CAPÍTULO 1
Mi nombre es Michael Reinhorn. soy cirujano Me especializo en cirugía pilonidal. Estoy en práctica privada en un grupo llamado cirujanos de Newton-Wellesley. Trabajamos en el Hospital Newton-Wellesley. Hoy voy a describir los pasos del procedimiento de levantamiento de la fisura pilonidal. Es un procedimiento descrito por primera vez por John Bascom en Oregón, y lo hemos modificado un poco para adaptarlo a nuestra habilidad técnica y trabajar con cirujanos plásticos, específicamente sobre cómo hacerlo mejor para la enfermedad recurrente.
Realmente, el primer paso de cualquier procedimiento es la selección del paciente, y en este caso particular, tuvimos un paciente que tuvo un tipo de procedimiento similar que se describió como un levantamiento de labio leporino en un hospital externo. Tuvo una recurrencia bastante temprana y desarrolló un tracto sinusal largo. Las personas con tracto sinusal son realmente los mejores pacientes para someterse a este procedimiento porque podemos mejorar su calidad de vida al máximo.
Una vez que hemos decidido la cirugía, los pacientes son llevados al consultorio dos semanas antes de la cirugía para asegurarse de que no haya infección. Les empezamos con antibióticos. Se lavan la piel con jabón Hibiclens todos los días en la ducha, y también los rasuramos dos semanas antes de la cirugía. Cuando llegan el día de la cirugía, se les administra una dosis de antibióticos por vía intravenosa. Por lo general, es de amplio espectro, algo como Cipro Flagyl o Unasyn si el paciente no tiene una alergia significativa. El paciente siempre está boca abajo, y retraemos la piel de los glúteos para exponer la hendidura de la mejor manera que podamos. Luego se marca al paciente.
La incisión siempre se crea de modo que haya lo más cerca posible de una elipse, y la elipse siempre se escalona fuera de la línea media para que el producto final sea una incisión fuera de la línea media. Si las enfermedades a la derecha, entonces levantas y esquivas a la derecha. Si el deli - enfermedad está a la izquierda, obviamente, la elipse iría al lado izquierdo. La parte más medial de la elipse está en el lado opuesto a la enfermedad, por lo que en este paciente en particular, la incisión estaba a la derecha. La parte izquierda de la incisión estaba muy cerca de la línea media. En este caso, hay una cicatriz ahí, entonces extendimos la incisión un poco hacia el lado izquierdo. En alguien que nunca antes ha tenido una cirugía, la incisión siempre está casi en la línea media.
Entonces, una vez que marcamos la incisión, el siguiente paso es administrar anestesia local para reducir el dolor postoperatorio del paciente. Aunque cortamos muchas terminaciones nerviosas, este puede ser un procedimiento doloroso, y administrar anestesia local con anticipación reducirá los analgésicos posoperatorios para el paciente. De hecho, solo administramos de 6 a 10 tabletas de opioides para este procedimiento, y la mayoría de nuestros pacientes no las toman todas. La incisión siempre se realiza con una hoja de 15. Solo por precisión, usamos un cauterio con punta de aguja para entrar con precisión en los tejidos subcutáneos, y luego extirpamos el quiste, básicamente buscando el área de la enfermedad. Entonces, queremos dejar atrás la grasa normal y luego queremos eliminar el tejido infectado, que generalmente es de color púrpura o marrón. En este caso, se puede ver que el tejido está un poco blanco porque hay una cicatriz ahí.
Una vez que se extrae el quiste, lavamos e irrigamos el área con una solución antibiótica y obtenemos hemostasia, luego desarrollamos nuestros colgajos. Si la incisión está fuera de la derecha, como sucedió en este paciente en particular, creamos un colgajo grande a la izquierda. Realizamos una disección hasta el glúteo mayor, quitando la almohadilla de grasa glútea de la fascia o llevándonos la fascia con nosotros por al menos 5 centímetros circunferencialmente en el lado sobre el que nos estamos movilizando. En el lado opuesto, movilizamos alrededor de 2 a 3 centímetros de grasa del músculo glúteo, muchas veces llevándonos la fascia para permitir la flexibilidad y la movilización.
Una vez que ese componente esté listo, seremos agresivos con la hemostasia. Luego marcamos un círculo de 1 centímetro alrededor de la grasa subcutánea, justo en la profundidad de la dermis, y ese será nuestro objetivo para llevar el lado afectado, el lado no afectado al lado afectado. La aproximación se realiza después de colocar un drenaje Jay. Por lo general, usamos un drenaje Blake. A menudo, es un drenaje de 10 Blake. Si hay mucha infección, le pondremos un drenaje Blake 15. Tratamos de minimizar el tamaño del drenaje porque cuanto más grande sea el drenaje, más salida habrá y más tiempo tendrá que permanecer colocado. Creemos que a veces un drenaje en realidad crea algunos de los tiempos de drenaje más largos.
En términos de juntar los colgajos, usamos una sutura de PDS 2-0. Hay muchas suturas en dos capas para la almohadilla de grasa, y eso se hace para tratar de enterrar las suturas y minimizar la tensión en la herida. La capa dérmica profunda, que es la siguiente, generalmente se realiza con sutura Vicryl, para que no salga de la piel y el paciente no pueda sentirlo. Esa es realmente una de las capas más importantes para aproximar los bordes de la piel. Luego usamos un vicryl 3-0 para afinar las cosas y luego un Monocryl 3-0 para sellar realmente los bordes de la piel. Esa sutura de Monocryl la quitamos a las 2 semanas después de la operación. Luego, se le colocan muchos apósitos de pelusa para proteger la herida y se le indica al paciente que no se siente directamente sobre la herida durante 7 días, excepto para ir al baño.
