Revision Bascom Cleft Lift Pilonidale Zystektomie

Pilonidale Krankheit ist eine chronische Haut- und subkutane Infektion, die von der Mitte der Geburtsspalte ausgeht und sich oft bis zum Gesäß erstreckt. Es ist häufiger bei Männern als bei Frauen und tritt normalerweise zwischen der Pubertät und dem 40. Lebensjahr auf. Eine gängige Theorie besagt, dass pilonidale Erkrankungen durch eingewachsenes Haar in der Mitte der Spalte verursacht werden, was zu Entzündungen und Infektionen führt, die sich bis zum Gesäß erstrecken. Die Darstellung der pilonidalen Erkrankung kann von einer asymptomatischen Zyste oder Mittelliniengruben bis hin zu chronisch entzündeten Zysten, großen offenen Wunden in der Mittellinie, langen drainierenden Sinustrakten oder einem akuten Abszess reichen. Nur in außergewöhnlich seltenen Fällen ist eine Bildgebung erforderlich. Die Behandlung hängt vom Krankheitsbild ab. Ein akuter Abszess wird mit Drainage und Antibiotika behandelt, während eine komplexe oder wiederkehrende Infektion chirurgisch entweder mit Entfernung einer Zyste oder Entdachung eines Sinustraktes behandelt wird. Rekonstruktive Lappentechniken wie das Bascom-Spaltlift-Verfahren, Karydakis-Lappen, Rhomboid oder Z-Plastik können durchgeführt werden, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu reduzieren, indem weniger Narbengewebe zurückbleibt und die Region zwischen dem Gesäß abgeflacht wird. Jüngste Daten deuten darauf hin, dass ein Off-Midline-Inzisionsverschluss zu einem geringeren Rezidivrisiko führen kann. ¹ Hier stellen wir den Fall eines männlichen Patienten vor, der zuvor wegen der pilonidalen Erkrankung an einem Lappen operiert worden war, aber ein Rezidiv und die Entwicklung eines Sinustrakts erlebte. Aufgrund der umfangreichen Natur der Krankheit war ein tiefer Lappen erforderlich, um Gewebe zu mobilisieren und die eventuelle Wunde zu schließen. Ein solcher tiefer Lappen wird oft nur bei einer Re-Do-Operation benötigt, und nicht bei einer primären Erkrankung, für die nur ein 1 cm langer subkutaner Lappen erforderlich ist.

Die pilonide Krankheit, die aus dem Lateinischen "pilus" für "Haar" und "nidus" für "Nest" stammt, wird als das Vorhandensein von Sinusbahnen oder Geburtsspalten "Gruben" charakterisiert. Ursprünglich als Erbkrankheit angesehen, wird es heute als sekundär zur Obstruktion der Haarfollikel und anschließender Zystenbildung und möglicher Ruptur mit der Bildung von Sinusbahnen oder Abszessen erkannt. Obwohl erstmals in den 1800er Jahren beschrieben, kamen viele der ursprünglich gemeldeten Daten über die Krankheit während des Zweiten Weltkriegs, als fast 80.000 US-Soldaten wegen der Krankheit behandelt wurden. Die als "Jeep-Fahrerkrankheit" bezeichnete chirurgische Behandlung war mit dramatisch schlechten Ergebnissen verbunden und führte zu dem historisch günstigen konservativen Ansatz. In einer Kohortenstudie über 17 Jahre erforderten nur 23 von 150 Fällen (ca. 15%) eine Operation, und bei Patienten mit akutem Abszess können über 60% der Patienten mit einfachem Schnitt und Drainage behandelt werden. ² Ursprünglich fast ausschließlich bei jungen Erwachsenen, Männchen gegenüber Weibchen, hat es eine berechnete Inzidenz von 26 pro 100.000 Individuen. ³ Die Behandlungsansätze variieren erheblich, was zu einer damit verbundenen Inkonsistenz in den Ergebnissen und Rezidivraten führt, die zwischen 0 und 46% liegen, wenn alle Techniken zusammen betrachtet werden. ⁴

Unser Patient stellte sich mit der rezidivierenden pilonidalen Erkrankung vor, nachdem er ein beschriebenes Cleft-Lift-Verfahren in einer anderen Einrichtung erhalten hatte. Postoperativ entwickelte er ein frühes Rezidiv mit einem assoziierten langen Sinustrakt. Nur Patienten, die eine konservative Behandlung nicht bestehen, werden zur Operation überwiesen. Die Patienten werden angewiesen, Hibiclens-Lösung zu verwenden, um die Spalte täglich in der Dusche zu waschen und zweimal im Monat eine Haarentfernung in der Spalte durchzuführen. In der Regel sind mindestens 3 Monate nicht-operative Behandlung vor der Planung der Operation erforderlich, um sicherzustellen, dass die Patienten mit der konservativen Behandlung konform sind, und um zu sehen, ob die konservative Behandlung fehlschlägt.

