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  • 1. परिचय
  • 2. बंदरगाहों की पहुंच और प्लेसमेंट
  • 3. अन्नप्रणाली की लामबंदी
  • 4. Fundoplication
  • 5. बंद करना
  • 6. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लिकेशन

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

अध्याय 1

तो आज हम करने जा रहे हैं एक लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन। ये है एक 63 वर्षीय सज्जन जिनके पास है एसिड भाटा का एक लंबे समय से चला आ रहा इतिहास या जीईआरडी, यह चिकित्सा प्रबंधन के लिए दुर्दम्य है बहुत उच्च खुराक प्रोटॉन पंप अवरोधक इसलिए वह सर्जिकल मैनेजमेंट से गुजर रहे हैं उसकी बहुत दुर्बल करने वाली बीमारी के लिए। प्रीऑपरेटिव वर्कअप में एक एंडोस्कोपी शामिल थी जो सामान्य थी, बेरियम निगल जो दिखाता है कोई हाइटल हर्निया नहीं, के साथ Esophageal समारोह परीक्षण मैनोमेट्री जो दिखाती है सामान्य क्रमाकुंचन, और पीएच निगरानी जो दिखाती है 24 घंटे में एसिड रिफ्लक्स की असामान्य मात्रा। तो जिस तरह से हम ट्रोकार की स्थिति बनाने जा रहे हैं वह है - Xiphoid प्रक्रिया यहीं है, और यह कॉस्टल मार्जिन है, बाईं ओर और दाईं ओर। तो पहला ट्रोकार एक होगा ऑप्टिकल ट्रोकार जिसे रखा जाएगा Xiphoid प्रक्रिया से 14 सेंटीमीटर, जो कमोबेश यहीं है। प्रवृत्ति ट्रोकार को नीचे रखना है। यह एक गलती होगी। हम बनना चाहते हैं जितना संभव हो गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के करीब तो कहीं यहाँ के लिए पहला ट्रोकार। और फिर हम दो ट्रोकार रखने जा रहे हैं: एक मिडक्लेविकुलर लाइन के बीच जंक्शन पर बाएं कॉस्टल मार्जिन के नीचे, के बीच जंक्शन पर एक मिडक्लेविकुलर लाइन और सही कॉस्टल मार्जिन, और फिर पूर्वकाल अक्षीय रेखा पर एक, के स्तर में गर्भनाल बंदरगाह - कहीं यहाँ। हम भी कहीं जगह रखने जा रहे हैं Xiphoid प्रक्रिया के बाईं ओर एक जिगर retractor, जिसे मरीज के बिस्तर तक सुरक्षित किया जाएगा।

अध्याय 2

यहीं, इस हिस्से पर। ठीक। चीरा। यह 1:17 है। धन्यवाद। अच्छा। बहुत बढ़िया। गुंजाइश के बाद जाओ। वहीं, यह आपकी तरफ है। ठीक वहीं। त्रुटिरहित बनाना। कृपया, क्या मुझे एक कोचर मिल सकता है? हाँ, अब आपको कट के साथ जाना होगा क्योंकि यह है - बस काट दो, हाँ, यह जला दिया गया है। इस टुकड़े को यहीं काट लें। ठीक है, रुक जाओ। एस-रिट्रैक्टर?

अब, आप वहां प्रावरणी देखते हैं? सफेद सामान? कोचर के साथ प्रावरणी को समझें। बड़ा काटने। हाँ, अच्छा, सही। क्या आप इसे लेते हैं? नहीं। ठीक है, शायद, नहीं, कोचर। ठीक है, इसे पकड़ो। इसे अपनी ओर खींचो - यह आदमी। ठीक। फिर, तो यहाँ एक ही अवधारणा है; इसलिए लोभी होने के बजाय त्वचा और प्रावरणी छोड़ना यहाँ पेट की दीवार के स्तर पर, हमने त्वचा पर एक चीरा लगाया है, प्रावरणी को समझ लिया, जो सफेद है, यहीं। तो अब हमारे पास कम से कम एक इंच के बीच है प्रावरणी और पेट के किनारे सामग्री। तो हम बनाने जा रहे हैं एक चीरा और डाल एक वेरेस सुई में और inufflate। और पेट की गुहा को इन्सुलेट करें। ठीक है, ड्रॉप टेस्ट। चिंता मत करो, मैं इसे पकड़ लूंगा। पहले महाप्राण। कोई अंतर नहीं, कोई खून नहीं, सही। नीचे जाओ। ठीक है, इसे बाहर निकालो। त्रुटिरहित बनाना। आप देखते हैं कि सब कुछ कैसे नीचे चला जाता है। उच्च प्रवाह। हाँ, एक सेकंड। इसे अपने मास्क पर लगाएं। ठीक वहीं। हाँ, तो आप देख सकते हैं। क्या आप इसे महसूस करते हैं? हाँ, ठीक है। ठीक। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है। चिंता मत करो। आप इसे मोड़ सकते हैं। ठीक। तो शुरुआती दबाव है, ठीक है, यह 3 है। हाँ, 3 लीटर प्रति मिनट। उन्हें बाहर निकालो। इसे पकड़ो। ठीक है, और मुझे लगता है कि यह ठीक है। स्कॉट? वह तुम्हारा है।

