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  • 1. Introduction
  • 2. Accès et emplacement des ports
  • 3. Mobilisation de l’œsophage
  • 4. Fundoplicature
  • 5. Clôture
  • 6. Remarques postopératoires
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Fundoplicature Nissen laparoscopique

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

CHAPITRE 1

Donc, aujourd’hui, nous allons faire une fundoplicature Nissen laparoscopique. C’est un homme de 63 ans qui a une longue histoire de reflux acide ou Le RGO, qui est réfractaire à la prise en charge médicale avec Inhibiteurs de la pompe à protons à très haute dose Il subit donc une prise en charge chirurgicale pour sa maladie très invalidante. Le bilan préopératoire consistait en une endoscopie normale, L’hirondelle barytée qui montre pas de hernie hiatale, test de la fonction œsophagienne avec manométrie qui a montré péristaltisme normal, et la surveillance du pH qui montre une quantité anormale de reflux acide sur 24 heures. Donc, la façon dont nous allons positionner le trocart est... Le processus Xiphoid est juste ici, et c’est la marge côtière, à gauche et à droite. Ainsi, le premier trocart sera un trocart optique qui sera placé 14 centimètres du processus xiphoïde, ce qui est plus ou moins ici. La tendance est de mettre le trocart plus bas. Ce serait une erreur. Nous voulons être le plus près possible de la jonction gastro-œsophagienne Donc, quelque part par ici pour Le premier trocart. Et puis nous allons placer deux trocarts: un à la jonction entre la ligne mi-claviculaire au-dessous de la marge côtière gauche, un à la jonction entre le ligne mi-claviculaire et la marge costale droite, puis un sur la ligne axillaire antérieure, au niveau de l' port ombilical - quelque part ici. Nous allons aussi placer quelque part sur le côté gauche du processus xiphoïde un rétracteur hépatique, qui sera fixé au lit du patient.

CHAPITRE 2

Juste ici, sur cette partie. D’accord. Incision. Il est 13h17. Merci. Bon. Bon travail. S’attaquer à la portée. Juste là, c’est de votre côté. Juste là. Parfait. Puis-je avoir un Kocher, s’il vous plaît? Oui, maintenant vous devez aller avec la coupe parce que c’est... Il suffit de couper, oui, il est brûlé. Coupez ce morceau ici. D’accord, arrêtez. Rétracteurs S?

Maintenant, vous voyez le fascia là-bas? Le truc blanc? Saisissez le fascia avec le Kocher. Grosse bouchée. Oui, sympa, parfait. Le prenez-vous? Non. D’accord, peut-être, non, Kocher. D’accord, attendez ça. Tirez-le vers vous - ce type. D’accord. Encore une fois, voici le même concept; Donc, au lieu de saisir la peau et la sortie du fascia au niveau de la paroi abdominale ici, nous avons fait une incision sur la peau, a saisi le fascia, qui est blanc, juste ici. Alors maintenant, nous avons au moins un pouce entre le bord du fascia et l’abdomen contenu. Nous allons donc faire une incision et mettre une aiguille Veress et insuffle. Et insuffler la cavité abdominale. D’accord, test de chute. Ne t’inquiète pas, je vais tenir ça. Aspirez d’abord. Pas d’écart, pas de sang, parfait. Descendre. Très bien, retirez-le. Parfait. Vous voyez comment tout se passe. Débit élevé. Oui, une seconde. Mettez-le sur votre masque. Juste là. Oui pour que vous puissiez voir. Le sentez-vous? Oui, d’accord. D’accord. Parfait. Aucun problème. Ne vous inquiétez pas. Vous pouvez le tordre. D’accord. Donc, la pression d’ouverture est, d’accord, c’est 3. Oui, 3 litres par minute. Retirez-les. Arrêtez. Très bien, et je pense que c’est correct. Scott? C’est la vôtre.

