Pricing
Sign Up
  • 1. מבוא
  • 2. גישה ומיקום של יציאות
  • 3. גיוס הוושט
  • 4. פונדופליקציה
  • 5. סגר
  • 6. הערות לאחר הניתוח
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

לפרוסקופי ניסן פונדופליקציה

30186 views

Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

פרק 1

אז היום אנחנו הולכים לעשות פונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן. זהו ג'נטלמן בן 63 שיש לו היסטוריה ארוכת שנים של ריפלוקס חומצי או GERD, זה עקשן לניהול רפואי עם מעכבי משאבת פרוטונים במינון גבוה מאוד אז הוא עובר ניהול כירורגי על מחלתו המתישה מאוד. העבודה לפני הניתוח כללה אנדוסקופיה תקינה, סנונית הבריום שמראה ללא בקע סרעפתי, בדיקת תפקוד הוושט עם מנומטריה שהראתה פריסטלטיקה רגילה, וניטור pH שמראה כמות חריגה של ריפלוקס חומצי במשך 24 שעות. אז הדרך שבה אנחנו הולכים למקם את הטרוקאר היא - תהליך הקסיפואיד נמצא ממש כאן, וזה השוליים הקוסטליים, משמאל ומימין. אז הטרוקאר הראשון יהיה טרוקאר אופטי שיוצב 14 סנטימטרים מתהליך הקסיפואיד, וזה פחות או יותר כאן. הנטייה זה לשים את הטרוקאר נמוך יותר. זו תהיה טעות. אנחנו רוצים להיות קרוב ככל האפשר לצומת הוושט אז איפשהו כאן בשביל הטרוקאר הראשון. ואז נציב שני טרוקרים: אחד בצומת שבין הקו האמצעי; מתחת לשוליים הקוסטליים השמאליים, אחד בצומת שבין קו אמצע והשוליים הקוסטליים הימניים, ואז אחד על קו בית השחי הקדמי, ברמה של נמל טבור - איפשהו כאן. אנחנו הולכים למקם גם איפשהו בצד שמאל של תהליך הקסיפואיד מסיר כבד, אשר יאובטחו למיטת החולה.

פרק 2

ממש כאן, בחלק הזה. בסדר. החתך. השעה 1:17. תודה. טוב. עבודה טובה. קבל אחרי ההיקף. שם, זה בצד שלך. ממש שם. מושלם. אני יכול לקבל קוצ'ר, בבקשה? כן, עכשיו אתה צריך ללכת עם הקיצוץ כי זה - פשוט לכרות, כן, זה נשרף. חתכו את החתיכה הזו ממש כאן. אוקיי, תפסיק. S-retractors?

עכשיו, אתה רואה את הפאשיה שם? החומר הלבן? תפסו את הפאשיה עם הקוכר. ביס גדול. כן, נחמד, מושלם. אתה לוקח את זה? לא. אוקיי, אולי, לא, קוצ'ר. אוקיי, תחזיקו את זה. משוך אותו אליך - הבחור הזה. בסדר. שוב, אז הנה אותו רעיון; אז במקום להיאחז העור ועזיבת הפאשיה בגובה דופן הבטן כאן, עשינו חתך בעור, תפס את הפאשיה, אשר הוא לבן, ממש כאן. אז עכשיו יש לנו לפחות סנטימטר אחד בין קצה הפאשיה והבטן תוכן. אז אנחנו הולכים לעשות חתך ולשים מחט ורס נכנסת פנימה וחונקת. ו inuffate את חלל הבטן. אוקיי, מבחן נפילה. אל תדאג, אני אחזיק את זה. שאפו תחילה. אין פער, אין דם, מושלם. לרדת. בסדר, תוציא אותו. מושלם. אתה רואה איך הכל יורד. זרימה גבוהה. כן, שנייה אחת. שים אותו על המסכה שלך. ממש שם. כן, כדי שתוכל לראות. אתה מרגיש את זה? כן, בסדר. בסדר. מושלם. זה בסדר. אל תדאג. אתה יכול לסובב את זה. בסדר. אז לחץ הפתיחה הוא, אוקיי, זה 3. כן, 3 ליטר לדקה. הוציאו אותם. תחזיקו אותו. בסדר, ואני חושב שזה בסדר. סקוט? זה שלך.

