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  • 1. Einleitung
  • 2. Markierung und chirurgischer Ansatz
  • 3. Exzision
  • 4. Wundspülung
  • 5. Mobilisierung des Gesäßlappens
  • 6. Hämostase
  • 7. Schließung
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Revision Bascom Cleft Lift Pilonidale Zystektomie

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Michael Reinhorn, MD, MBA, FACS1; C. Haddon Mullins, IV, MD2
1Tufts University School of Medicine
2Resident, General Surgery, University of Alabama at Birmingham

Main Text

Die pilonidale Krankheit ist eine chronische Haut- und Unterhautinfektion, die vom Zentrum der Geburtsspalte ausgeht und sich oft bis zum Gesäß erstreckt. Es ist häufiger bei Männern als bei Frauen und tritt normalerweise zwischen der Zeit der Pubertät und dem 40. Lebensjahr auf. Eine gängige Theorie besagt, dass eine pilonidale Erkrankung durch eingewachsenes Haar in der Mitte der Spalte verursacht wird, was zu Entzündungen und Infektionen führt, die sich bis zum Gesäß erstrecken. Die Darstellung der pilonidalen Erkrankung kann von einer asymptomatischen Zyste oder Mittelliniengruben bis hin zu chronisch entzündeten Zysten, großen offenen Wunden in der Mittellinie, langen drainierenden Sinusbahnen oder einem akuten Abszess reichen. Nur in außergewöhnlich seltenen Fällen ist eine Bildgebung erforderlich. Die Behandlung hängt vom Krankheitsbild ab. Ein akuter Abszess wird mit Drainage und Antibiotika behandelt, während eine komplexe oder wiederkehrende Infektion chirurgisch behandelt wird, entweder mit Exzision einer Zyste oder Entdachung eines Sinustraktes. Rekonstruktive Lappentechniken wie das Bascom-Spaltliftverfahren, die Karydakis-Klappe, die Rhomboid oder die Z-Plastik können durchgeführt werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern, indem weniger Narbengewebe zurückgelassen und die Region zwischen dem Gesäß abgeflacht wird. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass ein Inzisionsverschluss außerhalb der Mittellinie zu einem geringeren Risiko eines erneuten Auftretens führen kann. 1 Hier stellen wir den Fall eines männlichen Patienten vor, der sich zuvor einer Lappenoperation wegen der Pilonidalerkrankung unterzogen hatte, aber ein Wiederauftreten und die Entwicklung eines Sinusstrangs erlebte. Aufgrund der umfangreichen Natur der Krankheit ist ein tiefer Lappen erforderlich, um Gewebe zu mobilisieren und die eventuelle Wunde zu schließen.

Die pilonidale Krankheit, die aus dem Lateinischen "pilus" für "Haar" und "nidus" für "Nest" stammt, wird als das Vorhandensein von Sinusbahnen oder Geburtsspalten "Gruben" charakterisiert. Ursprünglich als Erbkrankheit angesehen, wird es heute als sekundär zur Obstruktion der Haarfollikel und der anschließenden Zystenbildung und einer möglichen Ruptur mit der Bildung von Sinustrakten oder Abszessen anerkannt. Obwohl erstmals in den 1800er Jahren beschrieben, kamen viele der ursprünglich gemeldeten Daten über die Krankheit während des Zweiten Weltkriegs, als fast 80.000 US-Soldaten wegen der Krankheit behandelt wurden. Die als "Jeep-Fahrerkrankheit" bezeichnete chirurgische Behandlung war mit dramatisch schlechten Ergebnissen verbunden und führte zu dem historisch günstigen konservativen Ansatz. In einer Kohortenstudie über 17 Jahre hinweg erforderten nur 23 von 150 Fällen (ca. 15%) eine Operation, und bei Patienten mit akutem Abszess können über 60% der Patienten mit einfacher Inzision und Drainage behandelt werden. 2 Fast ausschließlich anfänglich bei jungen Erwachsenen, Männer bevorzugt gegenüber Frauen, hat es eine berechnete Inzidenz von 26 pro 100.000 Individuen. 3 Die Behandlungsansätze variieren erheblich, was zu einer damit verbundenen Inkonsistenz der Ergebnisse und Rezidivraten führt, die zwischen 0 und 46% liegen, wenn alle Techniken zusammen betrachtet werden. 4

Unser Patient präsentierte sich mit der rezidivierenden pilonidalen Erkrankung, nachdem er ein beschriebenes Spaltliftverfahren in einer anderen Einrichtung erhalten hatte. Postoperativ entwickelte er ein frühes Rezidiv mit einem damit verbundenen langen Sinusgang. Nur Patienten, die eine konservative Behandlung nicht bestehen, werden zur Operation überwiesen. Die Patienten werden angewiesen, Hibiclens-Lösung zu verwenden, um die Spalte in der Dusche täglich zu waschen und zweimal pro Monat eine Haarentfernung in der Spalte durchzuführen. In der Regel sind vor der Planung der Operation mindestens 3 Monate nicht-operative Behandlung erforderlich, um sicherzustellen, dass die Patienten die konservative Behandlung einhalten und um zu sehen, ob die konservative Behandlung fehlschlägt.