Directement dans le trou que nous avons fait. Voyez si vous pouvez le sentir. Pouvez-vous le sentir? oui. D’accord. Maintenant, celui-ci ici. Utilisez ce type. D’accord. Tournant. Twist comme vous le pensez. Parfait. D’accord, alors allons-y... GA, là - le truc noir, vous voyez? C’est super facile. Une seconde. Parfait. Puis-je avoir le local? Celui-ci ici est juste pour voir - sortir. Vous pouvez le faire pour le nettoyer, d’accord? Et mettez-le dedans. Celui-ci ici est très haut dans la poitrine. D’accord, attendez une seconde. Pouvez-vous mettre le patient à l’inverse de Trendelenburg maintenant ? Parfait, merci. D’accord, faites une incision ici. D’accord. Incision transversale.

Marqueur stylo? Juste en dessous de la marge côtière. Juste là. Parfait. C’est très bien. Compris. Pour un 12 mm. D’accord. C’est très bien. Puis-je avoir un Kelly? Je veux juste m’en assurer. Pouvez-vous le tenir une seconde? Ici. Puis-je avoir un couteau? D’accord, comme vous pouvez le voir, Vous devez agrandir l’incision. D’accord. D’accord.

Puis-je avoir un couteau? Un Schnidt, après. Parfait. D’accord, le Rétracteur de serpent. Tenez-le - tenez ceci. D’accord. Il faut aller de l’autre côté. Maintenant, nous insérons - le foie - ce qui va Devenez notre rétracteur du foie. D’accord. Parfait. Oui, dans le trou. Serrez celui-ci ici. D’accord, maintenant vous resserrez celui-ci ici. Oui, bien. D’accord, plus dur, plus dur, plus dur. Parfait. Et maintenant, vous attachez la fin. D’accord, maintenant c’est corrigé.

Maintenant, c’en est un. Nous allons en mettre un autre Quelque part là-bas, d’accord? Couteau? Couteau en arrière. Juste... Oui, oui, donnez-le-lui. Ouvrez le derme. oui. Kelly? Ouais, Kelly juste pour étirer la peau. Parfait. Kelly de retour. Tout droit. Relâchez un peu - parfait. D’accord. D’accord, assurez-vous que vous n’avez causé aucun problème ici. Rien. Mettez-le, plus. Parfait. Retirez cette chose. D’accord.

D’accord, pouvez-vous faire une incision ici? Couteau. Ici? Sûr. Puis-je obtenir un Kelly, s’il vous plaît? Parfait. D’accord, pouvons-nous éteindre les lumières?

CHAPITRE 3

D’accord. Donc, celui-ci ici est le lobe gauche du foie avec le Ligament triangulaire juste là, non? C’est le plus grand épiploon et la rate - c’est Juste là, vous voyez? Oui, presque - presque - Quoi qu’il en soit, il est là - je ne veux pas le briser. Donc, celui-ci ici est le estomac, d’accord, et le plus grand épiploon est ici. Quelque part autour d’ici devrait être le bon pilier et le pilier gauche des crus. D’accord - c’est donc le plus grand épiploon, Nous allons descendre. Parfait. Ainsi C’est la gauche... moindre courbure de l’estomac. D’accord, donc l’œsophage devrait être... et la jonction GE devrait quelque part là-dedans. D’accord, je vais vous demander d’ouvrir la traction ici, Et ce truc transparent est le ligament hépatogastrique. Nous allons le réduire, et nous allons Allez dans le petit sac. Le patient a un tube NG à l’intérieur, d’accord. N’a pas de cathéter de Foley. D’accord, pour que vous puissiez voir l’estomac qui va jusqu’au bout - celui-ci ici - les branches, la première, la deuxième et la troisième branche de l’artère gastrique gauche moins. D’accord, alors je vais vous demander Pour ce faire, d’accord, et tirez doucement comme ça, d’accord?

D’accord. Tirez maintenant. Tirer. Ainsi... Donc, celui-ci ici est le lobe caudé du foie. D’accord. Bon. Vous devez faire ce genre de mouvement, Juste ici, juste ici. Arrêtez. Tirez-le vers le bas, pour que je puisse voir le centre ici parce que c’est là que nous allons. Rapprochez-vous avec la caméra. Parfait. D’accord. Celui-ci ici, juste ici est le diaphragme.

