Mako Robotic-Arm Arthroplastie totale du genou

L’arthroplastie totale du genou (ATG) existe depuis des décennies et constitue une procédure très efficace pour soulager la douleur et restaurer la fonction d’un genou atteint d’une maladie articulaire dégénérative avancée. Au fil des ans, il y a eu de nombreuses avancées dans la technique chirurgicale et encore plus dans la conception des implants. L’une des percées technologiques les plus récentes dans le domaine de l’ATG est l’utilisation d’un bras assisté par robot pour améliorer la planification préopératoire et le guidage peropératoire avec un équilibrage articulaire dynamique et une préparation osseuse. Cet article vidéo décrit la technique opératoire utilisée par l’auteur principal pour effectuer une ATG stabilisatrice postérieure dans un genou dégénératif à déformation varusique à l’aide de l’assistance robotique Mako.

L’arthrose du genou est une maladie dégénérative qui entraîne une perte progressive du cartilage articulaire. L’incidence de l’arthrose symptomatique du genou est d’environ 240 pour 100 000 par an. Les facteurs de risque comprennent un traumatisme articulaire, une profession nécessitant une flexion répétitive du genou, une faiblesse musculaire, une masse corporelle importante, le sexe féminin, l’augmentation de l’âge, la génétique, la race (blanche > hispanique > afro-américaine) et le syndrome métabolique (un syndrome composé d’obésité centrale ou abdominale, de dyslipidémie, d’hypertension artérielle et de glycémie à jeun élevée). Les modifications physiopathologiques du cartilage articulaire comprennent une augmentation de la teneur en eau, le collagène se désorganise, les protéoglycanes sont altérés et finissent par diminuer en quantité, mais la taille et le nombre de chondrocytes restent les mêmes. L’os sous-chondral tente de se remodeler, formant des kystes lytiques avec la sclérose environnante. Les ostéophytes osseux se forment également par l’activation pathologique de l’ossification endochondrale. La synoviale subit des changements inflammatoires progressifs, devenant finalement hypervasculaire et de plus en plus épais.

Il s’agit d’une femme de 66 ans qui présente des antécédents de douleur au genou gauche depuis 2 ans, sans antécédents de blessure ou de traumatisme. La douleur est exacerbée par la marche prolongée, la montée des escaliers et la station debout prolongée. Les traitements essayés comprenaient des orthèses, des médicaments oraux anti-inflammatoires, des injections de corticostéroïdes avec un bon soulagement temporaire et une thérapie physique formelle. Elle a des antécédents médicaux d’hypertension, d’hyperlipidémie et d’anxiété.

Le patient était à l’aise, avait l’air bien et s’intéressait au temps, au lieu et à la personne. Elle se déplaçait d’une démarche antalgique. L’examen de son membre inférieur gauche a révélé que la peau était propre et intacte partout. Les compartiments des cuisses et des jambes étaient mous. Elle avait une amplitude de mouvement normale de la hanche sans douleur. Grossièrement, son genou était dans une légère déformation du varus. Il y avait un épanchement modéré au genou. Elle avait une amplitude de mouvement du genou de 0° à 115° de flexion. Elle avait une sensibilité sur la ligne articulaire médiale. Son examen des ligaments du genou était stable par rapport au tiroir antérieur, à Lachman, au tiroir postérieur et aux tests d’effort en varus et en valgus. Son mécanisme extenseur était intact et elle n’avait aucune douleur avec l’élévation de la jambe droite. Elle était neurovasculairement intacte distalement.

Les radiographies importantes à prendre avant de décider de procéder à une arthroplastie totale du genou (ATG) comprennent les vues en charge de l’AP, de la flexion de l’AP, des vues latérales et du lever du soleil. Certains chirurgiens aiment également examiner les radiographies d’alignement des longues jambes. Les images de ce patient ont révélé de graves changements dégénératifs avec perte d’espace articulaire dans le compartiment médial et fémoro-patellaire avec contact os sur os, sclérose sous-chondrale et ostéophytes périarticulaires multiples. Il y avait un léger alignement mécanique en varus. La rotule se déplaçait au centre de la vue du lever du soleil.

De plus, une tomodensitométrie a été obtenue selon le protocole Mako afin d’effectuer une planification préopératoire et de permettre au robot Mako d’effectuer un guidage peropératoire précis. Le protocole CT est fourni par Mako.

Graphique 1a. Radiographie AP préopératoire montrant la déformation du varus du genou gauche de la patiente.

Graphique 2a. Radiographie postopératoire de l’AP montrant la restauration de l’axe anatomique approprié.

Graphique 1b. Radiographie latérale préopératoire montrant la déformation du varus du genou gauche de la patiente.

Graphique 2b. Radiographie latérale postopératoire montrant un alignement et un dimensionnement appropriés des composants fémoral et tibial.

