Artroplastia Total do Joelho Assistida por Braço Robótico Mako

A artroplastia total do joelho (ATJ) existe há décadas e serve como um procedimento muito bem-sucedido para aliviar a dor e restaurar a função em um joelho com doença articular degenerativa avançada. Ao longo dos anos, houve muitos avanços na técnica cirúrgica e ainda mais no design do implante. Um dos avanços tecnológicos mais recentes em ATJ é o uso de um braço assistido por robótica para melhor planejamento pré-operatório e orientação intraoperatória com equilíbrio articular dinâmico e preparação óssea. Este artigo em vídeo descreve a técnica operatória usada pelo autor principal na realização de uma ATJ estabilizadora posterior em um joelho degenerativo de deformidade em varo usando assistência robótica Mako.

A osteoartrite do joelho é uma doença degenerativa que causa perda progressiva da cartilagem articular. A incidência de osteoartrite sintomática do joelho é de cerca de 240 por 100.000 por ano. Os fatores de risco incluem trauma articular, uma ocupação que requer flexão repetitiva do joelho, fraqueza muscular, grande massa corporal, sexo feminino, idade avançada, genética, raça (branca > hispânica > afro-americana) e síndrome metabólica (uma síndrome que consiste em obesidade central ou abdominal, dislipidemia, pressão alta e níveis elevados de glicose em jejum). As alterações fisiopatológicas na cartilagem articular incluem aumento do conteúdo de água, o colágeno fica desorganizado, os proteoglicanos ficam alterados e, eventualmente, diminuem em quantidade, mas o tamanho e o número de condrócitos permanecem os mesmos. O osso subcondral tenta se remodelar, formando cistos líticos com esclerose circundante. Os osteófitos ósseos também se formam por meio da ativação patológica da ossificação endocondral. A sinóvia passa por alterações inflamatórias progressivas, tornando-se hipervascular e cada vez mais espessa.

A paciente é uma mulher de 66 anos que apresenta uma história de 2 anos de dor no joelho esquerdo sem história de lesão ou trauma. A dor é exacerbada pela deambulação prolongada, subir escadas e ficar em pé por muito tempo. Os tratamentos tentados incluíram órteses, medicamentos orais anti-inflamatórios, injeções de corticosteróides com bom alívio temporário e fisioterapia formal. Ela tem uma história médica pregressa de hipertensão, hiperlipidemia e ansiedade.

O paciente estava confortável, com boa aparência e orientado para o tempo, lugar e pessoa. Ela deambulava com um andar antálgico. O exame de sua extremidade inferior esquerda revelou que a pele estava limpa e intacta por toda parte. Os compartimentos das coxas e pernas eram macios. Ela tinha uma amplitude de movimento normal do quadril sem dor. Grosseiramente, seu joelho estava com deformidade leve em varo. Houve derrame moderado no joelho. Ela tinha uma amplitude de movimento do joelho de 0° a 115° de flexão. Ela apresentava sensibilidade na linha articular medial. Seu exame do ligamento do joelho foi estável para a gaveta anterior, Lachman, gaveta posterior e o teste de estresse em varo e valgo. Seu mecanismo extensor estava intacto e ela não sentia dor com a elevação da perna esticada. Ela estava neurovascularmente intacta distalmente.

Radiografias importantes a serem feitas antes de decidir prosseguir com uma artroplastia total do joelho (ATJ) incluem AP com sustentação de peso, PA flexão, visão lateral e do nascer do sol. Alguns cirurgiões também gostam de revisar radiografias de alinhamento de pernas longas. As imagens desse paciente revelaram alterações degenerativas graves com perda de espaço articular no compartimento medial e patelofemoral com contato osso com osso, esclerose subcondral e múltiplos osteófitos periarticulares. Havia alinhamento mecânico em varo leve. A patela estava rastreando centralmente na vista do nascer do sol.

Além disso, uma tomografia computadorizada foi obtida de acordo com o protocolo Mako para realizar o planejamento pré-operatório e permitir que o robô Mako realizasse uma orientação intraoperatória precisa. O protocolo de TC é fornecido pela Mako.

Figura 1a. Radiografia AP pré-operatória mostrando a deformidade em varo da paciente no joelho esquerdo.

Figura 2a. Radiografia AP pós-operatória mostrando restauração do eixo anatômico adequado.

Figura 1b. Radiografia lateral pré-operatória mostrando a deformidade em varo do joelho esquerdo.

