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腹腔镜尼森胃底折叠术

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Main Text

这是一名 63 岁男性的病例,他有长期胃食管反流病病史,使用大剂量质子泵抑制剂和 H2 受体阻滞剂的药物治疗无效。术前检查包括:1)上消化道内镜检查,正常;2)钡餐吞咽,显示正常解剖结构(无食管裂孔疝或憩室);3)食管功能检查,包括高分辨率食管测压,显示蠕动正常,以及24小时pH监测,证实存在胃食管反流病。考虑到病理反流量以及正常的解剖结构和食管蠕动,决定进行腹腔镜Nissen(360°/总)胃底折叠术。手术进行得很顺利,持续了不到90分钟。病人在恢复清淡饮食后于次日早晨出院,并迅速康复。通过这种手术方法,实现了对反流的完全控制,并且患者能够停止使用质子泵抑制剂的治疗。

患者为一名 63 岁男性,有难治性胃食管反流病 (GERD) 病史,使用大剂量质子泵抑制剂 (PPI) 和 H2 受体阻滞剂进行保守治疗。考虑到胃灼热和反流等症状的持续存在,他被送去进一步检查。

这是对高剂量药物治疗无效的GERD患者的情况。根据食管诊断咨询小组共识的建议,我们进行了以下检查:1-9

  1. 上消化道内窥镜检查,正常。
  2. 钡餐,显示正常解剖结构(无食管裂孔疝或憩室)。
  3. 食管功能检查,包括高分辨率食管测压(HRM),显示蠕动正常,以及24小时pH监测,证实存在GERD的存在。

尽管绝大多数 GERD 患者的体格检查正常,并通过上消化道内镜检查和/或 pH 监测进行诊断,但他们可能出现上腹部疼痛和咽部红斑。此外,他们可能出现典型症状,如烧心、吞咽困难和反流,以及非典型症状,如癔球感觉、慢性咳嗽和声音嘶哑。2567

2012年,在圣地亚哥的消化疾病周上,管理GERD的世界知名专家,包括胃肠病学家和外科医生,被召集为食管诊断顾问小组,就抗反流手术前的术前诊断评估达成共识。根据该小组建议的推荐测试,我们进行了以下检查:9

  1. 上消化道内镜检查。
  2. 钡燕。
  3. 高分辨率食管测压。
  4. 酸碱度测试。

胃食管反流病的主要治疗选择是药物治疗,使用 PPI 和/或 H2 受体拮抗剂。尽管给予充分抑酸,一些患者仍会出现持续症状。抗分泌药物可以通过增加胃pH值来减轻或消除症状,例如胃灼热;然而,这种疗法不能解决解剖学缺陷,并且某些弱酸性食管暴露的发作可能会持续。治疗不当的胃食管反流病可能导致巴雷特食管,这是一种癌前病变,最终可发展为食管腺癌。抗反流手术(全部或部分胃底折叠术)的目标是在食道和胃之间重建单向瓣膜,解决反流并实现症状缓解。58

以下是目前可用于治疗胃食管反流病的选择:

  • 生活方式改变:抬高床头,避免深夜用餐;避免酒精、烟草和一些食物,如巧克力、咖啡和碳酸饮料;超重/肥胖患者的体重减轻。
  • 药物治疗:H2 受体拮抗剂和 PPI 在过去 20 年中一直是治疗的主要手段。今天,PPI是首选,因为它们在缓解症状方面更有效。
  • 内窥镜治疗:在过去的20年中,许多不同类型的内窥镜设备已被用于治疗胃食管反流病,但由于缺乏安全性或因为它们无效,它们中的大多数已被从市场上移除。目前,仅使用食管下括约肌(LES)的射频消融术和LES的内窥镜缝合术(经口无切口胃底折叠术)。这两种手术都需要非常仔细地选择患者,排除食管裂孔疝、食管动力障碍、巴雷特食管、食管炎、食管狭窄和肥胖患者。
  • 手术:术前检查和患者选择对于取得良好效果至关重要。截至今天,最常执行的程序是:
    • 腹腔镜尼森(360°/全)胃底折叠术:主要用于食管蠕动正常的患者。
    • 腹腔镜 Dor(前部)或 Toupet(后部)部分胃底折叠术:仅用于与食管动力障碍相关的 GERD 患者。
    • Roux-en-Y 胃旁路术 (RYGB):在病态肥胖患者中,胃底折叠术的失败风险增加。因此,RYGB 是首选程序,因为它可以实现体重和反流控制。

治疗不当的胃食管反流病可能导致巴雷特食管,这是一种癌前病变,最终可发展为食管腺癌。胃食管反流病控制可以通过医疗管理来实现。然而,对于难治性胃食管反流病,建议进一步检查和手术干预,以达到消退并避免进展为癌症。

这是主诉难治性胃灼热和反流的患者的情况。他多年来一直服用减酸药物,但仍然有症状。在考虑手术之前,他接受了以下检查:

  • 吞钡:它提供重要的解剖学信息,例如存在食管狭窄或食管裂孔疝。
  • 上消化道内窥镜检查:它有助于确认诊断,并提供更详细的信息,例如是否存在食管炎、溃疡、狭窄和癌症。
  • HRM:它有助于正确放置pH监测探头,并排除贲门失弛缓症或其他食管动力障碍的存在。
  • 24小时pH监测:它被认为是诊断GERD的金标准。可以量化反流量并将反流发作与症状相关联。