ישר לתוך החור שעשינו. בדוק אם אתה יכול להרגיש את זה. אתה יכול להרגיש את זה? כן. בסדר. עכשיו, זה כאן. השתמש בבחור הזה. בסדר. טוויסט. לסובב כאילו אתה מתכוון לזה. מושלם. אוקיי, אז בואו - גז, שם - החומר השחור, אתה מבין? זה סופר קל. שנייה אחת. מושלם. האם אני יכול לקבל את המקומי? זה כאן רק כדי לראות - מוציאים. אתה יכול לעשות את זה כדי לנקות את זה, בסדר? והכניסו אותו. זה כאן הוא מאוד למעלה בחזה. אוקיי, תחזיקו את זה רגע. אתה יכול לשים את המטופל בטרנדלנבורג הפוכה עכשיו? מושלם, תודה. אוקיי, תעשו חתך ממש כאן. בסדר. חתך רוחבי.

עט סימון? ממש מתחת לשולי העלות. ממש שם. מושלם. זה בסדר. הבנתם. עבור 12 מ"מ. בסדר. זה בסדר. אני יכול לקבל קלי? אני רק רוצה לוודא. אתה יכול להחזיק את זה לשנייה? הנה. האם אני יכול להחזיק סכין? אוקיי, כפי שאתם יכולים לראות, אתה צריך להגדיל את החתך. בסדר. בסדר.

האם אני יכול להחזיק סכין? שנידט, אחר כך. מושלם. אוקיי, ה נחש retractor. תחזיקו את זה – תחזיקו את זה. בסדר. אתה צריך ללכת בצד השני. עכשיו אנחנו מכניסים - הכבד - מה הולך להיות מסיר הכבד שלנו. בסדר. מושלם. כן, בחור. הדקו את זה כאן. אוקיי, עכשיו אתה מהדק את זה כאן. כן, טוב. אוקיי, קשה יותר, קשה יותר, קשה יותר. מושלם. ועכשיו אתה קושר את הסוף. אוקיי, עכשיו זה קבוע.

עכשיו, זה אחד. אנחנו הולכים לשים עוד אחד איפשהו שם, בסדר? סכין? סכין בחזרה. רק... כן, כן, תן לו את זה. לפתוח את הדרמיס. כן. קלי? כן, קלי רק כדי למתוח את העור. מושלם. קלי חזרה. ישר למטה. לשחרר קצת - מושלם. בסדר. אוקיי, וודא שלא גרמת כאן לבעיות. כלום. תכניס את זה, יותר. מושלם. תוציאו את הדבר הזה החוצה. בסדר.

אוקיי, אתה יכול לעשות פה חתך? סכין. ממש כאן? בטוח. אני יכול לקבל קלי, בבקשה? מושלם. אוקיי, אפשר לכבות את האורות?

פרק 3

בסדר. אז, זה כאן הוא האונה השמאלית של הכבד עם רצועה משולשת ממש שם, נכון? זהו האומנטום הגדול יותר והטחול - זה ממש שם, אתם מבינים? כן, כמעט - כמעט - בכל מקרה, זה שם - אני לא רוצה לשבור את זה. אז, זה כאן הוא בטן, בסדר, והאומנטום הגדול יותר כאן. איפשהו כאן צריך להיות עמוד התווך הנכון והעמוד השמאלי של הקרוס. אוקיי - אז זה האומנטום הגדול יותר, אנחנו הולכים לרדת. מושלם. כל כך זה השמאל - עקמומיות פחותה של הבטן. אוקיי, אז הוושט צריכה להיות - וצומת GE צריך איפשהו שם. אוקיי, אני אבקש מכם לפתוח כאן אחיזה, והדברים השקופים האלה הם רצועה hepatogastric. אנחנו הולכים לחתוך את זה, ואנחנו הולכים נכנסים לשק הקטן. המטופל יש צינור גז טבעי בפנים, בסדר. אין קטטר פולי. אוקיי, אז אתה יכול לראות את הבטן כי הולך כל הדרך למטה - זה כאן - הסניפים, הענף הראשון, השני והשלישי של פחות - עורק קיבה שמאלי. אוקיי, אז אני אשאל אותך לעשות את זה, בסדר, ולמשוך בעדינות ככה, בסדר?