ठीक उस छेद में जो हमने बनाया था। देखें कि क्या आप इसे महसूस कर सकते हैं। क्या आप इसे महसूस कर सकते हैं? हाँ। ठीक। अब, यह यहाँ। इस आदमी का इस्तेमाल करो। ठीक। मरोड़। ट्विस्ट जैसे आप इसका मतलब है। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, तो चलिए - गैस, वहाँ - काला सामान, आप देखते हैं? यह सुपर आसान है। एक क्षण। त्रुटिरहित बनाना। मैं स्थानीय मिल सकता है? यह यहाँ सिर्फ देखने के लिए है - बाहर ले जाना। आप इसे साफ करने के लिए ऐसा कर सकते हैं, ठीक है? और इसे अंदर डाल दिया। यह यहाँ छाती में बहुत ऊपर है। ठीक है, इसे एक सेकंड के लिए पकड़ो। क्या आप रोगी को रख सकते हैं रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग में अब? बिल्कुल सही, धन्यवाद। ठीक है, यहीं एक चीरा लगाओ। ठीक। अनुप्रस्थ चीरा।

मार्किंग पेन? कॉस्टल मार्जिन के ठीक नीचे। ठीक वहीं। त्रुटिरहित बनाना। कोई बात नहीं। आपको यह मिला। 12 मिमी के लिए। ठीक। कोई बात नहीं। मैं एक केली मिल सकता है? मैं बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं। क्या आप इसे एक सेकंड के लिए पकड़ सकते हैं? यहाँ। मैं एक चाकू मिल सकता है? ठीक है, जैसा कि आप देख सकते हैं, आपको चीरा बड़ा करना होगा। ठीक। ठीक।

मैं एक चाकू मिल सकता है? एक Schnidt, बाद में। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, सांप रिट्रेक्टर। इसे पकड़ो-इसे पकड़ो। ठीक। आपको दूसरी तरफ जाना होगा। अब हम सम्मिलित कर रहे हैं - जिगर - क्या जा रहा है हमारे जिगर retractor बनें. ठीक। त्रुटिरहित बनाना। हाँ, छेद में। इसे यहाँ कस लें। ठीक है, अब आप इसे यहाँ कस लें। हाँ अच्छा। ठीक है, कठिन, कठिन, कठिन। त्रुटिरहित बनाना। और अब आप अंत को बांधते हैं। ठीक है, अब यह तय हो गया है।

अब, यह पहली बात है। हम एक और डाल रहे हैं कहीं वहाँ, ठीक है? चाकू? चाकू वापस। अभी।।। हाँ, हाँ, उसे दे दो। डर्मिस खोलें। हाँ। केली? हाँ, केली सिर्फ त्वचा को फैलाने के लिए। त्रुटिरहित बनाना। केली वापस। सीधे नीचे। थोड़ा सा रिलीज करें - बिल्कुल सही। ठीक। ठीक है, सुनिश्चित करें कि आपने यहां कोई समस्या पैदा नहीं की है। कुछ नहीं। इसे और अंदर रखो। त्रुटिरहित बनाना। इस बात को बाहर निकालो। ठीक।

ठीक है, क्या आप यहाँ एक चीरा लगा सकते हैं? चाकू। बिल्कुल यहीं? पक्का। कृपया, क्या मुझे एक केली मिल सकता है? त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, क्या हम लाइट बंद कर सकते हैं?

अध्याय 3

ठीक। तो, यह यहाँ है के साथ जिगर के बाएं लोब त्रिकोणीय लिगामेंट वहीं, है ना? यह अधिक से अधिक ओमेंटम और प्लीहा है - यह है वहीं, आप देखते हैं? हां, लगभग - लगभग - वैसे भी, यह वहाँ है - मैं इसका भंडाफोड़ नहीं करना चाहता। तो, यह यहाँ एक है पेट, ठीक है, और अधिक से अधिक ओमेंटम यहाँ है। यहाँ के आसपास कहीं सही स्तंभ होना चाहिए और क्रूस का बायां स्तंभ। ठीक है - तो यह अधिक से अधिक ओमेंटम है, हम नीचे जा रहे हैं। त्रुटिरहित बनाना। इसलिए ये है वामपंथ - पेट की कम वक्रता। ठीक है, तो अन्नप्रणाली होना चाहिए - और जीई जंक्शन चाहिए कहीं उधर में। ठीक है, मैं आपको यहां कर्षण खोलने के लिए कहने जा रहा हूं, और यह पारदर्शी सामान है हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट। हम इसे काटने जा रहे हैं, और हम जा रहे हैं छोटी थैली में जाओ। रोगी अंदर एक एनजी ट्यूब है, ठीक है। कोई फोली कैथेटर नहीं है। ठीक है, तो आप पेट देख सकते हैं कि सभी तरह से नीचे चला जाता है - यह यहाँ एक - शाखाएं, पहली, दूसरी और तीसरी शाखा कम - बाएं गैस्ट्रिक धमनी। ठीक है, तो मैं आपसे पूछने जा रहा हूं ऐसा करने के लिए, ठीक है, और खींचो धीरे से इस तरह, ठीक है?