所有这些测试都是根据食管诊断咨询小组在2012年制定的一般指南进行的。病情检查完成后,我们将患者带到手术室。

患者仰卧在手术台上,以低截石位,下肢伸展在马镫上,膝盖弯曲 20-30°。泡沫床用于避免患者滑动。放置口胃管以减压胃。外科医生站在病人的双腿之间,而第一和第二助手分别站在右侧和左侧。该手术采用 5 套管技术:将第一个穿刺器放置在剑突下方 14 厘米处,在中线,用于 30 度范围;将第二个穿刺器放置在左锁骨中线,与第一个穿刺器处于同一水平,以引入巴布科克夹;第三个穿刺器可以放置在右锁骨中线,与其他 2 个穿刺器处于同一水平,可用于插入牵开器以提升肝脏;第四和第五个穿刺器放置在左右肋缘下方,它们用于解剖和缝合器械。不包括穿刺器的放置和移除,我们可以考虑此手术的 7 个主要步骤:

  1. 胃肝韧带的划分;识别横膈膜和后迷走神经的右结节。
  2. 食管上方腹膜和食管膜的分裂;识别膈肌和前迷走神经的左结节。
  3. 短胃血管的划分。
  4. 在胃底、食管和膈肌之间创建一个窗口;在食道周围放置彭罗斯引流管,结合前后迷走神经。
  5. 用中断的2-0丝线缝合克鲁拉。
  6. 将布吉(56 Fr)插入食道并穿过食管交界处。
  7. 胃底包裹在食道下部;包裹的 2 个边缘由三条 2-0 丝绸断续缝线固定,彼此相距 1 厘米。包裹不应超过2-2.5厘米。

手术进行得很顺利,持续了不到90分钟。病人在恢复清淡饮食后于次日早晨出院,并迅速康复。通过这种手术方法,我们能够完全控制反流,并且患者能够停止使用PPIs治疗。

  • 小手术托盘
  • 腹腔镜托盘:
    • 5 或 10 mm 30° 腹腔镜
    • 5 毫米和 12 毫米穿刺器
    • 抓取器械:无创伤、围栏、巴布科克型、齿形、弯曲解剖(马里兰州)、弯曲 45 度和 90 度镊子
    • 抽吸和灌溉套件
    • 解剖剪刀(梅岑鲍姆)
    • 持针器
  • 其他腹腔镜设备:
    • 哈森钝端口系统
    • 远藤缝合装置
    • 内森肝脏牵开器或远藤回缩 10 毫米
    • 0.25英寸彭罗斯排水管
    • 电外科器械:单极(钩子、内剪等)、超声波器械(LigaSure、谐波手术刀、UltraCision等)
    • 夹子应用器
    • 内窥镜基特纳
    • 马洛尼锥形钨填充食管布吉 56 Fr
    • 卡特-托马森腹腔镜港口站点封闭系统

没有披露。

本视频文章中提到的患者已知情同意被拍摄,并知道信息和图像将在线发布。

Citations

  1. Dent J,El-Serag HB,Wallander MA,Johansson S.胃食管反流病的流行病学:系统评价。肠。2005;54(5):710-717.doi:10.1136/gut.2004.051821.
  2. Andolfi C, Bonavina L, Kavitt RT, Konda VJ, Asti E, Patti MG. 食管测压和 pH 监测在评估难治性胃食管反流病患者中的重要性:一项多中心研究。J 腹腔内窥镜高级外科技术 A.2016;26(7):548-550.doi:10.1089/圈次.2016.0189.
  3. Fisichella PM,Andolfi C,Orthopoulos G.胃食管反流病的评估。世界J外科手术。2017;41(7):1672-1677.doi:10.1007/s00268-017-3953-3.
  4. Patti MG,Fisichella PM,Perretta S.胃食管反流病患者的术前评估。 J 腹腔内窥镜高级外科技术 A. 2001;11(6):327-331. doi:10.1089/10926420152761833.
  5. Andolfi C, Vigneswaran Y, Kavitt RT, Herbella FA, Patti MG. 腹腔镜抗反流手术:患者选择和术前检查的重要性。J 腹腔内窥镜高级外科技术 A.2017;27(2):101-105.doi:10.1089/lap.2016.0322.
  6. Herbella FA, Andolfi C, Vigneswaran Y, Patti MG, Pinna BR. 食管测压和 pH 监测对评估 GERD 耳鼻喉 (ENT) 表现的重要性。一项多中心研究。J 胃肠测试外科2016;20(10):1673-1678.doi:10.1007/s11605-016-3212-1.
  7. Fisichella PM.声音嘶哑和喉咽反流。贾马。2015;313(18):1853-1854.doi:10.1001/jama.2014.17969.
  8. Andolfi C, Plana A, Furno S, Fisichella PM. 食管旁疝和反流预防:一种胃底折叠术比另一种更好吗?世界J外科手术。2017;41(10):2573-2582.doi:10.1007/s00268-017-4040-5.
  9. Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al.抗反流手术前的术前诊断检查:食管诊断咨询小组基于证据和经验的共识。J Am Coll Surg.2013;217(4):586-597.doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.05.023.

Cite this article

安多尔菲C,菲西切拉M.腹腔镜尼森胃底折叠术。J 医学洞察。2023;2023(208).doi:10.24296/jomi/208.