructivo como el procedimiento de levantamiento de hendidura Bascom, colgajo de Karydakis, romboide o plastia en Z para reducir el riesgo de recurrencia al dejar menos tejido cicatricial y aplanar la región entre los glúteos. Datos recientes han sugerido que el cierre de la incisión fuera de la línea media puede conducir a un menor riesgo de recurrencia. ¹ Aquí, presentamos el caso de un paciente masculino que previamente había tenido cirugía de colgajo para la enfermedad pilonidal, pero experimentó recurrencia y el desarrollo de un tracto sinusal. Debido a la naturaleza extensa de la enfermedad, se requirió un colgajo profundo para movilizar los tejidos y cerrar la herida final. Un colgajo profundo como este a menudo solo se requiere en la cirugía de repetición, en lugar de para la enfermedad primaria, para la cual solo se requiere un colgajo subcutáneo de 1 cm.

La enfermedad pilonidal, proveniente del latín "pilus" que significa "pelo" y "nidus" que significa "nido", se caracteriza por la presencia de tractos sinusales o "hoyos" hendidos natales. Inicialmente se pensó que era una enfermedad hereditaria, ahora se reconoce como secundaria a la obstrucción del folículo piloso y la posterior formación de quistes y posible ruptura con la creación de tractos sinusales o abscesos. Aunque se describió por primera vez en la década de 1800, gran parte de los datos reportados inicialmente sobre la enfermedad llegaron durante la Segunda Guerra Mundial, cuando cerca de 80,000 soldados estadounidenses fueron tratados por la enfermedad. Denominada "enfermedad de los jinetes de Jeep", el tratamiento quirúrgico se asoció con resultados dramáticamente pobres y condujo al enfoque conservador históricamente favorable. En un estudio de cohorte durante 17 años, solo 23 de 150 casos (aproximadamente el 15%) requirieron una operación, y para aquellos que presentan un absceso agudo, más del 60% de los pacientes pueden ser tratados con incisión simple y drenaje. ² Se presenta casi exclusivamente inicialmente en adultos jóvenes, varones preferentemente sobre mujeres, tiene una incidencia calculada de 26 por 100.000 individuos. ³ Los enfoques de tratamiento varían considerablemente, lo que lleva a una inconsistencia asociada en los resultados y las tasas de recurrencia que oscilan entre el 0 y el 46% cuando se consideran todas las técnicas juntas. ⁴

Nuestro paciente presentó la enfermedad pilonidal recurrente después de haber recibido un procedimiento descrito de levantamiento de hendiduras en otra instalación. Después de la operación, desarrolló una recurrencia temprana con un tracto sinusal largo asociado. Solo los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador son remitidos para cirugía. Los pacientes reciben instrucciones de usar la solución Hibiclens para lavar la hendidura en la ducha diariamente y realizar la depilación en la hendidura dos veces al mes. Por lo general, se requieren al menos 3 meses de tratamiento no quirúrgico antes de programar la cirugía para asegurar que los pacientes cumplan con el tratamiento conservador y para ver si el tratamiento conservador falla.

Se realiza un examen físico preoperatorio dos semanas antes de la fecha programada de la cirugía para asegurarse de que no haya una infección aguda. Los pacientes generalmente son evaluados al menos 2 veces durante un período de al menos 3 meses para ver si la cirugía está realmente justificada y para descartar otras afecciones como la enfermedad de Crohn o la hidradenitis supurativa. En el momento del examen, se debe realizar el afeitado del cabello alrededor de la hendidura glútea y se debe proporcionar a los pacientes jabón antibacteriano para usar diariamente.

Por lo general, una historia y un examen físico juntos son suficientes para el diagnóstico de un quiste pilonidal, sin la necesidad de imágenes adicionales o evaluación de laboratorio.

Para los pacientes con enfermedad asintomática, la observación con afeitado y atención a la higiene sola es suficiente, ya que la mayoría de los pacientes no experimentarán progresión de la enfermedad. La enfermedad sintomática, sin embargo, puede clasificarse y tratarse de acuerdo con el nivel de afectación tisular. Aquellos con absceso pilonidal agudo pueden ser tratados inicialmente con incisión simple y drenaje con curación por intención secundaria. Los pacientes con infecciones recurrentes se consideran para una operación definitiva en el futuro si falla la terapia médica. Para la enfermedad más compleja, incluidos los pacientes con tractos sinusales, drenaje o recurrencia, se debe ofrecer escisión quirúrgica con cierre fuera de la línea media si la terapia médica falla. La terapia médica incluye higiene local con Hibiclens y depilación, así como uno o más cursos de antibióticos de amplio espectro como Augmentin.

