PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Patientenpositionierung
  • 3. Chirurgischer Ansatz
  • 4. Patella-Knochenpräparation
  • 5. Platzierung von Knochenarrays
  • 6. Patellazementierung
  • 7. Robot Landmark Kalibrierung
  • 8. Entfernung von Osteophyten
  • 9. Intraoperativer Ligament- und Gap-Balancing
  • 10. Femurrobotische Osteotomie
  • 11. Tibiale Roboter-Osteotomie
  • 12. Implantatversuche & Korrekturen
  • 13. Endgültige Implantatplatzierung & Positionierung prüfen
  • 14. Schließung
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Mako Roboterarm assistierte totale Knieendoprothetik

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Procedure Outline

  1. Einleitung
    1. Präoperative Planung
      • Der präoperative CT-Scan bietet ein virtuelles Knochenmodell, mit dem Knochenschnitte sowie Implantatgröße, Ausrichtung und Position mithilfe virtueller Implantatvorlagen auf der bereitgestellten Software geplant werden können.
        • Die Gesamtausrichtung der Gliedmaßen kann mit kombinierter Femur- und Tibiakomponentenrotation und Varus / Valgus überprüft werden.
        • Zahlreiche Feinabstimmungen können an der Software vorgenommen und später mit mehr klinischen und Echtzeitinformationen bearbeitet werden, einschließlich Kniekinematik und Weichteilspannung intraoperativ.
      • Anatomische Landmarken werden auf dem CT-Scan definiert und ein Plan vor der Operation wird basierend auf dem vom Mako-Produktspezialisten entwickelt, der ihn dem Chirurgen zur Überprüfung vorlegt.
        • Der Preop-Plan umfasst sowohl die Resektionsdicke des distalen Femurs, des hinteren Femurs als auch die proximale Tibia und die Implantatgröße, die Rotation / Ausrichtung und die Position.
  2. Patientenpositionierung
    1. Patient vor ODER vorbereiten
      • Rasieren Sie die Haut um das Knie mit Haarschneidemaschinen.
    2. Vorbereitungspatient im OP
      • Der Patient wird in Rückenlage mit einem sicheren Gurt über dem Oberkörper und der operativen Seite in der Nähe der Tischkante platziert.
      • Typischerweise wird entweder eine Beule unter der Hüfte oder ein Pfosten auf der seitlichen Seite der Hüfte / des proximalen Oberschenkels verwendet, um eine natürliche äußere Rotation der Extremität zu verhindern und das Bein so neutral wie möglich zu halten. Ich entscheide mich für einen seitlichen Beitrag.
      • Ein nicht steriles Tourniquet wird hoch auf den Oberschenkel des Patienten gelegt.
    3. Sterilisieren
      • Das Knie wird mit der chirurgischen Vorbereitungslösung und der Technik der Wahl des Chirurgen sterilisiert. Ich peele mit einer Chlorhexidin-Peelingbürste vor, trockne die Extremität und bereite dann das Bein mit Chloraprep-Lösung vor.
      • Ich schließe den Fuß nicht in die chirurgische Vorbereitung ein, aber man kann sich dafür entscheiden.
    4. Drapieren
      • Der Patient wird in der vom Chirurgen gewünschten Weise für eine TKA drapiert.
      • Die Vorhänge am Rand der operativen Seite des Bettes sollten nicht mehr als eine einzige Schicht Drapierung über der Seitenstange sein, um eine sterile Klemme auf die Seitenstange zu legen.
      • Zu viele Vorhänge machen es zu dick, um eine Klemme über sie auf die Seitenstange zu legen.
    5. Einrichten des Beinpositionierers
      • Es gibt einen von Mako bereitgestellten Beinpositionierer, der an einer sterilen Klemme an der operativen Seitenschiene befestigt ist. Der Positionierer enthält eine sterile Carbonschiene, eine Basis, die verstellbar ist und die Schiene auf und ab gleitet, und einen Stiefel, in den der Fuß gesteckt werden kann. Ich entscheide mich dafür, den Stiefel nicht zu benutzen und stattdessen den Fuß auf die Basis selbst zu legen.