ठीक। अब खींचो। खींचना। इसलिए।।। तो यह यहाँ यकृत का दुम लोब है। ठीक। अच्छा। आपको इस तरह का आंदोलन करना होगा, यहीं, यहीं। इसे पकड़ो। इसे नीचे खींचो, इसलिए मैं यहां केंद्र देख सकता हूं क्योंकि यही वह जगह है जहां हम जा रहे हैं। कैमरे के साथ करीब आओ। त्रुटिरहित बनाना। ठीक। यह यहाँ, यहाँ है डाइफ़्रैम।

ठीक है, अब, आप देख सकते हैं यहाँ यह हिस्सा - यह क्रूस का सही स्तंभ है, और अन्नप्रणाली वहाँ कहीं है। ठीक। करीब आओ। कैमरे के साथ करीब आओ। यदि आप नहीं देख सकते हैं, तो मैं नहीं देख सकता। ठीक। त्रुटिरहित बनाना। आप देखिए, यह अन्नप्रणाली है। पुल - स्कॉट - पुल। आप खींच रहे हैं? धन्यवाद। अब हम अन्नप्रणाली को डिस्कनेक्ट कर रहे हैं। क्रूस के दाहिने स्तंभ से। ठीक। ठीक है, इस तरह। वे आसक्ति हैं, और वे अब वहां संलग्न नहीं हैं। ठीक। और यहीं क्रूस के बाएं स्तंभ का शीर्ष है। ठीक? तो हम परिधीय हो गए, यहां से यहां तक। तो हम गए - बाईं ओर से शुरू करें। हम शुरू करते हैं - हमने नीचे ले लिया - हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट। हमने शीर्ष पाया - क्षमा करें, क्रूस के दाहिने स्तंभ की सीमा, बन्द करो अन्नप्रणाली को डिस्कनेक्ट करें - क्रूस के दाहिने स्तंभ से अन्नप्रणाली का दाहिना भाग। और काटते हुए इधर-उधर चला गया फ्रेनोसोफेगल झिल्ली। त्रुटिरहित बनाना। कुछ अटैचमेंट हैं जिसे हम बाद में हटा लेंगे।

ठीक है, तो अब, चलो परिवर्तन - आप उन चीजों को पकड़ते हैं। ठीक है, मैं इसे देख सकता हूं। कोई बड़ी समस्या नहीं है। ठीक है, यहाँ पर। तो यह यहाँ क्या शॉर्ट गैस्ट्रिक्स कहां हैं, ठीक है? इसलिए आपको यहां आना होगा और वहां से जितना हो सके उतना पकड़ें। आप आगे बढ़ना चाहते हैं - ठीक है, समझो। और फिर इसे थोड़ा और धक्का देते रहें? हां, परिपूर्ण, परिपूर्ण। महान, परिपूर्ण। सुंदर। क्षमा करें, मेरी गलती। और फिर।।। आगे बढ़ो। थोड़ा और धक्का दें। अरे, इसे पकड़ो। क्षमा करें, मुझे पता है कि यह पहली बार मुश्किल है। कोई बात नहीं, चिंता मत करो। त्रुटिरहित बनाना। देखें कि क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, तो यह यहाँ कम है - दूसरी तरफ से कम थैली। हाँ। बिल्कुल सही, ठीक है। अब, स्कॉट। आप जो कर रहे हैं उसे छोड़ दें। ठीक। निर्गमन। त्रुटिरहित बनाना। और पकड़ो - एक नीचे जाता है और एक ऊपर जाता है, वहीं जाता है। अधिक खोलें। यह बात? नहीं। कैमरे को ऐसे ही पकड़ें। मैं तुम्हें दिखाता हूँ। यह क्यों नहीं खुल रहा है? ठीक। ठीक है, बिल्कुल सही। इसे पकड़ें। ठीक। इसे धक्का दें - नहीं, नीचे, नीचे, नीचे। बिल्कुल सही, परिपूर्ण, परिपूर्ण, ठीक है। वह ठीक है। एनजी की नोक देखें? एनजी की नोक देखें? हाँ। ठीक। ठीक है, अब जैसा कि आप देख सकते हैं, यह यहाँ झुका हुआ है - बस इसे इस तरह रखें, ठीक है? अब आप वहां हैं। अब रिलीज करें, और चलो शीर्ष पर एक ही बात करो, ठीक है? आपको पूर्वकाल को समझना होगा और पेट की पीछे की दीवार। नहीं, ऊपर जाओ। मेरे ऊपर जाओ। त्रुटिरहित बनाना। त्रुटिरहित बनाना। अच्छा, इसे ले लो। ठीक है, बिल्कुल सही। कैमरा पकड़ो। अब आप - ऐसा लगता है, आप करने जा रहे हैं आपकी ओर खींचने का यह आंदोलन, क्योंकि आप देखते हैं, आप इस कोण पर खुलने जा रहे हैं। बैक अप - थोड़ा और। थोड़ा सा बैक अप लें। ठीक। कैमरे के साथ बैक अप लें। उह हुह। आप शानदार कर रहे हैं। करीब आओ। मुझे देखने दो। त्रुटिरहित बनाना। वे छोटे गैस्ट्रिक हैं, ठीक है? अब, एक सेकंड के लिए रुकें। तुमसे हो सकता है देखें कि यही वह जगह है जहां हमने किया था विच्छेदन - यह का शीर्ष है क्रूस का बायां स्तंभ, आप देखते हैं? इसलिए हम इसे उसी से जोड़ने जा रहे हैं। ठीक है, तो यह तिल्ली है। बैकअप- उह हुह, अंदर जाओ। एक क्षण। उह हुह, अंदर जाओ, ताकि मैं देख सकूं। बैकअप। हम्म। ठीक है, तो यह फंडस का शीर्ष है। यह क्रूस का एक स्तंभ है।

