Mako Robotic-Arm Arthroplastie totale du genou
52258 views
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Introduction
- 2. Positionnement du patient
- 3. Approche chirurgicale
- 4. Préparation de l’os rotulien
- 5. Placement du réseau osseux
- 6. Cimentation rotulienne
- 7. Calibrage des points de repère du robot
- 8. Élimination des ostéophytes
- 9. Équilibrage des ligaments et des espaces peropératoires
- 10. Ostéotomie fémorale robotisée
- 11. Ostéotomie robotique tibiale
- 12. Essais et corrections d’implants
- 13. Pose finale de l’implant et vérification du positionnement
- 14. Fermeture
- 15. Remarques post-opératoires
- Planification préopératoire
- La tomodensitométrie préopératoire fournit un modèle osseux virtuel qui peut être utilisé pour planifier les coupes osseuses ainsi que la taille, l’alignement et la position de l’implant à l’aide de modèles d’implants virtuels sur le logiciel fourni.
- L’alignement général des membres peut être vérifié à l’aide d’une rotation combinée des composantes fémur et tibia et varus/valgus.
- De nombreux ajustements précis peuvent être effectués sur le logiciel et édités ultérieurement avec plus d’informations cliniques et en temps réel, notamment la cinématique du genou et la tension des tissus mous en peropératoire.
- Des repères anatomiques sont définis sur la tomodensitométrie et un plan préopératoire est élaboré sur cette base par le spécialiste des produits Mako qui le présente au chirurgien pour examen.
- Le plan préopératoire comprend à la fois l’épaisseur de résection du fémur distal, du fémur postérieur et du tibia proximal et la taille de l’implant, la rotation/l’alignement et la position.
- Préparer le patient avant la salle d’opération
- Rasez la peau autour du genou à l’aide d’une tondeuse.
- Patient en salle d’opération
- Le patient est placé en position couchée avec une ceinture de sécurité sur le torse et le côté opératoire près du bord de la table.
- En règle générale, une bosse sous la hanche ou un poteau sur le côté latéral de la hanche/cuisse proximale est utilisé pour empêcher la rotation externe naturelle du membre et garder la jambe aussi neutre que possible. Je choisis d’utiliser un poteau latéral.
- Un garrot non stérile est placé haut sur la cuisse du patient.
- Stériliser
- Le genou est stérilisé à l’aide de la solution et de la technique de préparation chirurgicale choisies par le chirurgien. Je pré-frotte avec une brosse à récurer à la chlorhexidine, sèche le membre, puis prépare la jambe avec une solution de Chloraprep.
- Je n’inclus pas le pied dans la préparation chirurgicale, mais on peut choisir de le faire.
- Draper
- Le patient est drapé de la manière souhaitée par le chirurgien pour une ATG.
- Les rideaux sur le bord du côté opératoire du lit ne doivent pas être plus d’une seule couche de drapé sur la barre latérale afin de placer une pince stérile sur la barre latérale.
- Trop de rideaux rendent trop épais pour placer une pince par-dessus sur la barre latérale.
- Configurer le positionneur de jambes
- Il y a un positionneur de jambe fourni par Mako qui est fixé à une pince stérile sur le rail latéral opérationnel. Le positionneur comprend un rail en carbone stérile, une base qui est réglable et qui glisse de haut en bas du rail, et une botte pour mettre le pied. Je choisis de ne pas utiliser la botte et de placer le pied sur la base elle-même.
- Configurer le robot
- Le robot, la tour, le moniteur et le logiciel Mako sont configurés et positionnés par le spécialiste des produits Mako.
- Le robot arrive du côté opérationnel et la caméra est située du côté opposé. La caméra doit avoir une ligne de vue directe sur le genou opérationnel où les réseaux seront placés. Le bras robotique est drapé et assemblé par le technicien de nettoyage stérile. Le spécialiste des produits Mako travaille également avec le technicien de nettoyage pour enregistrer le robot et ses outils stériles avant l’opération.
- Effectuer le délai d’attente chirurgical de la manière standard spécifique au site
- Le spécialiste des produits Mako confirme le nom du patient, l’identifiant du patient, le côté opératoire et le système implantaire avec le chirurgien.
