Pricing
Sign Up
  • 1. Introdução
  • 2. Acesso e Colocação de Portos
  • 3. Mobilização do esôfago
  • 4. Fundoplicatura
  • 5. Encerramento
  • 6. Observações pós-operatórias
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Fundoplicatura laparoscópica de Nissen

30186 views

Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

CAPÍTULO 1

Então hoje nós vamos fazer fundoplicatura de Nissen laparoscópica. Isso é um senhor de 63 anos que uma história de longa data de refluxo ácido ou DRGE, que é refratária ao tratamento médico com inibidores da bomba de prótons em dose muito alta por isso, ele está passando por tratamento cirúrgico por sua doença muito debilitante. A propedêutica pré-operatória consistiu de endoscopia digestiva alta, a andorinha de bário que mostra sem hérnia hiatal, teste de função esofágica com manometria que mostrou peristaltismo normal, e monitoramento do pH que mostra uma quantidade anormal de refluxo ácido ao longo de 24 horas. Então, a maneira como vamos posicionar o trocarte é - o processo xifoide está bem aqui, e este é o rebordo costal, à esquerda e à direita. Assim, o primeiro trocarte será um trocarte óptico que será colocado 14 centímetros do processo xifoide, que é mais ou menos aqui. A tendência é colocar o trocarte mais baixo. Isso seria um erro. Queremos ser o mais próximo possível da junção gastroesofágica Então, em algum lugar por aqui para o primeiro trocarte. E então vamos colocar dois trocárteres: um na junção entre a linha hemiclavicular abaixo do rebordo costal esquerdo, um na junção entre o linha hemiclavicular e rebordo costal direito, e, em seguida, um na linha axilar anterior, no nível do Porto Umbilical - em algum lugar aqui. Vamos colocar também em algum lugar no lado esquerdo do processo xifoide um afastador de fígado, que será fixado ao leito do paciente.

CAPÍTULO 2

Aqui mesmo, nesta parte. Ok. Incisão. É 1:17. Obrigado. Bom. Muito bom trabalho. Vá atrás do escopo. Ali mesmo, está do seu lado. Bem ali. Perfeito. Posso ter um Kocher, por favor? Sim, agora você tem que ir com o corte porque é - apenas corte, sim, está queimado. Corte essa peça aqui mesmo. Ok, pare. Afastadores S?

Agora, você vê a fáscia aí? As coisas brancas? Segure a fáscia com o Kocher. Mordida grande. Pois é, legal, perfeito. Você toma? Não. Ok, talvez, não, Kocher. Ok, segure isso. Puxe para você - esse cara. Ok. Novamente, aqui está o mesmo conceito; Então, em vez de agarrar a pele e deixando a fáscia ao nível da parede abdominal aqui, fizemos uma incisão na pele, agarrou a fáscia, que é branco, aqui mesmo. Então, agora temos pelo menos uma polegada entre a borda da fáscia e o abdômen conteúdo. Então nós vamos fazer uma incisão e colocar uma agulha de Veress e insufla. E insuflar a cavidade abdominal. Ok, teste de queda. Não se preocupe, eu vou segurar isso. Aspirar primeiro. Sem lacuna, sem sangue, perfeito. Descer. Tudo bem, retire-o. Perfeito. Você vê como tudo cai. Alto fluxo. Sim, um segundo. Coloque na máscara. Bem ali. Sim, então você pode ver. Você sente isso? Sim, tudo bem. Ok. Perfeito. Tudo bem. Não se preocupe. Você pode torcê-lo. Ok. Então a pressão de abertura é, ok, são 3. Sim, 3 litros por minuto. Retire-os. Segure-o. Tudo bem, e acho que está tudo bem. Scott? Isso é seu.

Direto no buraco que fizemos. Veja se você consegue sentir isso. Você consegue sentir isso? Sim. Ok. Agora, esse aqui. Use esse cara. Ok. Torcer. Torça como você quer dizer. Perfeito. Ok, então vamos - gás, lá - as coisas pretas, você viu? É super fácil. Um segundo. Perfeito. Posso ter o local? Este aqui é só para ver - tirar. Você pode fazer isso para limpá-lo, ok? E coloque. Esse aqui é muito no peito. Ok, segure isso por um segundo. Você pode colocar o paciente no reverso Trendelenburg agora? Perfeito, obrigado. Ok, faça uma incisão aqui mesmo. Ok. Incisão transversal.

