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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Patientenpositionierung
  • 3. Chirurgischer Ansatz
  • 4. Patella-Knochenpräparation
  • 5. Platzierung von Knochenarrays
  • 6. Patellazementierung
  • 7. Robot Landmark Kalibrierung
  • 8. Entfernung von Osteophyten
  • 9. Intraoperativer Ligament- und Gap-Balancing
  • 10. Robotergestützte Femurosteotomie
  • 11. Tibiale Roboter-Osteotomie
  • 12. Implantatversuche und -korrekturen
  • 13. Endgültige Implantatinsertion und Kontrollpositionierung
  • 14. Schließung
  • 15. Bemerkungen nach dem Op

Mako Robotic-Arm-assistierte Knie-Totalendoprothese

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Procedure Outline

  1. Präoperative Planung
    • Der präoperative CT-Scan liefert ein virtuelles Knochenmodell, mit dem Knochenschnitte sowie Implantatgröße, -ausrichtung und -position mithilfe virtueller Implantatschablonen in der mitgelieferten Software geplant werden können.
      • Die Gesamtausrichtung der Gliedmaßen kann mit kombinierter Rotation der Femur- und Tibiakomponente und Varus/Valgus überprüft werden.
      • Zahlreiche Feinabstimmungen können in der Software vorgenommen und später mit weiteren klinischen und Echtzeitinformationen wie Kniekinematik und Weichteilspannung intraoperativ bearbeitet werden.
    • Auf dem CT-Scan werden anatomische Orientierungspunkte definiert, und auf dieser Grundlage wird vom Mako-Produktspezialisten ein präoperativer Plan entwickelt, der ihn dem Chirurgen zur Überprüfung vorlegt.
      • Der Vorbereitungsplan umfasst sowohl die Resektionsdicke des distalen Femurs, des hinteren Femurs als auch die proximale Tibia sowie die Implantatgröße, Rotation/Ausrichtung und Position.
  1. Bereiten Sie den Patienten vor dem OP vor
    • Rasieren Sie die Haut um das Knie herum mit einer Haarschneidemaschine.
  2. Bereiten Sie den Patienten im OP vor
    • Der Patient wird in Rückenlage mit einem sicheren Gurt über dem Oberkörper und der operativen Seite nahe der Tischkante platziert.
    • Typischerweise wird entweder eine Beule unter der Hüfte oder ein Pfosten auf der lateralen Seite der Hüfte/des proximalen Oberschenkels verwendet, um eine natürliche Außenrotation der Gliedmaße zu verhindern und das Bein so neutral wie möglich zu halten. Ich entscheide mich für einen seitlichen Pfosten.
    • Ein unsteriles Tourniquet wird hoch auf dem Oberschenkel des Patienten platziert.
  3. Sterilisieren
    • Das Knie wird mit der chirurgischen Vorbereitungslösung und -technik nach Wahl des Chirurgen sterilisiert. Ich schrubbe mit einer Chlorhexidin-Scheuerbürste, trockne die Gliedmaße ab und bereite dann das Bein mit Chloraprep-Lösung vor.
    • Ich beziehe den Fuß nicht in die chirurgische Vorbereitung ein, aber man kann sich dafür entscheiden.
  4. Drapieren
    • Der Patient wird in der vom Chirurgen gewünschten Weise für eine TKA drapiert.
    • Die Vorhänge am Rand der operativen Seite des Bettes sollten nicht mehr als eine einzige Schicht Drapierung über der Seitenstange sein, um eine sterile Klammer auf der Seitenstange zu platzieren.
    • Zu viele Vorhänge machen es zu dick, um eine Klemme darüber an der Seitenstange zu platzieren.
  5. Einrichten des Beinpositionierers
    • Es gibt einen Beinpositionierer von Mako, der an einer sterilen Klemme an der operativen Seitenschiene befestigt ist. Der Positionierer enthält eine sterile Carbonschiene, eine Basis, die verstellbar ist und auf der Schiene auf und ab gleitet, und einen Stiefel zum Einstecken des Fußes. Ich entscheide mich dafür, den Stiefel nicht zu benutzen und stattdessen den Fuß auf die Basis selbst zu stellen.
