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  • 1. Introducción
  • 2. Posicionamiento del paciente
  • 3. Abordaje quirúrgico
  • 4. Preparación del hueso rotuliano
  • 5. Colocación de la matriz ósea
  • 6. Cementación rotuliana
  • 7. Calibración del punto de referencia del robot
  • 8. Eliminación de osteofitos
  • 9. Equilibrio intraoperatorio de ligamentos y brechas
  • 10. Osteotomía robótica femoral
  • 11. Osteotomía robótica tibial
  • 12. Ensayos y correcciones de implantes
  • 13. Colocación final del implante y posicionamiento de verificación
  • 14. Cierre
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Mako Brazo robótico asistido por artroplastia total de rodilla

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CAPÍTULO 1

Hola, chicos. Soy el Dr. Jeffrey Zarin. Vamos a realizar una artroplastia total de rodilla asistida por brazo robótico Mako hoy, y una de las cosas que repasaremos es cómo usamos la tecnología informática para planificar preoperatoriamente la cirugía, que es uno de los beneficios del implante relacionados con esta técnica.

Entonces, cada vez que hacemos una de estas operaciones, se genera un modelo 3D del paciente utilizando la tomografía computarizada, y genera el tipo de tres vistas del hueso femoral y tibial. Y podemos manipularlos, usando la computadora para tener una evaluación de la anatomía del paciente. Entonces, en este paciente, la artritis predominante está en el compartimiento medial. Es una rodilla izquierda, y hay un gran osteofito medial que se puede ver aquí, y tendremos que tenerlo en cuenta como parte de la operación. Los números que se ven en la pantalla representan la alineación y la resección ósea en relación con cómo vamos a planificar la cirugía, por lo que la fase inicial del proceso de planificación es simplemente dimensionar los implantes adecuadamente para que coincidan con el hueso en un tipo de técnica de resección más medida. Luego, durante la cirugía, podremos ver cómo podemos usar el tensado de ligamentos y la cinemática en el activo, o los ajustes en vivo que se pueden hacer en función de la anatomía específica del paciente relacionada con su artritis. Así que este es un - este es el punto de partida, así que luego usando la tecnología informática, podemos colocar un implante.

Esto utiliza un sistema de rodilla Triathlon Stryker que es el único implante actual para esta tecnología e instrumento. Entonces, en base a esto, vienen en múltiples tamaños, pero el tamaño 3 es el que parece ajustarse al hueso adecuadamente. Y esta es una posición preliminar, por lo que esto permite una presentación virtual de dónde estarán las resecciones óseas. Entonces, sin los implantes, tengo una idea de en la vista coronal, sagital y flexión de la rodilla, puedo ver dónde estarán las resecciones para permitir una posición precisa del implante. Entonces, por ejemplo, esta rodilla parece que va a tomar un poco demasiado hueso anteriormente, por lo que puede mover el objetivo y luego flexionar la rodilla o extender la rodilla para adaptar la posición del implante. Esto sería entallar el fémur anterior en esta cantidad de flexión, así que lo estableceré donde estará. El brazo robótico da alertas para si tengo demasiada flexión o extensión combinada.

En este momento, con los 6 grados de flexión y 3 grados de pendiente, hay demasiado combinado, así que quiero retroceder eso a unos 5 grados. Y luego, potencialmente, podemos anteriorizar un poco el implante, y eso hará que la resección sea mucho más limpia y cercana al implante. Este es un acceso mecánico de 0 grados para el que estamos configurando, pero este paciente tiene una alineación varo que podemos visualizar en las radiografías preoperatorias. Y podremos adaptar esto, pero generalmente tomaré un grado de varo de la tibia para socavar parte del hueso esclerótico medialmente, y a veces esto debe ajustarse. Así que finalmente, reviso mediolateral con el implante. Si tuviéramos que subir un tamaño en el implante, puede ver cómo sobresale en la esquina aquí, y puedo verificarlo posteriormente, y sobresale posteriormente. Así que creo que el tamaño 4 es demasiado grande, por lo que vamos a bajar al 3, que da una apariencia mucho mejor posteriormente. Así que ahí se puede ver que hay osteofitos posteromediales y algunos osteofitos posterolaterales que podrían afectar la brecha y el equilibrio de la rodilla.

Luego, una vez que se selecciona la posición preliminar del implante, hay una vista basada en TC. Así que centrándome en la tibia aquí, reviso y me aseguro de que el implante va a estar justo en el medio del hueso. Por lo general, pongo algunos grados de pendiente en la tibia a pesar de usar una construcción estabilizada posterior porque este sistema puede tolerar eso, y siento que coincide con la anatomía del paciente con un poco más de precisión. Y el 1 grado de varo aquí es mantener el implante tibial justo en el centro del canal tibial, así que creo que será muy razonable. Y luego el último es verificar las placas base, por lo que mirando la placa base, nada sobresale, todos los componentes parecen ser ap - apropiados, y se establece esencialmente a 0 grados en relación con el borde medial del tubérculo tibial. Esto se puede ajustar durante la cirugía.

En el lado femoral, primero reviso para asegurarme de que no va a haber una muesca anterior. Por lo tanto, el implante se alinea muy bien y coincide con el hueso anterior nativo del paciente, y medialmente, el contorno del radio de arco único de este implante parece coincidir muy bien con el paciente. Lateralmente, debido a que es un implante simétrico, generalmente hay algo de metal saliente o extendido en el lado lateral, lo cual es muy típico debido a la asimetría de la anatomía nativa.

La última parte es que compruebo la rotación. Esto permite la colocación del eje transepicondílar y las líneas de los ejes condilares posteriores, por lo que generalmente el eje posterior está a 3 grados de la rotación interna en relación con el eje transepicendilar, pero en esta rodilla, en realidad están muy cerca. Y entonces, lo que trato de hacer es imitar la tróclea, que sería la línea lateral blanca, con el implante, así que mientras sigo la línea rosa con la tróclea verde metal, eso es muy bien compatible. Por lo tanto, cualquier ajuste a eso ocurriría durante la cirugía como parte del equilibrio de la brecha de flexión. Y por último, mirando el equivalente AP, esto se ve y se asegura de que no haya un voladizo mediolateral, y como venimos anteriormente, la brida anterior no sobresale en la canaleta lateral, que se ve muy cerca pero bastante bien.

Entonces, la última parte es asegurarnos de que nuestros números de resección tengan sentido, por lo que actualmente estamos tomando alrededor de 8.5 milímetros del fémur distal, lo cual es un poco mucho para mí. Así que por lo general me gusta tomar entre 6 y 7, así que he distalizado eso para apretar el espacio de flexión hacia arriba, y si nuestro espacio de extensión es apretado, es muy fácil con el brazo robótico simplemente volver a planificar esto para que se suba o baje. Lo mismo ocurre con la posición anterior y posterior del componente femoral. 8 milímetros es un corte femoral medial bastante razonable. Es muy simétrico aquí. Ella no tiene mucho cóndilo femoral medial saliente donde, que generalmente hay una resección medial más grande que lateralmente. Si resulta que no estamos lo suficientemente girados externamente, puedo fijarlo aquí, y podemos rotar externamente para llevarlo a una posición diferente, pero obviamente, eso afectará nuestra resección anterior.

Así que probablemente comenzaré con esto donde lo teníamos antes, tal vez uno más en rotación externa, y luego haremos ajustes en vivo durante la operación en función de lo que muestre el equilibrio de brechas. Y ese es más o menos el estándar establecido para planificar la cirugía. Puede haber ajustes durante la operación, dependiendo de lo que suceda con los huecos que se hacen en esta pantalla, y verá que durante la operación a medida que medimos los huecos en la esquina inferior derecha de la pantalla, en realidad dará mediciones objetivas de la extensión y el espacio de flexión medial y lateralmente, y haré ajustes basados en la sensación clínica de la rodilla, así como en cómo siento que va. para liberar durante la cirugía. Una vez que comenzamos, es un enfoque parapatelar medial estándar a través de una incisión estándar en la línea media. Inicialmente, cuando estaba haciendo estas cirugías, la matriz para el brazo robótico requería un pasador extraarticular en la tibia o en el eje femoral, pero hemos podido modificar la posición de la matriz para que vea que los pasadores están completamente dentro de la incisión de la línea media de la rodilla, y es una incisión bastante estándar.

