Mako Robotik Kol Yardımlı Total Diz Artroplastisi

Total diz artroplastisi (TDA) onlarca yıldır kullanılmaktadır ve ileri dejeneratif eklem hastalığı olan bir dizde ağrıyı hafifletmek ve işlevi geri kazandırmak için çok başarılı bir prosedür olarak hizmet vermektedir. Yıllar geçtikçe, cerrahi teknikte ve hatta implant tasarımında birçok gelişme olmuştur. TDA'daki en yeni teknolojik gelişmelerden biri, dinamik eklem dengeleme ve kemik hazırlığı ile gelişmiş preoperatif planlama ve intraoperatif rehberlik için robotik yardımlı bir kolun kullanılmasıdır. Bu video makale, Mako robotik yardımı kullanarak varus deformitesi dejeneratif bir dizde posterior stabilize edici TDA gerçekleştirmede birincil yazar tarafından kullanılan ameliyat tekniğini özetlemektedir.

Diz osteoartriti, eklem kıkırdağının ilerleyici kaybına neden olan dejeneratif bir hastalıktır. Semptomatik diz osteoartriti insidansı yılda 100.000'de 240 civarındadır. Risk faktörleri arasında eklem travması, tekrarlayan diz bükme gerektiren bir meslek, kas güçsüzlüğü, büyük vücut kütlesi, kadın cinsiyeti, artan yaş, genetik, ırk (Beyaz > Hispanik > Afrikalı Amerikalı) ve metabolik sendrom (merkezi veya abdominal obezite, dislipidemi, yüksek tansiyon ve yüksek açlık glikoz seviyelerinden oluşan bir sendrom). Eklem kıkırdağındaki patofizyolojik değişiklikler arasında su içeriğinin artması, kollajenin düzensiz hale gelmesi, proteoglikanların değişmesi ve sonunda miktarının azalması yer alır, ancak kondrosit boyutu ve sayısı aynı kalır. Subkondral kemik, çevreleyen skleroz ile litik kistler oluşturarak yeniden şekillenmeye çalışır. Kemik osteofitleri ayrıca endokondral ossifikasyonun patolojik aktivasyonu yoluyla oluşur. Sinovyum ilerleyici enflamatuar değişikliklerden geçer, sonunda hipervasküler hale gelir ve giderek kalınlaşır.

Hasta 66 yaşında kadın olup, 2 yıldır sol diz ağrısı öyküsü olan ve yaralanma veya travma öyküsü olmayan bir hastadır. Ağrı, uzun süreli ambulasyon, merdiven çıkma ve uzun süre ayakta durma ile daha da kötüleşir. Denenen tedaviler arasında destek, antienflamatuar oral ilaçlar, iyi bir geçici rahatlama ile kortikosteroid enjeksiyonları ve resmi fizik tedavi yer almaktadır. Geçmişte hipertansiyon, hiperlipidemi ve anksiyete tıbbi geçmişi var.

Hasta rahattı, iyi görünüyordu ve zamana, yere ve kişiye odaklıydı. Antaljik bir yürüyüşle yürüdü. Sol alt ekstremitesinin muayenesi, cildin baştan sona temiz ve sağlam olduğunu ortaya çıkardı. Uyluk ve bacak bölmeleri yumuşaktı. Ağrısız normal bir kalça hareket açıklığı vardı. bir şekilde, dizinde hafif varus deformitesi vardı. Orta derecede diz efüzyonu vardı. Diz hareket açıklığı 0° ile 115° arasında değişiyordu. Medial eklem hattı üzerinde hassasiyet vardı. Diz ligament muayenesi ön çekmece, Lachman, arka çekmece ve varus ve valgus stres testi ile stabildi. Ekstansör mekanizması sağlamdı ve düz bacak kaldırmada ağrısı yoktu. Distal olarak nörovasküler olarak sağlamdı.

