Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu

BÖLÜM 1

Yani bugün yapacağız laparoskopik bir Nissen fundoplikasyonu. Bu 63 yaşında bir beyefendi Uzun süredir devam eden asit reflü öyküsü veya GERD, tıbbi yönetime refrakter çok yüksek doz proton pompa inhibitörleri bu yüzden cerrahi tedavi görüyor çok zayıflatıcı hastalığı için. Preoperatif tetkik normal endoskopiden oluşuyordu, Gösteren baryum yutkunması hiatal herni yok, Özofagus fonksiyon testi ile gösterilen manometri normal peristalsis, ve pH izleme 24 saat boyunca anormal miktarda asit reflüsü. Yani trokarı konumlandırma şeklimiz - ksifoid süreç tam burada, ve bu kostal marj, solda ve sağda. Yani ilk trokar bir yerleştirilecek optik trokar Ksifoid işlemden 14 santimetre, ki bu aşağı yukarı burada. Eğilim trokarı alçaltmaktır. Bu bir hata olur. Olmak istiyoruz gastroözofageal bileşkeye mümkün olduğunca yakın yani buralarda bir yerlerde ilk trokar. Ve sonra iki trokar yerleştireceğiz: biri midklaviküler çizgi arasındaki kavşakta sol kostal marjın altında, biri arasındaki kavşakta midklaviküler çizgi ve sağ kostal marj, ve sonra ön aksiller çizgide bir tane, düzeyinde Göbek limanı - burada bir yerde. Biz de bir yere yerleştireceğiz ksifoid sürecin sol tarafında bir karaciğer retraktörü, hastanın yatağına sabitlenecektir.

BÖLÜM 2

Tam burada, bu bölümde. Tamam. Kesi. Saat 1:17'dir. Teşekkürler. İyi. Güzel iş. Kapsamın peşine düşün. Tam orada, o sizin tarafınızda. Tam orada. Kusursuz. Bir Kocher'e sahip olabilir miyim, lütfen? Evet, şimdi kesimle gitmek zorundasın çünkü - Sadece kes, evet, yandı. Bu parçayı tam burada kesin. Tamam, durun. S-retraktörler?

Şimdi, oradaki fasyayı görüyor musunuz? Beyaz şeyler mi? Koçher ile fasyayı kavrayın. Büyük ısırık. Evet, güzel, mükemmel. Alıyor musunuz? Hayır. Tamam, belki, hayır, Kocher. Tamam, bunu tut. Onu sana doğru çek - bu adam. Tamam. Yine, burada aynı kavram var; yani kavramak yerine cilt ve fasyadan ayrılmak burada karın duvarı seviyesinde, cilde bir kesi yaptık, fasyayı kavradı, beyazdır, tam burada. Yani şimdi aramızda en az bir inç var fasyanın kenarı ve karın Içeriği. Öyleyse yapacağız bir kesi ve koymak bir Veress iğnesi içeri girer ve susturur. Ve karın boşluğunu insüflatın. Tamam, düşürme testi. Merak etme, bunu tutacağım. Önce aspire edin. Boşluk yok, kan yok, mükemmel. Düşmek. Tamam, çıkarın onu. Kusursuz. Her şeyin nasıl düştüğünü görüyorsunuz. Yüksek akış. Evet, bir saniye. Maskenize takın. Tam orada. Evet, böylece görebilirsiniz. Bunu hissediyor musunuz? Evet, tamam. Tamam. Kusursuz. Sorun değil. Merak etme. Bükebilirsiniz. Tamam. Yani açılış basıncı, tamam, 3. Evet, dakikada 3 litre. Bunları çıkarın. Tutun. Tamam, ve bence sorun değil. Scott? Bu senin.

Yaptığımız deliğin tam içine. Bunu hissedip hissetmediğinize bakın. Bunu hissedebiliyor musunuz? evet. Tamam. Şimdi, bu burada. Bu adamı kullan. Tamam. Burmak. Demek istediğin gibi bük. Kusursuz. Tamam, hadi hadi - gaz, orada - siyah şeyler, anlıyor musun? Süper kolay. Bir saniye. Kusursuz. Yerel alabilir miyim? Bu sadece görmek için - çıkarın. Bunu temizlemek için yapabilirsin, tamam mı? Ve içine koyun. Bu burada göğsün çok yukarısında. Tamam, bunu bir saniye bekle. Hastayı koyabilir misin? şimdi ters Trendelenburg? Mükemmel, teşekkür ederim. Tamam, tam burada bir kesi yapın. Tamam. Enine insizyon.