कैमरे के साथ बैक अप लें। जाने दो - आप क्या ले रहे हैं। त्रुटिरहित बनाना। आप और मैं यहां जा रहे हैं। ज़ूम इन करें? करीब आओ। तो आप देख सकते हैं, यह स्तंभ है, क्रूस है, यह क्रूस का दूसरा स्तंभ है। इसलिए यदि आप विच्छेदन करते हैं मीडियास्टिनम में, तो आप जा रहे हैं महाधमनी में अंत, ठीक है, लेकिन आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप वहां विच्छेदन करते हैं। ठीक। इसे पकड़ें। ठीक है, चलो दूसरी तरफ चलते हैं। मैं नहीं देख सकता कि यह कहाँ है। यह वहीं कहीं है। ठीक है, बहुत अच्छा। जाने दो। ठीक। उह हुह, इस तरह - आपको वास्तव में कठिन खींचना होगा। ठीक? ठीक। इसे पलटें। इसे पलटें, इसे पलटें, जैसे... तो आप वहां हैं। आप समझ सकते हैं? अच्छा। क्या मुझे पेनरोज़ मिल सकता है? और क्या आप हमें भी दे सकते हैं उन एंडोलूप्स में से एक - नहीं, एंडो ... नहीं, जिस चीज को आप बांधते हैं - छोरों। लिगेटिंग लूप? हाँ हाँ। क्या आप एक चौथाई इंच या 3/8 इंच पेनरोज़ चाहते हैं? इसे पकड़ें। चौथाई इंच। मैं इसे दूसरी तरफ का पालन करने जा रहा हूं। हाँ। दोस्तों, एक सेकंड। ठीक है, बैक अप। बिल्कुल सही, हाँ। ठीक है, यह घुटकी है, समझ में आता है? और अब हम इसे कर्षण के लिए उपयोग करने जा रहे हैं। ठीक है, स्कॉट, इसे पकड़ो। लूप को पकड़ो। इसे अंदर रखो। ठीक। अब, इसे तोड़ दो। इसे तोड़ो, ठीक है? ठीक। और इसे थोड़ा सा खींच लें। बस इसे थोड़ा सा खींचो। बहुत ज्यादा नहीं। तो यह अब अंदर चला जाता है, ठीक है? एक सेकंड, पूरी चीज को पकड़ो। क्या मेरे पास एक ग्रास्पर हो सकता है? ओह, ठीक है। अब टिप वहीं जाता है जहां आप चाहते हैं डाल दो, ठीक है? ठीक। तो खींचो। उह हुह। खींचो, खींचो, खींचो, खींचो। खींचना। खींचो, खींचो - तंग, तंग, तंग। ठीक। ठीक है, कैंची। ठीक है, यह बात है। अब। आपकी कैंची मेयो पर है। ठीक। बस इसे पकड़ो। क़ैंची। हम्म। इसे उठाओ। त्रुटिरहित बनाना। ठीक। यह वही है जो आप नेतृत्व करने जा रहे हैं, ठीक है? आप इसके साथ नेतृत्व करने जा रहे हैं। तो आंदोलन बाएं, दाएं, नीचे, ठीक है? क्योंकि आपके पास अन्नप्रणाली है। ठीक। एक सेकंड, ठीक है, यह लॉक नहीं हो रहा है। मुझे इसे प्राप्त करने दो। धन्यवाद। अब रोगी के कंधे की ओर खींचें। नहीं, हम यहां काम करने जा रहे हैं।

