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  • 1. 简介
  • 2. 端口的访问和放置
  • 3. 食道动员
  • 4. 胃底折叠术
  • 5. 关闭
  • 6. 术后备注
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腹腔镜尼森胃底折叠术

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

第一章

所以今天我们要做 腹腔镜尼森胃底折叠术。这是 一位63岁的绅士 长期胃酸反流史或 胃食管反流病,对药物治疗无效 超高剂量质子泵抑制剂 所以他正在接受手术治疗 因为他非常虚弱的疾病。 术前检查包括内窥镜检查正常, 显示的钡燕 无食管裂孔疝, 食管功能检查 测压显示 正常蠕动, 和 pH 监测显示 24 小时内胃酸反流量异常。 所以我们要定位穿刺器的方式是—— 剑突过程就在这里, 这是肋缘, 在左边和右边。 所以第一个穿刺器将是一个 将放置的光学穿刺器 距剑突14厘米, 这或多或少在这里。趋势 就是把穿刺器放得更低。那将是一个错误。 我们想要成为 尽可能靠近胃食管交界处 所以在这里的某个地方 第一个穿刺器。 然后我们将放置两个穿刺器: 一个在锁骨中线之间的交界处 左肋缘以下, 一个在交界处 锁骨中线和右肋缘, 然后一个在腋窝前线上, 在 脐带端口 - 这里的某个地方。 我们也要放在某个地方 在剑突的左侧 肝脏牵开器, 将固定在患者的床上。

第二章

就在这里,在这一部分。 好。 切口。 现在是1:17。 谢谢。好。 干得好。 追随范围。 就在那里,它就在你这边。就在那儿。完善。 请问我可以喝一个Kocher吗? 是的,现在你必须接受削减,因为它是 - 只是砍掉,是的,它被烧毁了。 在这里剪下这块。 好了,停下。 S-牵开器?

现在,你看到那里的筋膜了吗?白色的东西? 用科赫抓住筋膜。 大口咬。 是的,很好,完美。 你接受吗?不。 好吧,也许,不,科赫。 好的,拿着这个。 把它拉向你——这家伙。 好。 同样,所以这里是相同的概念; 所以而不是抓住 皮肤和离开筋膜 在这里腹壁的水平, 我们在皮肤上做了一个切口, 抓住筋膜, 是白色的,就在这里。 所以现在我们至少有一英寸 筋膜和腹部的边缘 内容。所以我们要做 切口并放 一根维雷斯针进去,吹气。 并充气腹腔。 好的,跌落测试。 别担心,我会拿着这个。 先吸气。没有缝隙,没有血腥,完美。 下去。好吧,把它拿出来。 完善。你看一切都是怎么回事。高流量。 是的,一秒钟。把它戴在口罩上。 就在那儿。是的,所以你可以看到。你感觉到了吗? 是的,好的。 好。 完善。 没关系。不用担心。 你可以扭曲它。 好。 所以开场压力是,好吧,它是3。 是的,每分钟 3 升。 把那些拿出来。 等等。 好吧,我认为没关系。 斯科特? 那是你的。

直接进入我们打的洞。 看看你能不能感觉到。 你能感觉到吗? 是的。好。 现在,这个在这里。用这家伙。 好。扭曲。 像你的意思一样扭曲。 完善。好吧,让我们—— 气体,那里 - 黑色的东西,你明白吗? 这超级容易。 一秒钟。 完善。 我可以有本地的吗? 这里这个只是为了看看—— 掏。 你可以这样做来清洁它,好吗?并把它放进去。 这里的这个非常在胸口。 好的,保持这个一秒钟。 你能把病人放进去吗 现在反向特伦德伦堡? 完美,谢谢。 好的,在这里做一个切口。 好。横向切口。

记号笔?正好低于肋缘。 就在那儿。完善。 没关系。没问题。对于 12 毫米。 好。没关系。我可以有凯利吗? 我只是想确定一下。 你能坚持一秒钟吗?这里。 我可以有刀吗? 好的,如您所见, 你必须把切口做得更大。 好。 好。