- Une anesthésie générale ou régionale peut être utilisée. En complément, les blocs nerveux fémoraux ou du canal adducteur peuvent être utilisés avant ou après l’opération. Des antibiotiques prophylactiques sont administrés. La jambe peut être exsanglée à l’aide d’un Esmarch ou de la gravité en soulevant et en maintenant la jambe vers le haut pendant 30 secondes ou plus. J’utilise l’exsanguination par gravité et je gonfle le garrot généralement à 275 mmHg.
- Incision cutanée médiane
- Une incision cutanée médiane est pratiquée à partir du bord supérieur du tendon du quadriceps jusqu’à la face inféromédiale du tubercule tibial avec le genou fléchi. La dissection nette est portée jusqu’au niveau de la capsule.
- Arthrotomie médiale
- Une arthrotomie parapatellaire médiale est pratiquée. Le genou est étendu et le coussinet adipeux est relâché, la rotule est éversée et le genou est à nouveau fléchi. Il a été confirmé que notre patient était atteint d’une maladie articulaire dégénérative terminale tricompartimentale de pleine épaisseur qui était prédominante médiale et fémoro-patellaire. Les ostéophytes sont laissés en place pour permettre un enregistrement précis des os avec le bras robotique.
- Résection du LCA
- Le LCA est réséqué sur l’encoche fémorale et les insertions du tibia. J’utilise un genou stabilisateur postérieur, de sorte que le PCL est également retiré de l’encoche.
- Resurfaçage
- Je choisis de refaire la surface de la rotule à chaque ATG. Je le fais avant les coupures fémorales et tibiales. La rotule de ce patient mesurait 24 mm d’épaisseur, j’ai donc réséqué 10 mm afin de correspondre à l’épaisseur du bouton rotulien.
- Pose d’implant
- Un bouton rotule de taille 32 a été jugé approprié et les trous de corne sont percés à cet endroit. L’irrigation pulsée est utilisée pour nettoyer la surface coupée de la rotule et le véritable implant est cimenté en place et serré fermement. On laisse le ciment durcir pendant le reste de la préparation du genou. Je cimente tous les implants rotuliens.
- Insérer des broches fémorales pour Mako
- Deux goupilles de perçage de 4,0 mm sont fixées à la métaphyse fémorale distale.
- Insérer des broches tibiales
- Deux goupilles de perçage de 4,0 mm sont fixées à la métaphyse proximale du tibia.
- Placer le réseau tibial
- Ajustez les réseaux de manière à ce qu’ils soient visibles par la caméra sans aucune obstruction. La caméra peut également être réglée par le spécialiste des produits Mako afin que les deux réseaux soient visibles tout au long de l’arc de mouvement du genou.
- Placer le réseau fémoral
- Lieux : Points de contrôle fémoraux et tibiaux
- Ils doivent être placés dans un os dur et à l’écart des futures coupes osseuses. Je place le point de contrôle du fémur au niveau de l’épicondyle médial et le point de contrôle du tibia dans la diaphyse proximale antérieure. L’emplacement des points de contrôle est enregistré à l’aide de la sonde contondante.
- Centre de la hanche
- La hanche du patient est circondulie en continu et selon différents motifs jusqu’à ce que la barre de progression atteigne 100 % sur le logiciel.
- Malléoles
- La sonde émoussée est utilisée pour identifier le centre de la malléole médiale et le centre de la malléole latérale. Une fois que la pointe de la sonde est correctement placée sur chaque malléole, l’ordinateur enregistre les points.
- Inscription
- L’enregistrement du fémur et du tibia se compose de nombreux points pour chacun qui sont affichés sur le moniteur par le logiciel basé sur le scanner. Une sonde pointue est utilisée pour enregistrer chaque point du fémur qui correspond à l’image virtuelle. Il n’est pas nécessaire que l’emplacement corresponde exactement à l’image virtuelle, mais il doit être raisonnablement proche.
- La sonde pointue est utilisée parce que les points d’enregistrement doivent être collectés sur l’os, et non sur le cartilage, afin que la sonde pointue puisse pénétrer n’importe quel cartilage pour atteindre la surface de l’os.
- Il est important de ne pas pénétrer la surface osseuse.
- Si un point est enfoui sous un ostéophyte et trop difficile d’accès, choisissez un endroit proche de l’os.
- Un plus petit nombre de points de vérification plus grands est ensuite affiché sur le moniteur qui doivent être collectés et appariés à la fois sur le fémur et le tibia.
- Une fois que le fémur et le tibia sont complètement enregistrés, j’enlève tous les ostéophytes.