त्रुटिरहित बनाना। अपनी ओर खींचो। बिल्कुल सही, आइए देखें कि क्या हम इस तरह से काम कर सकते हैं। ठीक है, चारों ओर मुड़ें। इसका मतलब है कि इसे पलट दें। ठीक। नहीं, तुम ऐसे ही रहो, तुम ऐसे ही रहो। केवल एक चीज जो आप कर सकते हैं वह है आप स्टेम को बाएं और दाएं स्थानांतरित कर सकते हैं। ठीक है, अब इसे दूसरी तरफ पलटें - आप कैमरे के साथ बैक अप लेते हैं। त्रुटिरहित बनाना। ठीक। ग्रास्पर। उह हुह, ऐसे ही। आपको कड़ी मेहनत करनी होगी क्योंकि यह दुर्भाग्यपूर्ण है कि यह जिस तरह से है। ठीक है, करीब आओ। त्रुटिरहित बनाना। अच्छा, धन्यवाद। ठीक है, यहाँ यह सफेद सामान क्या है? ये है।।। चलो इसे महाधमनी कहते हैं। हाँ, वह महाधमनी है। ठीक। ठीक है, बैक अप, बैक अप। एक सेकंड के लिए रुकें। इसे पकड़ें। ठीक। इसे पलट दें। ठीक है, चलो कुछ करते हैं। कैमरे को ऐसे ही पकड़ें। उह हुह। बैकअप। यदि नहीं, तो मैं बैसाखी के लिए जा रहा हूँ। उह हुह। चलो वहाँ में मिलता है - उह हुह। अधिक। मैं देखने की कोशिश कर रहा हूँ देखें कि यहां क्या हो रहा है। ठीक है, इसे पकड़ो। ठीक है, क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं? धन्यवाद। कैमरे का बैकअप लें। अब, इसे दूसरी तरफ पलटें जैसा कि हमने पहले किया था। त्रुटिरहित बनाना। आइए देखें कि क्या हम अब बहुत बेहतर देख सकते हैं। त्रुटिरहित बनाना। ठीक। ठीक है, चलो इसे दूसरी तरफ से फिर से करते हैं। इसे पकड़ो। अब कैमरे के साथ अंदर जाओ। अंदर जाओ। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, चलो इसे फिर से फ्लिप करते हैं। त्रुटिरहित बनाना। ओह, ठीक है। सबसे पहले, यह दृश्य है कि हमें काम करने की जरूरत है क्योंकि ... ठीक? ठीक है, यह सही है - क्रूस का दायां स्तंभ - क्रूस का बायां स्तंभ। यह यहाँ महाधमनी है, ठीक है? करीब आओ, क्या तुम अंदर जा सकते हो। वह फुफ्फुस है - फुफ्फुस में एक छेद। क्या आप फेफड़े देखते हैं? नहीं। ठीक। क्या आप खींच रहे हैं, स्कॉट? ठीक। हाँ। ठीक। ठीक है, चलो इसे दूसरी तरफ पलटते हैं। ठीक है, नहीं - अब हम यहाँ जा रहे हैं, ठीक है? त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, इसे पकड़ो। अब, इसे पकड़ो। तो, यह यहाँ वाला - अब आप देख सकते हैं अन्नप्रणाली ताकि ये जैसे हों अच्छा और तना हुआ। हाँ। ठीक? मैं बस चाहता हूं कि आप इस तरह के रूप में कठिन खींचें। ठीक? निचोड। ठीक। ठीक है, अब इसे पकड़ो। हम्म, चलो फिर से अंदर चलते हैं, आप और मैं। ठीक है, शीर्ष पर। नीचे खींचो, नीचे। उह हुह। दूसरी तरफ - वहीं, धीरे-धीरे। ठीक है, इसे पकड़ो। इसे पकड़ें। तो आप यहाँ देख सकते हैं, यह आदमी यहाँ पूर्वकाल वेगस है, ठीक है? कहीं वहाँ। ठीक है, इसे ऐसे पकड़ो। कठिन। त्रुटिरहित बनाना। त्रुटिरहित बनाना। उह हुह। अंदर जाओ। यह एक लिम्फ नोड है। ठीक है, क्या आप उन्हें साफ कर सकते हैं? इसे दूसरी तरफ पलटें। बिल्कुल सही, ऊपर - अगर आप इसे डाल सकते हैं। बिल्कुल सही, तो वे इस तरफ के अटैचमेंट हैं। इसे दूसरी तरफ पलटें। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, जो भी - दूसरी तरफ जाओ। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, तो अब, क्या मैं रे-टेक खोल सकता हूं? ठीक है, तो इस सामान के बारे में भूल जाओ। यह एक छोटा बर्तन है। यह करने जा रहा है ... क्या मुझे 0 रेशम मिल सकता है? एंडोस्टिच पर 0 रेशम। ठीक है, जाने दो। अब देखिए कम से कम एक इंच है। पेट में अन्नप्रणाली का। अब, आप यह करने जा रहे हैं। पूर्वकाल वेगस है। पीछे की योनि कहीं है - आपको इसे नहीं देखना चाहिए। आगे बढ़ो। एक क्षण। अब इसे टिप से समझें। टिप वह है जो पकड़ती है। उह हुह।

ठीक। एक सेकंड, मैं कुछ देखना चाहता हूं। ठीक है, करीब आओ। ठीक है, तो पीछे की योनि वहीं है। टनटनाहट! देखना? यह बात यहाँ। तो पूर्वकाल - देखें? पश्च वेगस। तो पूर्वकाल और पीछे की योनि तंत्रिकाएं संरक्षित थे। तैयार? हाँ। आप देखते हैं कि - यह बात एक "वी" बनाती है। इस आदमी को पकड़ो। हाथ। ठीक। इस तरह "वी"? अब कैमरा पकड़ो। ठीक। आपको मुझे दिखाना होगा क्योंकि... अब।।। देखें कि महाधमनी कितनी करीब है? हाँ। कैमरे के साथ आगे न बढ़ें - हिलें नहीं, हिलें नहीं। ठीक है, क्या मेरे पास हो सकता है- धन्यवाद। बस इसे ऐसे ही छोड़ दें। मैं एक और लूँगा। अगला एक - इसे छोटा काट लें। यह बहुत लंबा था। पहला कब तक था? मुझे 12 प्राप्त करें। 12 सेमी। तो एक सेंट - बड़ा काटने, क्योंकि यह यहाँ एक सेंटीमीटर है - एक सेंटीमीटर अलग और एक दूसरे से एक सेंटीमीटर। हाँ। हंटर, हंटर, हाँ। ठीक है, तो वहाँ दो टाँके लगाए गए हैं, ठीक है? क्या हमें एक और रखना चाहिए? नहीं, क्योंकि इसे देखो, ठीक है? कम से कम एक अच्छा सेंटीमीटर है। ठीक। इसलिए मैं इससे खुश हूं।