我可以有刀吗? 之后的施尼特。 完善。 好的, 蛇牵开器。 拿着它——拿着这个。 好。你必须从另一边去。 现在我们插入 - 肝脏 - 将要做什么 成为我们的肝脏牵开器。 好。 完善。 是的,在洞里。 在这里拧紧这个。 好的,现在你在这里拧紧这个。 是的,很好。 好吧,更难,更难,更难。 完善。现在你把结束绑起来。 好的,现在它已修复。

现在,这是其中之一。我们要放另一个 那里的某个地方,好吗? 刀? 刀背。只。。。 是的,是的,把它给他。 打开真皮。是的。 凯利?是的,凯利只是为了伸展皮肤。 完善。凯利回来了。 直下。 释放一点 - 完美。 好。 好的,确保您没有在这里造成任何问题。 无。把它放进去,更多。 完善。把这个东西拿出来。 好。

好的,你能在这里做一个切口吗? 刀。 就在这儿?确定。 我可以得到一个凯利,好吗? 完善。 好吧,我们可以关灯吗?

第3章

好。所以,这里的这个是 肝脏左叶与 三角韧带就在那里,对吧? 这是大网膜和脾脏 - 它是 就在那里,你看?是的,几乎 - 几乎 - 无论如何,它就在那里——我不想破坏它。 所以,这里的这个是 胃,好的,大网膜在这里。 这里附近的某个地方应该是正确的支柱 和葡萄园的左柱。 好的 - 这就是更大的网膜, 我们要下去了。完善。所以 这是左边—— 胃弯曲较小。 好的,所以食道应该是—— 和GE交界处应该 在那里的某个地方。 好的,我要请你在这里打开牵引力, 而这个透明的东西是 肝胃韧带。 我们要削减它,我们要 进入小囊。病人 里面有一个NG管,好吧。 没有Foley导管。 好的,所以你可以看到胃 一路往下走—— 这里的这个 - 分支, 第一、第二和第三分支 少 - 左胃动脉。 好的,所以我要问你 为此,好吧,并拉动 像这样轻轻地,好吗?

好。现在拉。拉。所以。。。 所以这个是肝脏的尾状叶。 好。好。 你必须做这种动作, 就在这里,就在这里。等等。 把它拉下来,这样我就能看到这里的中心,因为这就是我们要去的地方。 靠近相机。 完善。好。 这个在这里,就在这里 隔膜。

好的,现在,你可以看到 这部分在这里 - 这是中级酒庄的右支柱, 食道就在那里的某个地方。 好。 走近一点。靠近相机。 如果你看不见,我就看不见。 好。 完善。 你看,这是食道。 拉 - 斯科特 - 拉。你在拉?谢谢。 现在我们正在断开食道的连接。 从葡萄园的右柱。 好。 好的,像这样。 这些是附件, 他们不再依附在那里。 好。 这里就是葡萄园左柱的顶点。 好? 所以我们绕了一圈, 从这里到这里。 所以我们去了 - 从左边开始。 我们开始 - 我们取下 - 肝胃韧带。 我们找到了顶点—— 对不起,十字军团右柱的边界, 把它剪掉, 断开食道 - 食道右侧从右柱开始。 然后一路走来走去,砍伐 食管膜。 完善。有一些附件 我们稍后会拿下。