İşaretleme kalemi? Kostal marjın hemen altında. Tam orada. Kusursuz. Bu iyi. Anladın. 12 mm için. Tamam. Bu iyi. Kelly alabilir miyim? Sadece emin olmak istiyorum. Bir saniye tutabilir misin? Burada. Bıçak alabilir miyim? Tamam, gördüğünüz gibi, Kesiyi daha büyük hale getirmelisin. Tamam. Tamam.

Bıçak alabilir miyim? Daha sonra bir Schnidt. Kusursuz. Tamam, yılan retraktörü. Tutun onu, bunu tutun. Tamam. Diğer tarafa gitmelisin. Şimdi ekliyoruz - karaciğer - ne olacak karaciğer retraktörümüz olur. Tamam. Kusursuz. Evet, delikte. Bunu burada sıkın. Tamam, şimdi bunu burada sıkılaştırıyorsunuz. Evet, iyi. Tamam, daha zor, daha zor, daha zor. Kusursuz. Ve şimdi sonunu bağlıyorsun. Tamam, şimdi düzeltildi.

Şimdi, bu bir. Bir tane daha koyacağız orada bir yerde, tamam mı? Bıçak? Bıçak sırtı. Sadece... Evet, evet, ona ver. Dermisi açın. evet. Kelly? Evet, Kelly sadece cildi germek için. Kusursuz. Kelly geri döndü. Dümdüz aşağı. Biraz serbest bırakın - mükemmel. Tamam. Tamam, burada herhangi bir soruna neden olmadığınızdan emin olun. Hiç. İçine koyun, daha fazlası. Kusursuz. Bu şeyi çıkarın. Tamam.

Tamam, burada bir kesi yapabilir misin? Bıçak. Tam burada? Emin. Bir Kelly alabilir miyim, lütfen? Kusursuz. Tamam, ışıkları kapatabilir miyiz?

BÖLÜM 3

Tamam. Yani, bu burada karaciğerin sol lobu ile üçgen bağ tam orada, değil mi? Bu daha büyük omentum ve dalak - bu Tam orada, anlıyor musun? Evet, neredeyse - neredeyse - Her neyse, o orada - onu bozmak istemiyorum. Yani, bu burada mide, tamam ve daha büyük omentum burada. Buralarda bir yerlerde doğru sütun olmalı ve crus'un sol sütunu. Tamam - yani bu daha büyük omentum, aşağı ineceğiz. Kusursuz. Öyle bu sol - midenin daha az eğriliği. Tamam, yemek borusu olmalı - ve GE kavşağı orada bir yerde. Tamam, senden burada çekişi açmanı isteyeceğim, ve bu şeffaf şeyler hepatogastrik ligament. Onu keseceğiz ve yapacağız daha küçük keseye gir. Hasta içinde bir NG tüpü var, tamam. Foley kateteri yoktur. Tamam, böylece mideyi görebilirsin sonuna kadar gider - bu burada - dallar, birinci, ikinci ve üçüncü dal daha az - sol gastrik arter. Tamam, sana soracağım Bunu yapmak için, tamam ve çekin nazikçe böyle, tamam mı?

Tamam. Şimdi çekin. Çekmek. Öyle... Yani burası karaciğerin kaudat lobu. Tamam. İyi. Bu tür bir hareket yapmak zorundasın, tam burada, tam burada. Tutun. Onu aşağı çekin, böylece buradaki merkezi görebiliyorum çünkü gittiğimiz yer orası. Kamerayla yaklaşın. Kusursuz. Tamam. Bu burada, tam burada diyafram.