CAPITULO 2
Solo vamos a prepararnos. Usamos yodo solo porque no quieres que el alcohol entre en contacto con las membranas mucosas, y aquí estamos cerca del ano. Entonces, supongo que ya hemos vendado los glúteos y los hemos retraído. Así que ya ha tenido una cirugía antes aquí que ha fallado. Alguien intentó o hizo el mismo procedimiento que estamos haciendo ahora, así que voy a ser un poco más extenso y profundizar un poco más para movilizar la almohadilla de grasa glútea para cerrar esto. Así que afortunadamente, su enfermedad no es demasiado baja. Puse una cortina justo sobre el ano. Si la enfermedad es mucho más baja, nos costaría mucho cerrar esto. Y luego las solapas salen bastante anchas, por lo que es un campo bastante amplio, y las cortinas se caen fácilmente, así que uso estas 1000 cortinas para mantener nuestras toallas en su lugar. Antes de comenzar a usar esto, al final, cuando cerrábamos, miraba la cinta y nunca pensé que eso fuera realmente bueno para la esterilidad. Tenemos pus en la herida ya que esta es una infección crónica, por lo que se considera un campo infectado o sucio. Todavía queremos minimizar cualquier contaminación.
Muy bien, así que él es... así que esto se conoce como levantamiento de labio leporino, y se ha hecho este procedimiento. Está en la línea media, pero es recurrente. Hay algunos agujeros aquí abajo que necesitamos extirpar. Esos son los pozos inferiores. Entonces, la parte inferior de nuestra incisión los abarcará. Tenemos que sacar toda la enfermedad. La parte complicada es que queremos extirpar lo suficiente y mover las cosas, por lo que creo que aquí el objetivo es que la incisión quede fuera de la línea media y que la hendidura quede obliterada. Así que tenía una hendidura bastante profunda. Vamos a tener que movilizar un poco de este lado para liberar algo de la tensión. No queremos soltar demasiado. Lo sentimos, este es el sitio en el que vamos a publicar más. Entonces, queremos soltar un poco para moverlo, y luego, de este lado, solo vamos a soltar un poco de tensión, y nos extenderemos tanto como sea necesario.
Así que le daremos algo local en una periferia para bloquear la respuesta al dolor antes de tiempo. Por lo general, damos 40 cc de local solo para comenzar, y luego pongo un poco en el desagüe al final. Entonces, vamos a drenar esta herida porque se considera sucia. Así que solo voy a confirmar que lo que marqué se ve bien. Vamos a sacar toda la enfermedad, que es la apertura del seno. Todos estos se conectan. No creo que debamos hacer más que esto, ¿y tú, Lauren? Menos - eres feliz.
CAPÍTULO 3
Bien. Así que hago una incisión bastante superficial en la piel solo porque esta área es muy vascular, y usaremos cauterización para mucho de esto. Puedes ver qué tan profunda es la incisión en la hendidura, y esa es la parte más difícil de sanar después. Este lado es menos medial y con menos inflamación y por lo tanto menos - menos sangrado. Estamos en 20-20, Lisa.
Teresa, ¿podríamos molestarte en chupar un poco de sangre de la herida cuando sea posible? Nuestros estudiantes de medicina están fuera durante las vacaciones, así que vamos a hacer que Teresa haga un poco de trabajo extra aquí. Voy muy lento aquí solo por hemostasia, principalmente para poder ver lo que estamos haciendo. La otra parte es yo: sé que el riesgo de hematoma es realmente alto, por lo que somos increíblemente meticulosos con la hemostasia en todos los niveles de este caso. El problema con el hematoma es que conduciría a una infección, y una infección en esta área para alguien como él podría significar una herida abierta de 6 a 9 meses. Así que obviamente tratamos de minimizar cualquier riesgo para los pacientes.
Así que en este momento estoy en la parte más baja de la enfermedad y estoy pasando, y los tejidos no se ven perfectos, pero solo voy a cortar la piel, y luego veremos si es necesario ir más bajo Esta es la cicatriz que estoy cortando, así que claramente, alguien ha estado aquí antes. No me importa dejar alguna cicatriz atrás. Simplemente no queremos dejar atrás ninguna enfermedad. Así que fui muy suave con mi toque en la piel de la parte inferior aquí porque esa parte se quedó atrás. Está en la línea media, se ha manipulado antes, es muy frágil y cualquier complicación postoperatoria de la herida generalmente comienza allí por dos razones. Primero, hay mucha tensión en esa área porque nos estamos moviendo, estamos moviendo la piel y la grasa literalmente una pulgada hacia arriba, por lo que el procedimiento de levantamiento de fisuras se acuñó de esa manera. Entonces hay tensión. También está más cerca del ano. También lo estás moviendo mucho lateralmente desde la línea media, y esa es el área más problemática para la cicatrización de heridas. Yo diría que 1 de cada 4 a 1 de cada 5 niños que se someten a esta cirugía tendrán algún tipo de problema con la herida que normalmente tratamos en el consultorio. Una o dos veces al año, se vuelve lo suficientemente importante como para desbridar en la oficina o incluso obtener la ayuda de uno de nuestros colegas de heridas para ayudar a cerrar la herida. Así que la inflamación crónica aquí causa el sangrado.
Entonces, en términos de lo que hacemos por los pacientes, los vemos 2 semanas antes de la cirugía. Obviamente nos reunimos con ellos mucho antes de eso, pero hacemos - para prepararlos para la cirugía, hacemos una visita preoperatoria de 2 semanas - nos aseguramos de que no haya un absceso activo que deba drenarse. Allí, normalmente no hay uno, pero ocasionalmente lo hay. Y antes de instituir ese cambio, tenía pacientes que manejaban desde distancias bastante largas y se presentaban con un absceso el día de la cirugía, y terminamos haciendo solo una incisión y un drenaje ese día y, y retrasamos el procedimiento definitivo, y eso es obviamente decepcionante para todos. Así que ahora hacemos que todos entren dos semanas antes de la cirugía.
Ahora tenemos - nuestro PA los evaluará. ¿Puedo usar tu nombre, Lauren? Aquí vamos. Por lo tanto, nuestra PA Lauren normalmente los evalúa 2 semanas antes y luego, si hay algún problema, los veré, pero normalmente no. A las 2 semanas, comenzamos con un antibiótico, durante 2 semanas antes de la cirugía, y luego vienen hoy. ¿Quieres empezar hacia abajo o hacia arriba? Voy a empezar.