好的,现在,让我们 改变 - 你持有这些东西。 好的,我可能会看到这个。 没有大问题。 好的,在这边。 所以这个在这里 是短胃在哪里,好吗? 所以你必须来到这里 从那里尽可能多地抓住。 你想继续 - 好吧,抓住。 然后继续推动它一点点? 是的,完美,完美。太好了,完美。 好。对不起,我的错。然后。。。 继续。再推一点。 嘿,拿着它。 对不起,我知道第一次很难。 没关系,别担心。 完善。看看你能不能这样拿着它。 完善。 好的,所以这里的这个是较小的—— 来自另一边的较小囊。 是的。 完美,好吧。 现在,斯科特。 释放您正在做的事情。 好。释放。完善。 并抓住 - 一个在下面 一个在上面,就在那里。打开更多。 这东西? 不可以。像这样握住相机。 我给你看看。为什么不开放? 好。 好的,完美。 拿着这个。好。 推它 - 不,向下,向下,向下。 完美,完美,完美,好吧。 没关系。 看到NG的提示了吗? 看到NG的提示了吗? 是的。 好。 好的,现在如您所见, 这里的这个是倾斜的—— 就这样吧,好吗? 现在你在那里。 现在发布,让我们 在上面做同样的事情,好吗? 你必须抓住前面 和胃的后壁。 不,去上面。在我之上。 完善。 完善。 很好,拿去吧。好的,完美。握住相机。 现在你 - 就像,你要做 这种拉向你走来的动作,因为 你看,你要从这个角度打开。 备份 - 多一点。备份一点。 好。使用相机备份。 呵呵。 你做得很好。 走近一点。让我想想。 完善。这些是短胃,好吗? 现在,停一会儿。您可以 看到这就是我们所做的 解剖 - 这是 左边的柱子,你明白吗? 所以我们要把这个和那个联系起来。 好的,这就是脾脏。 退后- 呵呵,进去吧。一秒钟。 呵呵,进去,这样我就能看到。 退后。 嗯嗯。好的,这就是眼底的顶点。 这是中级酒庄的支柱。

使用相机备份。 放手 - 你正在采取什么。 完善。 你和我要去这里。放大? 走近一点。 所以你可以看到,这是支柱 这是CRUS的另一个支柱。 所以如果你做解剖 在纵隔,那么你将 最终进入主动脉, 好的,但你必须确保 你在那里进行解剖。 好。拿着这个。 好吧,我们去另一边。 我看不到它在哪里。 它就在那里的某个地方。好的,非常好。放手。 好。 呵呵,就像这样——你必须非常用力地拉。 好? 好。 把它翻起来。 翻转它,翻转它,就像... 所以你在那里。你看?好。 我可以拥有彭罗斯吗? 你能给我们也吗 其中一个内循环 - 不,内循环... 不,你绑的东西 - 循环。 结扎环?是的。 你想要四分之一英寸还是 3/8 英寸的彭罗斯?拿着这个。 四分之一英寸。 我要跟着它到另一边。 是的。 伙计们,一秒钟。 好的,备份。 完美,是的。 好吧,这就是食道,有意义吗? 现在我们将用它来牵引。 好的,斯科特,抓住它。 抓住循环。把它放进去。 好。 现在,打破它。 打破这个,好吗?好。 并拉动它一点。 只要拉一点点。 不要太多。 所以现在这个进去,好吗? 一秒钟,握住整个东西。 我可以有一个抓手吗? 哦,好的。 现在提示 去你想去的地方 放吧,好吗?好。 所以拉。 呵呵。 拉,拉,拉,拉。 拉。 拉,拉 - 紧,紧,紧。好。 好的,剪刀。好的,就是这样。 现在。 你的剪刀在梅奥身上。 好。 拿着就好了。剪刀。 嗯嗯。捡起来。完善。 好。 这就是你要领导的,好吗? 你将以此为主导。 所以运动是左,右,向下,好吗? 因为你有食道。好。 一秒钟,好吧,它没有锁定。 让我明白。 谢谢。现在 拉向患者的肩膀。 不,我们要在这里工作。