  6. Roboter einrichten
    • Der Mako-Roboter, der Turm, der Monitor und die Software werden vom Mako-Produktspezialisten eingerichtet und positioniert.
    • Der Roboter kommt von der Bedienseite und die Kamera befindet sich auf der gegenüberliegenden Seite. Die Kamera muss eine direkte Sichtverbindung zum operativen Knie haben, wo die Arrays platziert werden. Der Roboterarm wird vom sterilen Scheuertechniker drapiert und montiert. Der Mako-Produktspezialist arbeitet auch mit dem Scheuertechniker zusammen, um den Roboter und seine sterilen Werkzeuge vor der Operation zu registrieren.
  7. Führen Sie ein chirurgisches Timeout in der standardmäßigen standortspezifischen Weise durch
    • Der Mako-Produktspezialist bestätigt mit dem Chirurgen den Patientennamen, die Patienten-ID, die Operationsseite und das Implantatsystem.
    • Es kann entweder eine Vollnarkose oder eine Regionalanästhesie verwendet werden. Als Ergänzung können Femoral- oder Adduktorenkanal-Nervenblockaden prä- oder postoperativ eingesetzt werden. Prophylaxe werden Antibiotika verabreicht. Das Bein kann mit einem Esmarch oder der Schwerkraft ausgeblutet werden, indem das Bein 30 Sekunden oder länger angehoben und hochgehalten wird. Ich verwende die Schwerkraftausblutung und blase das Tourniquet typischerweise auf 275 mmHg auf.
  1. Hautschnitt an der Mittellinie
    • Ein Hautschnitt in der Mittellinie wird vom oberen Rand der Quadrizepssehne bis zur inferomedialen Seite des Tibiatuberkels mit gebeugtem Knie vorgenommen. Die scharfe Dissektion wird bis auf die Höhe der Kapsel durchgeführt.
  2. Mediale Arthrotomie
    • Es wird eine mediale parapatellare Arthrotomie durchgeführt. Das Knie wird gestreckt und das Fettpolster gelöst, die Patella umgedreht und das Knie wieder gebeugt. Bei unserer Patientin wurde bestätigt, dass sie eine degenerative Gelenkerkrankung im Endstadium hatte, die überwiegend medial und patellofemoral war. Die Osteophyten werden an Ort und Stelle belassen, um eine genaue Knochenregistrierung mit dem Roboterarm zu ermöglichen.
  3. VKB-Resektion
    • Das vordere Kreuzband wird aus der Femurkerbe und den Tibiaansätzen reseziert. Ich verwende ein posteriores stabilisierendes Knie, so dass auch das PCL aus der Kerbe entfernt wird.
  1. Wieder auftauchend
    • Ich entscheide mich dafür, die Kniescheibe bei jedem TKA zu erneuern. Ich mache das vor Oberschenkel- und Schienbeinschnitten. Die Kniescheibe dieser Patientin war 24 mm dick, so dass ich 10 mm resezierte, um die Dicke des Patellaknopfes anzupassen.
  2. Einsetzen von Implantaten
    • Ein Patellaknopf der Größe 32 wurde als angemessen erachtet und die Laschenlöcher sind an dieser Stelle gebohrt. Mit der Pulsspülung wird die Schnittfläche der Kniescheibe gereinigt und das echte Implantat wird zementiert und festgeklemmt. Der Zement wird während der restlichen Knievorbereitung aushärten gelassen. Ich zementiere alle Patellaimplantate.
  1. Oberschenkelstifte für Mako einsetzen
    • Zwei 4,0-mm-Bohrstifte werden an der distalen Femurmetaphyse befestigt.
  2. Tibiastifte einsetzen
    • Zwei 4,0-mm-Bohrstifte werden an der proximalen Tibiametaphyse befestigt.