בסדר. משוך עכשיו. משך. כל כך... אז זה כאן הוא האונה caudate של הכבד. בסדר. טוב. אתה צריך לעשות סוג כזה של תנועה, ממש כאן, ממש כאן. תחזיקו אותו. תמשוך את זה למטה, כדי שאוכל לראות כאן מרכז כי לשם אנחנו הולכים. התקרבו עם המצלמה. מושלם. בסדר. זה כאן, ממש כאן הוא דיאפרגמה.

אוקיי, עכשיו, אתה יכול לראות החלק הזה כאן - זהו עמוד התווך הימני של הקרוס, והוושט נמצא איפשהו שם. בסדר. תתקרבו. התקרבו עם המצלמה. אם אתה לא רואה, אני לא רואה. בסדר. מושלם. אתם מבינים, זה הוושט. משוך - סקוט - משוך. אתה מושך? תודה. עכשיו אנחנו מנתקים את הוושט. מהעמוד הימני של הקרוס. בסדר. אוקיי, ככה. אלה הן ההחזקות, והם כבר לא מחוברים לשם. בסדר. וממש כאן נמצא קודקוד העמוד השמאלי של הקרוס. בסדר? אז הלכנו בהיקפים, מכאן ועד כאן. אז הלכנו - להתחיל משמאל. אנחנו מתחילים - הורדנו את - רצועה hepatogastric. מצאנו את השיא - סליחה, הגבול של העמוד הימני של הקרוס, לגזור אותו, נתק את הוושט - הצד הימני של הוושט מהעמוד הימני של הוושט. והלך עד הסוף, חותך קרום הוושט. מושלם. יש כמה קבצים מצורפים את זה נוריד אחר כך.

אוקיי, אז עכשיו, בואו שינוי - אתה מחזיק את הדברים האלה. אוקיי, יכול להיות שאני אראה את זה. אין בעיות גדולות. אוקיי, כאן. אז זה כאן איפה הקיבה הקצרה, בסדר? אז אתה צריך לבוא לכאן ו תפוס כמה שאתה יכול משם. אתה רוצה להמשיך - בסדר, תבין. ואז להמשיך לדחוף את זה עוד קצת? כן, מושלם, מושלם. נהדר, מושלם. נחמד. סליחה, אשמתי. ואז... לך על זה. לדחוף עוד קצת. היי, תחזיקו מעמד. סליחה, אני יודע שזה קשה בפעם הראשונה. זה בסדר, אל תדאג. מושלם. בדוק אם אתה יכול להחזיק את זה ככה. מושלם. אוקיי, אז זה כאן הוא הפחות - שק קטן יותר מהצד השני. כן. מושלם, בסדר. עכשיו, סקוט. שחרר את מה שאתה עושה. בסדר. שחרר. מושלם. ותפוס - אחד יורד למטה ואחד הולך למעלה, ממש שם. פתח עוד. הדבר הזה? לא. תחזיקו את המצלמה ככה. אני אראה לך. למה זה לא נפתח? בסדר. אוקיי, מושלם. תחזיקו את זה. בסדר. לדחוף אותו - לא, למטה, למטה, למטה. מושלם, מושלם, מושלם, בסדר. זה בסדר. רואים את הקצה של הגז הטבעי? רואים את הקצה של הגז הטבעי? כן. בסדר. אוקיי, עכשיו כפי שאתם יכולים לראות, זה כאן מוטה - פשוט תשאירו את זה ככה, בסדר? עכשיו אתה שם. עכשיו שחררו, ובואו לעשות את אותו הדבר למעלה, בסדר? אתה צריך לתפוס את החלק הקדמי והקיר האחורי של הבטן. לא, לך למעלה. לך מעלי. מושלם. מושלם. נחמד, קח את זה. אוקיי, מושלם. החזק את המצלמה. עכשיו אתה - זה כאילו, אתה הולך לעשות תנועה זו של משיכה לעברך, כי אתם מבינים, אתם הולכים לפתוח בזווית הזאת. גיבוי - קצת יותר. גבה קצת. בסדר. גבה באמצעות המצלמה. אה הא. אתה עושה פנטסטי. תתקרבו. תן לי לראות. מושלם. אלה הקיבה הקצרה, בסדר? עכשיו, עצרו לרגע. אתה יכול ראו ששם עשינו הדיסקציה - זה השיא של עמוד שמאל של הקרוס, אתם מבינים? אז אנחנו נחבר את זה לזה. אוקיי, אז זה הטחול. גיבוי - אה הא, תיכנס. שנייה אחת. אה הא, תיכנס, כדי שאוכל לראות. גבה. ממ הממ. אוקיי, אז זה שיא הפונדוס. זה אחד מעמודי התווך של הקרוס.