D’accord, maintenant, vous pouvez voir Cette partie ici - c’est le pilier droit des crus, Et l’œsophage est quelque part là-dedans. D’accord. S’approcher. Rapprochez-vous avec la caméra. Si vous ne pouvez pas voir, je ne peux pas voir. D’accord. Parfait. Vous voyez, c’est l’œsophage. Tirer - Scott - tirer. Vous tirez ? Merci. Maintenant, nous débranchons l’œsophage. Du pilier droit des crus. D’accord. D’accord, comme ça. Ce sont les pièces jointes, et ils n’y sont plus attachés. D’accord. Et juste ici est le sommet du pilier gauche du crus. D’accord? Nous sommes donc allés circonférentiels, d’ici à ici. Nous sommes donc allés - commencer par la gauche. Nous commençons - nous avons enlevé le - ligament hépatogastrique. Nous avons trouvé le sommet - désolé, la bordure du pilier droit des crus, Arrête Débrancher l’œsophage - le côté droit de l’œsophage du pilier droit du crus. Et est allé jusqu’au bout, réduisant la membrane phréno-œsophagienne. Parfait. Il y a quelques pièces jointes que nous retirerons plus tard.

D’accord, alors maintenant, allons-y Changement - vous détenez ces choses. D’accord, je peux voir ceci. Il n’y a pas de problèmes majeurs. D’accord, ici. Alors celui-ci ici Est-ce que c’est là où se trouvent les gastriques courtes, d’accord? Donc, vous devez venir ici et Saisissez autant que vous le pouvez à partir de là. Vous voulez aller sur le - d’accord, saisissez. Et puis continuer à le pousser un peu plus? Oui, parfait, parfait. Super, parfait. Gentil. Désolé, ma faute. Et puis... Vas-y . allez-y. Poussez un peu plus. Hé, tenez-le. Désolé, je sais que c’est difficile pour la première fois. C’est bon, ne vous inquiétez pas. Parfait. Voyez si vous pouvez le tenir comme ça. Parfait. D’accord, alors celui-ci ici est le moindre - Petit sac de l’autre côté. oui. Parfait, d’accord. Maintenant, Scott. Libérez ce que vous faites. D’accord. Libérer. Parfait. Et saisir - on va en dessous Et l’un va au-dessus, juste là. Ouvrez-en plus. Ce truc? Tenez l’appareil photo comme ça. Je vais te montrer. Pourquoi cela ne s’ouvre-t-il pas? D’accord. D’accord, parfait. Tenez ceci. D’accord. Poussez-le - non, vers le bas, vers le bas, vers le bas. Parfait, parfait, parfait, d’accord. Ce n’est pas grave. Vous voyez la pointe du NG ? Vous voyez la pointe du NG ? Oui. D’accord. D’accord, maintenant comme vous pouvez le voir, Celui-ci ici est incliné - Continuez comme ça, d’accord? Maintenant, vous y êtes. Maintenant, relâchez, et allons-y Faites la même chose en plus, d’accord? Il faut saisir l’antérieur et paroi postérieure de l’estomac. Non, allez au-dessus. Allez au-dessus de moi. Parfait. Parfait. Sympa, prenez-le. D’accord, parfait. Tenez la caméra. Maintenant vous - c’est comme, vous allez faire ce mouvement de traction vers vous, parce que Vous voyez, vous allez ouvrir sous cet angle. Sauvegardez - un peu plus. Reculez un peu. D’accord. Sauvegardez avec l’appareil photo. Euh hein. Vous vous débrouillez à merveille. S’approcher. Alors. Parfait. Ce sont les gastriques courtes, d’accord? Maintenant, arrêtez-vous une seconde. Vous pouvez Voyez que c’est là que nous avons fait La dissection - c’est le sommet de la Pilier gauche des crus, vous voyez ? Nous allons donc relier ceci à cela. D’accord, c’est donc la rate. Sauvegarder- Euh hein, entrez. Une seconde. Euh huh, entrez, pour que je puisse voir. Sauvegarder. Mm hmm. D’accord, c’est donc le sommet du fond d’œil. C’est un pilier des crus.