Tamam, şimdi, görebilirsiniz bu bölüm burada - Bu crus'un sağ direğidir, ve yemek borusu orada bir yerdedir. Tamam. Daha yakına gelin. Kamerayla yaklaşın. Eğer sen göremiyorsan, ben göremiyorum. Tamam. Kusursuz. Görüyorsunuz, bu yemek borusu. Çekin - Scott - çekin. Çekiyor musun? Teşekkürler. Şimdi yemek borusunun bağlantısını kesiyoruz. Crus'un sağ sütunundan. Tamam. Tamam, böyle. Bunlar takıntılardır, ve artık oraya bağlı değiller. Tamam. Ve tam burada crus'un sol sütununun tepesi. Tamam? Bu yüzden çevreselleştik, buradan buraya. Biz de gittik - soldan başlayın. Başlıyoruz - indirdik - hepatogastrik ligament. Zirveyi bulduk - üzgünüm, crus'un sağ sütununun sınırı, kesip atın, yemek borusunun bağlantısını kesin - yemek borusunun sağ tarafı, crus'un sağ sütunundan. Ve sonuna kadar gittim, kestim frenoözofageal membran. Kusursuz. Bazı ekler var daha sonra indireceğimizi.

Tamam, öyleyse şimdi, hadi Değişim – siz bu şeyleri tutarsınız. Tamam, bunu görebilirim. Büyük bir sorun yok. Tamam, burada. Yani bu burada kısa gastriklerin olduğu yer, tamam mı? Bu yüzden buraya gelmelisin ve Oradan mümkün olduğunca çok kavrayın. Devam etmek istiyorsun – tamam, kavra. Ve sonra biraz daha zorlamaya devam et? Evet, mükemmel, mükemmel. Harika, mükemmel. Güzel. Üzgünüm, benim hatam. Ve sonra... Devam et. Biraz daha itin. Hey, tut onu. Üzgünüm, ilk defa zor olduğunu biliyorum. Sorun değil, endişelenmeyin. Kusursuz. Bakalım onu böyle tutabilecek misin? Kusursuz. Tamam, bu yüzden buradaki daha az - diğer taraftan daha az kese. evet. Mükemmel, tamam. Şimdi, Scott. Yapmakta olduğunuz şeyi serbest bırakın. Tamam. Serbest bırakma. Kusursuz. Ve kapmak - biri aşağıya iner ve biri yukarıya, tam oraya gider. Daha fazlasını açın. Bu şey? Hayır. Fotoğraf makinesini bu şekilde tutun. Size göstereceğim. Bu neden açılmıyor? Tamam. Tamam, mükemmel. Bunu tutun. Tamam. İtin - hayır, aşağı, aşağı, aşağı. Mükemmel, mükemmel, mükemmel, tamam. Sorun değil. NG'nin ucunu görüyor musunuz? NG'nin ucunu görüyor musunuz? Evet. Tamam. Tamam, şimdi gördüğünüz gibi, Bu buradaki eğilmiş - Sadece bu şekilde tutun, tamam mı? Şimdi oradasınız. Şimdi serbest bırakın ve hadi Üstte aynı şeyi yap, tamam mı? Ön tarafı kavramak zorundasın ve midenin arka duvarı. Hayır, yukarıya gidin. Üstüme git. Kusursuz. Kusursuz. Güzel, al. Tamam, mükemmel. Fotoğraf makinesini basılı tutun. Şimdi sen – sanki yapacaksın gibi Bu çekme hareketi size doğru çekiliyor, çünkü Bakın, bu açıdan açılacaksınız. Yedekle - biraz daha. Biraz yedekleyin. Tamam. Fotoğraf makinesiyle yedekleyin. Uh ha. Harika iş çıkarıyorsunuz. Daha yakına gelin. Bakayım. Kusursuz. Bunlar kısa gastrikler, tamam mı? Şimdi, bir saniye durun. Şunları yapabilirsiniz Bakın ki biz de öyle yaptık diseksiyon - bu zirvenin zirvesidir Crus'un sol sütunu, anlıyor musun? Bu yüzden bunu buna bağlayacağız. Tamam, yani bu dalak. Yedeklemek- Uh huh, içeri gir. Bir saniye. Uh huh, içeri gir, böylece görebiliyorum. Yedeklemek. Mm hmm. Tamam, yani bu fundusun zirvesi. Bu crus'un bir direğidir.