Caneta de marcação? Logo abaixo do rebordo costal. Bem ali. Perfeito. Tudo bem. Você entendeu. Para um 12 mm. Ok. Tudo bem. Posso ter uma Kelly? Eu só quero ter certeza. Você pode segurá-lo por um segundo? Aqui. Posso ter uma faca? Ok, como você pode ver, você tem que fazer a incisão maior. Ok. Ok.

Posso ter uma faca? Um Schnidt, depois. Perfeito. Ok, o afastador de serpente. Segure-o, segure isso. Ok. Você tem que ir para o outro lado. Agora estamos inserindo - O fígado - o que vai tornar-se nosso afastador de fígado. Ok. Perfeito. Sim, no buraco. Aperte esse aqui. Ok, agora você aperta esse aqui. Pois é, bom. Ok, mais difícil, mais difícil, mais difícil. Perfeito. E agora você amarra o final. Ok, agora está corrigido.

Agora, este é um deles. Vamos colocar mais um em algum lugar lá, ok? Faca? Faca de volta. Só... Sim, sim, dê-o a ele. Abra a derme. Sim. Kelly? Pois é, Kelly só para esticar a pele. Perfeito. Kelly de volta. Em linha reta. Solte um pouquinho - perfeito. Ok. Ok, certifique-se de que você não causou nenhum problema aqui. Nada. Coloque, mais. Perfeito. Tire essa coisa. Ok.

Ok, você pode fazer uma incisão aqui? Faca. Aqui mesmo? Certo. Posso comprar uma Kelly, por favor? Perfeito. Ok, podemos ter as luzes apagadas?

CAPÍTULO 3

Ok. Então, este aqui é o lobo esquerdo do fígado com o Ligamento triangular ali mesmo, né? Este é o maior omento e o baço - é Aí mesmo, viu? Sim, quase - quase - De qualquer forma, está lá - eu não quero quebrá-lo. Então, este aqui é o estômago, ok, e o omento maior está aqui. Em algum lugar por aqui deve ser o pilar certo e o pilar esquerdo do Crus. Ok, então esse é o omento maior, nós vamos descer. Perfeito. Então esta é a esquerda - menor curvatura do estômago. Ok, então o esôfago deve ser - e a junção GE deve em algum lugar lá. Ok, vou pedir para você abrir tração aqui, e esse material transparente é o ligamento hepatogástrico. Nós vamos cortar, e nós vamos vá para o saco menor. O paciente tem um tubo NG dentro, ok. Não possui sonda de Foley. Ok, então você pode ver o estômago que vai até o fim - este aqui - os ramos, o primeiro, o segundo e o terceiro ramo do menos - artéria gástrica esquerda. Ok, então eu vou te perguntar para fazer isso, ok, e puxar gentilmente assim, ok?

Ok. Puxe agora. Puxar. Então... Então este aqui é o lobo caudado do fígado. Ok. Bom. Você tem que fazer esse tipo de movimento, aqui mesmo, aqui mesmo. Segure-o. Puxe para baixo, para que eu possa ver o centro aqui, porque é para onde estamos indo. Aproxime-se com a câmera. Perfeito. Ok. Este aqui, aqui mesmo é o diafragma.

Ok, agora, você pode ver esta parte aqui - Este é o pilar certo do CRUS, e o esôfago está em algum lugar lá. Ok. Aproxime-se. Aproxime-se com a câmera. Se você não pode ver, eu não posso ver. Ok. Perfeito. Veja, este é o esôfago. Puxe - Scott - puxe. Você está puxando? Obrigado. Agora estamos desconectando o esôfago. Do pilar direito do crus. Ok. Ok, assim. Esses são os anexos, e eles não estão mais ligados lá. Ok. E aqui mesmo está o ápice do pilar esquerdo do crus. Ok? Então fomos circunferenciais, daqui até aqui. Então nós fomos - começar pela esquerda. Começamos - derrubamos o - ligamento hepatogástrico. Encontramos o ápice - desculpe, a borda do pilar direito do crus, cortá-lo, desconecte o esôfago - o lado direito do esôfago a partir do pilar direito do crus. E deu a volta por cima, cortando membrana frenoesofágica. Perfeito. Existem alguns anexos que vamos derrubar depois.