  3. Tibia-Array platzieren
    • Passen Sie die Arrays so an, dass sie von der Kamera ohne Hindernisse sichtbar sind. Die Kamera kann auch vom Mako-Produktspezialisten so eingestellt werden, dass beide Arrays während des gesamten Bewegungsbogens des Knies sichtbar sind.
  4. Femoral-Array platzieren
  5. Platzieren Sie Femur- und Tibia-Checkpoints
    • Sie sollten in harten Knochen und fern von zukünftigen Knochenschnitten platziert werden. Ich setze den Femur-Checkpoint am medialen Epicondylus und den Tibia-Checkpoint in der vorderen proximalen Diaphyse. Die Checkpoint-Positionen werden mit der stumpfen Sonde registriert.
  1. Hüfte Mitte
    • Die Hüfte des Patienten wird kontinuierlich und in verschiedenen Mustern umrundet, bis der Fortschrittsbalken in der Software 100% erreicht.
  2. Malleoli
    • Die stumpfe Sonde wird verwendet, um das Zentrum des Innenknöchels und das Zentrum des lateralen Knöchels zu identifizieren. Sobald die Spitze der Sonde richtig auf jedem Knöchel platziert ist, registriert der Computer die Punkte.
  3. Registrierung
    • Die Femur- und Tibia-Registrierung besteht jeweils aus vielen Punkten, die von der Software auf der Grundlage des CT-Scans auf dem Monitor angezeigt werden. Mit einer scharfen Sonde wird jeder Punkt auf dem Oberschenkelknochen registriert, der dem virtuellen Bild entspricht. Der Standort muss nicht exakt mit dem virtuellen Bild übereinstimmen, sollte aber einigermaßen nah dran sein.
      • Die scharfe Sonde wird verwendet, weil Registrierungspunkte auf dem Knochen und nicht auf dem Knorpel gesammelt werden sollten, damit die scharfe Sonde jeden Knorpel durchdringen kann, um auf die Knochenoberfläche zu gelangen.
      • Es ist wichtig, nicht in die knöcherne Oberfläche einzudringen.
      • Wenn ein Punkt unter einem Osteophyten begraben und zu schwer zugänglich ist, wählen Sie eine Stelle in der Nähe auf dem Knochen.
    • Auf dem Monitor wird dann eine kleinere Anzahl größerer Überprüfungspunkte angezeigt, die sowohl am Femur als auch am Schienbein gesammelt und abgeglichen werden müssen.
    • Sobald der Oberschenkelknochen und das Schienbein vollständig registriert sind, entferne ich alle Osteophyten.
  1. Gemessene Resektion vs. Gap-Balancing
    • Mit dem Mako-System können Sie zwischen einem Workflow für die gemessene Resektion und einem Workflow für den Bandausgleich (oder Gap-Balancing) wählen.
      • Ich verwende eine gemessene Resektionstechnik.
  2. Die Kniemechanik, einschließlich Kniebeugung, Varus/Valgus und Rotation, wird auf dem Bildschirm angezeigt und in Echtzeit aktualisiert, um der Position des Knies zu entsprechen.
  3. Zuerst bringe ich das Bein in die Streckung und notiere eine eventuelle Beugekontraktur oder ein Recurvatum.
    • In diesem Fall hatte das Knie eine Vollstreckung mit einer 8-Grad-Varusausrichtung, die locker war und über den neutralen Bereich hinaus auf 1 Grad Valgus korrigiert werden konnte.
    • Das Knie war während des gesamten Bewegungsbogens etwas locker gegenüber Varus und Valgus, so dass ich das Gefühl hatte, dass eine konservative distale Femurresektion indiziert war.
  4. Software-Anpassungen
    • An der Mako-Software wurden entsprechende Anpassungen vorgenommen, um symmetrisch zu balancieren und zu balancieren.
    • Es gibt eine Vielzahl von Anpassungen, die in der Software vorgenommen werden können, um die knöcherne Anatomie und die Weichteilanatomie des Patienten zu berücksichtigen.
    • Die Software dimensionierte sowohl die femoralen als auch die tibialen Komponenten auf Größe 3.