Eine körperliche Untersuchung vor der Operation wird zwei Wochen vor dem geplanten Operationstermin durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine akute Infektion vorliegt. Die Patienten werden in der Regel mindestens 2 Mal über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten untersucht, um zu sehen, ob eine Operation wirklich gerechtfertigt ist und um andere Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Hidradenitis suppurativa auszuschließen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung sollte eine Rasur der Haare um den Gesäßspalt durchgeführt werden und die Patienten sollten mit antibakterieller Seife versorgt werden, die täglich verwendet werden kann.

Typischerweise sind eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung zusammen für die Diagnose einer Pilonidalzyste ausreichend, ohne dass eine zusätzliche Bildgebung oder Laboruntersuchung erforderlich ist.

Für Patienten mit asymptomatischer Erkrankung ist die Beobachtung mit Rasur und die Beachtung der Hygiene allein ausreichend, da die meisten Patienten kein Fortschreiten der Krankheit erleben werden. Symptomatische Erkrankungen können jedoch nach dem Grad der Gewebebeteiligung klassifiziert und behandelt werden. Diejenigen mit einem akuten pilonidalen Abszess können zunächst mit einfacher Inzision und Drainage mit Heilung durch sekundäre Absicht behandelt werden. Patienten mit wiederkehrenden Infektionen werden für eine endgültige Operation in der Zukunft in Betracht gezogen, wenn die medizinische Therapie fehlschlägt. Bei komplexeren Erkrankungen, einschließlich Patienten mit Sinustrakten, Drainage oder Rezidiv, sollte eine chirurgische Exzision mit Off-Midline-Verschluss angeboten werden, wenn die medizinische Therapie fehlschlägt. Die medizinische Therapie umfasst die lokale Hygiene mit Hibiclens und Haarentfernung sowie eine oder mehrere Kurse von Breitbandantibiotika wie Augmentin.

Behandlungsmöglichkeiten sind zahlreich und umstritten, was dazu führt, dass viele Chirurgen, die mit der Pilonidalerkrankung weniger vertraut sind, sich auf alte oder veraltete Techniken zurückziehen. Zu den breiten Kategorien für die Behandlung gehören Exzision mit offener Heilung, Midline-Verschlusstechniken, Off-Midline-Verschlüsse und begrenzte Exzisionen. Darüber hinaus haben sich neuartige, minimal-invasive Ansätze als Alternativen zur traditionellen chirurgischen Behandlung herauskristallisiert.

Exzision mit offener Heilung durch sekundäre Absicht ist der gebräuchlichste Ansatz und wird oft im Gegenstück mit Exzision und primärem Verschluss untersucht. 5 Obwohl die Heilungsraten bei primärem Verschluss schneller sind, steigt auch das Risiko eines erneuten Auftretens.

Der mittlere primäre Verschluss beinhaltet eine vollständige Exzision mit primärem Verschluss mit dem Ziel, die Wundheilung zu beschleunigen. Dieser Ansatz wird jedoch von Wunddehiszenz, Rezidiv und Infektion geplagt, höchstwahrscheinlich aufgrund der hohen Spannung, die auf die Wunde mit Aktivierung der Gesäßmuskulatur und einer für das Bakterienwachstum günstigen Umgebung ausgeübt wird. Daher gibt es höchstwahrscheinlich wenig bis gar keinen Platz für diese Technik mit der Weiterentwicklung von Off-Midline-Klappenverschlüssen. 6

Off-Midline-Verschlüsse von Lappentechniken, die nicht der primäre Verschluss sind und zur Behandlung von Krankheiten beitragen, indem die Gesäßspalte abgeflacht und die Ansammlung und Reizung der Haare reduziert wird, können über eine Vielzahl von Techniken durchgeführt werden, einschließlich der Karydakis-Klappe, Limberg, Bascom-Spaltlift und V-Y-Vorschubklappe. Ein Übersichtsartikel aus dem Jahr 2010 von Humphries et al . in Surgical Clinics of North America bietet einen technischen Überblick über die verschiedenen Ansätze und interessierte Leser werden ermutigt, sich auf diesen Artikel für weitere Details zu beziehen. 7 Kurz gesagt, die verschiedenen Ansätze sind weitgehend vergleichbar, und die Auswahl wird hauptsächlich durch die Präferenz und Erfahrung des Chirurgen beeinflusst; Obwohl die Limberg- und Karydakis-Klappen bis heute die am meisten untersuchten sind. Insbesondere bei rezidivierenden Erkrankungen sollte jedoch, wie im hier vorgestellten Fall, das Bascom-Spaltliftverfahren in Betracht gezogen werden. 8