Ok, então agora, vamos mudança - você segura essas coisas. Ok, eu posso ver isso. Não há grandes problemas. Ok, por aqui. Então esse aqui é onde estão as gástricas curtas, ok? Então você tem que vir aqui e Agarre o máximo que puder a partir daí. Você quer ir no - ok, agarre. E depois continuar empurrando um pouco mais? Sim, perfeito, perfeito. Ótimo, perfeito. Simpático. Desculpe, culpa minha. E então... Vá em frente. Empurre um pouco mais. Ei, segure-o. Desculpe, eu sei que é difícil pela primeira vez. Tudo bem, não se preocupe. Perfeito. Veja se consegue segurá-lo assim. Perfeito. Ok, então este aqui é o menor - saco menor do outro lado. Sim. Perfeito, tudo bem. Agora, Scott. Solte o que você está fazendo. Ok. Soltar. Perfeito. E agarre - um vai abaixo e um vai lá em cima, ali mesmo. Abra mais. Essa coisa? Não, segure a câmera assim. Vou te mostrar. Por que isso não está abrindo? Ok. Ok, perfeito. Segure isso. Ok. Empurre-o - não, para baixo, para baixo, para baixo. Perfeito, perfeito, perfeito, tudo bem. Tudo bem. Viu a dica do NG? Viu a dica do NG? Sim. Ok. Ok, agora como você pode ver, este aqui é inclinado - é só manter assim, tá? Agora você está lá. Agora libere, e vamos fazer a mesma coisa em cima, ok? Você tem que agarrar o anterior e parede posterior do estômago. Não, vá para cima. Vá acima de mim. Perfeito. Perfeito. Bacana, toma. Ok, perfeito. Segure a câmera. Agora você - é tipo, você vai fazer esse movimento de puxar para você, porque você vê, você vai abrir neste ângulo. Fazer backup - um pouco mais. Faça backup um pouco. Ok. Faça backup com a câmera. Uh hein. Você está fazendo fantástico. Aproxime-se. Deixe-me ver. Perfeito. Essas são as gástricas curtas, ok? Agora, pare por um segundo. É possível veja que foi aí que fizemos a dissecação - esse é o ápice do Pilar esquerdo do Crus, viu? Então nós vamos conectar isso a isso. Ok, então esse é o baço. Recuar- Uh hein, entre. Um segundo. Uh hein, entre, para eu ver. Recuar. Milímetro hmm. Ok, então esse é o ápice do fundo. Esse é um pilar do crus.

Faça backup com a câmera. Deixe ir - o que você está tomando. Perfeito. Você e eu vamos aqui. Ampliar? Aproxime-se. Então você pode ver, este é o pilar do crus, Este é o outro pilar do CRUS. Então, se você fizer a dissecação no mediastino, então você vai acabam na aorta, Ok, mas você tem que ter certeza disso você faz a dissecação lá. Ok. Segure isso. Ok, vamos para o outro lado. Não consigo ver onde está. Está em algum lugar lá. Ok, muito bom. Soltar. Ok. Uh hein, assim - você tem que puxar muito forte. Ok? Ok. Vire para cima. virar, virar, tipo... Então você está lá. Você viu? Bom. Posso ter o Penrose? E você pode nos dar também um daqueles endoloops - não, endo... Não, a coisa que você amarra - os laços. As alças de ligadura? Sim, sim. Você quer um quarto de polegada ou um Penrose de 3/8 polegadas? Segure isso. Quarto de polegada. Vou seguir para o outro lado. Sim. Gente, um segundo. Ok, de volta. Perfeito, sim. Ok, isso é esôfago, faz sentido? E agora vamos usar isso para tração. Ok, Scott, agarre-o. Pegue o laço. Coloque-o dentro. Ok. Agora, quebre-o. Quebre isso, tá? Ok. E puxe um pouquinho. Basta puxá-lo um pouco. Não muito. Então isso agora vai para dentro, ok? Um segundo, segure a coisa toda. Posso ter um grasper? Ah, tudo bem. Agora a dica vai direto para onde quiser Pô, tá? Ok. Então puxe. Uh hein. Puxe, puxe, puxe, puxe. Puxar. Puxe, puxe - apertado, apertado, apertado. Ok. Tá bom, tesoura. Ok, é isso. Agora. Sua tesoura está no Mayo. Ok. Basta segurá-lo. Tesoura. Milímetro hmm. Pegue-o. Perfeito. Ok. É isso que você vai levar, ok? Você vai liderar com isso. Então o movimento é esquerda, direita, para baixo, ok? Porque você tem o esôfago. Ok. Um segundo, ok, não está travando. Deixe-me entender. Obrigado. Agora puxe para cima em direção ao ombro do paciente. Não, vamos trabalhar aqui.