Total diz artroplastisine (TDA) devam etmeye karar vermeden önce çekilmesi gereken önemli radyografiler arasında ağırlık taşıyan AP, PA fleksiyonu, lateral ve gün doğumu görünümleri bulunur. Bazı cerrahlar ayrıca uzun bacak hizalama radyografilerini gözden geçirmeyi sever. Bu hastanın görüntüleri, kemik-kemik teması, subkondral skleroz ve multipl periartiküler osteofitler ile medial ve patellofemoral kompartmanda eklem boşluğu kaybı ile ciddi dejeneratif değişiklikler ortaya çıkardı. Hafif varus mekanik dizilimi mevcuttu. Patella, gün doğumu manzarasında merkezi olarak takip ediyordu.

Ek olarak, ameliyat öncesi planlamayı gerçekleştirmek ve Mako robotunun doğru intraoperatif rehberlik gerçekleştirmesine izin vermek için Mako protokolüne göre bir BT taraması elde edildi. CT protokolü Mako tarafından sağlanmaktadır.

Şekil 1a. Ameliyat öncesi hastanın sol dizindeki varus deformitesini gösteren AP grafisi.

Şekil 2a. Ameliyat sonrası uygun anatomik aksın restorasyonunu gösteren AP radyografisi.

Şekil 1b. Hastanın sol dizindeki varus deformitesini gösteren ameliyat öncesi lateral radyografi.

Şekil 2b. Femoral ve tibial bileşenlerin uygun hizalanmasını ve boyutlandırılmasını gösteren postoperatif lateral radyografi.

Osteoartritin doğal öyküsü ilerleyicidir ve artan ağrı ve sakatlığa yol açar. Bununla birlikte, semptomatik ilerleme hızı hastadan hastaya değişkendir. Genel olarak, semptomların aylar ila yıllar içinde daha şiddetli, sık ve zayıflatıcı hale geldiği yavaş bir ilerlemedir. Artrit ve deformite zamanla kötüleştikçe, hastalar hareket açıklığı ve yürüme yeteneği de dahil olmak üzere işlevlerinde bir azalma yaşarlar. Bazı hastalarda radyografilerde görülen hafif hastalık ile ciddi semptomlar görülürken, diğerlerinde şiddetli radyografik hastalık ile çok az semptom görülür veya hiç semptom görülmez. Cerrahlar hastayı ve semptomlarını tedavi etmelidir.

Osteoartritik dizlerin tedavisi tipik olarak, darbeyi azaltma, yükleme egzersizleri ve ağırlığı azaltma gibi aktivite modifikasyonu dahil olmak üzere ameliyat dışı yönetimle başlar. Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) da birinci basamak tedavidir. Diğer ameliyat dışı tedavi seçenekleri arasında asetaminofen, fizik tedavi, kortikosteroid enjeksiyonları, destek ve baston veya koltuk değneği gibi yardımcı bir cihazın kullanımı yer alır. Tipik olarak izole medial veya lateral kompartman artriti olan genç hastalar için ayrılan bir cerrahi seçenek, etkilenen kompartmanı boşaltmak ve deformiteyi düzeltmek için bir osteotomidir. Eklem değiştirme seçenekleri arasında kısmi diz protezi ve toplam diz protezi bulunur. Artroplastinin riskleri ve faydaları bireysel olarak tartılır. Riskler arasında enfeksiyon, kanama, kan pıhtıları, çevredeki yapılara hasar, yara iyileşmesi sorunları, bacak uzunluğu tutarsızlığı, instabilite, sürekli ağrı, sertlik, kırık ve daha fazla ameliyat ihtiyacı yer alır, ancak bunlarla sınırlı değildir.

TDA, dejeneratif eklem hastalığı olan hastalarda güvenilir bir şekilde ağrı kesici ve gelişmiş fonksiyon sağlayan başarılı bir cerrahi prosedürdür. Hasta sol dizde dejeneratif değişiklikler ile başvurdu. Hastada orta ve şiddetli artritin aktivitesi ve radyografik bulguları ile ilişkili şiddetli ağrısı vardı. Yürüme yardımcıları, korse, fizik tedavi, enjeksiyonlar ve analjezik ilaçlarla yeterli fonksiyon veya ağrı kesici elde edememişti. Bu bulgulara dayanarak ve prosedür risklerinin ana hatlarını içeren hasta ile paylaşılan bir karar tartışmasının ardından, diz protezi ameliyatına devam etme kararı verildi.