Fotoğraf makinesiyle yedekleyin. Bırak gitsin – ne alıyorsun. Kusursuz. Sen ve ben buraya gidiyoruz. Yakınlaştırmak mı? Daha yakına gelin. Gördüğünüz gibi, bu crus'un sütunu, Bu, crus'un diğer ayağıdır. Yani diseksiyonu yaparsanız mediastende, o zaman aortta sona ermek, Tamam, ama emin olmalısın ki diseksiyonu orada yapıyorsunuz. Tamam. Bunu tutun. Tamam, diğer tarafa geçelim. Nerede olduğunu göremiyorum. Orada bir yerde. Tamam, çok iyi. Bırakın gitsin. Tamam. Uh huh, bunun gibi - gerçekten çok çekmelisin. Tamam? Tamam. Yukarı çevirin. çevirin, çevirin, gibi... Yani siz oradasınız. Görüyor musunuz? İyi. Penrose'a sahip olabilir miyim? Ve bize de verebilir misiniz Bu endolooplardan biri - hayır, endo... Hayır, bağladığınız şey - döngüler. Bağlama döngüleri? Evet, evet. Çeyrek inç mi yoksa 3/8 inç Penrose mu istiyorsunuz? Bunu tutun. Çeyrek inç. Onu diğer tarafa kadar takip edeceğim. Evet. Beyler, bir saniye. Tamam, yedekleyin. Mükemmel, evet. Tamam, bu yemek borusu, mantıklı mı? Ve şimdi bunu çekiş için kullanacağız. Tamam, Scott, kap. Döngüyü yakalayın. İçine koyun. Tamam. Şimdi, kırın. Bunu kır, tamam mı? Tamam. Ve biraz çekin. Sadece biraz çekin. Çok fazla değil. Yani bu şimdi içeri giriyor, tamam mı? Bir saniye, her şeyi tutun. Bir kavrayıcıya sahip olabilir miyim? Oh, tamam. Şimdi ipucu tam istediğiniz yere gider koy, tamam mı? Tamam. Öyleyse çekin. Uh ha. Çekin, çekin, çekin, çekin. Çekmek. Çekin, çekin - sıkı, sıkı, sıkı. Tamam. Tamam, makas. Tamam, hepsi bu kadar. Şimdi. Makaslarınız Mayo'nun üzerinde. Tamam. Sadece tutun. Makas. Mm hmm. Alın. Kusursuz. Tamam. Liderlik edeceğin şey bu, tamam mı? Bununla liderlik edeceksiniz. Yani hareket sol, sağ, aşağı, tamam mı? Çünkü yemek borusuna sahipsiniz. Tamam. Bir saniye, tamam, kilitlenmiyor. Anlayayım. Teşekkürler. Şimdi hastanın omzuna doğru çekin. Hayır, burada çalışacağız.