Figura 2b. Radiografia lateral pós-operatória mostrando alinhamento e dimensionamento adequados dos componentes femoral e tibial.

A história natural da osteoartrite é progressiva, levando ao aumento da dor e da incapacidade. No entanto, a taxa de progressão sintomática é variável de paciente para paciente. Em geral, é uma progressão lenta em que os sintomas se tornam mais graves, frequentes e debilitantes ao longo de meses a anos. À medida que a artrite e a deformidade pioram com o tempo, os pacientes experimentam um declínio em sua função, incluindo amplitude de movimento e capacidade de deambular. Alguns pacientes apresentam sintomas graves com apenas doença leve visualizada nas radiografias, enquanto outros apresentam pouco ou nenhum sintoma com doença radiográfica grave. Os cirurgiões devem tratar o paciente e seus sintomas.

O tratamento para joelhos osteoartríticos geralmente começa com o manejo não cirúrgico, incluindo modificação da atividade, como redução de exercícios de carga de impacto e redução de peso. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) também são o tratamento de primeira linha. Outras opções de tratamento não cirúrgico incluem paracetamol, fisioterapia, injeções de corticosteróides, órteses e o uso de um dispositivo auxiliar, como bengala ou muleta. Uma opção cirúrgica que normalmente é reservada para pacientes mais jovens com artrite isolada do compartimento medial ou lateral é uma osteotomia para aliviar o compartimento afetado e corrigir a deformidade. As opções de substituição articular incluem substituição parcial do joelho e substituição total do joelho. Os riscos e benefícios da artroplastia são ponderados individualmente. Os riscos incluem, mas não estão limitados a, infecção, sangramento, coágulos sanguíneos, danos às estruturas circundantes, problemas de cicatrização de feridas, discrepância no comprimento das pernas, instabilidade, dor contínua, rigidez, fratura e necessidade de cirurgia adicional.

A ATJ é um procedimento cirúrgico bem-sucedido que proporciona alívio da dor e melhora da função em pacientes com doença articular degenerativa. O paciente apresentava alterações degenerativas do joelho esquerdo. Ela apresentava dor intensa associada à atividade e achados radiográficos de artrite moderada a grave. Ela não conseguiu obter função adequada ou alívio da dor com auxiliares de locomoção, órtese, fisioterapia, injeções e medicamentos analgésicos. Com base nessas descobertas e após uma discussão de decisão compartilhada com o paciente, que incluiu a descrição dos riscos do procedimento, foi tomada a decisão de prosseguir com a cirurgia de substituição do joelho.

A seleção do paciente para uma ATJ assistida por robô Mako depende em grande parte do julgamento do cirurgião. As coisas a serem consideradas incluem articulação e amplitude de movimento suficientes do quadril ipsilateral para completar o registro ósseo; a presença de metal na perna operatória, possivelmente criando artefatos na tomografia computadorizada que poderiam reduzir a precisão e afetar adversamente o plano operatório; e o nível de conforto do cirurgião com o uso do Mako. No momento, apenas alguns implantes são compatíveis com o robô Mako, portanto, fatores adicionais precisam ser cuidadosamente considerados. Eles incluem má qualidade óssea afetando a estabilidade do implante; integridade deficiente dos tecidos moles, impedindo a restauração de uma articulação estável com os implantes compatíveis; e o tipo e o significado da deformidade geral no joelho, incluindo contraturas em flexão e alinhamento fixo em varo/valgo.

A osteoartrite é a doença articular mais comum. Estima-se que 37,4% dos adultos com mais de 60 anos tenham evidências radiográficas de artrite. ¹ O número projetado de substituições totais de joelho, de acordo com o US Census Bureau, deve aumentar em 3,5 milhões de cirurgias até 2030. ^algarismo

A ATJ, em geral, produziu excelentes resultados clínicos nas últimas décadas. ^{3, 4} No entanto, há espaço para melhorias. Estudos mostram desalinhamento do eixo mecânico de mais de 3 graus em até 31,8% das ATJs convencionais versus 9% das ATJs assistidas por computador. ⁵ Um dos maiores fatores que determinam bons resultados clínicos é a colocação adequada dos componentes. ^{6, 7} Em um estudo cadavérico, os cortes ósseos finais médios e a posição dos componentes foram 5 e 3,1 vezes mais precisos com Mako ATJ quando comparados aos controles convencionais de ATJ. ⁸ Portanto, a artroplastia total do joelho assistida por robótica (RATKA) pode aumentar a precisão dos cortes ósseos e da colocação dos componentes.