Eine körperliche Untersuchung vor der Operation wird zwei Wochen vor dem geplanten Operationstermin durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine akute Infektion vorliegt. Die Patienten werden in der Regel mindestens 2 Mal über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten untersucht, um zu sehen, ob eine Operation wirklich gerechtfertigt ist und um andere Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Hidradenitis suppurativa auszuschließen. Zum Zeitpunkt der Untersuchung sollte eine Rasur der Haare um die Gesäßspalte durchgeführt werden und die Patienten sollten mit antibakterieller Seife versorgt werden, die täglich verwendet wird.

Typischerweise sind eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung zusammen für die Diagnose einer pilonidalen Zyste ausreichend, ohne dass eine zusätzliche Bildgebung oder Laborauswertung erforderlich ist.

Bei Patienten mit asymptomatischer Erkrankung ist die Beobachtung mit Rasur und die Beachtung der Hygiene allein ausreichend, da bei den meisten Patienten kein Fortschreiten der Krankheit auftritt. Symptomatische Erkrankungen können jedoch nach dem Grad der Gewebebeteiligung klassifiziert und behandelt werden. Diejenigen mit akutem pilonidalem Abszess können zunächst mit einfachen Einschnitten und Drainagen mit Heilung durch sekundäre Absicht behandelt werden. Patienten mit rezidivierenden Infektionen werden für eine definitive Operation in der Zukunft in Betracht gezogen, wenn die medizinische Therapie fehlschlägt. Bei komplexeren Erkrankungen, einschließlich Patienten mit Sinustrakt, Drainage oder Rezidiv, sollte eine chirurgische Exzision mit Off-Midline-Verschluss angeboten werden, wenn die medizinische Therapie fehlschlägt. Die medizinische Therapie umfasst lokale Hygiene mit Hibiclens und Haarentfernung sowie einen oder mehrere Kurse von Breitbandantibiotika wie Augmentin.

Behandlungsmöglichkeiten sind zahlreich und umstritten, was dazu führt, dass viele Chirurgen, die mit pilonidalen Erkrankungen weniger vertraut sind, auf alte oder veraltete Techniken zurückgreifen. Zu den breiten Behandlungskategorien gehören Exzision mit offener Heilung, Mittellinienverschlusstechniken, Off-Midline-Verschlüsse und begrenzte Exzisionen. Darüber hinaus haben sich neuartige, minimalinvasive Ansätze als Alternativen zur traditionellen chirurgischen Behandlung herausgebildet.

Exzision mit offener Heilung durch sekundäre Absicht ist der häufigste Ansatz und wird oft im Gegenstück mit Exzision und primärem Verschluss untersucht. ⁵ Obwohl die Heilungsraten mit primärem Verschluss schneller sind, steigt auch das Risiko eines erneuten Auftretens.

Der Mittellinien-Primärverschluss beinhaltet eine vollständige Exzision mit Primärverschluss mit dem Ziel, die Wundheilung zu beschleunigen. Dieser Ansatz wird jedoch von Wunddehiszenz, Rezidiven und Infektionen geplagt, höchstwahrscheinlich aufgrund der hohen Spannung, die auf die Wunde mit Aktivierung der Gesäßmuskulatur und einer für das Bakterienwachstum günstigen Umgebung ausgeübt wird. Daher gibt es höchstwahrscheinlich wenig bis gar keinen Platz für diese Technik mit der Weiterentwicklung von Off-Midline-Klappenverschlüssen. ⁶

Off-Midline-Verschlüsse von anderen Lappentechniken als dem primären Verschluss, die zur Behandlung von Krankheiten beitragen, indem sie die Gesäßspalte abflachen und die Ansammlung und Reizung der Haare reduzieren, können über eine Vielzahl von Techniken durchgeführt werden, einschließlich der Karydakis-Klappe, Limberg, Bascom-Spaltstraffung und V-Y-Vorschubklappe. Ein Übersichtsartikel aus dem Jahr 2010 von Humphries et al. in Surgical Clinics of North America bietet eine technische Überprüfung der verschiedenen Ansätze und interessierte Leser werden ermutigt, sich auf diesen Artikel für weitere Details zu beziehen. ⁷ Kurz gesagt, die verschiedenen Ansätze sind weitgehend vergleichbar, und die Auswahl wird hauptsächlich durch die Präferenz und Erfahrung des Chirurgen beeinflusst; Die Limberg- und Karydakis-Klappen sind jedoch die bisher am besten untersuchten.