Muy bien, voy a cambiar a la espátula, la Bovie más ancha, la que está protegida. Así que haré algo de hemostasia antes de que nos vayamos. Estoy eliminando todo esto. Como puede ver, eliminamos una franja bastante estrecha de piel. Para empezar, solo tenía unos 4 - 4 y 1/2 centímetros, pero una vez que se quita con la tensión en la incisión, la herida es bastante grande. Entonces, la clave de esta parte de la disección es eliminar solo la enfermedad y no eliminar los tejidos normales. Siento que no abrí esto lo suficiente aquí. Necesito profundizar un poco más en la grasa sub-Q. No llegué a atravesar la dermis o la cicatriz. Se siente como si estuviera fuera de la cicatriz aquí, así que cortamos un poco más lateralmente de lo que normalmente haríamos en una persona que no ha tenido la enfermedad, un poco más lateral en el lado no afectado. Siempre tenemos la incisión sesgada hacia el lado afectado. Ahí es donde vamos a mover los pañuelos. Iremos. Hagamos esta parte.
Así que aquí, estoy buscando cambios de color. Entonces, obviamente, puedes ver una bonita grasa amarilla saludable, y luego hay algunas áreas más blancas. A menudo, la enfermedad se verá un poco más morada. En este momento, solo estoy abrazando la piel, y mientras vea grasa amarilla saludable, me mantendré superficial. En el momento en que empiece a notar un cambio de color, tendremos que bajar un poco más y estoy notando una pequeña cicatriz blanca aquí, así que es hora de entrar un poco más profundo. Es un poco sutil, pero ciertamente es una enfermedad aquí. Y ahora estoy en ese plano entre lo que parece una enfermedad. Aquí me metí un poco en el quiste, así que voy a profundizar un poco más. Así que no fui lo suficientemente profundo. Te retraes aquí y aquí, solo usa las dos manos. Estas bien. Haz eso. Sí.
Así que vamos a tener que ir un poco más profundo y lo hice para sortearlo, y aquí en realidad está más de este lado de lo esperado. Así que voy a ir directamente hacia abajo. Entonces, el tracto sinusal está un poco alejado del lado izquierdo de la línea media del paciente, por lo que esto es bastante complicado. Entonces, desde un punto de vista educativo, esto es bueno para notar que hacemos muy poco: ¿tienes un gancho para la piel? Así que tenemos... ya sabes, tenemos un poco más de complicaciones de lo que anticipé debido a la recurrencia, así que me estoy abriendo ampliamente para llevarnos a buenos tejidos sanos. Y aquí, es un poco difícil para mí saber si estamos viendo una cicatriz, tal vez incluso una Armada-Marina. Gracias. Teresa, ¿puedo molestarte para que hagas esto? Perfecto. Así que aquí, estamos debajo de la enfermedad.
Así que se trata del reconocimiento de patrones, y lo que esperaba no era lo que encontré, así que hice un ajuste para profundizar un poco más. Ahora estamos justo detrás del sacro, y podemos ver que aquí hay un bonito plano de tejido sano, y el truco será conectar esto con el lugar al que nos dirigimos. Así que lo que voy a hacer es cambiar la tensión hacia este lado aquí. Así que lo que no quiero hacer es tomar más de lo que necesito. Creo que los Adson están bien aquí. Tengo esto. Aquí tiene un poco de recurrencia y vimos que la enfermedad estaba en la línea media. Así que voy a revisar alguna cicatriz y ver si encontramos una enfermedad o si es solo una cicatriz. Esto es solo grasa normal, así que solo voy a darnos un poco de exposición y saber que estamos en un buen lugar, y está bien aquí. Sólo quiero volver a aquí. ¿Puedo tener eso? Como eso. Así que lo que estoy viendo es tejido cicatricial blanco. Esto no es grasa saludable, así que voy a analizarlo muy lentamente y ver si nos encontramos con la enfermedad púrpura, que nos encontramos allí, o si solo pasamos por una cicatriz. Y entonces sabré dónde estará el final de nuestra disección. Al igual que cualquier otra operación, no queremos estar operando en un hoyo, por lo que quería exponerme a ambos lados del área más complicada antes de llegar allí.
Así que ahora estoy debajo del quiste. No estamos en un agujero. Tenemos un buen plano donde puedo ver tejidos normales, bueno, una pequeña cicatriz, y luego tenemos una enfermedad clara aquí. Así que puedo agarrar - ambos son tractos sinusales cicatrizados. Vamos desde la parte superior - la parte inferior. Entonces aquí, este es el lado que vamos a usar para cerrar, así que quiero mantener la mayor cantidad posible de grasa normal y saludable, lo que nos ayudará con la cicatrización de la herida. Creo que pueden ver qué tan vascular es esto y qué tan probable es que haya hematomas. Así que voy a dejar que Lauren diseccione un poco de lado y que se meta debajo de este tejido. ¿Pueden ver desde - desde aquí? Esto es realmente importante.
Así que tenemos este tracto fistuloso aquí, y tenemos... ¿tienen algo que señalar? Como - no, algo que no queremos usar más tarde. Sí, eso será bueno. Entonces, el tracto fistuloso comenzó desde estos pozos, bajó completamente y luego giró hacia la abertura, y aquí, me metí en él un poco demasiado superficialmente, así que ahora solo quiero asegurarme de que Lo saco todo. Hay un poco de edema. Puede ver un poco de... un poco de burbujeo y líquido, solo para mostrar cómo se ha inflamado crónicamente. Y esto nos llevará por debajo completamente, y casi siempre hay edema justo debajo del quiste. Así que me hace sentir bien que he conseguido lo que buscaba. Pero es - es profundo, y es ancho. Y aquí estoy cortando una cicatriz de la cirugía anterior o tal vez incluso un poco de enfermedad. Es un poco difícil distinguir la enfermedad de la cicatriz en él debido a la cirugía anterior, por lo que debe hacer un pequeño ajuste para sacarlo todo. Sí, eso es perfecto. Déjame ver hacia dónde nos dirigimos. Aquí nos queda muy poco.
Bien, hemos quitado un poco de piel pero mucha enfermedad aquí. Se eliminó muy poco saludable, muy poca grasa normal, y esto está claramente sucio y va a patología. Lo que haré es tomar un poco de hemostasia y luego cambiaremos los guantes e irrigaremos.