तो मैं आपको समझाता हूँ हम क्या करने जा रहे हैं। हम प्राप्त करने जा रहे हैं - हम पेट का फंडस प्राप्त करने जा रहे हैं, ठीक है? इसलिए वहीं रहो - हिलना मत। यही फंडस वहीं है। ठीक। सरल। ठीक। ठीक है, वे समझ हैं - छोटे गैस्ट्रिक जहाजों के स्टंप, ठीक है? ठीक। अब इसे नीचे गिरा दो, स्कॉट, की ओर - नहीं, मैं यह करूँगा, मैं करूँगा। ठीक है, इस तरह। आप समझ सकते हैं? ठीक। त्रुटिरहित बनाना। कर दो। यह यहाँ - वे इसे शूशिन पैंतरेबाज़ी कहते हैं। यह यहाँ एक है छोटे गैस्ट्रोओसोफेगल वसा पैड। ठीक है, बस - हम कर सकते हैं - का उपयोग करें - फंडोप्लीकेशन इस तरह होगा। और हम जूते की पैंतरेबाज़ी करना चाहते हैं यह सुनिश्चित करने के लिए कि सभी फंडस हैं - सभी फंडस है - मुक्त है, ठीक है?

अध्याय 4

तो मैं शोर को पकड़ता हूं - - पर छोटे गैस्ट्रिक्स का स्टंप, यहाँ दाईं ओर। और यह यहाँ बाईं ओर, ठीक है? और यह हम जा रहे हैं इस तरह एक साथ करने के लिए। अब, आपको मिल गया यहां से छुटकारा पाएं। ठीक। बैबॉक प्राप्त करें। ठीक नीचे समझें मेरे दाहिने हाथ पर क्या है, ठीक नीचे। वहाँ पर पेट का फंदा... निचला, निचला, निचला, निचला। बिल्कुल सही, वहाँ। ठीक। क्या आप दिखा सकते हैं - इसे इस तरह पलट सकते हैं? त्रुटिरहित बनाना। मैं इस हिस्से को यहां देखना चाहता हूं। त्रुटिरहित बनाना। ठीक है, जाने दो। ठीक है, तो यह तरीका है कि हम करने जा रहे हैं, समझ में आता है? इस तरह। ठीक। अब, स्कॉट, समझ छोड़ दिया और फंडोप्लीकेशन का सही हिस्सा। त्रुटिरहित बनाना। अंदर जाओ। नीचे धकेलो, और सब कुछ समझो। निचोड। नहीं। आप पैडल के साथ निचोड़ सकते हैं। मुझे बीच में पैडल चाहिए - बिल्कुल सही! त्रुटिरहित बनाना। जोर से निचोड़ें क्योंकि वे जा रहे हैं - ठीक है, क्या आपके पास है एंडोस्टिच? शून्य? जो भी आपने तैयार किया है।

हाँ। करीब आओ ताकि आप देख सकें। उह हुह। स्कॉट, अब जाने दो। त्रुटिरहित बनाना। कैंची, स्कॉट प्राप्त करें। और इस बात को काट दो। कैमरे के साथ बैक अप लें। थोड़ा और बैक अप लें? अब करीब आओ। वहीं ठीक है। करीब आओ। स्कॉट, आप कैंची मोड़ है. त्रुटिरहित बनाना। अच्छा। दो लोभी। ठीक। बिलकुल ठीक। इसे पकड़ें। पेनरोज़ वापस आ गया है और बरकरार है, ठीक है? क्या मुझे वह 0 मिल सकता है? स्कॉट। कैंची, कृपया। कैमरे के साथ थोड़ा सा बैक अप लें? ठीक है, क्या मैं आपको एक तरकीब सिखा सकता हूँ? हाँ। अरे, देखो जहां कैमरे की नोक है. उह, ठीक है। ओह ठीक है! ठीक? त्रुटिरहित बनाना। और फिर आप खुद को काटते हैं। ओह, यह अच्छा है। कटौती। हाँ। त्रुटिरहित बनाना। क्या मुझे 0 मिल सकता है? एक क्षण। अरे, मुझे देखने की जरूरत है। आह, बिल्कुल सही। ठीक। ठीक है, क्या आप इसे काट सकते हैं? दोबारा, देखें कि टिप कहां है? ऊपर, ऊपर, ऊपर। इसे पकड़ें। ठीक। ठीक है, तो ... fundoplication यहाँ और यहाँ है। ठीक है, आप शायद डालना चाह सकते हैं वहीं ऊपर एक सिलाई बस इसे बंद करने के लिए। और देखें कि यह कैसे काम करता है। ठीक है, मैं एक और एक मिल सकता है? अब, मुझे नहीं पता - मैंने फैसला नहीं किया है अगर मैं इसे रखना चाहता हूं या नहीं, क्योंकि बात यह है कि हम नहीं करते हैं - Bougie को कैलिब्रेट करने के लिए न डालें। ठीक है, यह यहाँ एक तरह से अच्छा लग रहा है यदि आप एक सतही सिलाई डालते हैं। इसे पकड़ें। करीब आओ। त्रुटिरहित बनाना। क़ैंची। नहीं। ठीक। त्रुटिरहित बनाना। फंडोप्लीकेशन किया जाता है। ठीक। सुपर अच्छा लग रहा है। यह बहुत तंग नहीं है। ठीक। देखना? यह वहाँ बिल्कुल तंग नहीं है। हाँ। देखना? सहमत होना? त्रुटिरहित बनाना। ठीक। हाँ।