Una vez que se completa el enfoque, me preparo, preparo la rótula primero. La resección de rótula es una resección a mano libre para mí, y reseco 10 milímetros, que es equivalente al grosor del implante, y tomaremos esa decisión durante la operación. Cemento el botón rotuliano en su lugar. Creo que los botones rotulianos cementados de 3 clavijas tienen un perfil de complicación bajo, por lo que no he estado usando un ajuste a presión, pero este paciente tiene una buena calidad ósea y es relativamente joven y activo, por lo que he preferido usar los diseños de implantes de ajuste a presión sin cementarlos en gran parte porque la resección por el brazo robótico es muy simétrica, muy consistente. Y así el contacto para el hueso es bastante bueno, y he tenido buen éxito con estos implantes. Entonces, la rótula se reseca, el cemento se mezcla, se perforan los orificios de las asas y la rótula se sujeta en su lugar.

Primero e inicialmente, mientras el cemento se endurece, se prepara el resto de la rodilla. Hay dos pines colocados en la metáfisis femoral y dos en la metáfisis tibial a los que verá que las matrices están fijadas, y luego el siguiente paso es registrar el hueso con el brazo robótico y el procesador central robótico. Primero, hay un arco de movimiento de la cadera para crear el centro de la cadera, y luego se registran los maléolos mediales y laterales en el tobillo. Esto dará un eje mecánico de la extremidad y se puede validar con la tomografía computarizada robótica que se realiza preoperatoriamente para permitir una evaluación de alineación intraoperatoria en vivo.

Una vez hecho esto, sabemos que va a ser una talla 3 aquí, así que necesito registrar el hueso en el brazo robótico para que coincida con la plantilla. Así que hay una pequeña sonda que se utiliza para tocar entre 30 y 35 puntos en el fémur y la tibia que registrará el hueso en la plantilla robótica, y que va razonablemente rápido. Una vez hecho esto, se lleva a cabo el - entonces el equilibrio. Por lo tanto, los osteofitos se eliminarán después del registro, y luego se evaluará el equilibrio de la brecha como parte del arco de movimiento de la rodilla.

Entonces, una vez que se lleva a cabo el registro, el brazo robótico se lleva al campo, y luego se acostumbra a: utilizando la retroalimentación háptica, el brazo robótico con la sierra unida a él hace las resecciones conmigo guiándolo. A veces hay algunos ajustes menores con esto. Debido a que los pasadores están muy cerca en el campo, a veces tengo que colocar la pierna externa o internamente rotada para permitir que esté dentro del campo del brazo. Descubrí que esto permite minimizar el número de veces que se necesita mover la base del brazo robótico, porque cuando el pie está en una posición fija muy rígida, tienes que hacer que el brazo coincida con él, donde puedo mover la pierna. Con frecuencia, tengo que girar externamente la pierna un poco, lo cual no es tan importante, pero lo hará: el brazo robótico puede adaptarse a la posición de la pierna en el espacio en función de las matrices. Y entonces verás cómo va eso cuando hagamos la cirugía para hacer que el brazo robótico sea accesible a las resecciones. No sabe dónde están los tejidos blandos, por lo que tengo un número limitado de retractores que coloco, pero verás que no tiro de los retractores ni tengo que ganar una exposición muy agresiva o extensible de la rodilla, lo suficiente para dejar que la hoja de sierra llegue a donde necesita llegar. A veces, la esquina anterolateral de la tibia es difícil de alcanzar, y de vez en cuando, tengo que mover el robot para obtener esa área sin poner en peligro el tendón rotuliano, pero por lo demás la mayoría de las resecciones suelen ser bastante suaves.

Una vez que se realicen las resecciones, colocaremos implantes de prueba. Paso algún tiempo limpiando el aspecto posterior de la rodilla, y hago una construcción de estabilización posterior para la mayoría de mis rodillas. Y así, haremos parte de la preparación de tejidos blandos, y luego probaré la rodilla. Una vez que probemos, tendré retroalimentación inmediata con el brazo robótico sobre dónde está el equilibrio, dónde está la alineación y cómo nos sentimos, y luego, ocasionalmente, tendré que hacer un ajuste con el brazo robótico para restablecer una de las resecciones. Con frecuencia, no lo hago, pero veremos cómo va.

Una vez hecho esto, se completa el trabajo del brazo robótico, se realiza la preparación y, por lo tanto, el resto de la cirugía es estándar para preparar el hueso para aceptar los implantes de ajuste a presión. Hay una fase de preparación para perforar los orificios de las asas y crear un corte de caja, y luego hay un punzón de quilla en la tibia. Una vez hecho esto, los implantes reales se ven afectados. Se evaluará su fijación y luego se insertará el polietileno real. Entonces es un cierre estándar. Todos los pines y la matriz robótica deben retirarse obviamente antes del final de la cirugía, y se aplicará un vendaje estándar. Echa una mano allí. Gracias.

CAPÍTULO 2

Así que esto es algo patentado por Stryker. Bien, ahora tomaremos la gran herramienta F. Veamos. Ese se ve bien. Bien, y luego esta cosa se une. Que tiene una abrazadera deslizante que sujeta el pie. Bien. Luego pondremos uno de estos aquí. Abrazadera a Courtney. Bien, y luego solo necesitaremos tu fútbol de un bache. Bien. Esa es nuestra configuración. Bien. Bien. Listo - incisión estándar en la línea media.

CAPÍTULO 3

Tijeras mayo. Gracias. Gelpi. Y un Schnidt. Agarra el Bovie, Courtney. Todo esto es un enfoque anterior estándar. Lo hago en flexión porque creo que ayuda a crear un poco de tensión en los tejidos, por lo que no tengo que crear un colgajo tan grande, socavar un colgajo tan grande medial y lateralmente, hasta el final. Tomaré otro Gelpi. Gracias. Tomaré una esponja y un Bonney. Esponjaré estas pequeñas cosas. Otro Bonney.

Simplemente levante suavemente un poco de solapa medial aquí. Este paciente tiene un IMC de aproximadamente 35, por lo que es posible que tengamos que crear un poco más de colgajo de lo habitual. Bastante bien - un poco aquí. Bien. Entonces, una artrotomía medial estándar justo en el borde medial. Es posible que necesitemos tomar un poco más de piel. Veremos. Voy a tomar un cuchillo profundo ahora, por favor. Gracias. ¿Listo con la succión?

Wooh - gran derrame! Parecía un fluido transparente. Creo que daremos un poco más de incisión. Cuchillo que regresa. ¿Puedo tener una Z, Al? Por lo tanto, tiene una rodilla varo, que tiende a ser más medial que lateral. Así que por lo general anticiparé - posponiendo - liberando un poco más de rodilla medial. Si puedes mantener su mapa abajo, me ayudará. Así que vamos a crear una pequeña solapa medial aquí. Y aclararemos esta escisión de menisco medial anterior. Este es un enfoque estándar para mí para un reemplazo de rodilla. De alguna manera elimino el menisco en etapas. Tomo el tercio anterior aquí cuando puedo verlo. Luego usaremos este pequeño osteotomo para crear un poco de espacio debajo de aquí. Un poco de en esa esquina medial allí, Courtney, gracias. Simplemente nos burlaremos suavemente de eso. Luego liberaré estas pequeñas fibras profundas del MCL. Está bien, y un cuchillo profundo. Arrepentido. Así que ahora en extensión, libero la almohadilla de grasa anteriormente. Puedes sacar a ese Gelpi de allí, Courtney. Sí, puedes quitar esa parte superior, y eso se aclarará adecuadamente. Y luego flexibilizaremos esto de nuevo. Ahí va nuestra exposición. Y luego recuperaremos la Z. Así que borro una pequeña cantidad de la membrana sinovial suprapatelar. Parece un 3. Tomaremos un cuchillo profundo, Al. Gracias. Y vamos a limpiar este poco de almohadilla de grasa infrapatelar. Henry, ¿puedes poner el torniquete hasta 300? Ella es solo un poco hipertensa, y no se sostiene. Si su presión vuelve a bajar, hágamelo saber, y luego moveré el torniquete hacia abajo. Y estamos teniendo un golpe por aquí. Ahora el ACL está aquí. Puedes verlo, así que desafortunadamente no nos sirve de nada en una rodilla total actualmente. Así que voy a resecar el LCA.

La primera de la rótula, Ally, así que lo haremos a continuación. Así que puedes ver, ella tiene artritis tricompartimental. Aquí no queda cartílago. Ella no está en la rótula, y así, y hay un gran osteofito medial aquí. Entonces, y hay un gran osteofito tibial, pero como parte de este enfoque, no desea resecarlos, porque los necesitamos como puntos de registro para el brazo robótico, y eso es diferente de lo habitual. Así que ahora voy a hacer la rótula a continuación. Dos ganchos triples, por favor. Gracias.