Perfeito. Puxe em sua direção. Perfeito, vamos ver se conseguimos trabalhar assim. Ok, vire-se. Isso significa virá-lo. Ok. Não, você fica assim, você fica assim. A única coisa que você pode fazer é Você pode mover a haste para a esquerda e para a direita. Ok, agora vire do outro lado - você faz backup com a câmera. Perfeito. Ok. Grasper. Uh hein, assim. Você tem que apertar forte porque isso é lamentável do jeito que está. Ok, aproxime-se. Perfeito. Bom, obrigado. Ok, o que é essa coisa branca aqui? Isto é... Vamos chamá-lo de aorta. Sim, isso é aorta. Ok. Ok, volte, volte. Pare por um segundo. Segure isso. Ok. Vire e mexe. Ok, vamos fazer alguma coisa. Segure a câmera assim. Uh hein. Recuar. Se não, vou de muleta. Uh hein. Vamos lá - Uh hein. Mais. Estou tentando assistir para ver o que está acontecendo aqui. Ok, segure isso. Ok, você pode segurá-lo assim? Obrigado. Faça backup da câmera. Agora, vire do outro lado como fizemos antes. Perfeito. Vamos ver se conseguimos ver muito melhor agora. Perfeito. Ok. Ok, vamos fazer de novo do outro lado. Segure-o. Agora entre com a câmera. Entrar. Perfeito. Ok, vamos virar de novo. Perfeito. Ah, tudo bem. Em primeiro lugar, esta é a visão que precisamos trabalhar porque... Ok? Ok, este é o direito - pilar direito do crus - Pilar esquerdo do Crus. Essa aqui é a aorta, tá? Aproxima-te, podes entrar. Essa é a pleura - um buraco na pleura. Você vê pulmão? Não. Você está puxando, Scott? Ok. Sim. Ok. Ok, vamos virar do outro lado. Ok, não - agora vamos aqui, ok? Perfeito. Ok, segure isso. Agora, segure isso. Então, este aqui - agora você pode ver o esôfago para que estes sejam como agradável e tenso. Sim. Ok? Eu só quero que você puxe tão forte quanto isso. Ok? Espremer. Ok. Ok, segure isso agora. Mm hmm, vamos entrar de novo, eu e você. Ok, em cima. Puxe para baixo, para baixo. Uh hein. Do outro lado - ali mesmo, devagar. Ok, segure isso. Segure isso. Então você pode ver aqui, Esse cara aqui é o vago anterior, tá? Em algum lugar lá. Ok, segure assim. Duro. Perfeito. Perfeito. Uh hein. Entrar. Isso é um linfonodo. Ok, você pode limpá-los? Vire do outro lado. Perfeito, para cima - se você puder colocá-lo para cima. Perfeito, então esses são os anexos deste lado. Vire do outro lado. Perfeito. Ok, o que quer que seja - vá para o outro lado. Perfeito. Ok, então agora, posso ter, abrir o Ray-Tec? Ok, então esqueça essas coisas. É uma embarcação pequena. Vai... Posso ter o 0 de seda? 0 seda no endostitch. Ok, deixe ir. Veja agora há pelo menos uma polegada. de esôfago no abdômen. Agora, você vai fazer isso. O vago anterior está lá. O vago posterior está em algum lugar lá - você não deve vê-lo. Vá em frente. Um segundo. Agora agarre-o com a ponta. A dica é a que agarra. Uh hein.