גבה באמצעות המצלמה. שחררו - מה שאתם לוקחים. מושלם. אתה ואני הולכים לכאן. מתקרבים? תתקרבו. אז אתם יכולים לראות, זה עמוד התווך של הקרוס, זהו עמוד התווך השני של הקרוס. אז אם אתה עושה את הדיסקציה במדיאסטינום, אז אתה הולך בסופו של דבר באבי העורקים, בסדר, אבל אתה חייב לוודא את זה אתה עושה את הנתיחה שם. בסדר. תחזיקו את זה. אוקיי, בואו נלך לצד השני. אני לא רואה איפה זה. זה איפשהו שם. אוקיי, טוב מאוד. שחררו. בסדר. אה הא, ככה - אתה חייב למשוך ממש חזק. בסדר? בסדר. הפוך אותו. להפוך אותו, להפוך אותו, כאילו... אז אתה שם. אתה רואה? טוב. האם אני יכול לקבל את פנרוז? ואתה יכול לתת לנו גם אחד מאותם אנדולופים - לא, אנדו... לא, הדבר שאתה קושר - הלולאות. לולאות הקשירה? כן, כן. האם אתה רוצה פנרוז בגודל רבע אינץ 'או 3/8 אינץ '? תחזיקו את זה. רבע סנטימטר. אני הולך ללכת אחרי זה לצד השני. כן. חבר'ה, שנייה אחת. אוקיי, גבה. מושלם, כן. אוקיי, זה הוושט, הגיוני? ועכשיו נשתמש בזה למתיחה. אוקיי, סקוט, תפוס אותו. תפוס את הלולאה. שים אותו בפנים. בסדר. עכשיו, לשבור את זה. תשברו את זה, בסדר? בסדר. ולמשוך אותו קצת. פשוט משוך אותו קצת. לא יותר מדי. אז עכשיו זה נכנס פנימה, בסדר? שנייה אחת, תחזיקו את כל העניין. האם אני יכול לתפוס אחיזה? אה, בסדר. עכשיו הטיפ הולך בדיוק לשם לאן שאתה רוצה נגיד, בסדר? בסדר. אז תמשוך. אה הא. למשוך, למשוך, למשוך, למשוך. משך. משוך, משוך - הדוק, הדוק, הדוק. בסדר. אוקיי, מספריים. אוקיי, זהו. כעת. המספריים שלך נמצאים במאיו. בסדר. פשוט תחזיקו אותו. מספריים. ממ הממ. תרים אותו. מושלם. בסדר. זה מה שאתם הולכים להוביל, בסדר? אתם תובילו עם זה. אז התנועה היא שמאל, ימין, למטה, בסדר? כי יש לך את הוושט. בסדר. שנייה אחת, בסדר, זה לא ננעל. תן לי להבין את זה. תודה. כעת משוך כלפי מעלה לכיוון כתפו של המטופל. לא, אנחנו הולכים לעבוד כאן.