Kusursuz. Size doğru çekin. Mükemmel, bakalım bu şekilde çalışabilecek miyiz? Tamam, arkanı dön. Bu, onu ters çevirmek anlamına gelir. Tamam. Hayır, sen böyle kalırsın – böyle kalırsın. Yapabileceğiniz tek şey Sapı sola ve sağa hareket ettirebilirsiniz. Tamam, şimdi diğer tarafa çevirin - kamera ile yedekleme yaparsınız. Kusursuz. Tamam. Kavrayıcı. Uh huh, böyle. Sert sıkmak zorundasın çünkü bu böyle talihsiz bir durum. Tamam, yaklaşın. Kusursuz. İyi, teşekkür ederim. Tamam, buradaki beyaz şey nedir? Bu... Buna aort diyelim. Evet, bu aort. Tamam. Tamam, yedekleyin, yedekleyin. Bir saniye durun. Bunu tutun. Tamam. Ters çevirin. Tamam, hadi bir şeyler yapalım. Kamerayı bu şekilde tutun. Uh ha. Yedeklemek. Değilse, koltuk değneği kullanacağım. Uh ha. Hadi oraya girelim - Uh ha. Daha. İzlemeye çalışıyorum burada neler olup bittiğini görmek için. Tamam, bunu tut. Tamam, böyle tutabilir misin? Teşekkürler. Fotoğraf makinesini yedekleyin. Şimdi, diğer tarafa çevirin daha önce yaptığımız gibi. Kusursuz. Bakalım şimdi çok daha iyi görebilecek miyiz? Kusursuz. Tamam. Tamam, diğer taraftan tekrar yapalım. Tutun. Şimdi kamerayla içeri girin. İçeri girin. Kusursuz. Tamam, tekrar çevirelim. Kusursuz. Oh, tamam. Her şeyden önce, bu görüş içinde çalışmamız gerekiyor çünkü... Tamam? Tamam, bu sağ - crus'un sağ sütunu - crus'un sol sütunu. Buradaki aort, tamam mı? Daha yakına gel, içeri girebilir misin? Bu plevra – plevrada bir delik. Akciğer görüyor musun? Hayır. Tamam. Çekiyor musun Scott? Tamam. Evet. Tamam. Tamam, diğer tarafa çevirelim. Tamam, hayır - şimdi buraya gidiyoruz, tamam mı? Kusursuz. Tamam, bunu tut. Şimdi, bunu tutun. Yani, bu burada - şimdi görebilirsiniz yemek borusu böylece bunlar gibi güzel ve gergin. Evet. Tamam? Sadece bu kadar sert çekmeni istiyorum. Tamam? Sıkmak. Tamam. Tamam, bunu şimdi tutun. Mm hmm, hadi tekrar içeri girelim, sen ve ben. Tamam, üstte. Aşağı çekin, aşağı. Uh ha. Diğer tarafta - tam orada, yavaşça. Tamam, bunu tut. Bunu tutun. Yani burada görebilirsiniz, buradaki adam ön vagus, tamam mı? Orada bir yerde. Tamam, böyle tutun. Sert. Kusursuz. Kusursuz. Uh ha. İçeri girin. Bu bir lenf nodu. Tamam, onları temizleyebilir misin? Diğer tarafa çevirin. Mükemmel, yukarı - eğer koyabilirseniz. Mükemmel, o yüzden bunlar bu taraftaki takıntılardır. Diğer tarafa çevirin. Kusursuz. Tamam, her neyse - diğer tarafa git. Kusursuz. Tamam, şimdi Ray-Tec'i açabilir miyim? Tamam, bu yüzden bu şeyleri unutun. Bu küçük bir gemi. Olacak... 0 ipeği alabilir miyim? Endostitch üzerinde 0 ipek. Tamam, bırak gitsin. Şimdi bakın en az bir inç var. karın içinde yemek borusu. Şimdi, bunu yapacaksınız. Ön vagus oradadır. Posterior vagus orada bir yerde - onu görmemelisin. Devam et. Bir saniye. Şimdi ucuyla kavrayın. Uç, kavrayan kişidir. Uh ha.

Tamam. Bir saniye, bir şey görmek istiyorum. Tamam, yaklaşın. Tamam, yani posterior vagus tam orada. Çınlamak! Görmek? Bu şey burada. Yani önden - gördünüz mü? Posterior vagus. Yani anterior ve posterior vagus sinirleri korunmuştur. Hazır? Evet. Görüyorsunuz ki - bu şey bir "V" oluşturur. Bu adamı tut. Eller. Tamam. "V" böyle mi? Fotoğraf makinesini şimdi tutun. Tamam. Bana göstermek zorundasın çünkü... Şimdi... Aortun ne kadar yakın olduğunu görüyor musunuz? evet. Kamerayla hareket etmeyin - hareket etmeyin, hareket etmeyin. Tamam, sahip olabilir miyim- Teşekkürler. Sadece böyle bırakın. Bir tane daha alacağım. Bir sonraki - daha kısa kesin. Çok uzundu. İlki ne kadar sürdü? Bana 12 tane al. 12 cm. Yani bir kuruş - büyük ısırık, çünkü buradaki bir santimetre - birbirinden bir santimetre uzakta ve birbirinden bir santimetre. evet. Avcı, Avcı, evet. Tamam, oraya yerleştirilmiş iki dikiş var, tamam mı? Bir tane daha koymalı mıyız? Hayır, çünkü şuna bak, tamam mı? En azından iyi bir santimetre var. Tamam. Bu yüzden bundan memnunum.