CAPÍTULO 4

Hacemos la rótula, ya que esto va a ser una - esta será una rodilla de ajuste a presión para el fémur y la tibia, pero yo - Bonney, por favor - no he adoptado la tecnología de rótula de ajuste a presión, así que me gusta cementar la rótula todavía. Basta con resecar un poco de esta membrana sinovial suprapatelar aquí. Bien. 22 milímetros de grosor, por lo que las rótulas son de 9 o 10 milímetros. Voy a dar un paso a mi izquierda aquí. Veamos la hoja de sierra ancha, por favor. Así que dispararemos para un residuo de 12 milímetros de espesor. Sigue siendo un corte de mano libre en mi mano. No está mal, veamos cómo lo hice. Se siente un poco espeso para mí, todavía. Sí, necesita otro milímetro. 32 Apuesto. Eso se siente mejor. Sí, está bien. Puedes sacar el tenedor de pepinillos. Así que aquí hay una rótula de 32 milímetros. Eso parece correcto para que coincida con su hueso. Bien. Adelante, Courtney, perfore esos. Bien. Bien. Veamos el botón.

Así que estábamos disparando para unos 23 o 24 milímetros de espesor. Estoy seguro de que es justo en 24, así que se ve muy bien. Esto - hasta 78 - muchas gracias. ¿Puedo ver al rongeur, por favor? Simplemente despejaremos esta ventaja. Jess, puedes mostrarme un botón rotuliano de 32. Bien. Puedes abrir eso junto con una bolsa de cemento. ¿Debo comenzar a mezclar o, sí, una vez que el botón esté abierto y tenga la abrazadera correcta lista? Además, necesitaremos los pines ahora para el brazo robótico, por lo que debe hacer dos cosas a la vez. Aquí tienes, Courtney, si puedes hacer eso, el alfiler largo en el taladro y la manga. Así que a continuación vamos a poner - aquí tienes, Courtney. A continuación, vamos a poner el pasador de perforación para el brazo robótico, que es uno de los pines de la matriz. Veamos la manga larga. He estado poniendo estos dentro de la incisión, y así tiene que ir, tiene que ir solo proximal a la tróclea. Podrás ver dónde está en un segundo. Veamos. Asegurémonos de que eso sea bueno. Otro.

CAPÍTULO 5

Y luego esta es una de las matrices para el fémur. ¿Tienes el destornillador azul? Así que puse esto temporalmente aquí para mantenerlo en su lugar, y luego flexionaremos la rodilla hacia arriba. Chupa ahí, Courtney. Sí. Bastante bueno, nuestro tendón cuádruple está bien. Así que tenemos que realizar un poco de multitarea, porque estamos trabajando en pines y en cementación al mismo tiempo. Sí. Aquí, cambiaremos esto.

Bien, ahora veamos los alfileres tibiales. Así que estos dos pines tibiales van intraarticularmente, aquí abajo, debajo del tubérculo tibial, y los inclino un poco cuesta arriba. Y luego la manga.

Así es como se ve la matriz para la tibia, que es: esta es en realidad, técnicamente, la matriz pélvica. Y luego estableceremos esto aquí. Vaya, necesito inclinarlo un poco. Aquí vamos. Eso debería estar bien. Así que compruebo el ángulo porque la matriz robótica necesita poder ver estas cosas. Así que esto se establecerá aquí. Esto es en realidad usando la matriz de cadera. No queremos que golpee su piel allí, así que tengo cuidado de asegurarme de que esté cerca, para que se vea bastante bien.

Veamos la matriz femoral ahora. Puedes pasármelo, Courtney. Así que este es el otro, que estableceremos aquí. Esto en realidad me parece bastante bien. Veremos. Conseguimos que este tipo se joda allí correctamente. Así que ahora el brazo robótico da una muestra de dónde se ven estas cosas.

Muy bien, mazo. De acuerdo, adelante. Dale 2 más. Aquí tienes. Ese es el punto de control femoral, y luego este es el punto de control tibial. Estos: si no puedes conseguirlo, lo tomaré. Estas pequeñas cosas nos dan puntos validados para el - para el brazo robótico en todo el caso. Está bien, adelante, Courtney. Sí, sigue adelante. Par más - bueno. Muy bien, así que eso es bueno. Permítanme tener ese destornillador azul, el pequeño, de nuevo. Solo quiero asegurarme. No quieres que nada se mueva.

CAPÍTULO 6

De acuerdo, nuestra rótula está lista. Veamos el cemento, por favor, ¿y tienes una esponja húmeda? Utilizo cemento de alta viscosidad para esto, porque nos permite tener este cemento listo más rápido, y ahora hago la parte de cementación del estuche porque se endurecerá mientras hacemos el resto de la preparación y acortará el tiempo quirúrgico, solo un pequeño truco. Bien, tomaremos la abrazadera. Gracias. Así que solo le daremos un pequeño apretón preliminar. Veremos. Quita el cemento. Vuelva a colocar la abrazadera. Asegúrese de que no quepa la piel quede atrapada. ¿Tienes un Schnidt? Gracias. Así que voy a chupar a ese pequeño, Courtney. Muy bien, uno más ahí mismo, pequeño. Sí, bien, está bien. Aquí tienes. De acuerdo, muy bien.

CAPÍTULO 7

Ahora, ahora tenemos que establecer nuestro registro, así que voy a dar un paso a mi izquierda nuevamente. De acuerdo, lo primero es el centro de movimiento de la cadera. Así que adelante, no hay baile hoy chicos. Entonces, a veces hacemos un poco de baile durante esta parte, pero , pero la idea es flexionar y extender, rotar internamente-externamente, abducir, aducir, y luego centrará la cabeza. Y luego tenemos que decirle dónde, eso nos da el punto proximal para nuestro eje mecánico. Y luego el punto distal es nuestro tobillo, así que ese es el maléolo medial. Y luego el maléolo lateral, es un poco subjetivo, pero creo que parte del error se cancela. Está bien, Jess, ese es bueno. Y luego tenemos que decirle dónde está el punto de control femoral para más adelante en el caso, así que adelante. Muy bien, y luego aquí está el punto de control tibial. Bueno, y luego, así que ahora esta es la parte de registro del hueso para la cirugía robótica.

Así que ya he hecho la mayor parte de la exposición. Parece un montón de puntos, pero en realidad es bastante rápido. Así que solo quiero tocar el hueso con esto, y solo estoy siguiendo el patrón de cerca, pero no exactamente porque la idea es simplemente darle a esto tantos puntos en múltiples dimensiones. Jess, ¿borrarás esa? Ese se metió en el hueso. Lo siento, sí, eso es todo. Gracias. De modo que uno perforó accidentalmente en el hueso. Sentí que pasaba por el hueso subcondral, y eso no será bueno para un punto porque la tomografía computarizada se basa en el hueso en sí y no en el cartílago articular.

Entonces, en el lado medial de la rodilla aquí, donde esto es todo el camino hasta el hueso, estos puntos son geniales porque no lo harán, no tengo que preocuparme de haber perforado nada o decirle al brazo robótico que soy más profundo de lo que realmente soy, que el hueso es realmente más profundo de lo que realmente es en realidad. Así que solo estoy trabajando aquí. Soy, se puede decir que no soy perfecto en términos de ponerlos exactamente donde dice la cosa, pero solo estoy tratando de asegurarme de obtener un amplio espectro de anatomía para registrar, y estos son los osteofitos de aquí que no me quité, pero es crucial eliminarlos más tarde porque esos van a afectar el equilibrio de la brecha de la rodilla, pero al principio no puedes tomarlos. fuera. Y luego cuatro más justo aquí en la muesca, y luego veremos qué tan buen trabajo hice.

Ahí, vamos a ver. Así que estamos buscando verdes y amarillos. Eso es genial, así que la mayoría de esos puntos están justo donde el brazo robótico lo planeó. Así que ese es el cartílago. Tiene aproximadamente un milímetro de grosor, y si empujo hacia abajo, estoy justo en el hueso. Así que esa es buena. Por lo tanto, esta es una verificación de validación. Esto está justo en el hueso, por lo que es bueno dentro de 1/2 - 1/10 de un par de décimas de milímetro. Ese es el derecho en un osteofito medial. Este está aquí arriba en la esquina justo en el hueso. Este es el fémur superior, anterior dentro de un milímetro. Puede ver en la tomografía computarizada cómo se mueve en la pequeña caja mientras me deslizo a lo largo del hueso, entonces. Y el último está en la muesca aquí, que está justo en esa pared medial, o en la pared lateral en el lado medial, y eso es todo para el fémur.