Sauvegardez avec l’appareil photo. Lâchez prise - ce que vous prenez. Parfait. Vous et moi allons ici. Zoom avant? S’approcher. Vous pouvez donc voir, c’est le pilier des crus, C’est l’autre pilier des crus. Donc, si vous faites la dissection Dans le médiastin, alors vous allez finir dans l’aorte, D’accord, mais vous devez vous assurer que Vous faites la dissection là-bas. D’accord. Tenez ceci. D’accord, allons de l’autre côté. Je ne vois pas où il se trouve. C’est quelque part là-bas. D’accord, très bien. Lâche-le. D’accord. Euh huh, comme ça - vous devez tirer très fort. D’accord? D’accord. Retournez le haut. Retournez-le, retournez-le, comme... Donc, vous êtes là. Vous voyez? Bon. Puis-je avoir le Penrose? Et pouvez-vous nous donner aussi Un de ces endoloops - non, endo... Non, la chose que vous attachez - les boucles. Les boucles ligaturantes ? Oui, oui. Voulez-vous un quart de pouce ou un Penrose 3/8 pouce? Tenez ceci. Quart de pouce. Je vais le suivre de l’autre côté. Oui. Les gars, une seconde. D’accord, sauvegardez. Parfait, oui. D’accord, c’est l’œsophage, ça a du sens? Et maintenant, nous allons l’utiliser pour la traction. D’accord, Scott, saisissez-le. Prenez la boucle. Mettez-le à l’intérieur. D’accord. Maintenant, casser. Casser ça, d’accord? D’accord. Et tirez-le un peu. Il suffit de le tirer un peu. Pas trop. Donc, cela va maintenant à l’intérieur, d’accord? Une seconde, tenez le tout. Puis-je avoir une saisie? Oh, d’accord. Maintenant, le conseil va là où vous voulez Mettez-le, d’accord? D’accord. Alors tirez. Euh hein. Tirez, tirez, tirez, tirez. Tirer. Tirer, tirer - serré, serré, serré. D’accord. D’accord, ciseaux. D’accord, c’est tout. Maintenant. Vos ciseaux sont sur la Mayo. D’accord. Tenez-le. Ciseaux. Mm hmm. Ramassez-le. Parfait. D’accord. C’est ce que vous allez diriger, d’accord? Vous allez diriger avec cela. Donc, le mouvement est à gauche, à droite, en bas, d’accord? Parce que vous avez l’œsophage. D’accord. Une seconde, d’accord, ce n’est pas verrouiller. Laissez-moi comprendre. Merci. Maintenant Tirez vers l’épaule du patient. Non, nous allons travailler ici.

