Artroplastia total de rodilla asistida por brazo robótico Mako

La artroplastia total de rodilla (ATR) ha existido durante décadas y sirve como un procedimiento muy exitoso para aliviar el dolor y restaurar la función en una rodilla con enfermedad articular degenerativa avanzada. A lo largo de los años, ha habido muchos avances en la técnica quirúrgica y aún más en el diseño de implantes. Uno de los avances tecnológicos más recientes en TKA es el uso de un brazo asistido por robot para mejorar la planificación preoperatoria y la guía intraoperatoria con equilibrio articular dinámico y preparación ósea. Este artículo en video describe la técnica quirúrgica utilizada por el autor principal para realizar una ATR estabilizadora posterior en una rodilla degenerativa de deformidad en varo utilizando la asistencia robótica Mako.

La osteoartritis de rodilla es una enfermedad degenerativa que causa pérdida progresiva del cartílago articular. La incidencia de osteoartritis de rodilla sintomática es de alrededor de 240 por 100.000 por año. Los factores de riesgo incluyen traumatismo articular, una ocupación que requiere flexión repetitiva de la rodilla, debilidad muscular, gran masa corporal, sexo femenino, aumento de la edad, genética, raza (blanco > hispano > afroamericano) y síndrome metabólico (un síndrome que consiste en obesidad central o abdominal, dislipidemia, presión arterial alta y niveles elevados de glucosa en ayunas). Los cambios fisiopatológicos en el cartílago articular incluyen un aumento del contenido de agua, el colágeno se desorganiza, los proteoglicanos se alteran y eventualmente disminuyen en cantidad, pero el tamaño y el número de condrocitos permanecen iguales. El hueso subcondral intenta remodelarse, formando quistes líticos con esclerosis circundante. Los osteofitos óseos también se forman a través de la activación patológica de la osificación endocondral. La membrana sinovial pasa por cambios inflamatorios progresivos, llegando a ser hipervascular y cada vez más gruesa.

La paciente es una mujer de 66 años que presenta una historia de 2 años de dolor en la rodilla izquierda sin antecedentes de lesión o trauma. El dolor se ve exacerbado por la deambulación prolongada, subir escaleras y estar de pie durante mucho tiempo. Los tratamientos probados han incluido aparatos ortopédicos, medicamentos orales antiinflamatorios, inyecciones de corticosteroides con buen alivio temporal y fisioterapia formal. Ella tiene un historial médico de hipertensión, hiperlipidemia y ansiedad.

El paciente estaba cómodo, bien parecido y orientado al tiempo, al lugar y a la persona. Ella deambulaba con un andar antálgico. El examen de su extremidad inferior izquierda reveló que la piel estaba limpia e intacta en todas partes. Los compartimentos de los muslos y las piernas eran suaves. Tenía un rango de movimiento normal de la cadera sin dolor. Groseramente, su rodilla estaba en deformidad varo leve. Hubo un derrame moderado de rodilla. Tenía un rango de movimiento de la rodilla de 0 ° a 115 ° de flexión. Tenía sensibilidad sobre la línea de la articulación medial. Su examen del ligamento de la rodilla fue estable en el cajón anterior, Lachman, el cajón posterior y la prueba de esfuerzo en varo y valgo. Su mecanismo extensor estaba intacto y no tenía dolor con el levantamiento de la pierna recta. Estaba neurovascularmente intacta distalmente.

Las radiografías importantes que se deben tomar antes de decidir proceder con una artroplastia total de rodilla (ATR) incluyen AP que soporta peso, flexión PA, vistas laterales y de amanecer. A algunos cirujanos también les gusta revisar las radiografías de alineación de piernas largas. Las imágenes de este paciente revelaron cambios degenerativos severos con pérdida de espacio articular en el compartimiento medial y patelofemoral con contacto hueso con hueso, esclerosis subcondral y osteofitos periarticulares múltiples. Hubo una leve alineación mecánica en varo. La rótula estaba siguiendo centralmente en la vista del amanecer.

Además, se obtuvo una tomografía computarizada según el protocolo Mako para realizar la planificación preoperatoria y permitir que el robot Mako realice una guía intraoperatoria precisa. El protocolo CT es proporcionado por Mako.

Figura 1a. Radiografía AP preoperatoria que muestra la deformidad vara de la paciente en la rodilla izquierda.

Figura 2a. Radiografía AP postoperatoria que muestra la restauración del eje anatómico adecuado.

Figura 1b. Radiografía lateral preoperatoria que muestra la deformidad varo de la paciente en la rodilla izquierda.