CAPÍTULO 4
Entonces, si tenemos que hacer esto o no, no está muy claro, pero me cambiaré los guantes exteriores. Ahora que eliminamos la infección, irrigar, obtener algo de hemostasia, y luego viene la parte difícil del caso en la que tendremos que movilizar todo este glúteo izquierdo hacia el derecho. Entonces, en términos de dividir el procedimiento, realmente el primer paso es marcar, marcar lo que debe extirparse para que la incisión quede sesgada y fuera de la línea media. Además, aproveché el hecho de que su glúteo ya estaba un poco plano debido al procedimiento anterior para que no fuera tan ancho y no tuviera que extirpar tanta enfermedad, pero si medimos el defecto, el resultado de esa cantidad de tejido que movemos es una escisión de probablemente algo que se ve como unos 7 centímetros por 11. Lo mediremos. Supongo que cambiaremos los guantes y luego mediremos las cosas.
CAPÍTULO 5
Entonces, en términos de su longitud, la elipse tiene unos 12 centímetros de ancho y, en su punto máximo, tiene unos 9 centímetros de ancho. Así que es un - es un área de superficie bastante grande que tenemos que cerrar. Así que la mayor parte del tiempo, supongo que cambiaré de bando contigo y trabajaré de este lado. Esta parte es la creación de un colgajo, así que voy a bajar a la fascia glútea y, de hecho, tomamos una buena cantidad de fascia una vez que llegamos al glúteo para cerrar esto. . Así que voy a comenzar el proceso ahora. Ha habido mucha disección en el músculo glúteo mayor. Estoy empezando a ver músculos ahora, y esta será la parte en la que, como mencioné antes, vamos a querer la mayor cantidad de movilización para disminuir la tensión.
Ahora, hay muchos vasos sanguíneos perforantes que entran aquí, y una de las partes más difíciles es ser meticuloso con la hemostasia, por lo que me verán, una vez que yo, parece que hemos terminado con la disección. Voy a pasar mucho tiempo extra revisándolo, tratando de hacerlo sangrar. Así que estoy... estoy despegando la fascia del glúteo aquí para conseguir que este colgajo fasciocutáneo tenga la mayor movilización posible, y luego, si todavía hay tensión después de que traigamos este colgajo, entonces nosotros... Haré esto también para la piel y la grasa subcutánea. No creo que tengamos que hacerlo con él. podemos ver bien el músculo y la fascia aquí y - estás bien. Obtuve una buena, muy buena exposición en este momento, así que no voy a renunciar. Esa área de 9 centímetros tiene mucha tensión. Así que miro a través y tengo al menos 5 centímetros movilizados aquí. Arriba, probablemente necesito hacer algo más, y luego ciertamente arriba y hasta aquí, también nos movilizaremos de mi lado.
Así que esto crea un espacio potencial bastante grande aquí, y aquí es donde ese drenaje es realmente importante. Con un espacio así de grande, vamos a querer dejar el desagüe ahí por lo menos hasta el miércoles. Y así lo sabíamos con anticipación, por lo que tiene una cita posoperatoria el miércoles para que le extraigan el drenaje. Si necesita permanecer allí más tiempo, les pediremos que llamen con anticipación y vean cuánto sale del desagüe. Entonces, el objetivo de este procedimiento es cambiar la anatomía de un quiste o un tracto sinusal profundo en una grieta, y el problema con la grieta es que está cerca del ano, es donde el sudor se acumula, pelusa, pelos. entre allí, y es un área realmente difícil de mantener limpia, por lo que la tasa de recurrencia de la enfermedad es realmente alta. Y lo que estamos haciendo con esta cirugía es que estamos cambiando la anatomía para que los tejidos sean realmente planos en lugar de profundos en una hendidura, y eso aumenta dramáticamente las probabilidades de curación. Y entonces, la tasa de recurrencia informada es de alrededor del 5%. Puedo pensar en dos y potencialmente en una tercera persona que he hecho en mis 11 años de hacer esto que han regresado, y eso es de aproximadamente 150 pacientes. Ahora hay algo que perdemos para el seguimiento, pero es un riesgo bastante bajo de recurrencia. Mientras que para la cirugía tradicional, la recurrencia oscila entre el 10 % y el 50 %, según la bibliografía citada. Bien ganchos de piel, para mí.
Así que aquí, ya estamos muy por encima de la línea media, así que cuando Lauren empiece a trabajar aquí, estará bastante cerca del músculo bastante rápido. Y esto es solo para liberar y darnos un poco menos de tensión con la que trabajar. Si solo soltáramos un lado, no habría flexibilidad en el otro lado y sería muy difícil cerrar esto. Sí. Podemos ver la fasciculación del músculo, así que Lauren sabe dónde está cerca del músculo aquí. Así que esa es la retroalimentación que usamos para no profundizar y no entrar en el músculo. Así que esta parte de la disección es muy similar a una mastectomía en la que se extrae tejido del pectoral. Definitivamente necesitamos movilizar más aquí donde hay, así que aquí abajo, no hay mucha tensión y tejidos sanos porque esta es un área virgen que no ha sido operada. Aquí, hay mucha cicatriz.
Así que me voy a movilizar un poco más aquí, principalmente porque el principio del que hablé, acerca de obliterar la fisura, ya lo han hecho los cirujanos anteriores en lo alto. Entonces, necesito reestructurar la anatomía un poco menos arriba, pero me preocupa la tensión arriba en términos de curación. La segunda pieza - que levanta parte de ella. Hay un componente en el que se realiza la incisión, por lo que queda un poco fuera de la línea media, de modo que si hay una complicación de la herida, no está en una posible hendidura en la línea media. Entonces, lo que estamos haciendo aquí es simplemente movilizarnos un poco más. Hará que sea un poco más fácil de cerrar, pero hará que la incisión esté un poco más arriba en la línea media, donde es menos importante. Abajo, aún mantendremos la incisión para que realmente la desplacemos fuera de la línea media. Creo que estamos bien aquí. Creo que deberíamos hacer la parte superior, entonces. Aquí es donde tenemos, por lo que marcamos aquí. Quieres - Tendré ganchos de piel de vuelta.