Parfait. Tirez vers vous. Parfait, voyons si nous pouvons travailler de cette façon. D’accord, faites demi-tour. Cela signifie le retourner. D’accord. Non, vous restez comme - vous restez comme ça. La seule chose que vous pouvez faire est Vous pouvez déplacer la tige vers la gauche et la droite. D’accord, maintenant retournez-le de l’autre côté - Vous reculez avec la caméra. Parfait. D’accord. Grasper. Euh hein, comme ça. Vous devez serrer fort parce que c’est malheureux comme ça. D’accord, approchez-vous. Parfait. Bien, merci. D’accord, qu’est-ce que c’est que ce truc blanc ici? C’est... Appelons-le aorte. Oui, c’est de l’aorte. D’accord. D’accord, sauvegardez, sauvegardez. Arrêtez-vous une seconde. Tenez ceci. D’accord. Retournez le sujet. D’accord, faisons quelque chose. Tenez l’appareil photo comme ça. Euh hein. Sauvegarder. Sinon, je vais avoir une béquille. Euh hein. Allons-y... Euh hein. Plus. J’essaie de regarder pour voir ce qui se passe ici. D’accord, attendez ça. D’accord, pouvez-vous le tenir comme ça? Merci. Sauvegardez l’appareil photo. Maintenant, retournez-le de l’autre côté comme nous l’avons fait auparavant. Parfait. Voyons si nous pouvons voir beaucoup mieux maintenant. Parfait. D’accord. D’accord, refaisons-le de l’autre côté. Arrêtez. Maintenant, entrez avec la caméra. Entrer. Parfait. D’accord, retournons-le à nouveau. Parfait. Oh, d’accord. Tout d’abord, c’est le point de vue dans lequel nous devons travailler parce que... d’accord? D’accord, c’est le bon - pilier droit des crus - Pilier gauche des crus. Celui-ci ici est l’aorte, d’accord? Rapprochez-vous, pouvez-vous entrer. C’est la plèvre - un trou dans la plèvre. Voyez-vous des poumons? D’accord. Est-ce que tu tires, Scott? D’accord. Oui. D’accord. D’accord, retournons-le de l’autre côté. D’accord, non - maintenant nous allons ici, d’accord? Parfait. D’accord, attendez ça. Maintenant, tenez ceci. Donc, celui-ci ici - maintenant vous pouvez voir le œsophage pour que ceux-ci soient comme Sympa et tendu. Oui. D’accord? Je veux juste que vous tiriez aussi fort que ça. D’accord? Presser. D’accord. D’accord, attendez ceci maintenant. Mm hmm, allons-y encore, toi et moi. D’accord, en haut. Tirez vers le bas, vers le bas. Euh hein. De l’autre côté - juste là, lentement. D’accord, attendez ça. Tenez ceci. Donc, vous pouvez voir ici, Ce type ici est le vague antérieur, d’accord? Quelque part là-bas. D’accord, tenez-le comme ça. Dur. Parfait. Parfait. Euh hein. Entrer. C’est un ganglion lymphatique. D’accord, pouvez-vous les nettoyer? Retournez de l’autre côté. Parfait, en haut - si vous pouvez le mettre en place. Parfait, donc ce sont les pièces jointes de ce côté. Retournez de l’autre côté. Parfait. D’accord, peu importe - allez de l’autre côté. Parfait. D’accord, alors maintenant, puis-je avoir, ouvrir Ray-Tec? D’accord, alors oubliez ce genre de choses. C’est un petit navire. Ça va... Puis-je avoir la soie 0? 0 soie sur l’endostitch. D’accord, lâchez prise. Voyez maintenant qu’il y a au moins un pouce. de l’œsophage dans l’abdomen. Maintenant, vous allez le faire. Le vague antérieur est là. Le vague postérieur est quelque part là - Vous ne devriez pas le voir. Vas-y . allez-y. Une seconde. Maintenant, saisissez-le avec la pointe. La pointe est celle qui saisit. Euh hein.

D’accord. Une seconde, je veux voir quelque chose. D’accord, approchez-vous. D’accord, donc le vague postérieur est juste là. Ting! Voir? Cette chose ici. Donc, antérieurement - vous voyez? Vague postérieur. Donc nerfs vagues antérieurs et postérieurs ont été préservés. Prêt? Oui. Vous voyez que le... cette chose forme un « V ». Tenez ce type. Les mains. D’accord. Le « V » comme ça ? Tenez la caméra maintenant. D’accord. Vous devez me montrer parce que... Maintenant... Vous voyez à quel point l’aorte est proche? oui. Ne bougez pas avec la caméra - ne bougez pas, ne bougez pas. D’accord, puis-je avoir... Merci. Laissez-le comme ça. Je vais en prendre un autre. Le prochain - coupez-le plus court. C’était trop long. Combien de temps a duré le premier? Obtenez-moi 12. 12 cm. Donc, un cent - grosse bouchée, Parce que celui-ci ici fait un centimètre - à un centimètre l’un de l’autre et un centimètre l’un de l’autre. oui. Hunter, Hunter, oui. D’accord, donc il y a deux points de suture placés là, d’accord? Devrions-nous en mettre un autre? Non, parce que regardez ça, d’accord? Il y a au moins un bon centimètre. D’accord. J’en suis donc heureux.