Begrenzte Exzisionstechniken haben sich als vielversprechend erwiesen, da sie eine niedrige Morbidität mit akzeptablen Rezidivraten und Kosmesis aufweisen. Im Gegensatz zu Inzision und Drainage kann die Exzision des gesamten Sinus oder die Entdachung und Kürettage ohne vollständige Exzision eine ausgezeichnete Option für Patienten mit begrenzter Erkrankung sein, aber wie bei der einfachen Exzision ist der Hauptnachteil dieses Ansatzes eine verzögerte Wundheilung mit sekundärer Absicht.

Schließlich, obwohl nicht vollständig untersucht, sind neuartige Techniken wie Fibrinkleber,9 Phenolbehandlung,10 endoskopische Ansätze,11 Grubenpicken,12 und Unterdruckverbände vielversprechend. Für Patienten, die eine Operation nicht tolerieren können oder wollen, oder für diejenigen, die eine schnelle Rückkehr zur Arbeit suchen, können diese Ansätze relevanter werden, wenn mehr Daten auftauchen. Auch wenn die Daten begrenzt sind, melden viele dieser Techniken eine Heilungsrate von 80-85%. Von den 15%, die ausfallen, ist eine Spalterhöhung angezeigt. Die Autoren haben in ihrer eigenen Praxis ein Muster festgestellt, dass langfristiges Krankheitsmanagement bei 85% unserer Patienten oft durch nichtinvasive Mittel erreicht wird.

Die Behandlung von Pilonidalerkrankungen konzentriert sich auf das Symptommanagement und psychosoziale Überlegungen, die für die am häufigsten betroffene junge Bevölkerungsgruppe relevant sind. Die Morbidität, die mit Schmerzen und einer geringeren Lebensqualität verbunden ist, muss gegen andere für diese Gruppe relevante Maßnahmen zur Lebensqualität abgewogen werden, einschließlich der Wiedereingliederungszeiten, der mit der Operation selbst verbundenen Schmerzen, der Zeit bis zur Wundheilung, des Risikos eines erneuten Auftretens, das eine Intervention erfordert, und des Risikos für Komplikationen. 8 Die Berücksichtigung dieser Faktoren kann den Behandlungsansatz verändern, da verschiedene Ansätze ein Spektrum von Risiken und Vorteilen bieten, wie oben beschrieben. Für Patienten, die akut einen Abszess, eine Inzision und eine Drainage aufweisen, ist alles, was benötigt wird, um bei fast 60% der Patienten ein rezidivfreies Ergebnis zu erzielen, in erster Linie dazu gedacht, Schmerzen und das Risiko einer Sepsis zu reduzieren. 13 

Patienten mit rezidivierender Erkrankung nach chirurgischer Behandlung benötigen am ehesten eine komplexe, lappenbasierte Rekonstruktion und sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, der mit der Behandlung wiederkehrender Erkrankungen vertraut ist.

Hier stellen wir den Fall der rezidivierenden pilonidalen Erkrankung vor, die mit einem Bascom Cleft Lift-Verfahren behandelt wurde.

Das Ziel dieses Verfahrens ist es, das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen und die Spalte mit einer Off-Midline-Lappenbildung zu löschen. Vor dem Schnitt wird ein Lokalanästhetikum um das Operationsfeld herum injiziert und ein elliptischer Schnitt gemacht. Der Schnitt kommt der Mittellinie auf der betroffenen Seite so nahe wie möglich und verläuft seitlich auf der betroffenen Seite, um das gesamte erkrankte Gewebe zu erfassen. Für dieses spezielle Verfahren wurde der Mittellinienschnitt leicht seitlich verschoben, in Erwartung des Vorhandenseins von Narbengewebe und einer Störung der Dissektion. Die Hämostase ist während des gesamten Eingriffs von entscheidender Bedeutung, da das stark vaskuläre und entzündete Gewebe hier das Risiko für die Hämatombildung und die anschließende Infektion erhöht.

Die Dissektion neigt sich zur betroffenen Seite, und die Mustererkennung ist hier der Schlüssel zur Identifizierung einer Farbänderung von gesundem, gelbem Fett zu krankem, violettem oder braunem Gewebe. Es ist wichtig, das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen und gleichzeitig sicherzustellen, dass genügend gesundes Gewebe zurückbleibt, um die Wundheilung zu erleichtern.