Entonces marcaremos alrededor de 1 centímetro de grasa subcutánea. Nos dará un punto de referencia de dónde suturar, y si hay mucha tensión, un poco más, Stef. Sí, sí, supongo que eso es bueno. Dale un poco - sí, eso es bueno. Así que este paso aquí marca el cierre de una etapa. Entonces, la primera etapa será tomar la almohadilla de grasa glútea del lado izquierdo del paciente y traerla y conectarla aquí a la derecha, y la parte superior de donde vamos a hacer eso es lo que Lauren es marcando aquí, y yo marcaré mi lado en unos minutos. Una vez que hayamos rotado y traído la grasa de los glúteos hacia este lado, decidiré si hay suficiente flexibilidad en la herida para que se cierre de la manera que la marcamos, y si no la hay, entonces Desarrollaremos colgajos de piel y tejido adiposo subcutáneo para que podamos cerrarlos con una tensión mínima. Esta parte aquí va a ser un poco más complicada. Fórceps dentados para mí. Entiendo. Gracias, teresa.
Así que voy a continuar a lo largo de la línea que marcó Lauren hasta que lleguemos a la parte más baja de la incisión, que tenemos una cicatriz aquí, no mucho. Así que esta cicatriz aquí me dice que el último procedimiento se realizó en un nivel relativamente superficial, más o menos el nivel más superficial en el que normalmente trabajamos. Y he hecho suficientes de estas revisiones, e inicialmente, usé tener plástico: un cirujano plástico con el que trabajo de cerca me ayudó con esto, y el punto era asegurarnos de que nos adhiriéramos a los buenos principios de la cirugía plástica. Y basándonos en su consejo, modificamos un poco el procedimiento para asegurarnos de que realmente estamos bajando a los glúteos para movilizar nuestro tejido y reducir la tensión, y eso marcó una gran diferencia en términos de la - la tasa de recurrencia y la - y la - la tasa de complicaciones de la herida. Es un procedimiento bastante extenso, pero los resultados son realmente buenos. Parece que el procedimiento debería ser doloroso porque estamos haciendo mucho, mucho trabajo. Sí, creo que eso es lo más lejos que queremos llegar aquí.
Así que hemos creado una especie de estante, por lo que es un área objetivo. El objetivo es traer el tejido que está aquí, conectarlo aquí, para que parezca un estiramiento bastante bueno. Ahora nuestros tejidos están estirados debido a la cinta, así que una vez que la sueltemos, podremos saber si tenemos que hacer más disección, así que. En este momento, vamos a dedicar mucho tiempo a la hemostasia, así que tomaremos algunas de la Armada y la Armada.
CAPÍTULO 6
Así que voy, así que en términos de marcado, voy unos 5 centímetros de este lado, un par de centímetros más, del lado que queremos dejar solo. Como principio general, en pacientes que tienen menos enfermedad o menor duración, a veces no tengo que movilizarme tanto. En este niño, probablemente llegamos a 6 centímetros para liberar y, a través de la experiencia, puedes saber si has ido lo suficientemente lejos, pero lo probaremos de todos modos, pero como regla general, 5 centímetros. es la cantidad correcta. Así que estoy frotando vigorosamente cualquier superficie cortada con la esperanza de causar sangrado ahora en lugar de la próxima semana o durante las vacaciones cuando el paciente está en casa, pero se pueden ver las estrías musculares. Entonces Lauren fue directamente al músculo, se mantuvo en un plano agradable y realmente limpio, y estamos en buena forma aquí. Aquí abajo, creo que estaremos bien, necesitamos un poco de hemostasia. No. Así que estoy bastante contento con esto, pero voy a verificar. Así que vamos a poner un poco de irrigación - bacitracina. Así que echaremos un vistazo y, y si, esto parece bastante seco. No pasa nada por aquí, así que estoy muy contento con eso. Voy a tratar de hacer que sangre de nuevo y probarlo de nuevo, e incluso después de todo, sigue supurando.
Creo que los 10 o 15 minutos adicionales que se pasan aquí son una muy, muy buena inversión para reducir el riesgo de hematomas en el posoperatorio y garantizar un mejor resultado para el paciente, por lo que no puedo enfatizar lo suficiente lo importante que es la hemostasia. Tuvimos, hace algunos veranos, probablemente hace 5, 6 veranos, tuve un par de niños que desarrollaron hematomas, y fue una especie de, una, no significativa que requirió volver a la sala de operaciones, pero realmente retrasó mucho la cicatrización de la herida, y uno - uno de esos niños es el - el - uno de los que hablé de tener una recurrencia. Creo que estamos - ya veremos. Sueltemos la cinta. Cambiemos de lado y veamos cómo nos vemos.
CAPÍTULO 7
Tenemos buena movilidad móvil, y la pregunta es si hicimos lo suficiente aquí para que puedan unirse. Claramente hay mucha tensión, así que voy a cerrar esto en cinco capas para que cada capa elimine parte de la tensión, y a medida que unimos las cosas, sé que esto se combinará muy bien aquí. La parte inferior es siempre la parte más complicada porque realmente tenemos que alterar la anatomía aquí. Entonces, Teresa siempre me recuerda que tengo que poner un drenaje en este paso, pero como ella está parada aquí, ese era el aviso visual que necesitaba. ¿Puedo sacar la muestra? Por favor, hazlo.
Quiste pilonidal - quiste en seno, recurrente. Vaya, hay una pequeña cicatriz o algo así. Aquí vamos. Así que pondremos un desagüe Blake aquí. Un pequeño, ¿eh? ¿Quieres uno grande? No. ¿Es esto un 10? Creo que sí, es un 10. Esto es bueno. Creo que sí. Este lado, no, creo, así que estoy aprendiendo que un drenaje más pequeño es efectivo para drenar y dejará de drenar antes que un drenaje más grande, y algunas veces dejar este drenaje allí por más tiempo no siempre es lo mejor para el paciente. Entonces, este es un drenaje de 10 Blake. Rellenará bien la superficie aquí. Obtendremos un poco de drenaje sangriento inicialmente, pero este drenaje generalmente saldrá el miércoles, martes o miércoles en su caso. Lo mantendremos allí solo porque es un área de superficie amplia. Ha tenido una cirugía previa. Entonces, la primera visita posterior a la operación es a los 5 días. Si el drenaje no sale, por lo general hacemos que vengan la semana siguiente y saquen el drenaje. Siempre vemos pacientes 2 semanas después de la cirugía.