Alors je vais vous expliquer ce que nous allons faire. Nous allons obtenir... Nous allons obtenir le fond de l’estomac, d’accord? Alors restez là - ne bougez pas. C’est le fond d’œil là. D’accord. Facile. D’accord. D’accord, c’est la prise - Les souches des vaisseaux gastriques courts, d’accord? D’accord. Maintenant, déposez ceci, Scott, vers le... non, je vais le faire, je vais le faire. D’accord, comme ça. Vous voyez? D’accord. Parfait. Fais-le. Celui-ci ici - Ils appellent cela une manœuvre de cirage de chaussures. Celui-ci est un petit coussinet adipeux gastro-œsophagien. D’accord, juste - nous pouvons faire - utiliser le - La fundoplicature sera comme ça. Et nous voulons faire la manœuvre de cirage de chaussures pour s’assurer que tout le fond d’œil est... Tout le fond d’œil est... est gratuit, d’accord?

CHAPITRE 4

Alors je saisis le shor - le- le moignon de la gastrique courte sur le, ici à droite. Et celui-ci ici à gauche, d’accord? Et celui-ci nous allons à faire ensemble comme ça. Maintenant, vous devez Débarrassez-vous de celui-ci ici. D’accord. Obtenez le Babcock. Saisir juste en dessous ce que j’ai sur ma main droite, juste en dessous. Le fond de l’estomac là-bas... Plus bas, plus bas, plus bas, plus bas. Parfait, là. D’accord. Pouvez-vous montrer - le retourner comme ça? Parfait. Je veux voir cette partie ici. Parfait. D’accord, lâchez prise. D’accord, alors c’est comme ça que nous allons faire, est-ce logique? Comme ça. D’accord. Maintenant, Scott, saisissez à gauche et la partie droite de la fundoplicature. Parfait. Entrer. Poussez vers le bas et saisissez tout. Presser. Non. Vous pouvez serrer avec les pagaies. Je veux les pagaies entre les deux - parfait! Parfait. Serrez fort parce que Ils vont - d’accord, avez-vous L’endostitch? Zéro? Tout ce que vous avez prêt.

Oui. Rapprochez-vous pour voir. Euh hein. Scott, maintenant lâche prise. Parfait. Prends les ciseaux, Scott. Et coupez cette chose. Sauvegardez avec l’appareil photo. Reculer un peu plus? Rapprochez-vous maintenant. Juste là est bon. S’approcher. Scott, tu dois tordre les ciseaux. Parfait. Bon. Deux poignées. D’accord. D’accord. Tenez ceci. Penrose est de retour et intact, d’accord? Puis-je avoir ce 0? Scott. Des ciseaux, s’il vous plaît. Sauvegarder un peu avec l’appareil photo? D’accord, puis-je vous apprendre un truc? Oui. Hé, regardez où se trouve la pointe de la caméra. Euh, d’accord. Oh, d’accord! D’accord? Parfait. Et puis vous vous coupez. Oh, c’est bien. Couper. oui. Parfait. Puis-je avoir le 0? Une seconde. Hé, j’ai besoin de voir. Ah, parfait. D’accord. D’accord, pouvez-vous couper ça? Encore une fois, vous voyez où se trouve le pourboire? Haut, haut, haut. Tenez ceci. D’accord. D’accord, alors... La Fundoplication est ici et ici. D’accord, vous voudrez peut-être mettre peut-être un point sur le dessus juste là juste pour le fermer. Et voyez comment cela fonctionne. D’accord, puis-je en avoir un autre? Maintenant, je ne sais pas - je n’ai pas décidé si je veux mettre cela ou non, Parce que le fait est que nous ne le faisons pas... ne mettez pas le Bougie à calibrer. D’accord, celui-ci a l’air sympa si vous mettez un point superficiel. Tenez ceci. S’approcher. Parfait. Ciseaux. Non. D’accord. Parfait. Fundoplicature est fait. D’accord. Ça a l’air super bien. Ce n’est pas trop serré. D’accord. Voir? Ce n’est pas serré du tout là-bas. oui. Voir? Accepter? Parfait. D’accord. Oui.