Figura 2b. Radiografía lateral postoperatoria que muestra la alineación y el tamaño adecuados de los componentes femoral y tibial.

La historia natural de la osteoartritis es progresiva, lo que lleva a un aumento del dolor y la discapacidad. Sin embargo, la tasa de progresión sintomática es variable de paciente a paciente. En general, es una progresión lenta donde los síntomas se vuelven más graves, frecuentes y debilitantes durante meses o años. A medida que la artritis y la deformidad empeoran con el tiempo, los pacientes experimentan una disminución en su función, incluido el rango de movimiento y la capacidad de deambular. Algunos pacientes tienen síntomas graves con solo una enfermedad leve visualizada en las radiografías, mientras que otros tienen poco o ningún síntoma con una enfermedad radiográfica grave. Los cirujanos deben tratar al paciente y sus síntomas.

El tratamiento para las rodillas osteoartríticas generalmente comienza con un manejo no quirúrgico que incluye la modificación de la actividad, como la reducción de los ejercicios de carga de impacto y la reducción de peso. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también son tratamiento de primera línea. Otras opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen acetaminofén, fisioterapia, inyecciones de corticosteroides, aparatos ortopédicos y el uso de un dispositivo de asistencia como un bastón o una muleta. Una opción quirúrgica que generalmente se reserva para pacientes más jóvenes con artritis compartimental medial o lateral aislada es una osteotomía para descargar el compartimiento afectado y corregir la deformidad. Las opciones de reemplazo articular incluyen reemplazo parcial de rodilla y reemplazo total de rodilla. Los riesgos y beneficios de la artroplastia se sopesan de forma individual. Los riesgos incluyen, pero no se limitan a, infección, sangrado, coágulos de sangre, daño a las estructuras circundantes, problemas de cicatrización de heridas, discrepancia en la longitud de las piernas, inestabilidad, dolor continuo, rigidez, fractura y necesidad de cirugía adicional.

La ATR es un procedimiento quirúrgico exitoso que proporciona alivio del dolor de manera confiable y una función mejorada en pacientes con enfermedad articular degenerativa. El paciente presentó cambios degenerativos de la rodilla izquierda. Tenía dolor severo asociado con la actividad y los hallazgos radiográficos de artritis moderada a severa. No había logrado obtener una función adecuada o alivio del dolor con ayudas para caminar, aparatos ortopédicos, fisioterapia, inyecciones y medicamentos analgésicos. Sobre la base de estos hallazgos y después de una discusión de decisión compartida con el paciente que incluyó describir los riesgos del procedimiento, se tomó la decisión de proceder con la cirugía de reemplazo de rodilla.

La selección del paciente para un ATR asistido por robot Mako depende en gran medida del juicio del cirujano. Las cosas a considerar incluyen suficiente articulación y rango de movimiento de la cadera ipsilateral para completar el registro óseo; la presencia de metal en la pierna operatoria, posiblemente creando artefactos en la tomografía computarizada que podrían reducir la precisión y afectar negativamente el plan operativo; y el nivel de comodidad del cirujano con el uso del Mako. En este momento, solo ciertos implantes son compatibles con el robot Mako, por lo que se deben considerar cuidadosamente factores adicionales. Incluyen mala calidad ósea que afecta la estabilidad del implante; mala integridad de los tejidos blandos que impide la restauración de una articulación estable con los implantes compatibles; y el tipo y la importancia de la deformidad general en la rodilla, incluidas las contracturas de flexión y la alineación fija varo/valgo.

La osteoartritis es la enfermedad articular más común. Se estima que el 37,4% de los adultos mayores de 60 años tienen evidencia radiográfica de artritis. ¹ Se proyecta que el número proyectado de reemplazos totales de rodilla, según la Oficina del Censo de los Estados Unidos, aumentará en 3.5 millones de cirugías para 2030. ^{número arábigo}

La ATR, en general, ha producido excelentes resultados clínicos en las últimas décadas. ^{3, 4} No obstante, hay margen de mejora. Los estudios muestran una mala alineación del eje mecánico de más de 3 grados en hasta el 31,8% de los TKA convencionales frente al 9% de los TKA asistidos por computadora. ⁵ Uno de los factores más importantes que determinan los buenos resultados clínicos es la colocación adecuada de los componentes. ^{6, 7} En un estudio cadavérico, los cortes óseos finales promedio y la posición de los componentes fueron 5 y 3,1 veces más precisos con Mako TKA en comparación con los controles convencionales de TKA. ⁸ Por lo tanto, la artroplastia total de rodilla asistida por robot (RATKA) puede aumentar la precisión de los cortes óseos y la colocación de componentes.