Ahora vamos a adelantar un poco la tibia, y voy a tomar esa sonda gr - azul de nuevo. Ahora lo mismo para la tibia. Vamos a llegar a varios puntos aquí, y luego lo mismo. Ella es hueso sobre hueso aquí medialmente, por lo que estas cosas son buenas, buenas para el registro porque están justo en el hueso subcondral de donde está la tomografía computarizada. Luego nos encontraremos con el frente aquí un poco. Así que actualmente esta exposición no es más que tal vez un poco más proximalmente de lo que hubiera hecho normalmente para permitir ese par de pines proximales, para sostener el quad hacia atrás sin rasgarlo. Y luego aquí abajo. Así que tampoco saqué ningún osteofito aquí abajo, y tenemos un par más en el frente aquí. Siempre hay hueso blando allí, así que tengo que tener mucho cuidado de atravesar el tendón, pero no el hueso, y luego bajar por el tubérculo tibial aquí. Haz un par subiendo directamente. Está justo a través del tendón rotuliano, y el último conjunto está justo aquí en la tibia medial.

Veamos cómo lo hicimos. Bastante bueno - todos verdes y amarillos. Una vez más, un rojo: me asomé en la parte delantera aquí, pero eso todavía está dentro de mucha precisión en el hueso. Y así lo seré, no necesito rehacer ese punto. Luego, anteriormente, en la tibia - vaya. Lo siento, la sonda se cayó de la vista. Aquí vamos. Y luego siempre tengo cuidado de asegurarme de que la sonda apunte hacia la pantalla de seguimiento, vaya. Uno de mis pines está justo donde quiere estar. Aquí vamos. Uno de esos alfileres está ahí mismo, y luego uno más medialmente. Allí mismo, bueno. Eso es todo para nuestro registro. Tardó unos 3 o 4 minutos.

CAPÍTULO 8

Ahora, finalmente puedo eliminar a todos estos osteofitos de aquí. Así que rongeur, por favor. Entiendo. Por lo tanto, ahora es crucial eliminar todos estos osteofitos a pesar de que en su rodilla no son muy grandes, por lo que no es un gran problema. Un poco lateralmente aquí, y luego este tibial del que tenemos que deshacernos. Así que trataremos de aclarar un poco más de esto, no está mal. Veamos ese 3/8 curvo y un mazo. Entonces, este es uno crucial. El MCL está justo aquí, y el osteofito está justo debajo de eso. Entonces, voy a quitarme esto con cuidado. Bueno, creo que se ve bastante bien.

CAPÍTULO 9

Muy bien, así que ahora tendremos una idea de cómo se ve nuestra rodilla. Da un paso a tu derecha, Courtney, pero mantén los ojos en la rodilla si no te importa. Está bien, así que esta rodilla tiene una extensión casi completa. A veces tienen una contractura de flexión. En realidad tenemos un pequeño juego sobre eso, pero 1 grado, está en 4 grados de varo, 4 o 5 grados en neutro, y puedo empujarlo a unos 10 grados de varo. Así que eso, eso, por lo que tiene cierta laxitud lateral. ¿Ves eso? Ahora medialmente, veamos qué pasa. Entonces, también puedo empujarla a un poco de valgo. ¿Tienes las piruletas? Entonces, hay bastante traducción que puedes ver en la rodilla aquí, lo que yo llamaría una rodilla suelta. Y ella está sentada a los 16 años o, sigue adelante y atrapa a esa, Jess, solo por diversión. Por lo tanto, nuestro espacio de extensión es un poco suelto o medial que lateral. Ahora, veamos la cuchara 3, 4, porque elegí esto para rellenar el defecto lateral. Así que yo, en reposo, ella mide 16, 17 milímetros lateralmente, pero puedo empujarlo a aproximadamente - en realidad, no tanto - menos de lo que pensé que iba a ser. Así que voy a poner una de estas cucharas allí para tratar de abrir este lado lateral. Vea cuánto, vea eso lo que lo hace ir a 20. Eso es lo que sentí para mí.

Entonces, ahora tengo una propagación máxima lateralmente y luego medialmente a medida que la tiro. Algo así como mantenerlo allí, Jess. Captura esa. Entonces, eso es más preciso para sus brechas. Ella tiene una rodilla un poco laxa, así que cuando lo hice a mano, solo estábamos recibiendo 16 o 17, pero en realidad estamos en el rango de 19, 20, lo cual está bien para mí. Eso es un poco flojo en la extensión. Así que ahora veremos qué flexión tiene antes de hacer cualquier ajuste. Así que tengo que poner la rodilla a 90 grados de flexión aquí. Poco - 89, 90. Osteotomo negro. Así que lo mismo, se ve mucho más apretado medial que lateral, y ahora tenemos que ver lo que vamos a ser capaces de hacer lateralmente aquí. Entonces, la brecha lateral está sentada en 20, y puedo empujarla a 21. Y medial: puedo empujarlo a unos 16. Guarda esa.

Así que estamos apretados medial más que lateralmente, así que para arreglarlo, pero nuestros huecos no están tan lejos, así que si lo fijamos justo en el centro, porque vamos a necesitar girar externamente el fémur ahora para arreglar la asimetría del espacio de flexión. Así que sigue adelante y rota externamente, y haz uno más, Jess. Haz otra. Aquí vamos. Ahora, veamos qué puedo obtener de esto. Así que se trata de, todavía no hay mucho cambio, ¿eh? Vamos a tener que ver si obtengo algún lanzamiento. Salva a esa, Jess. Así que estamos sentados en - me puse un poco mejor allí, pero estoy sorprendido por eso. Y todavía puedo abrir esto, así que todavía estamos un poco abiertos, poco apretados medialmente en comparación con laterales. Ahora, tengo que decidir si quiero aceptar esa diferencia de 2 mm o no. Ella tiene bastante traducción, yo soy, así que estoy un poco indeciso. Mira, puedo hacer que obtenga 19 medially. Dudo un poco en dejar caer lo medial. Hagámoslo. Pin - pin la tibia lateralmente, y luego darle un grado más de varo en la tibia - sí. Así que eso debería acercarlo mucho más ahora.

Estamos dentro, sí, básicamente estamos en extensión y 1 o 2 milímetros más apretados en flexión. Y ahora somos un poco demasiado grandes, así que he igualado nuestras brechas de extensión y flexión bastante bien, pero creo que queremos distalizar el fémur 1. Allí, eso le da 19 años. Y ahora tenemos que decidir. Su rodilla está un poco suelta. Por lo general, disparo para espacios de 18 milímetros, pero la pregunta es: ponlo una marca, Jess. Veo lo que buscas allí. Así que eso, eso es bueno porque 18 es casi adecuado para un polietileno de 9 milímetros, y ella tiene un poco de laxitud en el sistema aquí, así que creo que iremos con eso. De lo contrario, terminaremos necesitando un 10 o un 11. Entonces, eso me parece bastante bien. Estoy aceptando ese poco de laxitud posterolateral, que está bien para mí biomecánicamente. Algunas personas dirían que en realidad está bien. Lo aceptaré cualquier día sobre la laxitud medial posterior.

Entonces, vayamos a revisar nuestras resecciones y asegurémonos de que se vean bien. Entonces, eso fue bastante rápido. Eso es un montón de ajustes relativos, entonces, ¿qué tenemos? Tenemos, solo estamos tomando una resección distal de 6 milímetros medialmente, que es en realidad lo que suelo resecar, y estamos tomando 8.5 posteromedial. Así que estamos, estamos creando una brecha de flexión un poco más grande, y estamos, haciendo clic en la línea de acceso condral posterior. El - sí. Así que estamos, es interesante, porque nuestro PCA es en realidad paralelo casi a nuestro eje transepicondylar en este, lo cual es un poco inusual. Por lo general, ese lado medial es más hiperplásico que este. Es más un fémur cuadrado y simétrico.

Así que creo que siempre podemos tomar más fémur distal, así que prefiero estar un poco apretado en la extensión que suelto. Y ella no tenía una contractura de flexión, así que creo que dejaremos esto, y si la rodilla sale con una contractura de flexión, tendremos que volver a secar un fémur distal, pero creo que estamos en buena forma con esto. Quítese el implante por un segundo. Sí, creo que las resecciones en sí se ven bien. Creo que no veo ninguna resección excesiva. Estamos tomando 4 milímetros y 7.5 en la tibia, que también es una resección un poco conservadora, pero prefiero quitar otro milímetro si estamos apretados que agregar algunos si estamos sueltos. Y ese fito posteromedial que aún no he quitado, así que eso se aflojará. Está bien, puedes volver a la otra pantalla. Creo que eso nos aflojará medialmente un poco, lo cual es bueno, y realmente no me importa tanto ese posterolateral, solo siento que hay algo simétrico, hay mucha traducción aquí y mucha gapping. Entonces, no quiero estar suelto, o pondremos un gran plástico. Muy bien, eso es bueno.