Mako robot destekli TKA için hasta seçimi büyük ölçüde cerrahın kararına bağlıdır. Göz önünde bulundurulması gerekenler arasında kemik kaydını tamamlamak için ipsilateral kalçanın yeterli artikülasyonu ve hareket açıklığı; operatif bacakta metal varlığı, muhtemelen BT taramasında doğruluğu azaltabilecek ve operatif planı olumsuz yönde etkileyebilecek artefaktlar oluşturma; ve cerrahın Mako'yu kullanma konusundaki konfor seviyesi. Şu anda, yalnızca belirli implantlar Mako robotu ile uyumludur, bu nedenle ek faktörlerin dikkatlice değerlendirilmesi gerekir. Bunlar arasında implantın stabilitesini etkileyen düşük kemik kalitesi; uyumlu implantlarla stabil bir eklemin restorasyonunu önleyen zayıf yumuşak doku bütünlüğü; ve fleksiyon kontraktürleri ve sabit varus/valgus hizalaması dahil olmak üzere dizdeki genel deformitenin tipi ve önemi.

Osteoartrit en sık görülen eklem hastalığıdır. 60 yaşın üzerindeki yetişkinlerin tahminen %37,4'ünde artritin radyografik kanıtı vardır. ¹ ABD Nüfus Sayım Bürosu'na göre öngörülen toplam diz protezi sayısının 2030 yılına kadar 3,5 milyon ameliyat artması bekleniyor. ²

TDA, genel olarak, son birkaç on yılda mükemmel klinik sonuçlar üretmiştir. ^{3, 4} Bununla birlikte, iyileştirme için yer var. Çalışmalar, bilgisayar destekli TDA'ların %9'una karşılık konvansiyonel TDA'ların %31,8'ine kadar 3 dereceden fazla mekanik eksen dizilimi bozukluğu olduğunu göstermektedir. ⁵ İyi klinik sonuçları belirleyen en büyük faktörlerden biri uygun bileşen yerleşimidir. ^{6, 7} Bir kadavra çalışmasında, ortalama nihai kemik kesimleri ve bileşen pozisyonu, geleneksel TDA kontrollerine kıyasla Mako TKA ile 5 ve 3.1 kat daha hassastı. ⁸ Bu nedenle, robotik yardımlı total diz artroplastisi (RATKA), kemik kesilerinin ve bileşen yerleştirmenin doğruluğunu artırabilir.

Başka bir kadavra çalışmasında, RATKA için Mako teknolojisi, LCL, MCL, PCL veya patella tendonunda herhangi bir yaralanma olmaması da dahil olmak üzere iyi yumuşak doku koruması gösterdi. Bu çalışma aynı zamanda kemik kesimleri yapılırken uygun görüntüleme için tibial subluksasyon ve patellar eversiyonun gerekli olmadığını göstermiştir. ⁹

Diğer robotik destekli sistemler mevcut olmasına rağmen, bu vaka sunumunda bir Stryker Triatlon implantı ile Stryker Mako sistemi kullanıldı. Triatlon total diz implantı, on yıllık bir takip çalışmasında %99'luk mükemmel bir sağkalım göstermiştir. ¹⁰ 2 milyondan fazla Triatlon dizini implante edildi ve bu da artık Mako robot destekli teknoloji ile tamamen uyumlu olan güvenilir bir sistem olduğunu gösteriyor. ¹⁰