En otro estudio cadavérico, la tecnología Mako para RATKA demostró una buena protección de los tejidos blandos, incluyendo la ausencia de lesiones en el tendón LCL, MCL, PCL o rótula. Este estudio también demostró que la subluxación tibial y la eversión rotuliana no eran necesarias para una visualización adecuada mientras se realizaban cortes óseos. ⁹

Aunque existen otros sistemas asistidos por robot, el sistema Stryker Mako se utilizó en esta presentación de casos con un implante de triatlón Stryker. El implante total de rodilla Triathlon ha demostrado una excelente supervivencia del 99% en un estudio de seguimiento de diez años. ¹⁰ Se han implantado más de 2 millones de rodillas de triatlón, lo que demuestra que es un sistema fiable que ahora es totalmente compatible con la tecnología asistida por robot Mako. ¹⁰

El amplio espectro de enfermedades en las rodillas artríticas y la anatomía única de cada paciente pueden presentar desafíos para el cirujano al realizar una ATR. La tecnología RATKA permite al cirujano tomar decisiones intraoperatorias utilizando un bucle de retroalimentación en vivo basado en plantillas preoperatorias basadas en TC 3D que permite pequeños ajustes en los cortes óseos y la colocación del implante. La tecnología del brazo robótico, que incluye retroalimentación en tiempo real, permite al cirujano equilibrar la articulación en función de la tensión de los tejidos blandos antes de realizar cortes óseos. En un estudio de un solo cirujano, Marchand et al . analizaron los datos de equilibrio intraoperatorio y resección ósea para más de 100 rodillas. ¹¹ Observaron que todos los planes preoperatorios se ajustaron intraoperatoriamente, independientemente del grado de enfermedad artrítica o del tipo de deformidad de rodilla. Los ajustes intraoperatorios fueron capaces de lograr el equilibrio dentro de una diferencia de 1 mm entre los huecos medial y lateral en flexión en el 97% de las rodillas y la extensión en el 100% de las rodillas. ¹² Además, la mayoría de las rodillas no requerían liberación de tejidos blandos para el equilibrio. ¹² La capacidad de predecir el equilibrio articular y ajustar la posición de los componentes antes de realizar cortes óseos da como resultado una técnica de resección equilibrada aumentada con tecnología asistida por robot para mayor precisión.

Otro factor para determinar buenos resultados clínicos en la cirugía de ATR es el uso de tamaños de implante adecuados. ¹³ Aunque no siempre es necesario, la planificación preoperatoria puede ayudar a estimar el tamaño adecuado del implante. ¹⁴ La tecnología RATKA se basa en una plantilla preoperatoria basada en TC 3D que permite al cirujano predecir con precisión el tamaño del implante. Bhimani et al . analizaron a 54 pacientes consecutivos que se sometieron a RATKA con el sistema Mako RATKA que proporcionó una plantilla de tamaño de implante preoperatorio. Los cambios en el tamaño del implante se realizaron intraoperatoriamente en función de factores como evitar la muesca femoral, evitar o minimizar el voladizo del implante y maximizar el contacto cortical. El estudio demostró que el software predijo el tamaño exacto de los componentes del 96% de los componentes femorales y el 89% de los componentes tibiales, y ninguna plantilla estaba fuera de más de 1 tamaño. ¹⁵ Además, no hubo casos de muesca o voladizo del implante ni en el componente femoral ni en el componente tibial. ¹⁵ Otros estudios han demostrado que las plantillas del tamaño del implante tienen una precisión del 43,6% al 68% utilizando radiografías estándar, lo que explica que la práctica no es común. ^{16, 17}

Al igual que con casi todas las nuevas técnicas quirúrgicas, hay una curva de aprendizaje con RATKA. Sodhi et al . evaluaron la curva de aprendizaje con RATKA y encontraron que un cirujano puede sentirse cómodo con la tecnología hasta el punto de no agregar ningún tiempo quirúrgico en unos pocos meses. ¹⁸

Algunos estudios han informado puntuaciones medias de dolor significativamente más bajas, mejores puntuaciones generales de la función física, mayor satisfacción del paciente y resultados clínicos, y puntuaciones más bajas de la articulación olvidada en pacientes con RATKA en comparación con la ATR manual convencional que utiliza una variedad de medidas de resultado informadas por el paciente. ^{19, 20} Aunque se necesitan estudios con resultados a más largo plazo y poblaciones más grandes con esta tecnología relativamente nueva, los resultados clínicos tempranos son prometedores.

El equipo especial utilizado en esta cirugía incluye el sistema Mako TKA de Stryker.

No tenemos nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.