מושלם. משוך לעברך. מושלם, בואו נראה אם אנחנו יכולים לעבוד ככה. אוקיי, תסתובב. זה אומר להפוך אותו. בסדר. לא, אתה נשאר כמו - אתה נשאר ככה. הדבר היחיד שאתה יכול לעשות הוא ניתן להזיז את הגבעול ימינה ושמאלה. אוקיי, עכשיו תהפכו את זה בצד השני - אתה מגבה עם המצלמה. מושלם. בסדר. חגב. אה הא, ככה. אתה חייב לסחוט חזק כי זה מצער ככה. אוקיי, תתקרבו. מושלם. טוב, תודה. אוקיי, מה זה החומר הלבן הזה כאן? זהו... בואו נקרא לזה אבי העורקים. כן, זה אבי העורקים. בסדר. אוקיי, גבה, גבה. עצרו לרגע. תחזיקו את זה. בסדר. הפוך אותו. אוקיי, בואו נעשה משהו. תחזיקו את המצלמה ככה. אה הא. גבה. אם לא, אני הולך לקביים. אה הא. בואו ניכנס לשם - אה הא. עוד. אני מנסה לצפות לראות מה קורה כאן. אוקיי, תחזיקו את זה. אוקיי, אתה יכול להחזיק את זה ככה? תודה. גבה את המצלמה. עכשיו, הפוך אותו בצד השני כמו שעשינו קודם. מושלם. בואו נראה אם אנחנו יכולים לראות הרבה יותר טוב עכשיו. מושלם. בסדר. אוקיי, בואו נעשה את זה שוב מהצד השני. תחזיקו אותו. עכשיו תיכנסו עם המצלמה. תיכנסו. מושלם. אוקיי, בואו נהפוך את זה שוב. מושלם. אה, בסדר. קודם כל, זה הנוף שאנחנו צריכים לעבוד בו כי... בסדר? אוקיי, זה עמוד התווך הנכון - הימני של הקרוס - עמוד שמאלי של הקרוס. זה כאן אבי העורקים, בסדר? תתקרב, אתה יכול להיכנס. זה הצדר - חור בצדר. אתה רואה ריאה? לא. אוקיי. אתה מושך, סקוט? בסדר. כן. בסדר. אוקיי, בואו נהפוך את זה בצד השני. אוקיי, לא - עכשיו אנחנו הולכים לפה, בסדר? מושלם. אוקיי, תחזיקו את זה. עכשיו, תחזיקו את זה. אז, זה כאן - עכשיו אתה יכול לראות את הוושט כך שאלה כמו נחמד ומתוחכם. כן. בסדר? אני רק רוצה שתמשכו חזק כמו זה. בסדר? לסחוט. בסדר. אוקיי, תחזיקו את זה עכשיו. ממ הממ, בוא ניכנס שוב, אתה ואני. אוקיי, למעלה. משוך למטה, למטה. אה הא. בצד השני - ממש שם, לאט. אוקיי, תחזיקו את זה. תחזיקו את זה. אז אתם יכולים לראות כאן, הבחור הזה כאן הוא הואגוס הקדמי, בסדר? איפשהו שם. אוקיי, תחזיקו את זה ככה. קשה. מושלם. מושלם. אה הא. תיכנסו. זו בלוטת לימפה. אוקיי, אתה יכול לנקות אותם? הפוך אותו בצד השני. מושלם, למעלה - אם אתה יכול לשים את זה. מושלם, אז אלה הן ההחזקות בצד הזה. הפוך אותו בצד השני. מושלם. אוקיי, מה שלא יהיה - לכו לצד השני. מושלם. אוקיי, אז עכשיו, אני יכול, לפתוח את ריי-טק? אוקיי, אז תשכחו מהדברים האלה. זה כלי קטן. זה הולך להיות... האם אני יכול לקבל את המשי 0? 0 משי על האנדוסטיץ'. אוקיי, שחררו. ראה עכשיו יש לפחות סנטימטר אחד. של הוושט בבטן. עכשיו, אתם הולכים לעשות את זה. הואגוס הקדמי נמצא שם. הואגוס האחורי נמצא איפשהו שם - אתה לא אמור לראות את זה. לך על זה. שנייה אחת. עכשיו תפוס אותו עם הקצה. הטיפ הוא זה שתופס. אה הא.

בסדר. שנייה אחת, אני רוצה לראות משהו. אוקיי, תתקרבו. אוקיי, אז הוואגוס האחורי נמצא ממש שם. טינג! ראה? הדבר הזה כאן. אז קדימה - רואים? הואגוס אחורי. אז עצבים תועה קדמיים ואחוריים נשמרו. מוכן? כן. אתה רואה שה - - הדבר הזה יוצר "וי". תחזיקו את הבחור הזה. הידיים. בסדר. ה"וי" כזה? החזק את המצלמה עכשיו. בסדר. אתה צריך להראות לי כי... כעת... עד כמה אבי העורקים קרוב לכך? כן. אל תזוז עם המצלמה - אל תזוז, אל תזוז. אוקיי, אני יכול- תודה. פשוט תשאירו את זה ככה. אני אקח עוד אחד. הבא - לקצר אותו. זה היה ארוך מדי. כמה זמן היה הראשון? תשיגו לי 12. 12 ס"מ. אז סנט אחד - ביס גדול, כי זה פה סנטימטר - - בהפרש של סנטימטר אחד ו סנטימטר אחד מהשני. כן. האנטר, האנטר, כן. אוקיי, אז שמים שם שני תפרים, בסדר? האם עלינו לשים עוד אחד? לא, כי תראו את זה, בסדר? יש לפחות סנטימטר טוב. בסדר. אז אני שמח עם זה.