完善。 拉向你。 完美,让我们看看我们是否可以以这种方式工作。 好了,转身。 这意味着把它翻过来。好。 不,你保持这样——你保持这样。 你唯一能做的就是 您可以左右移动茎。 好了,现在把它翻到另一边—— 您使用相机进行备份。 完善。好。 抓手。 呵呵,就像那样。 你必须用力挤压,因为这是不幸的方式。 好了,走近一点。 完善。好,谢谢。 好吧,这是什么白色的东西? 这是。。。 我们称之为主动脉。 是的,那就是主动脉。好。好的,备份,备份。 停一秒钟。 拿着这个。 好。 翻过来。 好吧,让我们做点什么。 像这样握住相机。 呵呵。 退后。如果没有,我要拄拐杖。 呵呵。让我们进去—— 呵呵。更多。 我想看 看看这里发生了什么。 好的,拿着这个。 好吧,你能这样抱着吗?谢谢。 备份相机。 现在,在另一侧翻转它 就像我们以前做的那样。完善。 让我们看看我们现在是否能看得更好。完善。 好。 好吧,让我们从另一边再做一次。 等等。 现在带着相机进去。进去吧。 完善。 好吧,让我们再翻一遍。 完善。 哦,好的。首先,这是视图 我们需要努力,因为... 好? 好的,这是右边 - 右边的支柱 - 葡萄园的左柱。 这个是主动脉,好吗? 走近一点,你能进去吗? 那是胸膜 - 胸膜上的一个洞。 你看到肺了吗? 不,好的。 你在拉吗,斯科特?好。是的。 好。 好吧,让我们在另一边把它翻过来。 好吧,不 - 现在我们要去这里,好吗? 完善。 好的,拿着这个。 现在,拿着这个。 所以,这个在这里 - 现在你可以看到 食道,所以这些就像 很好,很紧。是的。 好?我只是想让你像这样用力拉。 好?挤。好。 好的,现在拿着这个。 嗯嗯,我们再进去吧,你和我。 好的,在上面。 下拉,下拉。呵呵。 在另一边 - 就在那里,慢慢地。 好的,拿着这个。 拿着这个。 所以你可以看到这里, 这家伙是前迷走神经,好吗? 那里的某个地方。 好吧,这样拿着它。 硬。完善。 完善。呵呵。进去吧。 那是淋巴结。 好的,你能清洁它们吗? 在另一边翻转。 完美,向上 - 如果你能把它放上去。 完美,所以这些是这边的附件。 在另一边翻转。完善。 好吧,不管怎样 - 去另一边。完善。 好的,那么现在,我可以打开Ray-Tec吗? 好吧,所以忘记这些东西。 这是一艘小船。要... 我可以拥有 0 丝吗? 内缝0丝。 好了,放手吧。 看到现在至少有一英寸。 腹部食道。 现在,你要这样做。 前迷走神经在那里。 后迷走神经在那里的某个地方—— 你不应该看到它。继续。 一秒钟。 现在用尖端抓住它。 尖端是抓住的那个。呵呵。

好。前一秒,我想看到一些东西。 好了,走近一点。 好的,所以后迷走神经就在那里。 亭!看?这个东西在这里。所以在前面 - 看到吗? 后迷走神经。 所以前后迷走神经 被保存下来。 准备?是的。 你看—— 这个东西形成一个“V”。 抱住这家伙。手。好。 像这样的“V”?现在握住相机。 好。 你必须给我看,因为...现在。。。 看看主动脉有多近?是的。 不要随着相机移动 - 不要移动,不要移动。 好吧,我可以有—— 谢谢。 就这样离开吧。我再拿一个。 下一个 - 缩短它。 太长了。第一个有多长? 给我 12.12厘米。 所以一分钱 - 大咬, 因为这里的这个是一厘米—— 相距一厘米, 彼此相距一厘米。 是的。 猎人,猎人,是的。 好的,所以在那里放了两针,好吗? 我们应该再放一个吗? 不,因为看看这个,好吗? 至少有一个好的厘米。 好。所以我对此很满意。

所以我会向你解释 我们要做什么。我们将得到—— 我们要得到胃底,好吗? 所以呆在那里 - 不要动。 这就是眼底。 好。 容易。 好。 好吧,这些就是抓手—— 短胃血管的残端,好吗? 好。现在把这个放下来,斯科特,朝—— 不,我会做的,我会做的。 好的,像这样。你看?好。 完善。 做吧。 这个在这里—— 他们称之为擦鞋机动。 这个是一个 小胃食管脂肪垫。 好的,只是 - 我们可以做 - 使用 - 胃底折叠术将是这样的。 我们想做擦鞋动作 确保所有的眼底都是—— 所有的眼底都是—— 是免费的,好吗?