- Résection mesurée vs équilibrage de l’espace
- Le système Mako vous permet de choisir entre un flux de travail de résection mesurée et un flux de travail d’équilibrage des ligaments (ou d’équilibrage des écarts).
- J’utilise une technique de résection mesurée.
- La mécanique du genou, y compris la flexion du genou, le varus/valgus et la rotation, est affichée à l’écran et mise à jour en temps réel pour correspondre à la position du genou.
- Tout d’abord, je mets la jambe en extension et note toute contracture en flexion ou récurvatum.
- Dans ce cas, le genou avait une extension complète avec un alignement en varus de 8 degrés, qui était laxiste et pouvait être corrigé au-delà du neutre à 1 degré de valgus.
- Le genou était un peu relâché à varus et valgus tout au long de l’arc de mouvement, donc j’ai senti qu’une résection distale conservatrice du fémur était indiquée.
- Ajustements logiciels
- Des ajustements appropriés ont été effectués sur le logiciel Mako pour équilibrer et écarter symétriquement.
- Il est possible d’effectuer un grand nombre d’ajustements sur le logiciel pour tenir compte de l’anatomie des tissus osseux et mous du patient.
- Le logiciel a dimensionné les composants fémoral et tibial à une taille 3.
- La qualité de l’os était bonne, j’ai donc pensé qu’une construction press-fit était appropriée.
- L’ordre des coupes osseuses peut être défini selon les préférences du chirurgien.
- Les coupes sont effectuées à l’intérieur de limites virtuelles fixées par le robot pour protéger les tissus mous.
- Ces limites peuvent être étendues si nécessaire.
- Robot de quai
- Résection distale
- Résection du chanfrein postérieur
- Résection antérieure
- Résection postérieure
- Résection du chanfrein antérieur
- Vérifier et nettoyer les résections
- Une fois les coupes effectuées, je place un écarteur laminaire dans l’articulation, ce qui me permet de visualiser le genou postérieur où j’enlève les restes de ménisque, les restes de LCP et les ostéophytes postérieurs.
- Résection médiale
- Résection latérale
- Injecter Marcaine
- Dans ce cas, le genou a été testé avec un insert en polyéthylène de 9 mm.
- Le genou avait un décalage d’extension de 10 degrés, que j’ai pu corriger avec une surpression à 0 degré.
- Le genou a fléchi à 125 degrés sous l’effet de la gravité.
- J’ai senti que dans l’ensemble, la stabilité varus/valgus était serrée tout au long de l’arc de mouvement.
- J’ai décidé de séquer 1 mm supplémentaire du tibia.
- Le bras robotique a été ramené pour effectuer la résection supplémentaire.
- Le bras est capable de guider une résection très précise, en décollant exactement 1 mm de plus dans le même alignement mécanique que la résection précédente.
- Le genou a ensuite été testé à nouveau. Maintenant, les mécanismes ont été améliorés.
- Le genou s’est complètement étendu et a fléchi à 130 degrés avec la gravité.
- Il était stable au varus/valgus et pas trop serré.
- La rotule suivait au centre.
- Le bras robotique est ensuite retiré du terrain.
- Les trous de cosse fémoraux ont été percés et la boîte découpée a été faite pour le composant fémoral stabilisé postérieurement.
- Le poinçon de quille a été utilisé lors de la rotation du tibia et les 4 petits trous de cosse ont été percés.
- Placement de la plaque de base tibiale
- La plaque de base tibiale de taille réelle #3 a été heurtée en place.
- Placement des composants fémoraux
- Le composant fémoral PS de taille réelle #3 a été impacté en place.
- Les deux composants avaient une excellente stabilité intrinsèque avec un contact osseux de près de 100 %.
- Insertion de la doublure
- La doublure en polyéthylène de 9 mm a été jugée appropriée et s’est heurtée à la mise en place.
- Une irrigation abondante est effectuée.
- Le garrot est dégonflé et l’hémostase est obtenue par électrocautérisation.
- Fermeture à suture superposée
- Je ferme l’arthrotomie avec une suture de piquante #2.
- J’utilise ensuite une suture 0 Vicryl pour fermer une couche de tissu profond.
- J’utilise du Vicryl 2-0 par voie sous-cutanée.
- J’utilise du Monocryl 3-0 par voie sous-cutanée.
- Un pansement stérile est appliqué et le patient est autorisé à se réveiller de l’anesthésie.