אז אני אסביר לך מה אנחנו הולכים לעשות. אנחנו הולכים לקבל - - אנחנו הולכים לקבל את הפונדוס של הקיבה, בסדר? אז תישאר שם - אל תזוז. זה הפונדוס שם. בסדר. קל. בסדר. אוקיי, אלה האחיזה - הגדם של כלי הקיבה הקצרים, בסדר? בסדר. עכשיו תוריד את זה, סקוט, לכיוון - - - לא, אני אעשה את זה, אני אעשה את זה. אוקיי, ככה. אתה רואה? בסדר. מושלם. תעשה את זה. זה כאן - קוראים לזה Shoeshine Maneuver. זה הנה כרית שומן קיבתי-ושטי קטנה. אוקיי, רק - אנחנו יכולים לעשות - להשתמש ב - הפונדופליקציה תהיה כזו. ואנחנו רוצים לעשות את תמרון צחצוח הנעליים כדי לוודא שכל הפונדוס הוא - כל הפונדוס הוא - זה בחינם, בסדר?

פרק 4

אז אני תופס את השור - - - את הגדם של הקיבה הקצרה על, כאן מימין. וזה פה בשמאל, בסדר? ואת זה אנחנו הולכים לעשות ביחד ככה. עכשיו, אתה חייב להיפטר זה כאן. בסדר. קבלו את הבאבקוק. תפוס ממש מתחת מה שיש לי על יד ימין, ממש מתחת. הפונדוס של הקיבה שם... נמוך יותר, נמוך יותר, נמוך יותר, נמוך יותר. מושלם, שם. בסדר. אתה יכול להראות - להפוך את זה ככה? מושלם. אני רוצה לראות את החלק הזה כאן. מושלם. אוקיי, שחררו. אוקיי, אז זו הדרך שאנחנו הולכים לעשות, הגיוני? כמו זה. בסדר. עכשיו, סקוט, תפוס שמאלה וחלק ימני של הקרן. מושלם. תיכנסו. לדחוף למטה, ולתפוס הכל. לסחוט. לא. אתה יכול לסחוט עם המשוטים. אני רוצה את המשוטים בין לבין - מושלם! מושלם. לסחוט חזק כי הם הולכים - אוקיי, יש לך האנדוסטיץ'? אפס? כל מה שיש לך מוכן.

כן. התקרב כדי שתוכל לראות. אה הא. סקוט, עכשיו שחרר. מושלם. תביא את המספריים, סקוט. ולחתוך את הדבר הזה. גבה באמצעות המצלמה. לגבות עוד קצת? תתקרבו עכשיו. כרגע זה בסדר. תתקרבו. סקוט, אתה צריך לסובב את המספריים. מושלם. טוב. שני תופסים. בסדר. בסדר. תחזיקו את זה. פנרוז חזר ושלם, בסדר? האם אני יכול לקבל את ה-0 הזה? סקוט. מספריים, בבקשה. לגבות קצת עם המצלמה? אוקיי, אני יכול ללמד אותך טריק? כן. היי, תראו איפה קצה המצלמה. אהה, בסדר. אה, בסדר! בסדר? מושלם. ואז אתה חותך את עצמך. אה, זה טוב. חתך. כן. מושלם. האם אני יכול לקבל את ה-0? שנייה אחת. היי, אני צריך לראות. אה, מושלם. בסדר. אוקיי, אתה יכול לחתוך את זה? שוב, רואים איפה הטיפ? למעלה, למעלה, למעלה. תחזיקו את זה. בסדר. אוקיי, אז... הפונדופליקציה היא כאן וכאן. אוקיי, אולי תרצה לשים אולי תפר למעלה ממש שם רק כדי לסגור אותו. ותראו איך זה עובד. אוקיי, אני יכול לקבל עוד אחד? עכשיו, אני לא יודע - לא החלטתי אם אני רוצה לנסח את זה או לא, כי העניין הוא שאנחנו לא - אל תכייל את הבוז'י. אוקיי, זה כאן די נראה נחמד אם שמים תפר שטחי. תחזיקו את זה. תתקרבו. מושלם. מספריים. לא. בסדר. מושלם. Fundoplication נעשה. בסדר. נראה סופר טוב. זה לא הדוק מדי. בסדר. ראה? זה לא הדוק בכלל שם. כן. ראה? הסכים? מושלם. בסדר. כן.