第4章

所以我抓住了肖尔 - - 短胃的残肢上, 右边。 左边的这个,好吗? 而我们要去的这个 像这样一起做。 现在,你必须 在这里摆脱这个。 好。 得到巴布科克。 抓住下面 我右手上的东西,就在下面。 那里的胃底... 更低,更低,更低,更低。完美,在那里。好。 你能展示 - 像这样翻过来吗? 完善。我想在这里看到这部分。完善。 好了,放手吧。 好的,这就是方式 我们要做的,有意义吗?喜欢这个。 好。现在,斯科特,抓住左边 和胃底折叠术的右侧。 完善。进去吧。 往下推,抓住一切。挤。 不。你可以用桨挤压。 我想要中间的桨 - 完美! 完善。用力挤压,因为 他们会 - 好吧,你有吗 内缝? 零?无论您准备好什么。

是的。 走近一点,这样你就能看到。 呵呵。斯科特,现在放手。 完善。 拿剪刀,斯科特。 并切掉这个东西。 使用相机备份。 再备份一点? 现在走近一点。 就没关系。走近一点。 斯科特,你必须扭剪刀。 完善。 好。两个抓手。 好。 好吧。 拿着这个。 彭罗斯回来了,完好无损,好吗? 我可以有那个 0 吗? 斯科特。剪刀,请。 用相机备份一点? 好吧,我能教你一招吗?是的。 嘿,看看相机的尖端在哪里。 呃,好的。 哦,好的! 好?完善。然后你割伤自己。哦,那很好。 切。是的。 完善。 我可以有 0 吗? 一秒钟。 嘿,我需要看看。 啊,完美。 好。 好的,你能剪掉这个吗? 再说一遍,看看提示在哪里? 向上,向上,向上。 拿着这个。 好。 好的,所以... 胃底折叠术在这里和这里。 好吧,你可能想把也许 上面有一针 只是为了关闭它。 看看它是如何工作的。 好的,我可以再来一个吗? 现在,我不知道 - 我还没有决定 如果我想说这个, 因为问题是我们不—— 不要让布吉进行校准。 好的,这里的这个看起来不错 如果你缝一针浅表。 拿着这个。 走近一点。 完善。 剪刀。 不。 好。 完善。 胃底折叠术完成。 好。 看起来超级好。它不是太紧。 好。 看?那里一点也不紧。 是的。 看? 同意?完善。好。是的。

第5章

你能把病人压扁吗? 我要搬床。

像这样握住它 - 把它放在里面, 我必须去那里。 我可以有一个卡特-托马斯与一个- 你能放下桌子吗? 好。下来了吗? 一路走来,是的。 好。我可以拥有卡特-托马斯吗? 与那些 0 Ethibond。 不用担心这个 - 完美。0 埃塞俄比亚? 你想让房子亮起来吗?还没有。 取下针头。 然后你把它放在那里。我不要你... 完美,谢谢。 好。 好的,现在房间里的灯亮了。 把这个拿出来。 取出此端口。 不要拉它 - 只是拿这个。 如果我把阀门放进去,它会释放...空气。 我们可以有房间 - 聚光灯。 剪刀,请。 可以关闭塔吗? 是的,我们完成了。 一秒钟 - 不要切割。 4乘4? 拉他们。 好。切这个。 完美,剩下的交给你。 好。我们有... 好。操作结束。