Begrenzte Exzisionstechniken haben sich als vielversprechend erwiesen, da sie eine geringe Morbidität mit akzeptablen Rezidivraten und Kosmetik aufweisen. Im Gegensatz zu Inzision und Drainage kann die Exzision des gesamten Sinus oder die Entdachung und Kürettage ohne vollständige Exzision eine ausgezeichnete Option für Patienten mit begrenzter Erkrankung sein, aber wie bei der einfachen Exzision ist der Hauptnachteil dieses Ansatzes die verzögerte Wundheilung mit sekundärer Absicht. ⁸ 

Schließlich, obwohl nicht vollständig untersucht, sind neuartige Techniken wie Fibrinkleber, Phenolbehandlung, endoskopische Ansätze, Grubenpicking und Unterdruckverbände vielversprechend. ^9-12 Für Patienten, die eine Operation nicht tolerieren können oder wollen, oder für Patienten, die eine schnelle Rückkehr zur Arbeit suchen, können diese Ansätze relevanter werden, wenn mehr Daten auftauchen. Auch wenn die Daten begrenzt sind, berichten viele dieser Techniken über eine Heilungsrate von 80-85%. Von den 15%, die versagen, ist ein Spaltlift angezeigt. Der Autor hat ein Muster in seiner eigenen Praxis festgestellt, dass langfristiges Krankheitsmanagement bei 85% unserer Patienten oft durch nicht-invasive Mittel erreicht wird.

Die Behandlung der pilonidalen Erkrankung konzentriert sich auf das Symptommanagement und psychosoziale Überlegungen, die für die am häufigsten betroffene junge Bevölkerungsgruppe relevant sind. Die mit Schmerzen und einer geringeren Lebensqualität verbundene Morbidität muss gegen andere Maßnahmen zur Lebensqualität abgewogen werden, die ebenfalls für diese Gruppe relevant sind, einschließlich Wiedereingliederungszeiten, Schmerzen im Zusammenhang mit der Operation selbst, Zeit bis zur Wundheilung, Risiko eines erneuten Eingreifens und Risiko für Komplikationen. ⁸ Die Berücksichtigung dieser Faktoren kann den Behandlungsansatz verändern, da unterschiedliche Ansätze ein Spektrum von Risiken und Nutzen bieten, wie oben beschrieben. Bei Patienten, die akut einen Abszess haben, ist ein Schnitt und eine Drainage ausreichend, um bei fast 60% der Patienten ein rezidivfreies Ergebnis zu erzielen, und sollen in erster Linie Schmerzen und das Sepsisrisiko reduzieren. ¹³ 

Patienten mit wiederkehrenden Erkrankungen nach einer chirurgischen Behandlung benötigen am ehesten eine komplexe, lappenbasierte Rekonstruktion und sollten an einen Spezialisten überwiesen werden, der mit der Behandlung wiederkehrender Erkrankungen vertraut ist.

Hier stellen wir den Fall einer rezidivierenden pilonidalen Erkrankung vor, die mit einem Bascom-Spaltliftverfahren behandelt wurde.

Das Ziel dieses Verfahrens ist es, das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen und die Spalte mit einer Off-Midline-Lappenkreation zu verwischen. Vor der Inzision wird ein Lokalanästhetikum um das Operationsfeld herum injiziert und ein elliptischer Schnitt gemacht. Der Schnitt kommt der Mittellinie auf der betroffenen Seite so nahe wie möglich und erfolgt seitlich auf der betroffenen Seite, um das gesamte erkrankte Gewebe zu umfassen. Für dieses spezielle Verfahren wurde der Mittellinienschnitt leicht seitlich verschoben, in Erwartung, dass Narbengewebe vorhanden war und die Dissektion störte. Die Hämostase ist während des gesamten Eingriffs kritisch, da das stark vaskuläre und entzündete Gewebe hier das Risiko für Hämatombildung und anschließende Infektion erhöht.

Die Dissektion neigt sich zur betroffenen Seite, und die Mustererkennung ist hier der Schlüssel zur Identifizierung einer Farbänderung von gesundem, gelbem Fett zu krankem, violettem oder braunem Gewebe. Es ist wichtig, das gesamte erkrankte Gewebe zu entfernen und gleichzeitig sicherzustellen, dass genügend gesundes Gewebe zurückbleibt, um die Wundheilung zu erleichtern.