CAPÍTULO 10

Vamos a traer el brazo robótico. ¿El cemento es duro? Sí. Perfecto. Vale, vamos a ver. Necesito agarrar el mango aquí. Puedes dejarme ir. Está bien. Entonces, solíamos ser muy anales sobre la configuración de esto, pero ahora he aprendido a simplemente mirar y asegurarme de que la posición del brazo sea buena, Jess. Deténgase allí mismo. Asegurémonos de que puedo alcanzar la tibia. Eso se ve bastante bien, y eso se ve bastante bien. Creo que estamos en el negocio. Algo de esto tiene que ver con- sí, adelante. Algo de esto realmente solíamos tener mucho cuidado, y en realidad tienen, la sonda verde, en realidad tienen un programa para ayudarlo a saber exactamente dónde está esta base en el espacio, pero, debido a que puedo mover el pie, generalmente puedo salir de él. Entonces, ahora solo tenemos que validar que nuestro punto de control no se ha movido. No lo ha hecho. Tenemos que validar que la hoja de sierra está donde el robot cree que debe estar, que esperemos que marque. A veces esto toma un segundo. Ahí está. Bien, ahora el brazo robótico sabe dónde se supone que debe estar la resección. Parece una resección relativamente conservadora, pero no nos sorprende eso. Y así voy a acercar esto al campo. Se engancha, y luego aprieto el gatillo muy suavemente, y el brazo robótico se moverá para crear el plano de la resección que queríamos.

Así que ahora estamos en vivo. Estamos listos para rodar. Entonces, para que el disparador funcione. Entonces, muevo mis ojos hacia adelante y hacia atrás entre el brazo robótico y la pantalla, y esa barrera que es verde allí arriba es una barrera virtual que me protege de entrar en los tejidos blandos. Y entonces solo estoy tratando de eliminar el verde del extremo del hueso, que es la resección. Su hueso es en realidad bastante duro, así que ahí es donde estamos recibiendo esas pequeñas cosas nerviosas de inicio y parada. Así que resección anterior muy conservadora aquí. Veremos. Es posible que tengamos que quitar dos más del fémur distal, dependiendo de cómo se equilibre su rodilla más tarde, pero lo hice a propósito, así que veremos dónde terminamos. Déjame, déjalo ahí mismo, Jess. Solo quiero golpear el medio una vez más. Entonces, dejaremos que el brazo robótico se realinee. Bien. Solo quiero asegurarnos de que con el ajuste a presión, tengamos un Schnidt muy, muy preciso, por favor, una resección distal muy, muy precisa. De acuerdo, puede cambiar a la resección posterior ahora.

Entonces, ahora será la resección posterior. Esta hoja de sierra también tiene una capacidad de corte lateral c, por lo que a veces se obstruye con hueso. Entonces, ahora vamos a establecer nuestra resección posterior, así que la acercaremos. Está bien, el robot quiere que gire un poco externamente, así que aférrate a eso. ¿Lo tienes, Courtney? Con suerte, eso lo hará. Veamos. Sí. Así que eso lo mueve al plano. Con suerte, será feliz. Está cerca, pero no del todo. Es posible que necesitemos... De acuerdo, bien. Es interesante. Tienes que tener una mano suave con esta cosa, y cuando la musculo un poco, me pelea. Solo voy a flexionar un poco más la rodilla. Creo que necesitamos un ángulo un poco mejor aquí. Vamos a intentarlo de nuevo. Aquí vamos. Está bien, eso lo hará. Entonces, esas son las resecciones posteriores. Entonces, vamos a cambiar a la otra hoja de sierra, que es una recta. Vamos a retomar esto. El rastreador tibial no estaba siendo visto. Era como on-and-off - on-and-off y así... Sí, por la razón que sea, simplemente no estaba contento con ese poco. Mazo, por favor, solo voy a limpiar un poco de este hueso posterior. Su calidad ósea está bien para uno de estos. Entonces, ahora estamos cambiando a la hoja de sierra en línea recta. Vamos a tener que rotar externamente de nuevo, estoy seguro, para obtener esa resección anterior. Eso se ve bien. Está bien. Creo que estamos en buena forma aquí. Entonces, ahora vamos a volver a poner una nueva hoja de sierra en el extremo de esta cosa, y luego tenemos que revalidar la posición. Creo que estaremos bien. Podría flexionarlo un poco más. Veamos la sonda verde. Entonces, tenemos que validar nuestro punto de control femoral aquí, y luego validaremos la posición de la sierra. Ahí está.

Entonces, ahora estableceremos nuestra resección anterior. Veamos. Puede o no ser capaz de desencadenar esto. No, necesitamos girar externamente la pierna un poco más. ¿Tienes eso, Courtney? Sí. Bien, así que ahora vamos a levantar la sierra, tenerla alineada. De acuerdo, interesante ... Muy bien, esa es la resección anterior. Ahora cambiaremos a la parte posterior, solo quédate justo donde estás, Courtney, si no te importa. Solo voy a agarrar la succión aquí.

Ahora la resección posterior, solo ponga una mano aquí. Bien. Si viste las marcas rojas antes, no es significativo. Es solo medio milímetro a un milímetro de sobre-resección, entonces. Muy bien, eso es todo, solo tienes que vigilar el tendón rotuliano. El robot no sabe dónde está el tendón rotuliano, y el último es la resección anterior. Entonces, veamos. Eso se ve bien. Afortunadamente, mi matriz se está sosteniendo. Muy bien, muy bueno - lanzamiento.

Entonces, eso es todo para las resecciones para el fémur. Sin bloques de corte, sin agujeros de alfileres, simplemente promulgó nuestro plan. Ahora, algunas de esas resecciones son un poco inusuales para mí porque esa resección distal es muy mínima. Y sabemos que no vamos a hacer muescas obviamente, por lo que hizo una buena resección de chaflán anterior allí y una buena resección anterior en sí. No tenemos que poner un tapón óseo central porque no hay una guía intramedular. Veamos un mazo, por favor. En realidad, podemos mover esto de nuevo aquí. Despeja ese bit posterior. Sí, ¿quieres agarrar eso? Genial. Y tomaremos este, y luego probaremos un CR de fémur 3. Entonces, aclaremos un poco de estas cosas. Muy bien, así que ahora veamos esto. Solo voy a hacer una verificación y asegurarme de que todas nuestras resecciones estén bien: mazo, por favor. Por lo tanto, tiene un buen ajuste: alinea correctamente todas las partes. Parece que es aproximadamente 100% contactos óseos, así que yo, de nuevo, no hay razón para no presionar esta cosa. Así que creo que está bien. Así que necesito un rongeur. Hay un poco de cartílago aquí solo por un corte distal muy conservador. Es posible que tengamos que recortar lo distal, que obviamente no es el fin del mundo. Es muy fácil de hacer. Sería solo esa secuencia de cortes nuevamente. Bien, veamos el tenedor de pepinillos.

Así que he aprendido a entender: es tentador seguir adelante y cortar la tibia a continuación, pero he aprendido a limpiar estas cosas y obtener exposición tibial primero. ¿Tienes un rastrillo a continuación, Ally? Está bien, pon una mano allí, y pondremos un rastrillo aquí. Solo chupa en esa esquina. Quiero obtener el resto del menisco medial - Bonney, por favor. Eso fue un pequeño menisco posteromedial aquí. Sí, vengo al frente, lo siento, Courtney. Esta es siempre la parte aterradora del caso: no quiero sacar el MCL. Rongeur, por favor. Usamos esto para despejar el resto de este menisco. Volveremos y obtendremos cualquier remanente más tarde cuando despeje la rodilla posterior. Allí mismo, y luego tomaremos una Z y sacaremos el rastrillo. Así que la Z expondrá este lado tibial medial. Sí, Smith Peterson, hay un pequeño osteofito medial, así que eso liberaría, esto nos va a aflojar un poco más medialmente. Solo voy a limpiar algunas de estas cosas mediales, vaya. Está bien, y doblado sosteniendo. Entonces pondremos esto de este lado, sin acción. De acuerdo, muy suavemente allí, antebrazo y una mano, simplemente deslícese y observe la matriz femoral. Bonney, por favor. Estamos un poco apretados en el tendón rotuliano aquí, pero creo que lo vamos a dejar. Creo que el quad también está un poco apretado. Y un rongeur. Simplemente limpiando el menisco. Esto permite una extracción más fácil del hueso tibial una vez que se realiza la resección, creo. No tiene que ser perfecto, solo saca algunas de estas cosas. De acuerdo, eso se ve bastante bien. Courtney, creo que estaremos bien. Tenemos que hacer un poco nuestra rotación lateral, pero ya veremos. No está mal. De acuerdo, así que no tengo que poner ningún retractor importante para esto. Simplemente traeremos el brazo robótico y la sierra de regreso al campo, y veremos la sonda verde.