Las opciones de tratamiento son numerosas y controvertidas, lo que lleva a muchos cirujanos que están menos familiarizados con la enfermedad pilonidal a diferir a técnicas antiguas u obsoletas. Las categorías amplias para el tratamiento incluyen la escisión con cicatrización abierta, las técnicas de cierre de la línea media, los cierres fuera de la línea media y las escisiones limitadas. Además, han comenzado a surgir enfoques novedosos y mínimamente invasivos como alternativas al tratamiento quirúrgico tradicional.

La escisión con curación abierta por intención secundaria es el enfoque más común y a menudo se estudia en contrapartida con la escisión y el cierre primario. ⁵ Aunque las tasas de curación son más rápidas con el cierre primario, el riesgo de recurrencia también aumenta.

El cierre primario de la línea media implica una escisión completa con cierre primario con el objetivo de acelerar la cicatrización de la herida. Este enfoque, sin embargo, está plagado de dehiscencia de la herida, recurrencia e infección, muy probablemente debido al alto grado de tensión colocado en la herida con la activación de los músculos glúteos y un ambiente favorable para el crecimiento bacteriano. Como tal, lo más probable es que haya poco o ningún lugar para esta técnica con el avance de los cierres de solapa fuera de la línea media. ⁶

Los cierres fuera de la línea media de las técnicas de colgajo distintas del cierre primario, que ayudan a tratar la enfermedad al aplanar la hendidura glútea y reducir la acumulación de cabello y la irritación, se pueden realizar a través de una variedad de técnicas, que incluyen el colgajo Karydakis, Limberg, Bascom cleft lift y V-Y advancement flap. Un artículo de revisión de 2010 por Humphries et al. in Surgical Clinics of North America ofrece una revisión técnica de los diferentes enfoques y se anima a los lectores interesados a consultar este artículo para obtener más detalles. ⁷ Brevemente, los diferentes enfoques son en gran medida comparables, y la selección debe estar influenciada principalmente por la preferencia y la experiencia del cirujano; aunque, los colgajos de Limberg y Karydakis siguen siendo los más estudiados hasta la fecha.

Las técnicas de escisión limitadas han demostrado ser prometedoras como tener baja morbilidad con tasas aceptables de recurrencia y estética. A diferencia de la incisión y el drenaje, la escisión de todo el seno o el destechado y el legrado sin escisión completa pueden ser una excelente opción para los pacientes con enfermedad limitada, pero al igual que con la escisión simple, el principal inconveniente de este enfoque es el retraso en la cicatrización de la herida con intención secundaria. ⁸ 

Finalmente, aunque no se han estudiado completamente, las técnicas novedosas como el pegamento de fibrina, el tratamiento con fenol, los enfoques endoscópicos, la recolección de fosas y los apósitos de presión negativa son prometedoras. ^9-12 Para los pacientes que no pueden o no quieren tolerar una operación, o aquellos que buscan un tiempo rápido de regreso al trabajo, estos enfoques pueden volverse más relevantes a medida que surgen más datos. Además, aunque los datos son limitados, muchas de estas técnicas informan una tasa de curación del 80-85%. Del 15% que fallan, se indica una elevación de hendidura. El autor ha observado un patrón en su propia práctica de que el manejo de la enfermedad a largo plazo a menudo se logra a través de medios no invasivos en el 85% de nuestros pacientes.

El tratamiento para la enfermedad pilonidal se centra en el manejo de los síntomas y las consideraciones psicosociales pertinentes para el grupo demográfico joven más frecuentemente afectado. La morbilidad asociada con el dolor y la menor calidad de vida también debe equilibrarse con otras medidas de calidad de vida relevantes para este grupo, incluidos los tiempos de regreso al trabajo, el dolor asociado con la operación en sí, el tiempo hasta la cicatrización de la herida, el riesgo de recurrencia que requiere intervención y el riesgo de complicaciones. ⁸ La consideración de estos factores puede alterar el enfoque del tratamiento, ya que los diferentes enfoques ofrecen un espectro de riesgos frente a beneficios como se describió anteriormente. Para los pacientes que se presentan agudamente con un absceso, la incisión y el drenaje es todo lo que se necesita para lograr un resultado libre de recurrencia en cerca del 60% de los pacientes y está destinado principalmente a reducir el dolor y el riesgo de sepsis. ¹³ 

Los pacientes con enfermedad recurrente después del tratamiento quirúrgico son los más propensos a requerir una reconstrucción compleja basada en colgajo y deben ser remitidos a un especialista que esté familiarizado con el tratamiento de la enfermedad recurrente.

Aquí presentamos el caso de enfermedad pilonidal recurrente tratada con un procedimiento de elevación de hendidura Bascom.