L’histoire naturelle de l’arthrose est progressive, entraînant une augmentation de la douleur et de l’invalidité. Cependant, le taux de progression symptomatique est variable d’un patient à l’autre. En général, il s’agit d’une progression lente où les symptômes deviennent plus graves, fréquents et débilitants au fil des mois ou des années. Au fur et à mesure que l’arthrite et la déformation s’aggravent avec le temps, les patients connaissent un déclin de leur fonction, y compris de l’amplitude des mouvements et de la capacité de se déplacer. Certains patients présentent des symptômes graves avec seulement une maladie bénigne visualisée sur les radiographies, tandis que d’autres ont peu ou pas de symptômes avec une maladie radiographique grave. Les chirurgiens doivent traiter le patient et ses symptômes.

Le traitement des genoux arthrosiques commence généralement par une prise en charge non chirurgicale, y compris une modification de l’activité telle que la réduction des exercices de charge d’impact et la réduction du poids. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont également un traitement de première intention. D’autres options de traitement non opératoires comprennent l’acétaminophène, la physiothérapie, les injections de corticostéroïdes, l’attelle et l’utilisation d’un appareil fonctionnel tel qu’une canne ou une béquille. Une option chirurgicale généralement réservée aux patients plus jeunes atteints d’arthrite isolée du compartiment médial ou latéral est l’ostéotomie pour décharger le compartiment affecté et corriger la déformation. Les options de remplacement articulaire comprennent le remplacement partiel du genou et le remplacement total du genou. Les risques et les avantages de l’arthroplastie sont évalués sur une base individuelle. Les risques comprennent, sans s’y limiter, l’infection, les saignements, les caillots sanguins, les dommages aux structures environnantes, les problèmes de cicatrisation des plaies, la différence de longueur des jambes, l’instabilité, la douleur persistante, la raideur, la fracture et la nécessité d’une intervention chirurgicale supplémentaire.

L’ATG est une intervention chirurgicale réussie qui procure de manière fiable un soulagement de la douleur et une amélioration de la fonction chez les patients atteints de maladies articulaires dégénératives. Le patient présentait des modifications dégénératives du genou gauche. Elle souffrait d’une douleur intense associée à l’activité et de signes radiographiques d’arthrite modérée à sévère. Elle n’avait pas réussi à obtenir une fonction adéquate ou un soulagement de la douleur avec des aides à la marche, des appareils orthopédiques, de la physiothérapie, des injections et des analgésiques. À la lumière de ces résultats et à la suite d’une discussion partagée avec le patient qui comprenait une description des risques de l’intervention, la décision a été prise de procéder à une arthroplastie du genou.

La sélection des patients pour une ATG assistée par robot Mako dépend en grande partie du jugement du chirurgien. Les éléments à prendre en compte comprennent l’articulation et l’amplitude de mouvement suffisantes de la hanche ipsilatérale afin de compléter l’enregistrement osseux ; la présence de métal dans la jambe opératoire, ce qui pourrait créer des artefacts dans la tomodensitométrie qui pourraient réduire la précision et nuire au plan opératoire ; et le niveau de confort du chirurgien avec l’utilisation du Mako. À l’heure actuelle, seuls certains implants sont compatibles avec le robot Mako, de sorte que des facteurs supplémentaires doivent être soigneusement pris en compte. Ils comprennent une mauvaise qualité osseuse affectant la stabilité de l’implant ; une mauvaise intégrité des tissus mous empêchant la restauration d’une articulation stable avec les implants compatibles ; et le type et l’importance de la déformation globale du genou, y compris les contractures en flexion et l’alignement valus/valgus fixe.

L’arthrose est la maladie articulaire la plus courante. On estime que 37,4 % des adultes de plus de 60 ans présentent des signes radiographiques d’arthrite. ¹ Selon le Bureau du recensement des États-Unis, le nombre total d’arthroplasties du genou devrait augmenter de 3,5 millions d’ici 2030. ^deux

L’ATG, en général, a produit d’excellents résultats cliniques au cours des dernières décennies. ^{3, 4} Néanmoins, il y a place à l’amélioration. Des études montrent un désalignement mécanique de l’axe de plus de 3 degrés dans jusqu’à 31,8 % des ATG conventionnels contre 9 % des ATG assistés par ordinateur. ⁵ L’un des principaux facteurs déterminant de bons résultats cliniques est le bon placement des composants. ^{6, 7} Dans une étude sur des cadavres, les coupes osseuses finales moyennes et la position des composants étaient 5 et 3,1 fois plus précises avec Mako TKA par rapport aux témoins TKA conventionnels. ⁸ Par conséquent, l’arthroplastie totale du genou assistée par robot (RATKA) peut augmenter la précision des coupes osseuses et du placement des composants.