Ok. Um segundo, quero ver alguma coisa. Ok, aproxime-se. Ok, então o vago posterior está bem ali. Ting! Ver? Essa coisa aqui. Então, antes, viu? Vago posterior. Assim, nervos vagos anterior e posterior foram preservados. Pronto? Sim. Você vê que o - essa coisa forma um "V". Segura esse cara. As mãos. Ok. O "V" assim? Segure a câmera agora. Ok. Você tem que me mostrar porque... Agora... Viu como a aorta está próxima? Sim. Não se mova com a câmera - não se mova, não se mova. Ok, posso ter- Obrigado. É só deixar assim. Vou levar outro. O próximo - encurtar. Foi muito tempo. Quanto tempo durou a primeira? Me pega 12. 12 cm. Então, um centavo - grande mordida, porque este aqui é um centímetro - um centímetro de distância e um centímetro um do outro. Sim. Hunter, Hunter, sim. Ok, então são dois pontos colocados ali, ok? Devemos colocar outro? Não, porque olha isso, tá? Há pelo menos um bom centímetro. Ok. Então, estou feliz com isso.

Então eu vou te explicar o que vamos fazer. Nós vamos ter - Vamos pegar o fundo do estômago, tá? Então fique lá - não se mexa. Esse é o fundo ali mesmo. Ok. Fácil. Ok. Ok, essas são as pegadas - os cotos dos vasos gástricos curtos, ok? Ok. Agora deixe isso cair, Scott, em direção ao - não, eu vou fazer, eu vou fazer. Ok, assim. Você viu? Ok. Perfeito. Faça isso. Este aqui - chamam-lhe manobra de engraxate. Este aqui é um coxim gorduroso gastroesofágico pequeno. Ok, apenas - nós podemos fazer - usar o - a fundoplicatura será assim. E queremos fazer a manobra do engraxate Para ter certeza de que todo o fundo é - todo o fundo é - é grátis, ok?

CAPÍTULO 4

Então eu compreendo o shor - o - o coto da gástrica curta sobre o, aqui à direita. E esse aqui da esquerda, tá? E esse nós vamos para fazermos juntos assim. Agora, você chegou a Livre-se deste aqui. Ok. Pegue o Babcock. Segure logo abaixo o que tenho na mão direita, logo abaixo. O fundo do estômago ali... Inferior, mais baixo, mais baixo, mais baixo. Perfeito, aí. Ok. Você pode mostrar - virar assim? Perfeito. Quero ver essa parte aqui. Perfeito. Ok, deixe ir. Ok, então este é o caminho que vamos fazer, faz sentido? Assim. Ok. Agora, Scott, agarre-se à esquerda e parte direita da fundoplicatura. Perfeito. Entrar. Empurre para baixo e agarre tudo. Espremer. Não. Você pode apertar com as pás. Eu quero as pás no meio - perfeito! Perfeito. Aperte forte porque eles vão - ok, você tem o endostitch? Zero? O que você tem pronto.