अध्याय 5

कृपया, क्या आप मरीज को समतल कर सकते हैं? मैं बिस्तर को स्थानांतरित करने जा रहा हूँ।

इसे इस तरह पकड़ो - इसे अंदर रखो, मुझे वहां जाना है। क्या मेरे पास कार्टर-थॉमसन हो सकता है- कृपया, क्या आप टेबल नीचे कर सकते हैं? ठीक। क्या यह नीचे है? यह सब नीचे है, हाँ। ठीक। मैं कार्टर-थॉमसन मिल सकता है? उन 0 एथिबॉन्ड के साथ। इस बारे में चिंता मत करो - एकदम सही। 0 एथिबॉन्ड? क्या आप घर की रोशनी चाहते हैं? अभी तक नहीं। सुई को हटा दें। और फिर आप इसे वहां रख देते हैं। मैं नहीं चाहता कि आप ... बिल्कुल सही, धन्यवाद। ठीक। ठीक है, अब कमरे में रोशनी जली। इसे बाहर निकालो। इस बंदरगाह को बाहर निकालो। इसे खींचो मत - बस इसे ले लो। अगर मैं वाल्व डालता हूं, तो यह... हवा। क्या हमारे पास कमरा हो सकता है - स्पॉटलाइट्स। कैंची, कृपया। टॉवर बंद करने के लिए ठीक है? हाँ, हम कर चुके हैं। एक सेकंड - कटौती मत करो। 4 बाय 4? उन्हें खींचो। ठीक। इसे काटें। बिल्कुल सही, और आप बाकी काम करेंगे। ठीक। क्या हमारे पास एक... ठीक। ऑपरेशन समाप्त हो गया है।