Voy a poner una - una sutura. De hecho, Lauren lo pondrá. Es una sutura de Monocryl que sale y esa sutura es solo para tener menos material extraño en la piel y, además, nos hace volver a ver a los pacientes. Haz otra red. Nos hace volver a verlos a las dos semanas. Luego los volvemos a ver a las 4 semanas después de la cirugía, y si les ha ido bien en ese momento, les dejo que reanuden sus actividades. En el primer mes, las restricciones son absolutamente ningún deporte, ponerse en cuclillas, levantar durante un mes, y la primera semana, les digo que no se sienten directamente sobre esto a menos que vayan al baño para que minimicemos la tensión. y presión sobre la - sobre la herida - y - ya la gente le va bien con eso. Las personas que trabajan generalmente se toman una semana libre después de la cirugía y luego regresan al trabajo la semana siguiente. Las personas que están en la escuela hacen lo mismo pero con la escuela, por lo que podrá volver a la escuela en aproximadamente una semana y media, dos semanas. Muy bien, creo que solo hacemos lo de siempre aquí, ¿sí? Tomemos PDS y 2-0.
¿Que es eso? ¿Quieres bajar un poco la cama, o? Por supuesto. No, no, la cama, la cama se puede bajar un poco. ¿Podemos bajar un poco la cama, por favor? Entonces, mi objetivo es lograr que este nivel se adjunte aquí. Levantaré esto un poco solo porque - bien, bien - porque tenemos un poco de tejido extra en la parte inferior, y hago esto en dos capas para que la primera capa me ayude a combinar esto. Así que voy a tomar un poco de la fascia glútea que quitamos de este lado y le daremos un buen mordisco profundo aquí para unirlo y ¿quieres hacer algo así? poco más grande o no realmente? No sé. Veamos si necesitamos después de esta capa. No estoy seguro. ¿Qué estás - qué estás pensando? Bueno, parece que esto tiene un largo camino por recorrer, sí, porque lo hemos aflojado un poco. Tendremos - eso es bueno. No, eso tiene sentido. Vamos a hacer eso. Atemos este nudo, y luego haremos eso.
Por lo general, obtenemos tres s - tres puntos de cada sutura. Iré a cargar la aguja y me prepararé para suturar. Nuestro - nuestra tecnología o nuestro corte de estudiante. Lauren se casa, por lo que es realmente eficiente de esa manera. Creo que voy a seguir el consejo de Lauren de decir que este es un largo camino por recorrer, por lo que tener un pequeño colgajo subcutáneo aquí ayudará con el cierre más adelante. No me extenderé demasiado, pero creo que un poco tiene sentido y, además de marcar aquí. Así que hagamos que la piel se enganche hacia atrás. Así que hay mucha cicatriz aquí, y mi preocupación es vascular: el suministro vascular, así que me detendré y solo haré esto si tenemos que hacer más. ¿Por qué no marcas tu lado un poco más porque podemos conseguir más aquí? Hay mucha grasa sub-Q, y creo que la forma en que la obtendremos es de este lado. Entonces, debido a que estamos lidiando con una cama reconstruida, estoy un poco preocupado por el suministro de sangre, así que voy a usar más este lado que no ha sido operado. Nuevamente, eso acercará la incisión un poco más a la línea media, no es nuestra intención. Ve un poco más profundo, sí. Esto se siente un poco marcado para mí también. Sí. Qué lindo. Está bien. No seamos demasiado codiciosos aquí, pero esto será realmente agradable. Bien. Bien.
De acuerdo, Teresa, si no lo haces, ten la amabilidad de cortarnos algunas suturas. Así que voy a mantener estas suturas bastante juntas, muchas de ellas. Cada uno va a tener un poco de la tensión aquí. Así que creo que trabajar con un asistente con el que has trabajado antes en el que puedes confiar y que ha realizado muchos de estos procedimientos contigo hace una gran diferencia porque me permite cargar la aguja y prepararme para la siguiente puntada. , ayude, y solo por el bien del paciente, probablemente ahorre entre 30 y 40 minutos de tiempo, solo en esta parte, y eso es menos tiempo para tener una herida abierta. Así que aquí, solo estoy quitando la tensión mientras ella sutura. Así que nos retrasará un poco, pero creo que es muy importante para el paciente aquí. Pueden ver que casi hemos superado, estamos en esa brecha de 9 centímetros en este momento, y tenemos algo, lo estaremos, tenemos más piel aquí, así que nos ocuparemos de eso, pero para mí , esta es la - la parte más importante de la - la capa más profunda, y luego está la parte más importante de la capa superficial. Todo es importante. Agradable.
Entonces puede comenzar a ver que esto se alineará muy bien. Pueden empezar a ver que la hendidura está borrada, y tenemos un largo camino por recorrer antes de llegar allí. Siento que necesito traer cosas. Esto va a surgir. Todo esto va a rotar a nivel de la piel, así que tienes razón. Puede que acabemos sacando más piel para movilizarla. Tomaré un poco de un bocado más grande aquí, más o menos, para comenzar a moverlo. Así que todo esto es sutura de PDS absorbible - 2-0 PDS - y la razón por la que uso esto es que es monofilamento, por lo que reduce el riesgo de infección. Durará aquí probablemente de 9 a 12 meses. Lo uso en las capas más profundas o en las zonas de tensión. Vicryl simplemente no dura lo suficiente. Está trenzado, por lo que es más probable que tenga infecciones. Y entonces usaré eso limitado superficialmente donde solo necesito algo un poco más suave. Los pacientes pueden sentir estas suturas más duras, las de monofilamento, por lo que no usaré el PDS superficialmente, pero esta es una especie de sutura de caballo de batalla. Esto fue algo que aprendí de nuestro cirujano plástico Dan Driscoll. Entonces, la parte superior será agradable y fácil de cerrar en este punto. El - el fondo - vamos a tener que - mover algunos pañuelos para que esto funcione. Excelente. Me voy a ir. Yo... tengo una pequeña abertura aquí que cerraremos.