Dans une autre étude sur des cadavres, la technologie Mako pour RATKA a démontré une bonne protection des tissus mous, y compris l’absence de blessures au LCL, au LCL, au LCP ou au tendon rotulien. Cette étude a également démontré que la subluxation tibiale et l’éversion rotulienne n’étaient pas nécessaires pour une visualisation correcte lors de la réalisation de coupes osseuses. ⁹

Bien qu’il existe d’autres systèmes assistés par robot, le système Stryker Mako a été utilisé dans cette présentation de cas avec un implant Stryker Triathlon. L’implant total du genou Triathlon a démontré un excellent taux de survie de 99 % dans une étude de suivi de dix ans. ¹⁰ Plus de 2 millions de genoux de triathlon ont été implantés, ce qui démontre qu’il s’agit d’un système fiable qui est désormais entièrement compatible avec la technologie assistée par robot Mako. ¹⁰

Le large spectre de maladies des genoux arthritiques et l’anatomie unique de chaque patient peuvent présenter des défis pour le chirurgien lors de la réalisation d’une ATG. La technologie RATKA permet au chirurgien de prendre des décisions peropératoires à l’aide d’une boucle de rétroaction en direct basée sur la modélisation préopératoire basée sur la tomodensitométrie 3D qui permet de petits ajustements dans les coupes osseuses et la mise en place de l’implant. La technologie du bras robotisé, y compris la rétroaction en temps réel, permet au chirurgien d’équilibrer l’articulation en fonction de la tension des tissus mous avant de faire des coupes osseuses. Dans une étude menée auprès d’un seul chirurgien, Marchand et al. ont examiné les données d’équilibrage peropératoire et de résection osseuse de plus de 100 genoux. ¹¹ Ils ont noté que tous les plans préopératoires étaient ajustés en fonction de la peropératoire, quel que soit le degré de maladie arthritique ou le type de déformation du genou. Les ajustements peropératoires ont permis d’atteindre un équilibre de 1 mm entre les écarts médiaux et latéraux en flexion dans 97 % des genoux et en extension dans 100 % des genoux. ¹² De plus, la majorité des genoux n’avaient pas besoin de libérer les tissus mous pour s’équilibrer. ¹² La capacité de prédire l’équilibrage des articulations et d’ajuster la position des composants avant de procéder à des coupes osseuses se traduit par une technique de résection équilibrée renforcée par une technologie assistée par robot pour plus de précision.

Un autre facteur pour déterminer de bons résultats cliniques dans la chirurgie TKA est l’utilisation d’implants de tailles appropriées. ¹³ Bien que ce ne soit pas toujours nécessaire, la planification préopératoire peut aider à estimer la taille appropriée de l’implant. ¹⁴ La technologie RATKA est basée sur un modèle préopératoire basé sur la tomodensitométrie 3D qui permet au chirurgien de prédire avec précision la taille de l’implant. Bhimani et al. ont examiné 54 patients consécutifs qui ont subi RATKA avec le système Mako RATKA qui a fourni un modèle de taille d’implant préopératoire. Des modifications de la taille de l’implant ont été apportées en peropératoire en fonction de facteurs tels que l’évitement de l’encoche fémorale, l’évitement ou la minimisation du surplomb de l’implant et la maximisation du contact cortical. L’étude a démontré que le logiciel prédisait la taille exacte des composants de 96 % des composants fémoraux et de 89 % des composants tibiaux, et qu’aucun modèle n’était décalé de plus d’une taille. ¹⁵ De plus, il n’y a eu aucun cas d’encoche ou de surplomb d’implant sur la composante fémorale ou la composante tibiale. ^D’autres études ont montré que la taille de l’implant était précise de 43,6 % à 68 % à l’aide de radiographies standard, ce qui explique que cette pratique n’est pas courante. ^{16, 17}

Comme pour presque toutes les nouvelles techniques chirurgicales, il y a une courbe d’apprentissage avec RATKA. Sodhi et al. ont évalué la courbe d’apprentissage avec RATKA et ont constaté qu’un chirurgien peut se sentir à l’aise avec la technologie au point de ne pas ajouter de temps opératoire en quelques mois. ¹⁸

Certaines études ont rapporté des scores moyens de douleur significativement plus faibles, de meilleurs scores de fonction physique globale, une plus grande satisfaction des patients et des résultats cliniques, et des scores articulaires oubliés plus faibles chez les patients RATKA par rapport à l’ATG manuelle conventionnelle en utilisant une variété de mesures de résultats rapportées par les patients. ^{19, 20} Bien que des études avec des résultats à plus long terme et des populations plus importantes soient nécessaires avec cette technologie relativement nouvelle, les premiers résultats cliniques sont prometteurs.

L’équipement spécial utilisé dans cette chirurgie comprend le système Mako TKA de Stryker.

Nous n’avons rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.