פרק 5

אתה יכול לשטח את החולה, בבקשה? אני הולך להזיז את המיטה.

תחזיקו את זה ככה - שימו את זה בפנים, אני חייב ללכת לשם. האם אני יכול לקבל קרטר-תומאסון עם- אתה יכול להוריד את השולחן, בבקשה? בסדר. האם זה למטה? זה כל הדרך למטה, כן. בסדר. האם אני יכול לקבל את קרטר-תומאסון? עם אותם 0 אתיבונד. אל תדאג לגבי זה - מושלם. אתיבונד 0? רוצים שהבית יידלק? עדיין לא. תורידו את המחט. ואז אתה שם את זה שם. אני לא רוצה שתעשה את זה... מושלם, תודה. בסדר. אוקיי, עכשיו נדלקים אורות בחדר. תוציאו את זה. הוציאו את היציאה הזו. אל תמשוך את זה - פשוט קח את זה. אם אכניס את השסתום, הוא ישחרר את ה... האוויר. אנחנו יכולים לקבל את החדר - זרקורים. מספריים, בבקשה. בסדר לכבות את המגדל? כן, סיימנו. שנייה אחת - לא לחתוך. 4 על 4? משוך אותם. בסדר. חתכו את זה. מושלם, ואתה תעשה את השאר. בסדר. האם יש לנו... בסדר. המבצע הסתיים.