Así que ahora tenemos que comprobar nuestro punto tibial, que es bueno, y nuestro punto femoral - me refiero a nuestra hoja de sierra, que a veces toma un segundo - bueno, eso estaba bien. Y luego estableceremos esto para que se alinee. Eso se ve bien. Es feliz. Así que tengo que tener mucho cuidado de no causar ningún daño al tendón rotuliano con esto, porque la hoja de sierra no sabe dónde está el tendón, así que comenzaremos con la resección medial. Vaya, mi mal, empujé demasiado fuerte. Vamos a intentarlo de nuevo. Así que tuve que sacarlo del campo y volver a entrar, porque empujé demasiado fuerte ese hueso esclerótico. Así que solo voy a tener cuidado y colarme. Así que el hueso medial extremadamente esclerótico allí, solo tuve que tener mucho cuidado con esa resección para que no saltara ni me sucediera nada extraño.

Ahora trabajaremos en el lado lateral. Parte de esto es que yo musculo el robot porque no tenemos suficiente excursión para golpear ese lado lateral. Creo que podría hacer eso con el osteotomo, porque es solo un poco de anterolateral. Gracias, Courtney, eso fue muy útil. No lo creo porque no puedo obtener el ángulo allí lo suficiente, y su tendón está un poco apretado. Así que simplemente no quiero arriesgarme a lesionar el tendón, así que lo haremos con un osteotomo. Es solo un pequeño pedacito en la parte delantera que necesita romperse. Ahí, eso es todo. Así que ahora un rongeur, así que eso debería liberar todo, y simplemente pelaremos esto hacia adelante.

Sí, fue una buena decisión. Podemos terminar con un poli 11 debido a esa liberación, pero eso está bien solo porque yo, el hueso era tan esclerótico medialmente aquí. Simplemente sentí que no teníamos un corte lo suficientemente grueso. ¿Ves lo delgado que es ese corte allí mismo? Apenas se hundió. Me hace preguntarme si también necesitamos otro grado de varo. Deberíamos ser capaces de hacerlo. Hmm - Me pregunto si deberíamos hacer esto. Jess, si mueves la base del robot, ¿afectará algo? Creo que simplemente -permítanme ver antes de hacer nada- déjenme simplemente mirar. Solo necesito, necesito más excursión de esta manera. ¿Puedes empujarlo un poco? Sí, eso ayuda. Sí, eso es bueno. Vamos a intentarlo. Sí, está bien. Solo quiero atrapar ese hueso anterior allí. Hay un pequeño labio. Esto es, estamos improvisando un poco aquí porque este labio no ha sucedido, pero para un ajuste de prensa, no puedo dejar eso así, definitivamente no. ¿Ahora necesito revalidar, o está bien? Bien. Muy bien, así que vamos a tener esta cosa encerrada allí. Así que estará en el mismo plano de resección. Esto es realmente genial. No, creo que estamos bien. Sí, ahora puedo aclararlo. Saquemos esto. Y si pudieras chupar la parte de atrás allí, Courtney, por un segundo. Sí. Genial.

Eso fue realmente genial. No hemos tenido que hacer eso antes, que era limpiar ese hueso anterolateral. Veamos de nuevo ese osteotomo negro. Y así, el brazo robótico simplemente regresa a una ubicación perfecta para la recepción, y ahí está. Roedores. Así que este es ese hueso anterolateral que era, tu bueno, Courtney, que iba a estar en el camino. Lo siento, es un poco sangriento. Nuestro torniquete no funciona perfectamente. Muy bien, creo que se ve bastante bien. Ahora probaremos la placa base tibial. Sí, la talla 3 se ve bien, así que veamos un esparcidor laminar plano. Ahora vamos a comprobar y ver cómo lo hicimos. Sí, puedes sacar esa Z. Luego verificaremos esta brecha. Vaya, estoy pisando el menisco lateral medial allí. Todavía se ve un poco apretado para un 9. Me alegro de haber tomado esos 2 extra. Bonney.

Ahora la brecha de flexión también afloja un poco porque saco el PCL. Lo hirió antes, pero nunca lo aclaré por completo. Sé que algunas personas dirían que esto es: el brazo robótico es una gran razón para hacer rodillas que retienen el cruciato, porque realmente te permite equilibrar una rodilla con mucha precisión, y una de mis principales razones para alejarme de las rodillas que retienen el cruciato ha sido Siento mis propias insuficiencias. Pero ese PCL se ve bastante bien, pero solo lo he hecho, solo he hecho la transición a ser una persona estabilizada posterior, aunque creo que retener el ligamento cruzado aquí habría sido muy razonable. En rodillas que no son terriblemente patológicas como esta, suelo dejar el PCL hasta esta parte, no creo que haga mucho. Afloja un poco la brecha, pero las rodillas que son muy patológicas, donde el PCL puede ser muy apretado o muy incompleto, incompetente, lo sacaré al principio antes de hacer el equilibrio. Pero no creo que vaya a hacer mucha diferencia en esta rodilla, así que decidí sacarla ahora. Y un poco del cuerno anterolateral, o el cuerno posterior en el menisco lateral, y luego un poco de menisco posteromedial. Paso más tiempo del que usé incluso en la parte posterior de la rodilla asegurándome de que todo esté bien, limpio y despejado. Creo que mucha infelicidad de los reemplazos de rodilla proviene del trabajo imperfecto aquí, así que un poco de, obviamente, protegiendo el PCL.

¿Tienes el osteotomo curvo de Stryker? Sabemos que hay un osteofito posterior aquí, así que voy a ir tras él con esto. La brecha se ve bastante simétrica. Parece un 9 todavía, así que solo voy a limpiar este osteofito posterior aquí y el osteofito medial. Y el agarrador. Así que esa es la mayoría del osteofito posterior. Vamos a sentirnos, bastante bien. Trato de adivinar cuál será el tamaño del implante para asegurarme de que resecemos lo suficiente y no afecte. Un poco más lat - medialmente aquí. Veamos ese osteotomo de nuevo. Aquí vamos. Veamos ese agarrador. Puede necesitar una cureta en ángulo si no puedo obtener esto. Oh no, lo entendí. Allí, ese fue el osteofito posteromedial que vimos en la exploración. Sí, eso se ve bien. Ahora vamos a voltear hacia otro lado, así que una bonita brecha de aspecto simétrico. Parece que son 9. Obtendremos una medición objetiva en un segundo aquí, pero solo estoy limpiando la parte posterior de la rodilla. Tal vez podamos ajustar un poco esta luz. Perdonen mi alcance. Ahí vamos - Bonney de nuevo.

Así que ahora hay un pequeño remanente del menisco lateral aquí. Siempre siento que el progreso del caso se detiene en esta parte porque realmente tenemos que pasar tiempo y despejar la parte posterior de la rodilla muy bien. Obtenga esto justo sobre el borde tibial lateral. Lo flexibilizaremos un poco más. Aquí vamos. Consigamos ese osteotomo ahora, y un mazo. Así que no hay muchas cosas laterales que obtener porque ella no tiene mucha patología aquí, realmente solo tratando de esculpir cualquier cartílago articular residual. Eso es bueno, y veamos ese agarrador. Muy bien, eso debería hacerlo. Déjame sentir. Sí, eso se siente bien y limpio. Bien, tomaremos la inyección ahora. Hacemos un pequeño cuarto por ciento marcaína con epinefrina - poner un poco en la parte posterior de la rodilla - un poco de centro. No pongo mucho posterolateralmente. Y luego nos aseguramos de obtener un buen subcorte - burbuja subperiosteal aquí - asegurarnos de que realmente lo conseguimos en la vaina mcl muy bien. Eso es bueno. Luego lo comprobaremos lateralmente. Buena burbuja subperiosteal allí, luego un poco en la bolsa, un poco hacia arriba en la anterior subcutánea.