    6. Roboter einrichten
      • Der Mako-Roboter, der Turm, der Monitor und die Software werden vom Mako-Produktspezialisten eingerichtet und positioniert.
      • Der Roboter kommt von der operativen Seite und die Kamera befindet sich auf der gegenüberliegenden Seite. Die Kamera muss eine direkte Sichtlinie zum operativen Knie haben, wo die Arrays platziert werden. Der Roboterarm wird vom sterilen Peeling-Techniker drapiert und montiert. Der Mako-Produktspezialist arbeitet auch mit dem Peeling-Techniker zusammen, um den Roboter und seine sterilen Werkzeuge vor der Operation zu registrieren.
    7. Führen Sie das chirurgische Timeout in der standardmäßigen standortspezifischen Weise durch
      • Der Mako Produktspezialist bestätigt den Patientennamen, die Patienten-ID, die Operationsseite und das Implantatsystem mit dem Chirurgen.
  3. Chirurgischer Ansatz
      • Es kann entweder eine Vollnarkose oder eine Regionalanästhesie verwendet werden. Als Zusatz können Nervenblockaden des Femur- oder Adduktorenkanals prä- oder postoperativ eingesetzt werden. Prophylaktische Antibiotika werden gegeben. Das Bein kann mit einem Esmarch oder der Schwerkraft exsanguinisiert werden, indem das Bein 30 Sekunden oder länger angehoben und gehalten wird. Ich verwende Schwerkraftexsanguination und blähe das Tourniquet typischerweise auf 275 mmHg auf.
    1. Mittellinien-Hautschnitt
      • Ein Mittellinien-Hautschnitt wird vom oberen Rand der Quadrizepssehne bis zum inferomedialen Aspekt des Tibiatuberkels mit gebeugtem Knie gemacht. Die scharfe Dissektion wird bis auf das Niveau der Kapsel durchgeführt.
    2. Mediale Arthrotomie
      • Es wird eine mediale parapatellare Arthrotomie durchgeführt. Das Knie wird gestreckt und das Fettpolster gelöst, Patella evergt und das Knie wird wieder nach oben gebeugt. Unserem Patienten wurde bestätigt, dass er eine degenerative Gelenkerkrankung im Endstadium mit voller Dicke hatte, die vorherrschend medial und patellofemoral war. Osteophyten werden an Ort und Stelle belassen, um eine genaue Knochenregistrierung mit dem Roboterarm zu ermöglichen.
    3. ACL-Resektion
      • Die ACL wird von der Oberschenkelkerbe und den Tibia-Insertionen abgetrennt. Ich benutze ein posteriores stabilisierendes Knie, so dass die PCL auch von der Kerbe entfernt wird.
  4. Patella-Knochenpräparation
    1. Wieder auftauchend
      • Ich entscheide mich dafür, die Patella in jedem TKA wieder aufzufüllen. Ich mache dies vor Oberschenkel- und Tibiaschnitten. Die Patella dieses Patienten war 24 mm dick, also habe ich 10 mm reseziert, um der Dicke des Patellaknopfes zu entsprechen.
    2. Implantat-Platzierung
      • Ein Patellaknopf der Größe 32 wurde als angemessen erachtet und die Radlöcher werden an dieser Stelle gebohrt. Die Pulsspülung wird verwendet, um die Schnittfläche der Patella zu reinigen, und das echte Implantat wird an Ort und Stelle zementiert und fest geklemmt. Der Zement wird während der restlichen Knievorbereitung aushärten gelassen. Ich zementiere alle Patellaimplantate.
  5. Platzierung von Bone Array
    1. Femurstifte für Mako einsetzen
      • Zwei 4,0 mm Bohrstifte sind an der distalen Oberschenkelmetaphyse befestigt.
    2. Tibialstifte einsetzen
      • Zwei 4,0-mm-Bohrer sind an der proximalen Tibia-Metaphysis befestigt.