Nach der Entfernung des erkrankten Gewebes setzt sich die Dissektion bis zum Musculus gluteus maximus fort, um bei diesem speziellen Patienten mit wiederkehrender Erkrankung fasziale Freisetzung und Lappenbildung zu erreichen. Auch für diesen stark vaskulären Bereich ist eine sorgfältige Hämostase entscheidend für die Prävention von postoperativen Hämatomen. Wenn eine Faszienlösung nicht ausreicht, um den Spannungsabbau zu maximieren oder den Lappen zu ziehen, können auch Haut- oder subkutane Fettlappen erstellt werden, um den Lappen zu schließen und die Spannung zu minimieren. In der Regel ist eine 5-cm-Freigabe ausreichend, aber Erfahrung und intraoperative Beurteilung erfordern natürlich geringfügige Änderungen oder Anpassungen, um eine ausreichende Lappenabdeckung und Spannungslösung zu gewährleisten. Um die Spannung zu reduzieren, ist oft eine 2–3 cm dicke fasziokutane Freisetzung auf der nicht betroffenen Seite erforderlich, um die Wunde zu schließen. Während dies die Spannung reduziert, bringt es auch den Schnitt in die Nähe der Mittellinie. Der Chirurg muss darauf achten, so wenig Mobilisation wie möglich auf der nicht betroffenen Seite durchzuführen und gleichzeitig die Spannung zu minimieren. Die hier beobachtete Faszienfreisetzung ist insbesondere keine traditionell enthaltene technische Komponente der Bascom-Spaltlift-Operation und kann von einigen Chirurgen als unnötig angesehen werden.

Vor Beginn des Abschlusses wird in unserer Praxis ein 10-Blake-Abfluss in den neu geschaffenen potenziellen Raum gelegt, der typischerweise zwischen Tag 5 und 10 entfernt wird. Der Verschluss erfolgt in fünf Schichten, beginnend mit einer tiefen Schicht, die das tiefe Fett und alle freigesetzten, intakten Faszien mit einer 2-0-Polydioxanon (PDS) -Naht umfasst, um die Verringerung des Infektionsrisikos durch Monofilamente zu nutzen. Sobald die erste Schicht zusammengeführt wurde und die Spannung reduziert ist, wird die zweite Schicht der PDS-Naht in der tiefen Schicht verwendet, um den Schnitt von der Mittellinie zu verstärken und weiter anzuheben und zu bringen. Eine gründliche Ausführung, wenn man sich dieser tiefen Schicht annähert, ist von größter Bedeutung, um die Spalte vollständig zu heben und zu verwischen. Der tiefen Schicht folgt dann eine Schicht von 2-0 Vicryl in der tiefen Dermis, wobei das kaudale Ende des Cleftlifts genau beachtet wird. 3-0 Vicryl auf einer kleinen Nadel wird verwendet, um die Dermis neu anzunähern, die nicht perfekt mit der 2-0 Vicryl ausgerichtet ist. Die Nähte werden kurz geschnitten, um das "Spucken" aus dem Schnitt zu minimieren. Die letzte Verschlussschicht ist ein 3-0 Monocryl für vollständige Annäherung und Spannungsreduzierung.

Die Wunde ist in Steri-Strips gekleidet und mit Gaze und flauschigen Verbänden gepolstert. Der Patient wird angewiesen, nur Schwammbäder zu nehmen und die Verbände und die Drainage bis zum ersten Termin 5-6 Tage nach der Operation an Ort und Stelle zu lassen. Bis zu diesem Besuch wird der Patient angewiesen, keinen Druck auf die Wunde auszuüben, außer wenn er das Badezimmer benutzt. Der Abfluss wird typischerweise entfernt, wenn die Drainage serös ist und weniger als 30 cc pro Tag beträgt.

Die Monocryl-Stiche werden während des zweiwöchigen postoperativen Besuchs entfernt, und der Patient wird von allen Haaren in der Umgebung rasiert, was eine kritische Komponente ist, um die Wunde sauber und frei von Rezidiven zu halten. Beim 1-monatigen postoperativen Besuch dürfen die Patienten alle normalen Aktivitäten ohne Einschränkungen wieder aufnehmen, wenn die Wunde entsprechend verheilt ist. Es wird erwartet, dass etwa 80-85% der Patienten ohne Komplikationen fortschreiten werden, und 10-15% der Patienten werden eine geringfügige Wundöffnung haben, die im Büro behandelt werden kann. Die Nachuntersuchungen werden nach 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahren fortgesetzt, danach kann der Patient entlassen werden. Die Besonderheiten der postoperativen und präoperativen Versorgung basieren hier jedoch weitgehend auf der Erfahrung und Meinung des operierenden Chirurgen und können daher bei einigen Chirurgen umstritten sein.

Für diese Operation wurde keine spezielle Ausrüstung verwendet.

Nichts zu enthüllen.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.