Y luego, realmente, esto es una especie de, todavía está donde marcamos. Todavía queda la grasa de los glúteos. Así que vamos a cerrar esto en otra capa más del PDS, y voy a dar un buen mordisco aquí, no demasiado grande. Obviamente, no quiero hacer las cosas demasiado isquémicas, claro. Y, y este será el segundo punto de las capas profundas. Sí. Sí, mantendremos el... mantendremos el PDS en marcha. Así que ahora, sin tensión y con los tejidos juntos, puedo colocar estos retractores. Podemos mover las cosas con un poco más de suavidad. Básicamente estoy reforzando la última capa, así que estoy tomando bocados más grandes.
Creo que esta, es una especie de, la mayor diferencia entre la cirugía pilonidal tradicional y lo que hacemos aquí es esta capa más profunda en la que hemos estado trabajando probablemente durante más de una hora, hora y media, entre la movilización y el cierre y el hecho de que esto nos permite sacar la incisión de la línea media. Así que esto quita la tensión de las cosas, la saca de la línea media, eleva la hendidura, y esto es lo que hace que este procedimiento sea único, y también que consuma mucho tiempo. Entonces, a medida que me pongo más superficial, siento un poco de cicatriz. El tejido es un poco más duro y tengo una aguja bastante delgada. Me pregunto si me puede conseguir una aguja CT-2 porque noto que la aguja se dobla un poco. Esa es una buena aguja. Gracias. Entonces es exactamente del mismo tamaño de aguja. Es solo un poco más grueso. Es un poco más fácil de manipular. Entonces, una ligera modificación debido a la cicatriz en una enfermedad recurrente (normalmente, la aguja SH) está bien. Así que moveré este retractor un poco más cerca de aquí, ya que se estaba cayendo. Eso es bueno, puede ver cuánto más se necesita reforzar aquí.
Trate de enterrar estas suturas. Son bastante profundos en general, pero intentaré que queden de modo que el nudo quede dentro de la grasa. Como puede ver, apenas puede ver los bordes de los nudos. Simplemente me gusta tener la mayor cobertura de grasa sobre estas suturas para que no le molesten, no sobresalgan, no puedan causar agujeros en la piel, y por eso uso las suturas de vicryl más suaves en las áreas superficiales. , especialmente en la parte baja, porque solo una irritación mecánica puede hacer que se asomen y causen pequeños agujeros a lo largo de la incisión. Estos son los últimos puntos de la capa profunda. Ahora, la capa superficial es donde voy a tomar puntos dérmicos profundos y realmente alinear, alinear o aproximar los bordes dérmicos, y eso se vuelve un poco complicado allí donde tenemos piel adicional y estamos moviendo las cosas. bastante. Bien, entonces - puedo ver cómo los - los bordes dérmicos aquí quieren - quieren estar uno al lado del otro. Aquí tenemos un poco de extra que voy a traer. Entonces, necesitaré Adsons. Creo que una vez que estén juntos, habrá un poco, muy poca tensión, entonces. Así que pueden ver aquí, esto va a aparecer aquí. Esto surgirá aquí, así que simplemente marcharemos hacia arriba.
Los pondré a un centímetro de distancia, comenzando desde abajo, y luego estiraré la piel, veré dónde, dónde debe terminar. Cruzaré directamente. Así que aquí, estoy a unos 4 milímetros del borde de la dermis y - o la epidermis, y todavía estoy en la dermis aquí a unos 3 o 4 milímetros. Y no lo haré bien cada vez, y me aseguraré de que sea perfecto antes de que nos detengamos, pero cuanto más cerca estén las cosas, así que si miro esto, los bordes se juntan muy bien. , así que estoy feliz con eso. Ahora casi no hay tensión en esta área aquí porque hicimos todo el trabajo abajo, así que estoy muy feliz por todo lo que tenemos que hacer. Así que haré una capa del 2-0, y luego haré algo de vicryl 3-0 entre eso. Entonces, de nuevo, caminaré alrededor de un centímetro: grasa sub-Q a dérmica profunda. Siento que estoy en la dermis profunda, se siente de nuevo, entre 3 y 5 milímetros del borde, alinéelo, siento que estoy en la dermis profunda nuevamente y salgo profundo. Y ataré estos nudos solo para poder ver dónde... dónde se aproximan las cosas, y estoy contento con eso.
La... la esquina, que va a ser nuestra próxima parte, es la parte con la que siempre estamos menos contentos porque hay tensión y esta solía ser la hendidura misma. Entonces, estoy trayendo pañuelos que tenían forma de V natural y haciéndolos planos, por lo que esta parte aquí siempre es la parte más preocupante del caso en términos de juntar los pañuelos. No están totalmente sanos por la tensión que había aquí. De nuevo, alrededor de un centímetro, y sé que esta es la parte que siempre nos preocupa más. Eso se ve bien. Estamos llegando allí. Estos los cortamos lo más corto posible para minimizar el cuerpo extraño aquí. Sí. Hay un poco de supuración aquí. Nosotros sólo... quiero comprobar algo de hemostasia mientras vamos aquí. Está bien. Y queremos ir así, así que lo estamos logrando. Es interesante. Hicimos un poco de movilización adicional aquí, y esto es en realidad más alto aunque comenzó más bajo que este lado.
Así que probablemente podría haber hecho un poco menos de movilización incluso de lo que hicimos, y creo que eso es realmente, con suerte, una buena lección para todos. Somos - somos humanos. No somos perfectos. Entonces, hacemos lo mejor que podemos y hacemos ajustes para los pequeños errores que inevitablemente vamos a cometer. Eso, si pudiera mantenerlo presionado solo por un segundo, quiero asegurarme. Bien.