CAPÍTULO 11

Bien, ahora descubriremos cómo lo hicimos. Muy bien, Courtney, si no te importa dar un paso a tu derecha. No, podemos dejarlo, tal vez en un segundo. Permítanme probarlo. Así que veamos un 9 en el 3 CR. Vamos a probar implantes de retención cruzada porque si necesito hacer un ajuste no estoy comprometido con nada, y luego el fémur 3 CR puede ser un 11. Veremos qué pasa aquí.

De acuerdo. Muy bien, ahora veremos cómo nos fue con nuestro equilibrio si me castigan tomando ese milímetro extra. No, creo que va a ser bueno. Así que vamos a pasar por alto eso, así que ahora veamos qué tenemos. Así que todavía tenemos un poco de contractura de flexión, que pensamos que podría ser una preocupación, y en la flexión, nuestras brechas se ven muy bien - 19, 19 - así - y no hay inestabilidad. En todo caso, estamos un poco apretados en ambas direcciones, Jess. No estoy seguro, clínicamente, no me parece una contractura de flexión. No sé. Eso, yo diría que es una contractura de flexión, así que creo que ella es bastante recta a pesar de que esa cosa está diciendo 6. Dije que nunca aceptaría eso, pero veamos. Es una rodilla muy firme y rígida, ¿sabes? Si sacamos uno más de la tibia, nos aflojará a nivel mundial, lo que creo que puede no ser una mala idea. El torniquete todavía está arriba, así que eso hará, eso, eso es, mi seguimiento rotuliano no es perfecto debido al quad. No, porque creo que la rótula va a seguir bien. Es solo una cuestión de - una llamada de juicio ahora si creo que esto está hecho, o necesitamos otro milímetro de la tibia. El MCL se siente bien. El equilibrio general tiene muy poco varo, laxitud en valgo a lo largo de todo el asunto. Yo diría que es un poco apretado. Hagamos uno más de la tibia, y - y luego eso solo tomará un segundo. Déjame ver el mango para tirar del fémur.

Así que vamos a hacer un ajuste a, creo que la rodilla está un poco apretada en todo momento, y así vamos a, vamos a tomar otro milímetro, ¿qué nos pone a la altura de qué? ¿8.5 lateral? Oh, ¿ya lo hiciste? Bien. Sí, tenedor de pepinillos. Sí. Seguiría adelante y lo dejaría. Está bien. No estoy convencido de que eso sea lo que se necesitó. Muy bien, doblado. Solo teniendo mucho cuidado aquí para agregar un poco de brecha. Creo que eso va a estar bien, y una Z. Está bien, creo que eres buena, Courtney. Muy bien, traeremos esto de vuelta. Veamos nuestra sonda verde por última vez. Así que eso es bueno, y revisaremos la hoja de sierra. Así que, literalmente, estamos haciendo una corrección de 1 milímetro aquí, lo cual es algo inusual. No he recortado mucho. Aquí vamos. Eso, tal vez no estaba en el agujero. Ahí está. Bien. De acuerdo. Déjame ver el Schnidt. Sí.

Muy bien, así que una resección más. Esto, irónicamente, es el verdadero poder de la hoja de sierra en el sentido de que puede hacer esto. Muy bien, primero haremos el lado medial, porque ahí es donde el hueso es realmente duro. Mucho mejor: ahora estamos debajo del hueso subcondral. Me gusta mucho más ese corte en realidad. Me alegro de haberlo hecho. Muy bien, perdón por el lío. Bien. Sí, gracias Courtney. Chupa todo eso. Este es un pequeño labio por adelantado. Sí, rongeur. Solo pon una mano allí para mí, y luego lo probaremos de nuevo y veremos dónde estamos. Sí, en realidad todo está bien. Todo eso está bien. Bien, vamos a probar eso de nuevo. Tomemos estos out y ver.

Ese corte se ve mejor. Fue justo a través de esa subcondral. Tal vez había un poco de médula ósea o algo que lo estaba haciendo apretado. Está bien, y el fémur. Muy bien, mazo. Muy bien, eso es bastante bueno. Sí, eso se siente mejor. Sí. Todo sobre eso es mejor. Mira, ahora tenemos nuestra flexión hasta 3° solamente, lo cual es mucho mejor. La alineación mecánica es de 2 ° y 20s, lo cual está bien, y ahora hay un poco de juego, que también es mucho mejor. La rótula no me preocupa porque el torniquete todavía está arriba. Sí, todo sobre eso es mejor. Esa diferencia de 1 milímetro la convierte en una rodilla mucho más feliz. Así que marcaremos nuestra rotación femoral: rotación tibial, quiero decir, en relación con el fémur. De acuerdo, y vamos a flexionar esto. Está bien, puedes desinflar el torniquete ahora. Y somos buenos con el robot. Tomaré el taladro de asa femoral a continuación, por favor.

Así que ahora eso es todo para la parte robótica del caso. Hemos aceptado todo. Ahora acabo de terminar la preparación ósea para poner los implantes. Asegurémonos de que todas las posiciones se vean muy bien, así que perforaremos el orificio de la asa. De acuerdo, el removedor de fémures, el mango negro, y el mango tibial.

Así que ahora tengo que quitar las matrices porque estos pines están en el camino. Es posible que necesite un Schnidt. Estos pines están en el camino de la placa base tibial, así que lo sacaremos. Tomaré el rongeur. Sí. Sigue empujando hacia el paciente. Perfecto - agarra el otro. Aquí viene el puesto de control femoral. Tenemos que sacar todas estas pequeñas cosas agudas de aquí. Punto de control tibial - muy bien. Ahí está. Sí, tira de esos dos tipos. Suelta un poco la mano. Aquí tienes. Perfecto - uno más. Luego tomaremos la cola de ballena. Entiendo. Perfecto. Bien, así que ahora ... Bien. Veamos el corte - cortador de caja. Así que este es un tema estándar ahora. Volvemos a hacer la resección para el corte de caja, y un pin en el adaptador de llamada. Perfecto. Luego usaremos un alfiler de cabeza larga. Courtney lo tiene. Ahí mismo. Tomaremos, está bien, y tomaremos la sierra recip. Gracias. ¿Puedo ver el fémur del implante? 3 izquierda - correcto. Sé que es triste sacar todo este buen hueso de aquí, pero... Muy bien, creo que se ve bastante bien. Aquí tienes.

Probaremos el PS, que se ajusta a la forma que más nos gusta. Eso me parece bastante bien. Hay un poco de tejido blando atrapado, pero eso estará bien. Tomaremos una esponja de regazo. Tenedor de pepinillos. Genial. Lo estás haciendo muy bien Ally, gracias. A continuación, golpearemos la tibia con las cosas de ajuste a presión. Muy bien, Courtney, ¿tienes eso? Sí. Voy a cambiar el bache hacia el frente. Creo que fue una buena llamada para tomar ese milímetro extra. Estaba un poco apretada. Antebrazo y una mano - genial. Voy a mover esta luz.

Ahora tomaremos un Schnidt con la placa base tibial número 3, y luego dos pequeños alfileres de cabeza. Entonces, marqué la rotación cuando la rodilla estaba en extensión. Asegúrese de que esto sea agradable y plano, porque fue un recorte. Otros tejidos blandos, por eso. Aquí vamos. Sí, solo el 1 al 3. Está bien, pequeño alfiler de cabeza, así que puse la rotación en posición. Otra de ellas, esa es la parte más difícil del caso, entregar eso. Muy bien, eso se ve bastante bien, en realidad. Puede abrir la placa base tibial de tamaño 3, por favor. Eso se ve bien. Ahora vamos a tomar el golpe de la torre. Sí, y el pequeño puñetazo, el de ajuste a presión. Eso es correcto. 3? Correcto. Así que esto solo crea la quilla. Su calidad ósea es buena, así que creo que el ajuste a presión es una buena opción para ella. Perdón por el lío. Eso se ve bien. Entonces sacaremos a este tipo. Quizás. Aquí están sus dos pequeños alfileres hacia atrás, y luego esta cosa crea el espacio para los cuatro pequeños orificios de asa. Tengo que asegurarme de que sea agradable y enrojecido. Eso se ve bien. Y luego un pequeño taladro afilado se prepara para las asas. Uno, dos, tres, cuatro. Bien. Tomaré un Kocher o un Schnidt, tal vez un Schnidt esté bien. Bueno, y luego la placa base tibial real. Entonces, dado que es de ajuste a presión, no tenemos que hacer ninguna cementación. Solo tengo que asegurarme de que todo esté limpio. Bien. Usaremos esta pequeña esponja de regazo aquí. Muy bien, veamos.