פרק 6

היום עשינו פונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן במטופל שהתלונן על צרבת ו regurgitation במשך כמה שנים. הוא קיבל תרופות נוגדות הפרשה כמו מעכבי משאבת פרוטונים, 20 מיליגרם פעמיים ביום, ומנה של חוסמי H2 בלילה לריפלוקס פורץ דרך. החולה עדיין היה סימפטומטי, אז הוא עבר את העבודה עבור - העבודה הנכונה יישקל עבור פונדופליקציה לפרוסקופית של ניסן מכיוון שהוא לא הצליח להשיג שליטה רפואית על הסימפטומים שלו. העבודה הטרום ניתוחית קודדה היטב על ידי - פאנל של מנתחים וגסטרואנטרולוגים שהתאחדו ב-2013 במחלקת מחלות העיכול בדבלין. העבודה הטרום ניתוחית כללה בדיקת תפקודי הוושט כמו מנומטריה של הוושט וניטור pH. מנומטריית הוושט מטרתו לשלול את נוכחותה של אכלזיה, אשר ניתן לדווח על תסמיניהם גם על ידי חולים שיש להם ריפלוקס קיבתי-ושטי. יש מידה מסוימת של חפיפה סימפטומטית, אבל הטיפול באכלזיה הוא הפוך לחלוטין מהמטופלים עם מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי. הבדיקה השנייה הייתה ניטור pH שמאפשר לנו לזהות את הסכום הפתולוגי של רפלקס. ניטור ה- pH מורכב מהנחת חוט עם קצה ממוקם 5 ס"מ מעל צומת הוושט התחתון, והקצה מכיל חיישן שמזהה חומצה במשך 24 שעות. בדיקה זו הייתה חיובית בחולה זה. זה אומר שבמשך 24 שעות, הייתה לו כמות מוגזמת של ריפלוקס בהשוואה - ריפלוקס חומצי - בהשוואה לאדם הרגיל. אז זה היה המבחן השני. הבדיקה השלישית הייתה אנדוסקופיה. האנדוסקופיה נעשתה כדי לשלול כל סיבה אחרת לסימפטומים של המטופל. כמו גם לחולה היה בליעת בריום. סנונית הבריום נותנת לנו הבנה של האנטומיה של המעי הקדמי, שזה הוושט והקיבה. זה יכול לשלול נוכחות של בקע סרעפתי או פתולוגיה אחרת כמו דיברטיקולום הוושט או כך רביעית, וכן הלאה. אז כל הבדיקות האלה שבוצעו על פי ההנחיות הכלליות שהיו נקבע בשנת 2013 על ידי פאנל מומחים זה, ולאחר השלמת העבודה, לקחנו את החולה לחדר ניתוח. הנחנו את החולה בשכיבה על הקצף הוורוד הזה. והדבר הכי חשוב לנו היה לספק תמיכה למטופל על מנת שיוצב ב כמעט תנוחת ישיבה כי אם - כאשר מטופל נמצא בתנוחת ישיבה, כל האיברים מנסים - נוטים ליפול, ולמנתח יש גישה מעולה לתחום האופרטיבי - במקרה זה צומת הוושט, הוושט, והקיבה. החלק הראשון של ההליך היה למעשה מיקום המטופל הנכון. מיצוב מטופל טוב אפשר לנו כדי לבצע את הפעולה קל יותר, מהיר יותר וטוב יותר. מיקום אתר הפורטל הוא פשוט, או קונבנציונלי. התחלנו את המבצע בהורדה הרצועה הגסטרוהפטית. זיהינו את העמוד הימני של הקרוס, הלכנו מ קודקוד העמוד הימני של הקרוס לקודקוד העמוד השמאלי של הקרוס. ואז זיהינו את חלון הוושט הימני, וזה היה חשוב לנו כי רצינו לעבור את ניקוז פנרוז הזה. והפנרוז מתנקז, סביב הוושט המשלב את העצב התועה הקדמי והאחורי, הייתה המטרה של החלת מתיחה א-טראומטית לוושט הדיסטלי. אז הצלחנו להזיז את הוושט ימינה ושמאלה מבלי לגרום לבעיות או לכל טראומה או דימום. על ידי הפעלת מתיחה על הוושט, הצלחנו למשוך את הוושט למטה על ידי ביצוע הדיסקציה של הוושט במדיאסטינום האחורי. אז הורדנו את צומת הוושט בבטן לפחות 2-2.5 ס"מ. ברגע שזה נעשה, כבר התכוננו כלי הקיבה הקצרים ואת הפונדוס של הבטן. וכאן, הדבר המאתגר הוא לבצע גיוס מלא של קרן הבטן. זה אומר להוריד את כל כלי הקיבה הקצרים, עורק הקיבה האחורי, ולוודא כי הוושט ואת הפונדוס של הבטן הם ללא כל חיבור כי במקרה זה החלטנו לבצע 360, או ניסן, פונדופליקציה או מעטפת כוללת. והתגייסות מלאה של הפונדוס חיוני לביצוע העטיפה. ישנם מספר סוגים שונים של פונדופליקציות. ישנם פונדופליקציה קדמית חלקית, אחורית חלקית או פונדופליקציה כוללת. בארצות הברית, אנחנו מעדיפים לעשות 360 מעלות או סה"כ Fundoplication אלא אם כן לחולה יש פגם בפריסטלטיקה או שהפריסטלטיקה חלשה ביותר או כמעט אף אחד/נעדר כגון חולים עם אכלזיה. אבל היתה לנו הערכה טרום ניתוחית באמצעות מנומטריה זה איפשר לנו להבין שהפריסטלטיקה של הוושט היה חזק והיה תקין, אז החלטנו לעשות סה"כ fundoplication, אשר סיפק איזון טוב בין שליטה ברפלוקס ומניעת קשיי בליעה למקרה שעשינו את זה חזק מדי. המבצעי לא היה קשה. לא היה בקע סרעפתי. הנתיחה הייתה בסדר. שמנו צינור nasogastric ל לשחרר את הלחץ על הקיבה על מנת לתפעל את הבטן טוב יותר. ואז הוצאנו אותו בסוף - כמעט בתחילת המבצע פעם אחת פרקנו את הבטן. לא שמנו פולי בחולה הזה. הניתוח ארך שעה וחצי. המטופל יועבר לחדר, בקומה רגילה בלבד. הוא יוצב על אין מה לאכול או לשתות הלילה. מחר בבוקר הוא יקבל דיאטה קבועה. לא תהיה לו בליעת בריום, לא מעבדות. לא היה לנו הרבה דימום, אז מעבדות הן - לא יגיד לנו שום דבר שנעשה אחרת אחרת. אותו דבר לגבי בליעת הבריום. והוא ישוחרר הביתה אחרי ארוחת הבוקר מחר בבוקר עם אשפוז של פחות מ-24 שעות. והוא צפוי לראות במרפאה בעוד שבוע. השינוי היחיד בתרופה שסיפקנו עבור חולה זה היה להפסיק את מעכבי משאבת הפרוטונים שהוא לוקח בשנה האחרונה. אז זו הסיבה שעשינו את המבצע: כדי לשלוט בריפלוקס, כך הוא יעשה לא צריך את מעכבי משאבת פרוטונים עוד.