    3. Tibial-Array platzieren
      • Passen Sie die Arrays so an, dass sie von der Kamera ohne Hindernisse sichtbar sind. Die Kamera kann auch vom Mako Produktspezialisten so eingestellt werden, dass beide Arrays während des gesamten Bewegungsbogens des Knies sichtbar sind.
    4. Femorales Array platzieren
    5. Platzieren Sie Femoral & Tibial Checkpoints
      • Sie sollten in hartem Knochen und weg von zukünftigen Knochenschnitten platziert werden. Ich platziere den Femur-Checkpoint am medialen Epicondylus und den Tibia-Checkpoint in der vorderen proximalen Diaphyse. Die Prüfpunktpositionen werden mit dem stumpfen Prüfpunkt registriert.
  6. Patellazementierung
  7. Robot Landmark Kalibrierung
    1. Hüftzentrum
      • Die Hüfte des Patienten wird kontinuierlich und in verschiedenen Mustern umkreist, bis der Fortschrittsbalken 100% auf der Software erreicht.
    2. Malleoli
      • Die stumpfe Sonde wird verwendet, um das Zentrum des medialen Malleolus und das Zentrum des lateralen Malleolus zu identifizieren. Sobald die Spitze der Sonde richtig auf jeder Malleoli platziert ist, registriert der Computer die Punkte.
    3. Registrierung
      • Die Femur- und Tibia-Registrierung besteht aus jeweils vielen Punkten, die von der auf dem CT-Scan basierenden Software auf dem Monitor angezeigt werden. Eine scharfe Sonde wird verwendet, um jeden Punkt auf dem Femur zu registrieren, der dem virtuellen Bild entspricht. Der Standort muss nicht genau mit dem virtuellen Bild übereinstimmen, sollte aber einigermaßen nah sein.
        • Die scharfe Sonde wird verwendet, weil Registrierungspunkte auf Knochen und nicht auf Knorpel gesammelt werden sollten, damit die scharfe Sonde jeden Knorpel durchdringen kann, um auf die Knochenoberfläche zu gelangen.
        • Es ist wichtig, die knöcherne Oberfläche nicht zu durchdringen.
        • Wenn ein Punkt unter einem Osteophyten begraben ist und zu schwer zugänglich ist, wählen Sie einen Ort in der Nähe auf Knochen.
      • Auf dem Monitor wird dann eine kleinere Anzahl größerer Verifizierungspunkte angezeigt, die sowohl am Femur als auch am Schienbein gesammelt und abgeglichen werden müssen.
  8. Osteophytenentfernung
      • Sobald der Femur und die Tibia vollständig registriert sind, entferne ich alle Osteophyten.
  9. Intraoperativer Ligament- und Gap-Balancing
    1. Gemessene Resektion vs. Spaltausgleich
      • Mit dem Mako-System können Sie zwischen einem gemessenen Resektions-Workflow und einem Bandausgleichs-Workflow (oder Gap-Balancing) wählen.
        • Ich benutze eine gemessene Resektionstechnik.
    2. Die Kniemechanik einschließlich Kniebeugung, Varus / Valgus und Rotation wird auf dem Bildschirm angezeigt und in Echtzeit aktualisiert, um der Position des Knies zu entsprechen.
    3. Zuerst bringe ich das Bein in die Verlängerung und notiere jede Flexionskontraktur oder Recurvatum.
      • In diesem Fall hatte das Knie eine volle Streckung mit einer 8-Grad-Varus-Ausrichtung, die lax war und über neutral bis 1 Grad Valgus korrigiert werden konnte.
      • Das Knie war während des gesamten Bewegungsbogens etwas locker zu Varus und Valgus, so dass ich das Gefühl hatte, dass eine konservative distale Femurresektion angezeigt war.
    4. Software-Anpassungen
      • An der Mako-Software wurden entsprechende Anpassungen vorgenommen, um symmetrisch auszugleichen und zu spalten.
      • Es gibt eine robuste Anzahl von Anpassungen, die an der Software vorgenommen werden können, um die Anatomie des Patienten auf Knochen und Weichgewebe zu berücksichtigen.
      • Die Software dimensionierte die Femur- und Tibiakomponenten beide auf eine Größe 3.