CAPÍTULO 12

Así que esta es la verdadera placa base. Tiene un titanio: es una placa base de titanio con un recubrimiento poroso y cuatro pequeños picos aquí. Así que el truco para esto es que tiene que ir directamente hacia abajo. Ella tiene ese pequeño quiste, ¿eh? Lo siento, acabo de ver un pequeño quiste aquí. Oh sí, no es nada. Está bien. Simplemente estableceremos eso cuidadosamente allí. Dale un pequeño tirón. Está bien, mazo, por favor. Entonces, así que comenzaremos esto, y luego nos aseguraremos de que no haya tejido blando en ninguna parte. Eso se ve bien. Eso se ve bien. Necesito adelantar un poco la mano. Se ve bastante bien. Muy bien, ahora solo haremos una revisión y nos aseguraremos de que no haya tejido blando en ninguna parte. Eso se ve bien. Creo que estamos justo en el borde lateral allí. De acuerdo, doble banger. Veamos eso Smith Peterson. Solo tengo un poco de, en realidad creo que es tejido blando. Sí, todo es principalmente tejido blando allí, asegúrese de que no haya escombros. Eso se ve bien. Revisa el lado lateral. Sí, estamos justo al límite. De acuerdo, arriba y arriba. De acuerdo, puede abrir el ajuste de prensa PS de 3 fémures izquierdos. Adelante, Courtney. Tomaremos la prueba de CR de 9 milímetros.

El torniquete está caído, así que ahora siempre está un poco sangriento. Tomaremos la prueba de CR, por favor - 9 por un 3. La de CR, por favor. Lo haremos a continuación, en un segundo. Allí , y luego el fémur. Por lo tanto, este también es un componente recubierto a presión que tiene perlas e hidroxiapatita. Muy bien, ahora mazo, por favor. Lo mismo: solo tenemos que asegurarnos de que nada esté atascado y que sea recto, porque a veces estos pueden estar un poco apretados. Hasta ahora, bien. Sí, se ve bastante parejo. Bien. Solo lo compruebo. Veamos el doble banger. Mi lado necesita bajar un milímetro. Está bien, sí, solo necesita inclinarse un poco hacia mí. Lo tengo ahora. Bueno - buen ajuste seguro. Entonces, sí, solo verificaremos con el CR una vez más. Se ve bien. El torniquete está abajo, por lo que la rótula está siguiendo perfectamente de nuevo ahora. Así que eso se ve muy bien. Ahora solo haremos una última verificación posterior, y verificaremos el polietileno real para asegurarnos de que la mecánica no cambie ninguna, aunque no creo que lo hagan. Y solo revisaremos lateral. ¿Realmente tienes esa recta a casa? Miremos hacia atrás: asegúrese de que no haya osteofitos ni nada divertido allí. ¿Tienes un pequeño chorro de bombilla? Bueno, ¿algo? No, eso es tejido blando. No hay cemento, entonces. Eso se ve bien.

Vamos a comprobarlo medialmente. Chupa allí para mí, sí. Sí, el osteofito está bien. No es exagerado. Y luego verificaremos lateralmente: los controles sistemáticos. Vaya, hay algo allí: Smith Peterson. Siempre hay un pequeño osteofito lateral. El resto de todo eso parece claro, y luego lo comprobaremos medialmente con un Schnidt. Entiendo. Todo eso se ve bastante bien. Y veamos esta. Esta es la verdadera prueba de polietileno PS. Vamos a ponerlo en marcha. Agradable - tengo un poco de tejido blando atrapado aquí. Bueno, muy buena rodilla recta - no hiperextendida, sin contractura de flexión, estable como puede ser, realmente sin laxitud varo / valgo - pero es mejor de lo que era. Tiene un poco de palanca, lo cual es bueno. La rótula se rastrea perfectamente. La flexión a la gravedad es de toneladas, 125 probablemente, y puedo superar las 140 probablemente, pero ella no lo conseguirá. Probablemente llegará allí. Qué bien. Tomaremos el 9 PS por un 3 - X 3 - gracias. Lo tomaremos. De acuerdo, muy bien. Tomaremos el poli real ahora.

Aquí está el polietileno real. La parte posterior está estabilizada, sin tejido blando. Allí, eso es bueno, y un Schnidt. Siempre hay una pequeña almohadilla de grasa que quiere quedarse atrapada aquí. Eso es bastante bueno. Lo adelantaré. Asegúrate de que no haya nada allí, eso es bueno. Sí, eso es bueno. ¿Has acertado así, Courtney? Muy bien, le daremos un pequeño toque de amor. Sí, trata de quedarte en el polietileno. ¡Eso es todo! Está bien. Creo que salí muy bien. Bien. ¿Qué es eso? De acuerdo, ¿tenemos cosas limpias para poner aquí? Gracias. ¿Tienes una vuelta limpia? Gracias. Muy bien, dos Kocher y la pluma. Ahora ya sabes cómo me siento con mi faro para todos estos casos. El problema es que si lo haces demasiado apretado, te da dolor de cabeza. Establecí la tensión del mecanismo extensor aquí. Es por eso que el movimiento asistente es el de Kocher. Póngalo justo al lado, perfecto.

CAPÍTULO 13

Tomaré un número 1 vicryl. Pondremos una puntada en la almohadilla de grasa. Pensé que esta rodilla podría ser como un slam dunk para el equilibrio, y me alegro de que haya tenido que hacer un par de ajustes para que podamos mostrar cómo lo hacemos. Ejecuto una capa cero en la superficial, es decir, en el tejido adiposo proximal aquí. Tomamos dos buenas decisiones, que fue mover la base robótica para obtener el ángulo porque la parte lateral era dura, y luego el milímetro. Es increíble la diferencia, pero pasó de una contractura de flexión de 6 grados a 3. 3, sí, para ese 1 milímetro.

Creo que ese hueso esclerótico puede haber desviado un poco la sierra, tal vez, y luego, cuando pasamos por debajo de ella, lo fue, en realidad tomó más de un milímetro de hueso relativo porque ese hueso esclerótico sobrante, sí. Muy bien chicos, gracias.

CAPÍTULO 14

Así que la cirugía está completa. Creo que todo salió muy bien. Tuvimos que hacer algunos ajustes, como había hablado antes relacionado con los implantes. Usted, en realidad, me complace que algunas de esas cosas hayan sucedido porque en la mayoría de los casos no necesito hacer ningún tipo de recortes o cambios de posición robóticos, pero sentí que la rodilla estaba algo apretada con los huecos en relación con donde el brazo robótico predecía los huecos, así que decidí resecar la tibia un poco más. Creo que había un hueso esclerótico muy grueso medialmente, por lo que puede haber desviado un poco la hoja de sierra, y eso hizo que la brecha fuera un poco más estrecha de lo planeado. Pero una vez que se hizo la resección, sentí que la rodilla se equilibraba muy bien. El eje mecánico se reconstituyó adecuadamente a 2°, que es lo que habíamos planeado. La rótula estaba muy bien rastreada, y toda la fijación del implante fue excelente.

Puedes ver cómo se hicieron ajustes, y la gran curva de aprendizaje para mí con estas cirugías robóticas ha sido en gran medida saber cómo ajustar y equilibrar una rodilla con la capacidad que no hemos hecho antes. Hubo algunos ajustes de ajuste muy rápidos que hice para girar externamente el fémur y traerlo un poco hacia atrás, lo que aflojó nuestra brecha en una dirección y la apretó en otra. Y luego acepté un poco de desequilibrio en la esquina posterolateral, que es una laxitud biomecánica normal para un paciente que no tiene mucho cambio degenerativo posterolateralmente, y resultó que en realidad se equilibró muy bien una vez que los implantes reales estuvieron en su lugar. Creo que la liberación medial a medida que se llevó a cabo la cirugía liberó el po, el espacio articular medialmente lo suficiente como para crear una brecha simétrica. Y en general, el arco y la estabilidad fueron excelentes, así que creo que la cirugía salió bien.

Creo que el momento general es muy similar a la cantidad de cirugía. Fue aproximadamente un tiempo de torniquete de una hora, incluso con los dos ajustes, a pesar de que desinflo el torniquete antes de que se coloquen los implantes para los implantes de ajuste a presión. Entonces, creo que en general todo salió muy bien.

Puede ver el potencial de esta tecnología a medida que mejoramos en la comprensión de cómo equilibrar estas brechas y usar el poder de la tecnología para hacer ajustes muy ajustados antes y después de la cirugía, realmente creo que tiene el potencial de traer valores atípicos, mejorar la mecánica en términos de un enfoque cinemático, comprender y apreciar los aspectos mecánicos de la misma puede unir esas dos cosas junto con esta tecnología de alguna manera. nunca antes habíamos sido capaces de hacerlo a mano alzada.