腹腔镜尼森胃底折叠术

这是一名 63 岁男性的病例，他有长期胃食管反流病病史，使用大剂量质子泵抑制剂和 H₂ 受体阻滞剂的药物治疗无效。术前检查包括：1）上消化道内镜检查，正常;2）钡餐吞咽，显示正常解剖结构（无食管裂孔疝或憩室）;3）食管功能检查，包括高分辨率食管测压，显示蠕动正常，以及24小时pH监测，证实存在胃食管反流病。考虑到病理反流量以及正常的解剖结构和食管蠕动，决定进行腹腔镜Nissen（360°/总）胃底折叠术。手术进行得很顺利，持续了不到90分钟。病人在恢复清淡饮食后于次日早晨出院，并迅速康复。通过这种手术方法，实现了对反流的完全控制，并且患者能够停止使用质子泵抑制剂的治疗。

患者为一名 63 岁男性，有难治性胃食管反流病 （GERD） 病史，使用大剂量质子泵抑制剂 （PPI） 和 H₂ 受体阻滞剂进行保守治疗。考虑到胃灼热和反流等症状的持续存在，他被送去进一步检查。

这是对高剂量药物治疗无效的GERD患者的情况。根据食管诊断咨询小组共识的建议，我们进行了以下检查：^1-9

1. 上消化道内窥镜检查，正常。
2. 钡餐，显示正常解剖结构（无食管裂孔疝或憩室）。
3. 食管功能检查，包括高分辨率食管测压（HRM），显示蠕动正常，以及24小时pH监测，证实存在GERD的存在。

尽管绝大多数 GERD 患者的体格检查正常，并通过上消化道内镜检查和/或 pH 监测进行诊断，但他们可能出现上腹部疼痛和咽部红斑。此外，他们可能出现典型症状，如烧心、吞咽困难和反流，以及非典型症状，如癔球感觉、慢性咳嗽和声音嘶哑。^{2， 5， 6， 7}

2012年，在圣地亚哥的消化疾病周上，管理GERD的世界知名专家，包括胃肠病学家和外科医生，被召集为食管诊断顾问小组，就抗反流手术前的术前诊断评估达成共识。根据该小组建议的推荐测试，我们进行了以下检查：⁹

1. 上消化道内镜检查。
2. 钡燕。
3. 高分辨率食管测压。
4. 酸碱度测试。

胃食管反流病的主要治疗选择是药物治疗，使用 PPI 和/或 H₂ 受体拮抗剂。尽管给予充分抑酸，一些患者仍会出现持续症状。抗分泌药物可以通过增加胃pH值来减轻或消除症状，例如胃灼热;然而，这种疗法不能解决解剖学缺陷，并且某些弱酸性食管暴露的发作可能会持续。治疗不当的胃食管反流病可能导致巴雷特食管，这是一种癌前病变，最终可发展为食管腺癌。抗反流手术（全部或部分胃底折叠术）的目标是在食道和胃之间重建单向瓣膜，解决反流并实现症状缓解。^5、8

以下是目前可用于治疗胃食管反流病的选择：

• 生活方式改变：抬高床头，避免深夜用餐;避免酒精、烟草和一些食物，如巧克力、咖啡和碳酸饮料;超重/肥胖患者的体重减轻。
• 药物治疗：H₂ 受体拮抗剂和 PPI 在过去 20 年中一直是治疗的主要手段。今天，PPI是首选，因为它们在缓解症状方面更有效。
• 内窥镜治疗：在过去的20年中，许多不同类型的内窥镜设备已被用于治疗胃食管反流病，但由于缺乏安全性或因为它们无效，它们中的大多数已被从市场上移除。目前，仅使用食管下括约肌（LES）的射频消融术和LES的内窥镜缝合术（经口无切口胃底折叠术）。这两种手术都需要非常仔细地选择患者，排除食管裂孔疝、食管动力障碍、巴雷特食管、食管炎、食管狭窄和肥胖患者。
• 手术：术前检查和患者选择对于取得良好效果至关重要。截至今天，最常执行的程序是：
• 腹腔镜尼森（360°/全）胃底折叠术：主要用于食管蠕动正常的患者。
• 腹腔镜 Dor（前部）或 Toupet（后部）部分胃底折叠术：仅用于与食管动力障碍相关的 GERD 患者。
• Roux-en-Y 胃旁路术 （RYGB）：在病态肥胖患者中，胃底折叠术的失败风险增加。因此，RYGB 是首选程序，因为它可以实现体重和反流控制。