Así que creo que la ausencia de tensión aquí es realmente la pieza más importante para la curación y una aproximación que es lo más perfecta posible. Estamos en el mismo plano nivelado, así que queremos aproximarnos a esto para que tengamos, creo que todavía nos estamos moviendo. Tenemos un poco más aquí arriba. Sí. Así que hacemos esta capa esplenoide. Haré un par más desde aquí. Entonces, aunque creo que esto se ve bastante bien y lo une muy bien, seguiremos haciendo dos capas adicionales de cierre después de esto. Hay una capa de vicryl 3-0 que, simplemente, cubrirá algunos de los espacios aquí, y luego estará la capa de Monocryl que haremos. Así que pueden ver con qué facilidad ocurre el sangrado, simplemente poniendo una puntada. Así que haremos el nudo, y esta es una muy buena demostración. Si pongo la aguja, sangro y sigo pasando, vamos a casarnos. Si eso - eso debería encargarse del sangrado. Haciendo eso profundo - uno de los - no sé cuántos puntos le pusimos me recoloqué, y eso es un riesgo de - de un hematoma en esto.
Entonces, en cuanto a la selección de pacientes, vemos, ¿qué veo? Probablemente alrededor de 300 nuevos pacientes al año. 300? 3 a - no, tal vez no. 200? 200. Operamos de 20 a 40, por lo que operamos del 10% al 20% de los pacientes que vemos. La mayoría de los pacientes terminan siendo tratados médicamente. Tratamos a todos con el - les decimos que se afeiten a menudo, usen Hibiclens y, en cuanto a la calidad de vida, les va lo suficientemente bien como para no necesitar cirugía, lo cual es increíble. Siento que nuestro trabajo como expertos en pilonidal es darles la mejor calidad de vida, ya sea a través de un tratamiento médico o un tratamiento quirúrgico, entonces. No había forma de evitar la cirugía en él. Así que necesitaremos algunos 3-0 para hacer esto. Así que hay un poco de tensión en la piel aquí, así que usaremos una, haremos la otra capa. Quería que estos se aproximaran un poco a - para que tuviéramos una buena línea recta y... Así que necesitaremos un poco de vicryl 3-0. Sí, y luego el Monocryl a seguir. Tomaré el - el local aunque ahora y un instante.
Tan pequeña abertura, pero voy a meter 10 cc de local en el bolsillo que hemos creado. Succionaré hacia atrás, y es una mancha muy, muy mínima. Y esto es casi como un PainBuster (bomba de dolor) temporal, solo para aplicar un poco de anestésico local en lo más profundo mientras cerramos antes de conectar la jeringa de pera. No necesito hacer mucho aquí, solo allí.
Así que voy a poner un par más de los 3-0 en áreas donde hay un poco de separación. Sé que el Monocryl 3-0 hará un buen trabajo uniendo las cosas. Así que tomaré un pequeño ángulo para no necesitar tanto material de sutura aquí. Hay un equilibrio entre no tener suficiente sutura para aproximarse perfectamente y tener tanta sutura superficialmente que podría escupir, así que estoy tratando de dar mordidas más anchas aquí, sin mucha tensión.
Pueden ver, se está uniendo muy bien en esta parte aquí. Tiene un poco más de grasa por aquí de antes que no le sacamos, y así va a estar. Con el tiempo, a medida que la grasa se distribuya, puede equilibrarse un poco. No me voy a preocupar tanto por la uniformidad cosmética de su glúteo, considerando dónde comenzamos en términos de enfermedad recurrente.
Y, para los apósitos, una vez que Lauren aplique el Monocryl, habrá algunas Steri-Strips que usaremos para aliviar un poco la tensión en la piel. Y luego hacemos un vendaje bastante voluminoso con muchas gasas y pelusas y una cinta de espuma solo para dar un poco de amortiguación adicional, y ese vendaje permanece hasta que se retira el drenaje el miércoles.
Así que hacen baños de esponja. No se duchará hasta que se haya quitado el desagüe según las instrucciones postoperatorias. ¿Que es eso? Y no se sentará durante una semana. Y no se sentará durante una semana.
El Dr. Masiakos era cirujano pediátrico, me enseñó cómo hacer este procedimiento. Lo aprendió hablando con el Dr. Bascom en Oregon. Así que debería atribuirse el mérito de llevar este procedimiento a Nueva Inglaterra. Él me enseñó cómo hacer esto en 2006. Por lo general, los niños más pequeños a los que cuida o los pacientes que estoy en MGH y, a menudo, me ocupo de la población de mayor edad. pero cruzamos. Casos realmente complicados, también lo hemos hecho juntos. Entrenamos juntos en BU, así que nos hemos convertido en colegas cercanos.
Entonces, en términos de instrucciones postoperatorias, les damos a los pacientes instrucciones impresas. También están online en nuestra web (pilonidalclinic.com) para que cualquiera pueda acceder a ellos. Muy importante que los pacientes no se sienten directamente sobre la herida. Hay mucha tensión allí cuando cerramos, y entonces, encontramos que esa parte es muy importante. Traemos a los pacientes de vuelta a los 5 días para quitar el drenaje. Una vez quitado el drenaje, les ponemos un vendaje impermeable y empiezan a ducharse. Instruimos a todos nuestros pacientes para que se duchen con tres gotas de jabón Hibiclens. Se lo ponen en las manos, lo enjabonan y luego se lavan toda la espalda con eso. Ese es un método realmente importante para mantener el área lo más limpia posible.
Luego vienen a la cita postoperatoria a las 2 semanas. Retiramos los puntos de Monocryl en los extremos, y luego afeitaremos el área después de quitar las Steri-Strips. Es fundamental mantener el cabello fuera de cualquier herida pilonidal en el período posoperatorio inmediato e incluso hasta los 3 meses, por lo que recomendamos afeitarse en cada visita, pero también en casa, por lo general, con maquinilla, no con una hoja de afeitar que podría perforar la piel. . Luego vemos al paciente un mes después de la operación. En ese momento, si la incisión está perfectamente cicatrizada, están bien, no hay drenaje, les damos el visto bueno para que reanuden la actividad física completa, incluidos los deportes.
Descubrimos que alrededor del 75 % al 80 % de nuestros pacientes tienen un curso típico muy recetado, y alrededor del 20 % al 25 % de los pacientes tendrán alguna abertura en la herida inmediatamente después de la cirugía, y es por eso que es tan importante verlos tan muchas veces después de la cirugía para que podamos manejar la herida adecuadamente. El seguimiento también puede ser a los 3 meses, a los 6 meses, al año, y si han ido bien al año, les damos el alta.