Bu yüzden size açıklayacağım ne yapacağız. Alacağız - midenin fundusunu alacağız, tamam mı? Bu yüzden orada kal - hareket etme. İşte tam da oradaki fundus bu. Tamam. Kolay. Tamam. Tamam, bunlar kavrama - kısa mide damarlarının kütükleri, tamam mı? Tamam. Şimdi bunu aşağı indir, Scott, - hayır, yapacağım, yapacağım. Tamam, böyle. Görüyor musunuz? Tamam. Kusursuz. Yap. Bu burada - buna ayakkabı boyama manevrası diyorlar. Bu bir küçük gastroözofageal yağ yastığı. Tamam, sadece - yapabiliriz - kullanın - fundoplikasyon böyle olacaktır. Ve ayakkabı boyama manevrasını yapmak istiyoruz Tüm fundusların olduğundan emin olmak için - tüm fundus - ücretsiz, tamam mı?

BÖLÜM 4

Bu yüzden shor - 'yi kavradım - kısa gastriklerin kütüğü üzerinde, burada sağda. Ve bu soldaki kişi, tamam mı? Ve bu biz gidiyoruz birlikte böyle yapmak. Şimdi, sen yapmalısın burada bundan kurtulun. Tamam. Babcock'u al. Hemen aşağıda kavrayın sağ elimde, hemen aşağıda ne var. Oradaki midenin fundusu... Daha düşük, daha düşük, daha düşük, daha düşük. Mükemmel, orada. Tamam. Gösterebilir misin - böyle ters çevir? Kusursuz. Bu kısmı burada görmek istiyorum. Kusursuz. Tamam, bırak gitsin. Tamam, işte böyle bunu yapacağız, mantıklı mı? Böyle. Tamam. Şimdi, Scott, sola kavrın ve fundoplikasyonun sağ kısmı. Kusursuz. İçeri girin. Aşağı itin ve her şeyi kavrayın. Sıkmak. Hayır. Küreklerle sıkabilirsiniz. Arada kürekler istiyorum - mükemmel! Kusursuz. Sert sıkın çünkü onlar gidecekler – tamam, sende var mı endodikiş? Sıfır? Hazır olan her neyse.

Evet. Görebilmek için yaklaşın. Uh ha. Scott, şimdi bırak gitsin. Kusursuz. Makası al, Scott. Ve bu şeyi kesin. Fotoğraf makinesiyle yedekleyin. Biraz daha yedekleyin mi? Şimdi yaklaşın. Tam orada sorun yok. Daha yakına gelin. Scott, makası bükmelisin. Kusursuz. İyi. İki kavrayıcı. Tamam. Anlaşıldı. Bunu tutun. Penrose geri döndü ve sağlam, tamam mı? Bu 0'a sahip olabilir miyim? Scott. Makas, lütfen. Kamerayla biraz yedeklediniz mi? Tamam, sana bir numara öğretebilir miyim? Evet. Hey, kameranın ucunun nerede olduğuna bakın. Uhh, tamam. Ah, tamam! Tamam? Kusursuz. Ve sonra kendini kesiyorsun. Oh, bu iyi. Kesmek. evet. Kusursuz. 0'a sahip olabilir miyim? Bir saniye. Hey, görmem gerekiyor. Ah, mükemmel. Tamam. Tamam, bunu kesebilir misin? Yine, ipucunun nerede olduğunu görüyor musunuz? Yukarı, yukarı, yukarı. Bunu tutun. Tamam. Tamam, yani... fundoplikasyon burada ve burada. Tamam, belki koymak isteyebilirsiniz orada sağ üstte bir dikiş sadece kapatmak için. Ve nasıl çalıştığını görün. Tamam, başka bir tane alabilir miyim? Şimdi, bilmiyorum - karar vermedim bunu koymak istersem ya da koymazsam, çünkü mesele şu ki, biz yapmıyoruz - Bougie'yi kalibre etmek için koymayın. Tamam, bu biraz güzel görünüyor yüzeysel bir dikiş koyarsanız. Bunu tutun. Daha yakına gelin. Kusursuz. Makas. Hayır. Tamam. Kusursuz. Fundoplikasyon yapılır. Tamam. Süper iyi görünüyor. Çok sıkı değil. Tamam. Görmek? Orada hiç de sıkı değil. evet. Görmek? Anlaşmak? Kusursuz. Tamam. Evet.