        • Die Knochenqualität war gut, so dass ich ein Einpresskonstrukt für angemessen hielt.
  10. Roboter-Osteotomie
      • Die Reihenfolge der Knochenschnitte kann nach Belieben des Chirurgen eingestellt werden.
      • Die Schnitte werden innerhalb virtueller Grenzen vorgenommen, die vom Roboter festgelegt wurden, um die Weichteile zu schützen.
        • Diese Grenzen können bei Bedarf erweitert werden.
    1. Dock-Roboter
    2. Distale Resektion
    3. Resektion der hinteren Fase
    4. Vordere Resektion
    5. Hintere Resektion
    6. Vordere Chamfer-Resektion
    7. Resektionen prüfen und reinigen
      • Sobald die Schnitte gemacht sind, lege ich einen laminaren Spreizer in das Gelenk, der es mir ermöglicht, das hintere Knie zu visualisieren, wo ich alle Meniskusreste, PCL-Reste und hinteren Osteophyten entferne.
  11. Tibiale Roboter-Osteotomie
    1. Mediale Resektion
    2. Seitliche Resektion
    3. Marcain injizieren
  12. Implantatversuche & Korrekturen
    1. In diesem Fall wurde das Knie mit einem 9mm Polyethyleneinsatz getestet.
      • Das Knie hatte eine Verlängerungsverzögerung von 10 Grad, die ich mit Überdruck auf 0 Grad korrigieren konnte.
      • Das Knie beugte sich mit der Schwerkraft auf 125 Grad.
      • Ich hatte das Gefühl, dass die Varus/Valgus-Stabilität während des gesamten Bewegungsbogens insgesamt eng war.
      • Ich beschloss, ein zusätzliches 1mm von der Tibia zu resezieren.
      • Der Roboterarm wurde zurückgebracht, um die zusätzliche Resektion durchzuführen.
        • Der Arm ist in der Lage, eine hochgenaue Resektion zu führen, wobei genau 1 mm mehr in der gleichen mechanischen Ausrichtung wie bei der vorherigen Resektion abgenommen wird.
    2. Das Knie wurde dann erneut getestet. Nun wurde die Mechanik verbessert.
      • Das Knie dehnte sich voll aus und beugte sich mit der Schwerkraft auf 130 Grad.
      • Es war stabil zu Varus / Valgus und nicht übermäßig eng.
      • Die Patella verfolgte zentral.
  13. Endgültige Implantatplatzierung & Kontrollpositionierung
      • Der Roboterarm wird dann vom Feld entfernt.
      • Die femoralen Löcher wurden gebohrt und der Kastenschnitt für die hintere stabilisierte Femurkomponente vorgenommen.
      • Der Kielstempel wurde bei der Rotation der Tibia verwendet und die 4 kleinen Radlöcher wurden gebohrt.
    1. Platzierung der Tibial-Grundplatte
      • Die echte Tibia-Grundplatte der Größe #3 wurde an Ort und Stelle getroffen.
    2. Platzierung der Femurkomponente
      • Die echte Größe #3 PS Femurkomponente wurde an Ort und Stelle beeinflusst.
      • Beide Komponenten hatten eine ausgezeichnete intrinsische Stabilität mit fast 100% knöchernem Kontakt.
    3. Liner-Insertion
      • Der 9-mm-Polyethylen-Liner wurde als angemessen erachtet und an Ort und Stelle beeinflusst.
  14. Schließung
    1. Es wird reichlich Bewässerung durchgeführt.
    2. Das Tourniquet wird entleert und die Hämostase wird mittels Elektrokauterisation erhalten.
    3. Schicht-Nahtverschluss
      • Ich schließe die Arthrotomie mit # 2 Federnähte.
      • Ich benutze dann eine 0 Vicryl Naht, um eine tiefe Gewebeschicht zu schließen.
      • Ich benutze 2-0 vicryl subkutan.
      • Ich benutze 3-0 Monocryl subkutikulär.
    4. Ein steriler Verband wird angelegt und der Patient darf aus der Narkose erwachen.