Sim. Aproxime-se para que você possa ver. Uh hein. Scott, agora solte-se. Perfeito. Pegue a tesoura, Scott. E cortar essa coisa. Faça backup com a câmera. Fazer backup de um pouco mais? Aproxime-se agora. Aí está tudo bem. Aproxime-se. Scott, você tem que torcer a tesoura. Perfeito. Bom. Dois agarradores. Ok. Está bem. Segure isso. Penrose está de volta e intacto, ok? Posso ter esse 0? Scott. Tesoura, por favor. Fazer backup com a câmera um pouco? Ok, posso te ensinar um truque? Sim. Ei, olha onde está a ponta da câmera. Uhh, tudo bem. Ah, tudo bem! Ok? Perfeito. E aí você se corta. Ah, isso é bom. Cortar. Sim. Perfeito. Posso ter o 0? Um segundo. Ei, eu preciso ver. Ah, perfeito. Ok. Ok, você pode cortar isso? Mais uma vez, veja onde está a dica? Para cima, para cima, para cima. Segure isso. Ok. Ok, então... a fundoplicatura é aqui e aqui. Ok, você pode querer colocar talvez um ponto em cima ali mesmo só para fechar. E veja como funciona. Ok, posso ter outro? Agora, eu não sei, eu não decidi se eu quiser colocar isso ou não, porque a coisa é que nós não - não coloque o Bougie para calibrar. Ok, então, este aqui meio que parece bom se você colocar um ponto superficial. Segure isso. Aproxime-se. Perfeito. Tesoura. Não. Ok. Perfeito. A fundoplicatura é feita. Ok. Parece super bom. Não é muito apertado. Ok. Ver? Não é nada apertado lá. Sim. Ver? Concordar? Perfeito. Ok. Sim.

CAPÍTULO 5

Pode achatar o paciente, por favor? Vou mexer na cama.

Segure-o assim - coloque-o dentro, Eu tenho que ir lá. Posso ter um Carter-Thomason com um- Pode baixar a mesa, por favor? Ok. Está para baixo? É tudo para baixo, sim. Ok. Posso ter o Carter-Thomason? Com esses 0 Ethibond. Não se preocupe com isso - perfeito. O 0 Ethibond? Você quer que a casa se ilumine? Ainda não. Retire a agulha. E aí você coloca lá. Eu não quero que você ... Perfeito, obrigado. Ok. Ok, agora as luzes se acendem na sala. Tire isso. Tire esta porta. Não puxe - apenas tome isso. Se eu colocar a válvula, ela vai liberar o... O ar. Podemos ter a sala - holofotes. Tesoura, por favor. Tudo bem desligar a torre? Sim, terminamos. Um segundo - não corte. 4 por 4? Puxe-os. Ok. Corte isso. Perfeito, e você fará o resto. Ok. Temos um... Ok. A operação está concluída.