第6章

今天我们做到了 腹腔镜尼森胃底折叠术 在主诉 胃灼热和反流数年。 他服用抗分泌药物 像质子泵抑制剂一样, 每天两次,每次20毫克, 和夜间服用一剂 H2 受体阻滞剂 用于突破性反流。 病人仍有症状, 所以他接受了检查 对于 - 正确的检查 考虑用于腹腔镜尼森胃底折叠术 因为他无法对自己的症状进行医疗控制。 术前检查已通过 - 外科医生和胃肠病学家小组 谁在2013年聚在一起 在都柏林的消化系统疾病。 术前检查包括 食管功能检查 如食管测压和pH监测。 食管测压 旨在排除贲门失弛缓症的存在, 可以报告其症状 也有胃食管反流的患者。 有一定程度的症状重叠, 但贲门失弛缓症的治疗 与患者完全相反 伴有胃食管反流病。 第二个测试是pH监测 这使我们能够 检测反射的病理量。 pH监测包括放置电线 尖端放置 5 厘米 食管下交界处以上, 并且尖端包含一个传感器 在 24 小时内检测酸。 该试验在该患者中呈阳性。 这意味着超过 24 小时, 相比之下,他的反流量过多—— 胃酸倒流 - 与正常个体相比。 所以这是第二次测试。 第三个测试是内窥镜检查。 内镜检查是为了排除 患者症状的任何其他原因。 以及患者有一个 钡燕。钡燕给我们 了解前肠的解剖结构, 这是食道和胃。 它可以排除食管裂孔疝的存在 或其他病理,如食管憩室 或者第四,依此类推。 所以所有这些测试都进行了 根据一般准则 这些专家小组于2013年提出, 检查完成后, 我们把这个病人带到了手术室。 我们将患者仰卧放在粉红色泡沫上。 对我们来说最重要的是 是为患者提供支持 为了把他安置在 几乎是一个坐起来的姿势,因为如果—— 当患者处于坐姿时, 所有的器官都试图 - 倾向于倒下, 外科医生有一个 方便进入手术领域 - 在这种情况下,胃食管交界处, 食道和胃。 程序的第一部分 实际上是正确的患者定位。 良好的患者定位使我们能够 执行操作 更容易、更快、更好。 门户网站放置是简单的,或者是常规的。 我们从取下开始行动 胃肝韧带。 我们确定了葡萄园的正确支柱, 我们从 葡萄园右柱的顶点 到葡萄园左柱的顶点。 然后我们确定了右食管窗口, 这对我们来说很重要,因为 我们想通过这个彭罗斯排水管。 和彭罗斯排水管,在食道周围 包含前后迷走神经, 目的是应用 食管远端无创伤牵引。 所以我们能够左右移动食道 不会造成任何问题或任何创伤或出血。 通过对食道施加牵引, 我们能够将食道拉下 通过解剖 后纵隔食管。 所以我们把胃食管交界处放下来 在腹部至少2-2.5厘米。 一旦完成, 我们已经准备好了 胃血管短 和胃底。 在这里,具有挑战性的是表演 胃底的完全动员。 这意味着取下所有短的胃血管, 胃后动脉, 并确保食道 胃底是 没有任何连接,因为 在这种情况下,我们决定执行 360度或尼森,胃底折叠术或全包裹术。 并完全动员眼底 对于执行包装至关重要。 有几种不同类型的胃底折叠术。 有部分前部、部分后部或全胃底折叠术。 在美国,我们更喜欢做 360度或全胃底折叠术 除非患者有蠕动缺陷 或蠕动极弱 或几乎没有/不存在,例如贲门失弛缓症患者。 但我们通过测压进行了术前评估 这让我们明白蠕动 食道强壮且正常, 所以我们决定做 全胃底折叠术,提供 控制反流之间的良好平衡 和预防吞咽困难 万一我们做得太紧了。 操作并不困难。 没有食管裂孔疝。 解剖还可以。 我们把一根鼻胃管放到 给胃减压,以便 更好地操纵胃。 然后我们最后把它拿出来—— 几乎在手术开始时 一旦我们减压胃。 我们没有给这个病人放一个拟音。 手术耗时1小时30分钟。 患者将被带到房间, 在普通地板上。 他将被安置在 今晚没什么吃的,也没喝的。 明天早上他将有规律地饮食。 他将没有钡燕,没有实验室。 我们没有太多出血,所以实验室是—— 不会告诉我们任何我们会做不同的事情。 钡燕也是如此。 早餐后他将出院回家 明天早上住院不到24小时。 他将被期待 一周后在诊所就诊。 我们提供的药物的唯一变化 对于该患者将停用质子泵抑制剂 他过去一年一直在服用。 这就是我们进行此操作的原因: 控制回流,所以他会 不需要 质子泵抑制剂。