BÖLÜM 5

Hastayı düzleştirebilir misin, lütfen? Yatağı hareket ettireceğim.

Böyle tut - içine koy, Oraya gitmek zorundayım. Bir Carter-Thomason'a sahip olabilir miyim? masayı indirebilir misin, lütfen? Tamam. Aşağı mı? Her şey yolunda, evet. Tamam. Carter-Thomason'a sahip olabilir miyim? Bu 0 Ethibond ile. Bu konuda endişelenmeyin - mükemmel. The 0 Ethibond? Evin yanmasını mı istiyorsun? Henüz değil. İğneyi çıkarın. Ve sonra onu oraya koyarsınız. Yapmanı istemiyorum... Mükemmel, teşekkür ederim. Tamam. Tamam, şimdi odada ışıklar yanıyor. Bunu çıkarın. Bu bağlantı noktasını çıkarın. Onu çekmeyin - sadece bunu alın. Vanayı takarsam, valfi serbest bırakacak... Hava. Odaya sahip olabilir miyiz - spot ışıkları. Makas, lütfen. Kuleyi kapatmak için tamam mı? Evet, işimiz bitti. Bir saniye - kesmeyin. 4'e 4? Onları çekin. Tamam. Bunu kesin. Mükemmel, gerisini sen halledeceksin. Tamam. Bir ... Tamam. Operasyon sonuçlandırıldı.