अध्याय 6

आज हमने किया एक लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन एक मरीज में जिसने शिकायत की कई वर्षों के लिए नाराज़गी और regurgitation। उन्हें एंटी-सेकेरेटरी दवाओं पर रखा गया था प्रोटॉन पंप अवरोधकों की तरह, दिन में दो बार 20 मिलीग्राम, और रात में एच 2 ब्लॉकर्स की एक खुराक सफलता भाटा के लिए। रोगी अभी भी रोगसूचक था, इसलिए उन्होंने वर्कअप किया के लिए - उचित वर्कअप लैप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन के लिए विचार किया जाना चाहिए क्योंकि वह अपने लक्षणों का चिकित्सा नियंत्रण नहीं प्राप्त कर सका। प्रीऑपरेटिव वर्कअप को अच्छी तरह से संहिताबद्ध किया गया है - सर्जन और गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट का एक पैनल जो 2013 में एक साथ हो गए डबलिन में पाचन रोग में। प्रीऑपरेटिव वर्कअप में शामिल थे Esophageal समारोह परीक्षण एसोफेजियल मैनोमेट्री और पीएच मॉनिटरिंग की तरह। एसोफेजियल मैनोमेट्री अचलासिया की उपस्थिति को खारिज करने का लक्ष्य, जिनके लक्षण बताए जा सकते हैं उन रोगियों द्वारा भी जिनके पास गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स है। रोगसूचक ओवरलैप की एक निश्चित डिग्री है, लेकिन अचलासिया का इलाज रोगियों से बिल्कुल विपरीत है गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के साथ। दूसरा परीक्षण पीएच निगरानी था जो हमें अनुमति देता है पलटा की रोग राशि का पता लगाएं। पीएच निगरानी में एक तार लगाने में शामिल है एक टिप के साथ 5 सेंटीमीटर रखा निचले एसोफेजियल जंक्शन के ऊपर, और टिप में एक सेंसर होता है जो 24 घंटे में एसिड का पता लगाता है। इस मरीज में यह टेस्ट पॉजिटिव आया था। इसका मतलब है कि 24 घंटे से अधिक, उसकी तुलना में अत्यधिक मात्रा में भाटा था - एसिड भाटा - सामान्य व्यक्ति की तुलना में। यह दूसरा टेस्ट था। तीसरा परीक्षण एंडोस्कोपी था। एंडोस्कोपी को खारिज करने के लिए किया गया था रोगी के लक्षणों के लिए कोई अन्य कारण। साथ ही रोगी के पास एक बेरियम निगल। बेरियम निगल हमें देता है अग्रगुट की शारीरिक रचना की समझ, जो अन्नप्रणाली और पेट है। यह एक हाइटल हर्निया की उपस्थिति को खारिज कर सकता है या अन्य विकृति जैसे एसोफेजियल डायवर्टीकुलम या तो चौथा, इतने पर। तो ये सभी परीक्षण जो किए गए थे सामान्य दिशानिर्देशों के अनुसार जो थे विशेषज्ञों के इन पैनल द्वारा 2013 में निर्धारित, और वर्कअप पूरा होने के बाद, हम इस मरीज को ऑपरेटिंग रूम में ले गए। हमने इस गुलाबी फोम पर रोगी लापरवाह रखा। और हमारे लिए सबसे महत्वपूर्ण बात रोगी के लिए सहायता प्रदान करना था उसे अंदर रखने के लिए लगभग बैठने की स्थिति क्योंकि अगर - जब कोई मरीज बैठने की स्थिति में होता है, सभी अंग कोशिश करते हैं - नीचे गिरने की प्रवृत्ति रखते हैं, और सर्जन के पास एक ऑपरेटिव क्षेत्र तक शानदार पहुंच - इस मामले में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन, घुटकी, और पेट। प्रक्रिया का पहला भाग वास्तव में सही रोगी स्थिति थी। एक अच्छी रोगी स्थिति ने हमें अनुमति दी है ऑपरेशन करने के लिए आसान, तेज और बेहतर। पोर्टल साइट प्लेसमेंट सीधा या पारंपरिक है। हमने नीचे उतारकर ऑपरेशन शुरू किया गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट। हमने क्रूस के दाहिने स्तंभ की पहचान की, हम से चला गया क्रस के दाहिने स्तंभ का शीर्ष क्रूस के बाएं स्तंभ के शीर्ष पर। फिर हमने सही एसोफेजियल खिड़की की पहचान की, और यह हमारे लिए महत्वपूर्ण था क्योंकि हम इस पेनरोज़ नाले को पार करना चाहते थे। और पेनरोज़ नाली, घुटकी के आसपास जिसमें पूर्वकाल और पीछे की वेगस तंत्रिका शामिल है, एक आवेदन करने का उद्देश्य था डिस्टल अन्नप्रणाली के लिए एट्रूमैटिक कर्षण। इसलिए हम अन्नप्रणाली को बाएँ और दाएँ स्थानांतरित करने में सक्षम थे बिना किसी समस्या या किसी आघात या रक्तस्राव के। अन्नप्रणाली पर कर्षण लागू करके, हम घुटकी को नीचे खींचने में सक्षम थे विच्छेदन करके पीछे के मीडियास्टिनम में अन्नप्रणाली का। इसलिए हमने गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन को नीचे लाया पेट में कम से कम 2-2.5 सेंटीमीटर के लिए। एक बार यह हो जाने के बाद, हमने पहले से ही तैयारी कर ली थी लघु गैस्ट्रिक वाहिकाओं और पेट का फंडस। और यहां, चुनौतीपूर्ण बात प्रदर्शन करना है पेट के फंडस का एक पूर्ण जुटाना। इसका मतलब है कि सभी छोटे गैस्ट्रिक जहाजों को नीचे ले जाना, पीछे की गैस्ट्रिक धमनी, और यह सुनिश्चित करना कि घुटकी और पेट के कोष हैं किसी भी कनेक्शन से मुक्त क्योंकि इस मामले में हमने प्रदर्शन करने का फैसला किया एक 360, या निसेन, फंडोप्लीकेशन या कुल रैप। और फंडस की पूरी लामबंदी रैप करने के लिए आवश्यक है। कई अलग-अलग प्रकार के फंडोप्लीकेशन हैं। आंशिक पूर्वकाल, आंशिक पश्च, या कुल फंडोप्लीकेशन हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, हम करना पसंद करते हैं एक 360 डिग्री या कुल fundoplication जब तक रोगी को क्रमाकुंचन में दोष न हो या पेरिस्टलसिस बेहद कमजोर है या लगभग कोई भी अनुपस्थित नहीं है जैसे कि अचलासिया वाले रोगी। लेकिन हमारे पास मैनोमेट्री के माध्यम से प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन था इससे हमें यह समझने की अनुमति मिली कि पेरिस्टलसिस घुटकी की मजबूत थी और सामान्य थी, इसलिए हमने ऐसा करने का फैसला किया कुल fundoplication, जो एक प्रदान की भाटा के नियंत्रण के बीच अच्छा संतुलन और निगलने में कठिनाई की रोकथाम अगर हमने यह बहुत तंग किया। परिचालन मुश्किल नहीं था। कोई हिटाल हर्निया नहीं था। विच्छेदन ठीक था। हमने एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब लगाई पेट को डीकंप्रेस करने के लिए पेट को बेहतर तरीके से हेरफेर करें। फिर हमने इसे अंत में निकाला - लगभग ऑपरेशन की शुरुआत में एक बार जब हम पेट को विघटित कर देते हैं। हमने इस मरीज में फोली नहीं रखी। ऑपरेशन में 1 घंटा 30 मिनट लगे। रोगी को कमरे में ले जाया जाएगा, सिर्फ एक नियमित मंजिल पर। उस पर रखा जाएगा आज रात के लिए खाने या पीने के लिए कुछ भी नहीं। कल सुबह उन्हें नियमित आहार दिया जाएगा। उसके पास कोई बेरियम निगल नहीं होगा, कोई प्रयोगशाला नहीं होगी। हमें ज्यादा ब्लीडिंग नहीं हुई, इसलिए लैब हैं - हमें कुछ भी नहीं बताएंगे कि हम अन्यथा अलग करेंगे। बेरियम निगल के लिए एक ही बात। और नाश्ते के बाद उन्हें घर भेज दिया जाएगा कल सुबह 24 घंटे से भी कम समय के अस्पताल में रहने के साथ। और उससे उम्मीद की जाएगी एक सप्ताह में क्लिनिक में देखा जाना है। हमारे द्वारा प्रदान की गई दवा में परिवर्तन का एकमात्र इसके लिए रोगी को प्रोटॉन पंप अवरोधकों को बंद करना था जिसे वह पिछले एक साल से ले रहा है। यही कारण है कि हमने ऑपरेशन किया: भाटा को नियंत्रित करने के लिए, इसलिए वह करेगा जरूरत नहीं है प्रोटॉन पंप अवरोधक अब और अधिक।