Artritik dizlerdeki geniş hastalık spektrumu ve her hastanın kendine özgü anatomisi, cerrahın TDA gerçekleştirmesinde zorluklar ortaya çıkarabilir. RATKA teknolojisi, cerrahın, kemik kesimlerinde ve implant yerleştirmede küçük ayarlamalara izin veren ameliyat öncesi 3D BT tabanlı şablonlamaya dayalı canlı bir geri bildirim döngüsü kullanarak intraoperatif kararlar vermesine olanak tanır. Gerçek zamanlı geri bildirim de dahil olmak üzere robotik kol teknolojisi, cerrahın kemik kesimleri yapmadan önce yumuşak doku gerginliğine dayalı olarak eklemi dengelemesine olanak tanır. Tek cerrahlı bir çalışmada, Marchand ve ark. 100'den fazla diz için intraoperatif dengeleme ve kemik rezeksiyonu verilerine baktılar. ¹¹ Artritik hastalığın derecesine veya diz deformitesinin tipine bakılmaksızın tüm preoperatif planların intraoperatif olarak ayarlandığını belirttiler. İntraoperatif ayarlamalar, dizlerin %97'sinde fleksiyonda medial ve lateral boşluklar arasında 1 mm'lik bir fark içinde ve dizlerin %100'ünde ekstansiyon sağlamayı başardı. ¹² Ayrıca, dizlerin çoğu dengeleme için yumuşak doku gevşetmelerine ihtiyaç duymadı. ¹² Kemik kesimleri yapmadan önce eklem dengesini tahmin etme ve bileşen pozisyonunu ayarlama yeteneği, hassasiyet için robotik destekli teknoloji ile güçlendirilmiş dengeli bir rezeksiyon tekniği ile sonuçlanır.

TDA cerrahisinde iyi klinik sonuçları belirlemede bir diğer faktör de uygun implant boyutlarının kullanılmasıdır. ¹³ Her zaman gerekli olmasa da, ameliyat öncesi planlama uygun implant boyutunun tahmin edilmesine yardımcı olabilir. ¹⁴ RATKA teknolojisi, cerrahın implant boyutunu doğru bir şekilde tahmin etmesini sağlayan ameliyat öncesi 3D BT tabanlı bir şablona dayanmaktadır. Bhimani ve ark. ameliyat öncesi implant boyutu şablonu sağlayan Mako RATKA sistemi ile RATKA uygulanan 54 ardışık hastayı inceledi. İmplant boyutundaki değişiklikler, femoral çentiklenmeden kaçınma, implant çıkıntısından kaçınma veya en aza indirme ve kortikal temasın maksimize edilmesi gibi faktörlere dayanarak intraoperatif olarak yapıldı. Çalışma, yazılımın femoral bileşenlerin %96'sının ve tibial bileşenlerin %89'unun tam bileşen boyutunu tahmin ettiğini ve hiçbir şablonun 1 boyuttan fazla sapmadığını gösterdi. ¹⁵ Ayrıca, ne femoral komponentte ne de tibial komponentte çentiklenme veya implant çıkıntısı vakası olmamıştır. ¹⁵ Diğer çalışmalar, standart radyografiler kullanılarak implant boyutu şablonlamasının %43,6 ila %68 oranında doğru olduğunu göstermiştir ve bu uygulamanın yaygın olmadığını açıklamaktadır. ^{16, 17}

Hemen hemen tüm yeni cerrahi tekniklerde olduğu gibi, RATKA'da da bir öğrenme eğrisi vardır. Sodhi ve ark. RATKA ile öğrenme eğrisini değerlendirdi ve bir cerrahın birkaç ay içinde herhangi bir ameliyat süresi eklemeyecek kadar teknolojiyle rahat hale gelebileceğini buldu. ¹⁸

Bazı çalışmalar, hasta tarafından bildirilen çeşitli sonuç ölçütleri kullanılarak geleneksel manuel TDA ile karşılaştırıldığında, RATKA hastalarında önemli ölçüde daha düşük ortalama ağrı skorları, daha iyi genel fiziksel fonksiyon skorları, daha yüksek hasta memnuniyeti ve klinik sonuçlar ve daha düşük Unutulan Eklem Skorları bildirmiştir. ^{19, 20} Bu nispeten yeni teknoloji ile daha uzun vadeli sonuçlara ve daha büyük popülasyonlara sahip çalışmalara ihtiyaç duyulmasına rağmen, erken klinik sonuçlar umut vericidir.

Bu ameliyatta kullanılan özel ekipmanlar arasında Stryker'ın Mako TKA Sistemi bulunmaktadır.

Açıklayacak hiçbir şeyimiz yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.