治疗不当的胃食管反流病可能导致巴雷特食管，这是一种癌前病变，最终可发展为食管腺癌。胃食管反流病控制可以通过医疗管理来实现。然而，对于难治性胃食管反流病，建议进一步检查和手术干预，以达到消退并避免进展为癌症。

这是主诉难治性胃灼热和反流的患者的情况。他多年来一直服用减酸药物，但仍然有症状。在考虑手术之前，他接受了以下检查：

• 吞钡：它提供重要的解剖学信息，例如存在食管狭窄或食管裂孔疝。
• 上消化道内窥镜检查：它有助于确认诊断，并提供更详细的信息，例如是否存在食管炎、溃疡、狭窄和癌症。
• HRM：它有助于正确放置pH监测探头，并排除贲门失弛缓症或其他食管动力障碍的存在。
• 24小时pH监测：它被认为是诊断GERD的金标准。可以量化反流量并将反流发作与症状相关联。

所有这些测试都是根据食管诊断咨询小组在2012年制定的一般指南进行的。病情检查完成后，我们将患者带到手术室。

患者仰卧在手术台上，以低截石位，下肢伸展在马镫上，膝盖弯曲 20-30°。泡沫床用于避免患者滑动。放置口胃管以减压胃。外科医生站在病人的双腿之间，而第一和第二助手分别站在右侧和左侧。该手术采用 5 套管技术：将第一个穿刺器放置在剑突下方 14 厘米处，在中线，用于 30 度范围;将第二个穿刺器放置在左锁骨中线，与第一个穿刺器处于同一水平，以引入巴布科克夹;第三个穿刺器可以放置在右锁骨中线，与其他 2 个穿刺器处于同一水平，可用于插入牵开器以提升肝脏;第四和第五个穿刺器放置在左右肋缘下方，它们用于解剖和缝合器械。不包括穿刺器的放置和移除，我们可以考虑此手术的 7 个主要步骤：

1. 胃肝韧带的划分;识别横膈膜和后迷走神经的右结节。
2. 食管上方腹膜和食管膜的分裂;识别膈肌和前迷走神经的左结节。
3. 短胃血管的划分。
4. 在胃底、食管和膈肌之间创建一个窗口;在食道周围放置彭罗斯引流管，结合前后迷走神经。
5. 用中断的2-0丝线缝合克鲁拉。
6. 将布吉（56 Fr）插入食道并穿过食管交界处。
7. 胃底包裹在食道下部;包裹的 2 个边缘由三条 2-0 丝绸断续缝线固定，彼此相距 1 厘米。包裹不应超过2-2.5厘米。

手术进行得很顺利，持续了不到90分钟。病人在恢复清淡饮食后于次日早晨出院，并迅速康复。通过这种手术方法，我们能够完全控制反流，并且患者能够停止使用PPIs治疗。

• 小手术托盘
• 腹腔镜托盘：
• 5 或 10 mm 30° 腹腔镜
• 5 毫米和 12 毫米穿刺器
• 抓取器械：无创伤、围栏、巴布科克型、齿形、弯曲解剖（马里兰州）、弯曲 45 度和 90 度镊子
• 抽吸和灌溉套件
• 解剖剪刀（梅岑鲍姆）
• 持针器
• 其他腹腔镜设备：
• 哈森钝端口系统
• 远藤缝合装置
• 内森肝脏牵开器或远藤回缩 10 毫米
• 0.25英寸彭罗斯排水管
• 电外科器械：单极（钩子、内剪等）、超声波器械（LigaSure、谐波手术刀、UltraCision等）
• 夹子应用器
• 内窥镜基特纳
• 马洛尼锥形钨填充食管布吉 56 Fr
• 卡特-托马森腹腔镜港口站点封闭系统

没有披露。

本视频文章中提到的患者已知情同意被拍摄，并知道信息和图像将在线发布。