El objetivo de este procedimiento es eliminar todo el tejido enfermo y destruir la hendidura con una creación de colgajo fuera de la línea media. Antes de la incisión, se inyecta un anestésico local que rodea el campo operatorio y se realiza una incisión elíptica. La incisión se acerca lo más posible a la línea media en el lado afectado y se lleva a cabo lateralmente en el lado afectado para abarcar todo el tejido enfermo. Para este procedimiento en particular, la incisión de la línea media se movió ligeramente lateralmente en previsión de que el tejido cicatricial estuviera presente e interfiriera con la disección. La hemostasia es crítica durante todo el procedimiento, ya que el tejido altamente vascular e inflamado aquí aumenta el riesgo de formación de hematomas y la infección posterior.

La disección se inclina hacia el lado afectado, y el reconocimiento de patrones aquí es clave en términos de identificar un cambio de color de grasa amarilla saludable a tejido enfermo, púrpura o marrón. Es esencial eliminar todo el tejido enfermo mientras se asegura de que quede suficiente tejido sano para facilitar la cicatrización de heridas.

Después de la extirpación del tejido enfermo, la disección continúa hasta el músculo glúteo mayor para la liberación fascial y la creación de colgajos en este paciente en particular, con enfermedad recurrente. Una vez más, para esta área altamente vascular, la hemostasia meticulosa es crítica para la prevención del hematoma postoperatorio. Si una liberación fascial no es suficiente para maximizar la reducción de la tensión o tirar del colgajo, también se pueden crear colgajos de piel o grasa subcutánea para cerrar el colgajo y minimizar la tensión. Como regla general, una liberación de 5 cm es adecuada, pero la experiencia y la evaluación intraoperatoria dictarán, por supuesto, alteraciones o ajustes menores para garantizar una cobertura adecuada del colgajo y la liberación de tensión. Para reducir la tensión, a menudo, se requiere una liberación fasciocutánea de espesor total de 2-3 cm en el lado no afectado para cerrar la herida. Si bien esto reduce la tensión, también acerca la incisión a la línea media. El cirujano debe tener cuidado de hacer la menor movilización posible en el lado no afectado, mientras minimiza la tensión. La liberación fascial observada aquí no es, notablemente, un componente técnico tradicionalmente incluido de la operación de elevación de hendidura Bascom y puede ser considerada innecesaria por algunos cirujanos.

Antes del inicio del cierre, en nuestra práctica, se coloca un drenaje de 10 Blake en el espacio potencial recién creado, que generalmente se eliminará entre el día 5 y el 10. El cierre se produce en cinco capas, comenzando con una capa profunda que involucra la grasa profunda y cualquier fascia intacta liberada utilizando una sutura de polidioxanona 2-0 (PDS) para aprovechar la reducción del monofilamento en el riesgo de infección. Una vez que la capa inicial se ha unido y la tensión se reduce, la segunda capa de sutura PDS se utiliza en la capa profunda para reforzar y elevar aún más y sacar la incisión de la línea media. La ejecución minuciosa, al aproximarse a esta capa profunda, es de suma importancia para levantar y borrar completamente la hendidura. La capa profunda es seguida por una capa de Vicryl 2-0 en la dermis profunda, prestando mucha atención al extremo caudal de la elevación de hendidura. 3-0 Vicryl en una aguja pequeña se utiliza para reaproximar la dermis que no está perfectamente alineada con el 2-0 Vicryl. Las suturas se cortan para minimizar los "escupitajos" de la incisión. La capa final de cierre es un monocrilo 3-0 para una aproximación completa y reducción de la tensión.

La herida está vestida con Steri-Strips y acolchada con gasas y apósitos esponjados. Se le indica al paciente que tome baños de esponja solamente y que deje los apósitos y el drenaje en su lugar hasta la primera cita 5-6 días después de la cirugía. Hasta esta visita, se le indica al paciente que no ejerza ninguna presión sobre la herida más que cuando usa el baño. El drenaje generalmente se retira cuando el drenaje es seroso y menos de 30 cc por día.

Los puntos de sutura Monocryl se retiran en la visita postoperatoria de dos semanas, y el paciente se afeita todo el vello en el área circundante, que es un componente crítico para mantener la herida limpia y libre de recurrencia. En la visita postoperatoria de 1 mes, los pacientes pueden reanudar todas las actividades normales sin restricciones si la herida ha sanado adecuadamente. Se anticipa que aproximadamente el 80-85% de los pacientes progresarán sin complicaciones de ningún tipo, y el 10-15% de los pacientes tendrán alguna abertura de herida menor que se puede manejar en la oficina. Las visitas de seguimiento continuarán a los 3 meses, 6 meses y 1 año, después de lo cual el paciente puede ser dado de alta. Sin embargo, los detalles de la atención postoperatoria y preoperatoria aquí se basan en gran medida en la experiencia y la opinión del cirujano quirúrgico y, por lo tanto, pueden ser controvertidos entre algunos cirujanos.

No se utilizó ningún equipo especial para esta operación.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.