BÖLÜM 6

Bugün yaptık laparoskopik bir Nissen fundoplikasyonu hakkında şikayette bulunan bir hastada birkaç yıl boyunca mide ekşimesi ve yetersizlik. Anti-sekretuar ilaçlara yerleştirildi proton pompa inhibitörleri gibi, Günde iki kez 20 miligram, ve geceleri bir doz H2 blokeri çığır açan reflü için. Hasta hala semptomatikti, bu yüzden çalışmaya başladı için - uygun çalışma laparoskopik Nissen fundoplikasyonunda dikkate alınması gerekenler semptomlarının tıbbi kontrolünü sağlayamadığı için. Preoperatif tetkik iyi bir şekilde kodlanmıştır - cerrahlar ve gastroenterologlardan oluşan bir panel 2013 yılında kimler bir araya geldi Dublin'deki Sindirim Hastalığı'nda. Preoperatif tetkikler şunlardan oluşuyordu: özofagus fonksiyon testi özofagus manometrisi ve pH izleme gibi. Özofagus manometrisi akalazya'nın varlığını dışlamayı amaçlar, semptomları bildirilebilen ayrıca gastroözofageal reflü olan hastalar tarafından. Belirli bir derecede semptomatik örtüşme var, ama akalazya tedavisi Hastalardan tamamen zıttıdır gastroözofageal reflü hastalığı ile. İkinci test pH izlemeydi Bu bize izin verir patolojik refleks miktarını tespit eder. pH izleme, bir tel yerleştirilmesinden oluşur 5 santimetre yerleştirilmiş bir uç ile alt özofagus kavşağının üstünde, ve uç bir sensör içerir 24 saat boyunca asidi tespit eder. Bu hastada bu test pozitifti. Bu, 24 saatten fazla bir sürede, karşılaştırıldığında aşırı miktarda reflü vardı - asit reflü - normal bireye kıyasla. Yani bu ikinci testti. Üçüncü test endoskopiydi. Endoskopi ekarte etmek için yapıldı Hastanın semptomları için başka herhangi bir neden. Hastanın yanı sıra baryum yutkunma. Baryum kırlangıç bize verir ön bağırsağın anatomisinin anlaşılması, yemek borusu ve mide. Hiatal fıtık varlığını ekarte edebilir veya özofagus divertikülü gibi diğer patolojiler ya da dördüncüsü, vb. Yani yapılan tüm bu testler genel kurallara göre Bu uzmanlar paneli tarafından 2013 yılında ortaya konan, ve çalışma tamamlandıktan sonra, Bu hastayı ameliyathaneye götürdük. Hastayı sırtüstü yatırdık bu pembe köpüğün üzerine koyduk. Ve bizim için en önemli şey hastaya destek sağlamaktı içine yerleştirilmesi için neredeyse bir oturma pozisyonu çünkü eğer - Bir hasta oturma pozisyonundayken, tüm organlar denemeye çalışır - düşme eğilimindedir, ve cerrahın bir Operasyon alanına mükemmel erişim - Bu durumda gastroözofageal kavşak, yemek borusu ve mide. İşlemin ilk kısmı aslında doğru hasta konumlandırmasıydı. İyi bir hasta konumlandırması bize şunu yapmamızı sağladı: İşlemi gerçekleştirmek için daha kolay, daha hızlı ve daha iyi. Portal sitesi yerleşimi basit veya gelenekseldir. Operasyonu indirerek başlattık gastrohepatik ligament. Crus'un sağ sütununu belirledik, biz gittik crus'un sağ sütununun tepesi crus'un sol sütununun tepesine. Sonra sağ özofagus penceresini belirledik, ve bu bizim için önemliydi çünkü Bu Penrose drenajını geçmek istedik. Ve Penrose drenajı, yemek borusu etrafında anterior ve posterior vagus sinirini içeren, uygulama amacı vardı distal özofagusa atravmatik traksiyon. Böylece yemek borusunu sağa sola hareket ettirebildik herhangi bir soruna, travmaya veya kanamaya neden olmadan. Yemek borusuna traksiyon uygulayarak, yemek borusunu aşağı çekmeyi başardık diseksiyon yaparak arka mediastendeki yemek borusunun. Bu yüzden gastroözofageal kavşağı aşağı indirdik karın içinde en az 2-2,5 santimetre. Bu yapıldıktan sonra, zaten hazırlanmıştık kısa mide damarları ve midenin fundusu. Ve burada, zorlu olan şey performans göstermektir midenin fundusunun tam bir mobilizasyonu. Bu, tüm kısa mide damarlarını indirmek anlamına gelir, arka gastrik arter, ve yemek borusunun ve midenin fundusu herhangi bir bağlantı içermez çünkü Bu durumda gerçekleştirmeye karar verdik 360 veya Nissen, fundoplikasyon veya toplam sargı. Ve fundusun tam bir seferberliği sargıyı gerçekleştirmek için gereklidir. Birkaç farklı fundoplication türü vardır. Parsiyel anterior, parsiyel posterior veya total fundoplikasyon vardır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, yapmayı tercih ediyoruz 360 derece veya toplam fundoplikasyon hastanın peristalsiste bir kusuru olmadığı sürece veya peristalsis son derece zayıftır veya akalazyalı hastalar gibi neredeyse hiçbiri / yok. Ancak ameliyat öncesi değerlendirmeyi manometri ile yaptık Bu, peristalsis'in yemek borusunun güçlü ve normal olması, bu yüzden yapmaya karar verdik toplam fundoplikasyon, hangi bir reflü kontrolü arasında iyi bir denge ve yutma güçlüğünün önlenmesi Bunu çok sıkı yapmamız durumunda. Operasyonel zor değildi. Hiatal herni yoktu. Diseksiyon iyiydi. Nazogastrik bir tüp koyduk mideyi açmak için mideyi daha iyi manipüle edin. Sonra sonunda çıkardık - neredeyse operasyonun başında mideyi açtıktan sonra. Bu hastaya Foley yerleştirmedik. Ameliyat 1 saat 30 dakika sürdü. Hasta odaya alınacak, sadece normal bir katta. Üzerine yerleştirilecek Bu gece için yiyecek ya da içecek hiçbir şey yok. Yarın sabah düzenli bir diyet verilecek. Baryum yutkunması, laboratuvarı olmayacak. Çok fazla kanamamız yoktu, bu yüzden laboratuvarlar - aksi takdirde farklı yapacağımız hiçbir şeyi bize söylemez. Baryum yutmak için de aynı şey. Ve kahvaltıdan sonra eve taburcu edilecek yarın sabah hastanede kalış süresi 24 saatten az. Ve o beklenecek bir hafta içinde klinikte görülmesi. Sağladığımız ilaçlardaki tek değişiklik Bu hasta için proton pompa inhibitörleri kesilecekti son bir yıldır aldığı. İşte bu yüzden operasyonu yaptık: reflüyü kontrol etmek için, bu yüzden yapacak gerek yok proton pompa inhibitörleri artık yok.