CHAPITRE 5

Pouvez-vous aplatir le patient, s’il vous plaît? Je vais déplacer le lit.

Tenez-le comme ça - mettez-le à l’intérieur, Je dois y aller. Puis-je avoir un Carter-Thomason avec un- Pouvez-vous abaisser la table, s’il vous plaît? D’accord. Est-ce que c’est en panne? C’est tout en bas, oui. D’accord. Puis-je avoir le Carter-Thomason? Avec ces 0 Ethibond. Ne vous inquiétez pas à ce sujet - parfait. Le 0 Ethibond? Vous voulez que la maison s’illumine? Pas encore. Enlevez l’aiguille. Et puis vous le mettez là. Je ne veux pas que vous ... Parfait, merci. D’accord. D’accord, maintenant les lumières s’allument dans la pièce. Retirez ceci. Sortez ce port. Ne le tirez pas - prenez simplement ceci. Si je mets la valve dedans, elle va libérer le... L’air. Pouvons-nous avoir la chambre - des projecteurs. Des ciseaux, s’il vous plaît. D’accord pour éteindre la tour? Oui, nous avons terminé. Une seconde - ne coupez pas. 4 par 4? Tirez-les. D’accord. Coupez ceci. Parfait, et vous ferez le reste. D’accord. Avons-nous... D’accord. L’opération est terminée.

