Fundoplicatura laparoscópica de Nissen

CAPÍTULO 1

Así que hoy vamos a hacer una funduplicatura laparoscópica de Nissen. Esto es Un señor de 63 años que ha antecedentes de reflujo ácido de larga data o ERGE, que es refractaria al tratamiento médico con Inhibidores de la bomba de protones en dosis muy altas por lo que se está sometiendo a un tratamiento quirúrgico por su enfermedad muy debilitante. El estudio preoperatorio consistió en una endoscopia normal, la golondrina de bario que muestra sin hernia de hiato, prueba de función esofágica con manometría que mostraba peristaltismo normal, y monitoreo de pH que muestra una cantidad anormal de reflujo ácido durante 24 horas. Así que la forma en que vamos a posicionar el trocar es... El proceso xifoides está aquí, y este es el margen costal, a la izquierda y a la derecha. Así que el primer trocar será un Trócar óptico que se colocará A 14 centímetros de la apófisis xifoides, que está más o menos aquí. La tendencia es poner el trócar más bajo. Eso sería un error. Queremos ser lo más cerca posible de la unión gastroesofágica así que en algún lugar por aquí para El primer trocar. Y luego vamos a colocar dos trócares: uno en la unión entre la línea medioclavicular por debajo del margen costal izquierdo, uno en el cruce entre el línea clavicular media y el margen costal derecho, y luego uno en la línea axilar anterior, en el nivel de la puerto umbilical, en algún lugar de aquí. Vamos a colocar también en algún lugar en el lado izquierdo de la apófisis xifoides un retractor hepático, que se asegurará a la cama del paciente.

CAPÍTULO 2

Aquí mismo, en esta porción. Bien. Incisión. Es la 1:17. Gracias. Bien. Buen trabajo. Ve tras el alcance. Justo ahí, está de tu lado. Justo ahí. Perfecto. ¿Puedo tomar un Kocher, por favor? Sí, ahora tienes que ir con el corte porque es... Solo corta, sí, está quemado. Corta esta pieza aquí mismo. Está bien, detente. ¿Retractores S?

Ahora, ¿ves la fascia allí? ¿La cosa blanca? Sujete la fascia con el Kocher. Gran bocado. Sí, bonito, perfecto. ¿Lo tomas? No. Está bien, tal vez, no, Kocher. Bien, aguanta esto. Tira de él hacia ti, este tipo. Bien. De nuevo, aquí está el mismo concepto; Así que en lugar de aferrarse la piel y dejando la fascia a la altura de la pared abdominal aquí, hemos hecho una incisión en la piel, agarró la fascia, que es blanco, aquí mismo. Así que ahora tenemos al menos una pulgada entre el borde de la fascia y el abdomen contenido. Así que vamos a hacer una incisión y poner una aguja de Veress e insuflar. E insuflar la cavidad abdominal. Bien, prueba de caída. No te preocupes, sostendré esto. Aspirar primero. Sin huecos, sin sangre, perfecto. Bajar. Muy bien, sácalo. Perfecto. Ves cómo todo se va abajo. Alto caudal. Sí, un segundo. Póntelo en tu mascarilla. Justo ahí. Sí, para que veas. ¿Lo sientes? Sí, está bien. Bien. Perfecto. Está bien. No te preocupes. Puedes retorcerlo. Bien. Así que la presión de apertura es, está bien, es 3. Sí, 3 litros por minuto. Sácalos. Un momento. Muy bien, y creo que está bien. ¿Scott? Eso es tuyo.

Justo en el agujero que hicimos. A ver si puedes sentirlo. ¿Puedes sentirlo? Sí. Bien. Ahora, este de aquí. Usa a este tipo. Bien. Torcer. Tuerce como si lo dijeras en serio. Perfecto. Bien, entonces... gas, ahí, la cosa negra, ¿ves? Es muy fácil. Un segundo. Perfecto. ¿Puedo tener el local? Este de aquí es solo para ver: sacar. Puedes hacer esto para limpiarlo, ¿de acuerdo? Y ponlo dentro. Este de aquí está muy arriba en el pecho. Bien, mantén esto por un segundo. ¿Se puede poner al paciente ¿Trendelenburg al revés ahora? Perfecto, gracias. Bien, haz una incisión aquí mismo. Bien. Incisión transversal.

¿Rotulador? Justo debajo del margen costal. Justo ahí. Perfecto. Está bien. Lo tienes. Para un 12 mm. Bien. Está bien. ¿Puedo tener un Kelly? Solo quiero asegurarme. ¿Puedes aguantarlo un segundo? Aquí. ¿Puedo tener un cuchillo? Bien, como puedes ver, Tienes que hacer la incisión más grande. Bien. Bien.

¿Puedo tener un cuchillo? Un Schnidt, después. Perfecto. Bien, el Retractor de serpientes. Sosténgalo, sostenga esto. Bien. Tienes que ir por el otro lado. Ahora estamos insertando: el hígado - ¿qué va a Conviértete en nuestro retractor hepático. Bien. Perfecto. Sí, en el agujero. Aprieta este aquí. Bien, ahora aprieta este aquí. Sí, bien. Está bien, más difícil, más difícil, más difícil. Perfecto. Y ahora atas el final. Bien, ahora está arreglado.