      • Die Knochenqualität war gut, so dass ich ein Press-Fit-Konstrukt für angemessen hielt.
    • Die Reihenfolge der Knochenschnitte kann nach den Wünschen des Chirurgen eingestellt werden.
    • Die Schnitte erfolgen innerhalb virtueller Grenzen, die vom Roboter festgelegt werden, um das Weichgewebe zu schützen.
      • Diese Grenzen können bei Bedarf erweitert werden.
  1. Dock-Roboter
  2. Distale Resektion
  3. Resektion der hinteren Fase
  4. Anteriore Resektion
  5. Posteriore Resektion
  6. Resektion der vorderen Fase
  7. Resektionen kontrollieren und reinigen
    • Sobald die Schnitte gemacht sind, setze ich einen laminaren Spreizer in das Gelenk ein, der es mir ermöglicht, das hintere Knie zu visualisieren, wo ich alle Meniskusreste, PCL-Reste und hinteren Osteophyten entferne.
  1. Mediale Resektion
  2. Laterale Resektion
  3. Marcain injizieren
  1. In diesem Fall wurde das Knie mit einer 9-mm-Polyethyleneinlage getestet.
    • Das Knie hatte eine Streckverzögerung von 10 Grad, die ich mit Überdruck auf 0 Grad korrigieren konnte.
    • Das Knie beugte sich mit der Schwerkraft um 125 Grad.
    • Ich hatte das Gefühl, dass die Varus/Valgus-Stabilität insgesamt während des gesamten Bewegungsbogens eng war.
    • Ich entschied mich, weitere 1 mm vom Schienbein zu entfernen.
    • Der Roboterarm wurde wieder eingebracht, um die zusätzliche Resektion durchzuführen.
      • Der Arm ist in der Lage, eine hochgenaue Resektion zu führen, wobei er in der gleichen mechanischen Ausrichtung wie bei der vorherigen Resektion genau 1 mm mehr abnimmt.
  2. Das Knie wurde dann erneut getestet. Nun wurde die Mechanik verbessert.
    • Das Knie kam zur vollen Streckung und beugte sich mit der Schwerkraft um 130 Grad.
    • Es war stabil gegen Varus/Valgus und nicht übermäßig eng.
    • Die Kniescheibe wurde mittig geführt.
    • Anschließend wird der Roboterarm vom Feld entfernt.
    • Die femoralen Stollenlöcher wurden gebohrt und der Box-Cut für die posteriore stabilisierte Femurkomponente wurde angefertigt.
    • Der Kielstempel wurde bei der Rotation des Schienbeins verwendet und die 4 kleinen Laschenlöcher wurden gebohrt.
  1. Platzierung der tibialen Basisplatte
    • Die Tibia-Grundplatte in Originalgröße #3 wurde an Ort und Stelle gebracht.
  2. Platzierung der Femurkomponente
    • Die originale #3 PS Femurkomponente wurde an Ort und Stelle eingeschlagen.
    • Beide Komponenten wiesen eine ausgezeichnete Eigenstabilität mit nahezu 100% knöchernem Kontakt auf.
  3. Einsetzen des Liners
    • Die 9-mm-Polyethylen-Auskleidung wurde als angemessen erachtet und an Ort und Stelle gebracht.
  1. Es wird reichlich bewässert.
  2. Das Tourniquet wird entleert und die Hämostase wird mittels Elektrokauterisation erreicht.
  3. Mehrschichtiger Nahtverschluss
    • Ich verschließe die Arthrotomie mit #2 Federkielnaht.
    • Ich verwende dann eine 0 Vicryl-Naht, um eine tiefe Gewebeschicht zu schließen.
    • Ich benutze 2-0 Vicryl subkutan.
    • Ich benutze 3-0 Monocryl subkutikulär.
  4. Ein steriler Verband wird angelegt und der Patient kann aus der Narkose erwachen.

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Authors

Filmed At:

Tufts Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID214
Production ID0214
Volume2023
Issue214
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/214