CHAPITRE 6

Aujourd’hui, nous avons fait une fundoplicature Nissen laparoscopique chez un patient qui s’est plaint de brûlures d’estomac et régurgitations pendant plusieurs années. Il a été placé sous médicaments anti-antisécrétoires comme les inhibiteurs de la pompe à protons, 20 milligrammes deux fois par jour, et une dose de H2 bloqueurs la nuit pour le reflux paroxystique. Le patient était toujours symptomatique, Il a donc subi le bilan pour le - le bon bilan à considérer pour la fundoplicature de Nissen par laparoscopie car il ne pouvait pas obtenir le contrôle médical de ses symptômes. Le bilan préopératoire a été bien codifié par un un panel de chirurgiens et de gastroentérologues qui se sont réunis en 2013 au Digestive Disease à Dublin. Le bilan préopératoire consistait en Test de la fonction œsophagienne comme la manométrie œsophagienne et la surveillance du pH. La manométrie œsophagienne vise à exclure la présence d’achalasie, dont les symptômes peuvent être signalés également par les patients qui ont un reflux gastro-œsophagien. Il existe un certain degré de chevauchement symptomatique, Mais le traitement de l’achalasie est complètement opposé aux patients avec reflux gastro-œsophagien. Le deuxième test était une surveillance du pH qui nous permet de détecter la quantité pathologique de réflexe. Le suivi du pH consiste à placer un fil avec une pointe placée 5 centimètres au-dessus de la jonction œsophagienne inférieure, et l’embout contient un capteur qui détecte l’acide sur 24 heures. Ce test s’est révélé positif chez ce patient. Cela signifie que sur 24 heures, Il avait une quantité excessive de reflux par rapport - reflux acide - par rapport à l’individu normal. C’était donc le deuxième test. Le troisième test était une endoscopie. L’endoscopie a été faite pour exclure toute autre cause des symptômes du patient. De plus, le patient avait un Hirondelle barytée. L’hirondelle barytée nous donne une compréhension de l’anatomie de l’intestin antérieur, qui est l’œsophage et l’estomac. Il peut exclure la présence d’une hernie hiatale ou d’autres pathologies comme le diverticule œsophagien ou alors quatrièmement, ainsi de suite. Donc tous ces tests qui ont été effectués selon les lignes directrices générales qui ont été établi en 2013 par ce groupe d’experts, et une fois le bilan terminé, Nous avons emmené ce patient en salle d’opération. Nous avons placé le patient couché sur le dos sur cette mousse rose. Et la chose la plus importante pour nous était de fournir un soutien au patient afin qu’il soit placé dans presque une position assise parce que si... lorsqu’un patient est en position assise, tous les organes essaient de - ont tendance à tomber, et le chirurgien a un Excellent accès au champ opératoire - dans ce cas, la jonction gastro-œsophagienne, l’œsophage et l’estomac. La première partie de la procédure était en fait le bon positionnement du patient. Un bon positionnement patient nous a permis de pour effectuer l’opération plus facile, plus rapide et mieux. Le placement sur le site portail est simple ou conventionnel. Nous avons commencé l’opération en démontant le ligament gastro-hépatique. Nous avons identifié le pilier droit des crus, Nous sommes passés du Apex du pilier droit des crus jusqu’au sommet du pilier gauche des crus. Ensuite, nous avons identifié la bonne fenêtre œsophagienne, Et c’était important pour nous parce que nous voulions passer ce drain Penrose. Et le drain Penrose, autour de l’œsophage qui incorpore le nerf vague antérieur et postérieur, avait pour but d’appliquer un traction atraumatique à l’œsophage distal. Nous avons donc pu déplacer l’œsophage de gauche à droite sans causer de problèmes, de traumatismes ou de saignements. En appliquant une traction sur l’œsophage, Nous avons réussi à abattre l’œsophage en faisant la dissection de l’œsophage dans le médiastin postérieur. Nous avons donc abaissé la jonction gastro-œsophagienne dans l’abdomen pendant au moins 2-2,5 centimètres. Une fois cela fait, Nous avions déjà préparé les vaisseaux gastriques courts et le fond d’œil de l’estomac. Et ici, le défi est de performer une mobilisation complète du fond d’œil de l’estomac. Cela signifie enlever tous les vaisseaux gastriques courts, l’artère gastrique postérieure, et s’assurer que l’œsophage et le fond de l’estomac sont libre de toute connexion car Dans ce cas, nous avons décidé d’effectuer un fundoplicature 360, ou Nissen, ou un enveloppement total. Et une mobilisation complète du fond d’œil est essentiel pour effectuer l’enveloppement. Il existe plusieurs types de fundoplications. Il existe une fundoplicature partielle antérieure, partielle postérieure ou totale. Aux États-Unis, nous préférons faire une fundoplicature à 360 degrés ou totale sauf si le patient présente un défaut de péristaltisme ou le péristaltisme est extrêmement faible ou presque aucun / absent comme les patients atteints d’achalasie. Mais nous avons eu l’évaluation préopératoire par manométrie Cela nous a permis de comprendre que le péristaltisme de l’œsophage était fort et était normal, Nous avons donc décidé de faire Total Fundoplicature, qui a fourni un bon équilibre entre le contrôle du reflux et prévention de la difficulté à avaler au cas où nous l’aurions fait trop serré. L’opération n’a pas été difficile. Il n’y avait pas de hernie hiatale. La dissection était correcte. Nous avons mis une sonde nasogastrique à décomprimer l’estomac afin de mieux manipuler l’estomac. Ensuite, nous l’avons retiré à la fin... presque au début de l’opération une fois que nous avons décomprimé l’estomac. Nous n’avons pas placé de Foley chez ce patient. L’opération a duré 1 heure et 30 minutes. Le patient sera emmené dans la chambre, sur un étage ordinaire. Il sera placé sur Rien à manger ou à boire pour ce soir. Il recevra un régime régulier demain matin. Il n’aura pas d’hirondelle baryté, pas de laboratoires. Nous n’avons pas eu beaucoup de saignements, alors les laboratoires sont... ne nous dira rien que nous ferons différemment autrement. Même chose pour l’hirondelle baryté. Et il sera renvoyé à la maison après le petit déjeuner demain matin avec un séjour à l’hôpital de moins de 24 heures. Et on s’attendra à ce qu’il à voir en clinique dans une semaine. Le seul changement dans le médicament que nous avons fourni pour ce patient devait arrêter les inhibiteurs de la pompe à protons qu’il prend depuis un an. C’est la raison pour laquelle nous avons fait l’opération: pour contrôler le reflux, il va donc n’ont pas besoin de l' inhibiteurs de la pompe à protons plus longtemps.