Nach der Entfernung des erkrankten Gewebes setzt sich die Dissektion bis zum Musculus gluteus maximus fort, um die Faszienfreisetzung und die Lappenbildung zu erreichen. Auch hier ist für diesen hochvaskulären Bereich eine sorgfältige Hämostase entscheidend für die Prävention von postoperativen Hämatomen. Wenn eine Faszienfreisetzung nicht ausreicht, um den Spannungsabbau zu maximieren oder den Lappen zu ziehen, können auch Haut- oder subkutane Fettlappen erzeugt werden, um den Lappen zu schließen und die Spannung zu minimieren. In der Regel ist eine 5-cm-Freisetzung ausreichend, aber Erfahrung und intraoperative Bewertung erfordern natürlich geringfügige Änderungen oder Anpassungen, um eine angemessene Klappenabdeckung und Spannungsentlastung zu gewährleisten. Um die Spannung zu reduzieren, ist oft eine fasciokutane Freisetzung von 2–3 cm in voller Dicke auf der nicht betroffenen Seite erforderlich, um die Wunde zu schließen. Während dies die Spannung reduziert, bringt es auch den Schnitt nahe an die Mittellinie. Der Chirurg muss darauf achten, so wenig Mobilisierung wie möglich auf der nicht betroffenen Seite durchzuführen und gleichzeitig die Spannung zu minimieren. Die hier beobachtete Faszienfreisetzung ist insbesondere keine traditionell enthaltene technische Komponente der Bascom-Spaltlift-Operation und kann von einigen Chirurgen als unnötig angesehen werden.

Vor Beginn des Schließens wird ein 10-Blake-Abfluss in den neu geschaffenen potenziellen Raum gelegt, der typischerweise zwischen Tag 5 und 10 entfernt wird. Der Verschluss erfolgt in fünf Schichten, beginnend mit einer tiefen Schicht mit dem tiefen Fett und einer freigesetzten, intakten Faszie unter Verwendung einer 2-0 Polydioxanon (PDS) -Naht, um die Verringerung des Infektionsrisikos durch Monofilament zu nutzen. Sobald die anfängliche Schicht zusammengebracht wurde und die Spannung reduziert wurde, wird die zweite Schicht der PDS-Naht in der tiefen Schicht verwendet, um den Schnitt von der Mittellinie zu verstärken und weiter zu erhöhen und zu bringen. Eine gründliche Ausführung bei der Annäherung an diese tiefe Schicht ist von größter Bedeutung, um die Spalte vollständig anzuheben und auszulöschen. Auf die tiefe Schicht folgt dann eine Schicht von 2-0 Vicryl in der tiefen Dermis, wobei genau auf das kaudale Ende des Spaltlifts geachtet wird. 3-0 Vicryl auf einer kleinen Nadel wird verwendet, um die Dermis wieder anzunähern, die nicht perfekt mit dem 2-0 Vicryl ausgerichtet ist. Die Nähte werden kurz geschnitten, um das "Spucken" des Einschnitts zu minimieren. Die letzte Verschlussschicht ist ein 3-0 Monocryl für vollständige Annäherung und Spannungsreduzierung.

Die Wunde ist in Steri-Strips gekleidet und mit Gaze und flauschigen Verbänden gepolstert. Der Patient wird angewiesen, nur Schwammbäder zu nehmen und die Verbände und den Abfluss bis zum ersten Termin 5-6 Tage nach der Operation an Ort und Stelle zu lassen. Bis zu diesem Besuch wird der Patient angewiesen, keinen Druck auf die Wunde auszuüben, außer wenn er das Badezimmer benutzt. Der Abfluss wird typischerweise entfernt, wenn die Drainage serös und weniger als 30cc pro Tag ist.

Die Monocryl-Fäden werden beim zweiwöchigen postoperativen Besuch entfernt, und der Patient wird von allen Haaren in der Umgebung rasiert, was eine kritische Komponente ist, um die Wunde sauber und frei von Rezidiven zu halten. Beim einmonatigen postoperativen Besuch dürfen die Patienten alle normalen Aktivitäten ohne Einschränkungen wieder aufnehmen, wenn die Wunde angemessen verheilt ist. Es wird erwartet, dass etwa 80-85% der Patienten ohne Komplikationen fortschreiten werden, und 10-15% der Patienten werden eine geringfügige Wundöffnung haben, die im Büro behandelt werden kann. Die Nachuntersuchungen werden nach drei Monaten, sechs Monaten und einem Jahr fortgesetzt, nach denen der Patient entlassen werden kann. Die Besonderheiten der postoperativen und präoperativen Versorgung beruhen hier jedoch weitgehend auf den Erfahrungen und Meinungen des operierenden Chirurgen und können daher bei einigen Chirurgen umstritten sein.

Für diese Operation wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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