Em outro estudo cadavérico, a tecnologia Mako para RATKA demonstrou boa proteção dos tecidos moles, incluindo nenhuma lesão no LCL, MCL, PCL ou tendão da patela. Este estudo também demonstrou que a subluxação tibial e a eversão patelar não foram necessárias para a visualização adequada durante a realização de cortes ósseos. ⁹

Embora existam outros sistemas assistidos por robótica, o sistema Stryker Mako foi usado nesta apresentação de caso com um implante Stryker Triathlon. O implante total de joelho Triathlon demonstrou excelente sobrevivência de 99% em um estudo de acompanhamento de dez anos. ¹⁰ Foram implantados mais de 2 milhões de joelhos de Triatlo, demonstrando que é um sistema confiável que agora é totalmente compatível com a tecnologia assistida por robótica Mako. ¹⁰

O amplo espectro de doenças em joelhos artríticos e a anatomia única de cada paciente podem apresentar desafios para o cirurgião na realização de uma ATJ. A tecnologia RATKA permite que o cirurgião tome decisões intraoperatórias usando um ciclo de feedback ao vivo baseado em modelos pré-operatórios baseados em TC 3D que permitem pequenos ajustes nos cortes ósseos e na colocação do implante. A tecnologia do braço robótico, incluindo feedback em tempo real, permite que o cirurgião equilibre a articulação com base na tensão dos tecidos moles antes de fazer cortes ósseos. Em um estudo com um único cirurgião, Marchand et al. analisaram dados de equilíbrio intraoperatório e ressecção óssea para mais de 100 joelhos. ¹¹ Observaram que todos os planos pré-operatórios foram ajustados no intraoperatório, independentemente do grau de doença artrítica ou do tipo de deformidade do joelho. Os ajustes intraoperatórios foram capazes de alcançar o equilíbrio dentro de uma diferença de 1 mm entre os gaps medial e lateral na flexão em 97% dos joelhos e extensão em 100% dos joelhos. ¹² Além disso, a maioria dos joelhos não necessitou de liberação de tecidos moles para equilíbrio. ¹² A capacidade de prever o equilíbrio articular e ajustar a posição do componente antes de fazer cortes ósseos resulta em uma técnica de ressecção balanceada aumentada com tecnologia assistida por robótica para precisão.

Outro fator para determinar bons resultados clínicos na cirurgia de ATJ é o uso de tamanhos adequados de implantes. ¹³ Embora nem sempre seja necessário, o planejamento pré-operatório pode ajudar a estimar o tamanho adequado do implante. ¹⁴ A tecnologia RATKA é baseada em um modelo pré-operatório baseado em TC 3D que permite ao cirurgião prever com precisão o tamanho do implante. Bhimani et al. analisaram 54 pacientes consecutivos submetidos a RATKA com o sistema Mako RATKA que forneceu um modelo de tamanho de implante pré-operatório. As alterações no tamanho do implante foram feitas no intraoperatório com base em fatores como evitar o entalhe femoral, evitar ou minimizar a saliência do implante e maximizar o contato cortical. O estudo demonstrou que o software previu o tamanho exato do componente de 96% dos componentes femorais e 89% dos componentes tibiais, e nenhum modelo estava errado em mais de 1 tamanho. ¹⁵ Além disso, não houve casos de entalhe ou saliência do implante no componente femoral ou tibial. ¹⁵ Outros estudos mostraram que o modelo do tamanho do implante tem uma precisão de 43,6% a 68% usando radiografias padrão, explicando que a prática não é comum. ^{16, 17}

Como acontece com quase todas as novas técnicas cirúrgicas, há uma curva de aprendizado com o RATKA. Sodhi et al. avaliaram a curva de aprendizado com RATKA e descobriram que um cirurgião pode se sentir confortável com a tecnologia a ponto de não adicionar nenhum tempo operatório em poucos meses. ¹⁸

Alguns estudos relataram escores médios de dor significativamente mais baixos, melhores escores gerais de função física, maior satisfação do paciente e resultados clínicos e escores de articulações esquecidas mais baixos em pacientes com ATJ quando comparados com ATJ manual convencional usando uma variedade de medidas de resultados relatados pelo paciente. ^{19, 20} Embora estudos com resultados de longo prazo e populações maiores sejam necessários com essa tecnologia relativamente nova, os resultados clínicos iniciais são promissores.

O equipamento especial usado nesta cirurgia inclui o sistema Mako TKA da Stryker.

Não temos nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.