CAPÍTULO 6

Hoje fizemos fundoplicatura de Nissen laparoscópica em um paciente que se queixou de azia e regurgitação por vários anos. Ele foi colocado em medicamentos anti-secretores como inibidores da bomba de prótons, 20 miligramas duas vezes por dia, e uma dose de bloqueadores H2 à noite para refluxo de ruptura. A paciente continuava sintomática, por isso, submeteu-se à propinação para o - a investigação adequada a ser considerada para fundoplicatura laparoscópica de Nissen já que não conseguiu controle médico de seus sintomas. A propedêutica pré-operatória foi bem codificada por um um painel de cirurgiões e gastroenterologistas que se juntaram em 2013 no Digestive Disease em Dublin. A propedêutica pré-operatória consistiu em: teste de função esofágica como manometria esofágica e pHmetria. A manometria esofágica visa excluir a presença de acalásia, cujos sintomas podem ser relatados também por pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico. Há um certo grau de sobreposição sintomática, mas o tratamento da acalásia é completamente oposto aos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. O segundo teste foi a pHmetria que nos permite detectar a quantidade patológica de reflexo. O monitoramento do pH consiste na colocação de um fio com uma ponta colocada 5 centímetros acima da junção esofágica inferior, e a ponta contém um sensor que detecta ácido ao longo de 24 horas. Este teste foi positivo neste paciente. Isso significa que, ao longo de 24 horas, ele tinha uma quantidade excessiva de refluxo em comparação - refluxo ácido - comparado ao indivíduo normal. Então esse foi o segundo teste. O terceiro exame foi uma endoscopia. A endoscopia digestiva alta foi realizada para descartar quaisquer outras causas para os sintomas do paciente. Assim como o paciente tinha um deglutição de bário. A andorinha de bário nos dá uma compreensão da anatomia do intestino anterior, que é o esôfago e estômago. Pode descartar a presença de hérnia hiatal ou outra patologia como divertículo esofágico ou assim quarto, assim por diante. Então, todos esses testes que foram realizados de acordo com as diretrizes gerais que foram estabelecido em 2013 por este painel de especialistas, e após a conclusão da investigação, Levamos esse paciente para o centro cirúrgico. Colocamos o paciente em decúbito dorsal sobre essa espuma rosa. E o mais importante para nós foi para dar suporte ao paciente para que ele seja colocado em quase uma posição sentada porque se - quando um paciente está sentado, todos os órgãos tentam - tendem a cair, e o cirurgião tem um Ótimo acesso ao campo operatório - neste caso, a junção gastroesofágica, o esôfago e o estômago. A primeira parte do procedimento foi, na verdade, o posicionamento correto do paciente. Um bom posicionamento do paciente nos permitiu para executar a operação mais fácil, mais rápido e melhor. O posicionamento do site de portal é simples ou convencional. Começamos a operação derrubando o ligamento gastro-hepático. Identificamos o pilar direito do crus, Fomos do Ápice do pilar direito do CRIS ao ápice do pilar esquerdo do Crus. Em seguida, identificou-se a janela esofágica direita, e isso foi importante para nós porque queríamos passar esse ralo de Penrose. E o dreno de Penrose, ao redor do esôfago que incorpora o nervo vago anterior e posterior, teve como objetivo a aplicação de um tração atraumática para o esôfago distal. Assim, conseguimos mover o esôfago para a esquerda e para a direita sem causar nenhum problema ou qualquer trauma ou sangramento. Ao aplicar tração no esôfago, Conseguimos puxar o esôfago para baixo fazendo a dissecação do esôfago no mediastino posterior. Então trouxemos a junção gastroesofágica para baixo no abdômen por pelo menos 2-2,5 centímetros. Feito isso, já havíamos nos preparado os vasos gástricos curtos e o fundo do estômago. E aqui, o desafio é performar uma mobilização completa do fundo do estômago. Isso significa derrubar todos os vasos gástricos curtos, a artéria gástrica posterior, e certificar-se de que o esôfago e o fundo do estômago são livre de qualquer conexão porque Neste caso decidimos realizar um 360, ou Nissen, fundoplicatura ou um envoltório total. E uma mobilização completa do fundo é essencial para realizar o envelopamento. Existem vários tipos diferentes de fundoplicaturas. Há fundoplicatura parcial anterior, parcial posterior ou total. Nos Estados Unidos, preferimos fazer fundoplicatura total ou de 360 graus a menos que o paciente tenha um defeito no peristaltismo ou o peristaltismo é extremamente fraco ou quase nenhum/ausente, como pacientes com acalásia. Mas tivemos a avaliação pré-operatória através da manometria Isso nos permitiu entender que o peristaltismo do esôfago era forte e normal, Então decidimos fazer fundoplicatura total, que proporcionou um bom equilíbrio entre controle do refluxo e prevenção da dificuldade de deglutição no caso de termos feito isso muito apertado. O operacional não foi difícil. Não havia hérnia hiatal. A dissecção estava bem. Colocamos uma sonda nasogástrica para descomprimir o estômago para manipular melhor o estômago. Aí a gente tirou no final - quase no início da operação uma vez que descomprimimos o estômago. Não colocamos um Foley neste paciente. A operação durou 1 hora e 30 minutos. O paciente será levado para o quarto, em apenas um andar normal. Ele será colocado em nada para comer ou beber para esta noite. Ele receberá uma dieta regular amanhã de manhã. Ele não terá nenhuma andorinha de bário, nenhum laboratório. Nós não tivemos muito sangramento, então os laboratórios são - não nos dirá nada que faremos diferente de outra forma. A mesma coisa para a andorinha de bário. E ele terá alta para casa após o café da manhã amanhã de manhã com internação inferior a 24 horas. E ele será esperado para ser atendido na clínica em uma semana. A única de mudança na medicação que a gente fornecia para este paciente foi a suspensão dos inibidores da bomba de prótons que ele vem tomando há um ano. Então essa é a razão pela qual fizemos a operação: para controlar o refluxo, assim ele não precisa do inibidores da bomba de prótons por mais tempo.