Ahora, este es uno. Vamos a poner otro En algún lugar de allí, ¿de acuerdo? ¿Cuchillo? Cuchillo hacia atrás. Justo... Sí, sí, dáselo a él. Abre la dermis. Sí. ¿Kelly? Sí, Kelly solo para estirar la piel. Perfecto. Kelly de vuelta. Directamente hacia abajo. Suelta un poco, perfecto. Bien. Bien, asegúrate de no haber causado ningún problema aquí. Nada. Ponlo, más. Perfecto. Saca esta cosa. Bien.

Bien, ¿puedes hacer una incisión aquí? Cuchillo. ¿Aquí mismo? Seguro. ¿Puedo conseguir un Kelly, por favor? Perfecto. Bien, ¿podemos apagar las luces?

CAPÍTULO 3

Bien. Entonces, este de aquí es lóbulo izquierdo del hígado con el ligamento triangular justo ahí, ¿verdad? Este es el epiplón mayor y el bazo, es Ahí mismo, ¿lo ves? Sí, casi, casi, casi. De todos modos, está ahí, no quiero reventarlo. Entonces, este es el estómago, está bien, y el epiplón mayor está aquí. En algún lugar por aquí debería estar el pilar correcto y el pilar izquierdo de los crus. Bien, ese es el epiplón mayor, Vamos a bajar. Perfecto. Así que Esta es la izquierda - menor curvatura del estómago. Bien, entonces el esófago debería ser... y la unión GE debe en algún lugar de allí. Bien, te voy a pedir que abras la tracción aquí, Y esta cosa transparente es la ligamento hepatogástrico. Vamos a cortarlo, y vamos a Entra en el saco menor. El paciente tiene una sonda nasogástrica adentro, está bien. No tiene catéter de Foley. Bien, puedes ver el estómago que va hasta el final - este de aquí, las ramas, la primera, la segunda y la tercera rama de la arteria gástrica izquierda menor. Bien, te voy a preguntar Para hacer esto, está bien, y tira Suavemente así, ¿de acuerdo?

Bien. Tira ahora. Tirar. Así que... Este es el lóbulo caudado del hígado. Bien. Bien. Tienes que hacer este tipo de movimiento, aquí mismo, aquí mismo. Un momento. Tira de él hacia abajo, para que pueda ver el centro aquí porque ahí es donde vamos. Acércate con la cámara. Perfecto. Bien. Este de aquí, justo aquí está el diafragma.

Bien, ahora, puedes ver esta parte aquí - Este es el pilar derecho de la CRUS, Y el esófago está en algún lugar allí. Bien. Acércate. Acércate con la cámara. Si tú no puedes ver, yo no puedo ver. Bien. Perfecto. Verás, este es el esófago. Tirar - Scott - tirar. ¿Estás tirando? Gracias. Ahora estamos desconectando el esófago. Desde el pilar derecho de los crus. Bien. Está bien, así. Esos son los archivos adjuntos, y ya no están atados allí. Bien. Y justo aquí está el vértice del pilar izquierdo de los crus. ¿Bien? Así que fuimos circunferenciales, De aquí para acá. Así que empezamos por la izquierda. Empezamos, desmontamos el - ligamento hepatogástrico. Encontramos el ápice - perdón, el borde del pilar derecho de los crus, recórtalo, Desconectar el esófago - el lado derecho del esófago desde el pilar derecho de la crus. Y dio toda la vuelta, cortando la membrana frenoesofágica. Perfecto. Hay algunos archivos adjuntos que desmontaremos más adelante.

Bien, ahora, vamos a Cambio: tú sostienes esas cosas. Bien, es posible que vea esto. No hay mayores problemas. Bien, por aquí. Así que este de aquí es donde están los gástricos cortos, ¿de acuerdo? Así que tienes que venir aquí y Agarra todo lo que puedas a partir de ahí. Quieres ir a la... está bien, agarra. ¿Y luego seguir empujándolo un poco más? Sí, perfecto, perfecto. Genial, perfecto. Muy bien. Lo siento, mi culpa. Y entonces... Adelante. Empuja un poco más. Oye, aguanta. Lo siento, sé que es difícil por primera vez. Está bien, no te preocupes. Perfecto. A ver si puedes sostenerlo así. Perfecto. Bien, este de aquí es el menor... saco menor del otro lado. Sí. Perfecto, está bien. Ahora, Scott. Suelta lo que estás haciendo. Bien. Lanzamiento. Perfecto. Y agarra, uno va por debajo Y uno va arriba, justo ahí. Abre más. ¿Esta cosa? No. Sostén la cámara de esta manera. Te lo mostraré. ¿Por qué no se abre? Bien. Está bien, perfecto. Sostén esto. Bien. Empújalo, no, abajo, abajo, abajo. Perfecto, perfecto, perfecto, está bien. Está bien. ¿Ves la punta del NG? ¿Ves la punta del NG? Sí. Bien. Bien, ahora como puedes ver, este de aquí está inclinado - Mantenlo así, ¿de acuerdo? Ahora estás ahí. Ahora suelta, y vamos a Haz lo mismo en la parte superior, ¿de acuerdo? Hay que agarrar la parte anterior y la pared posterior del estómago. No, ve arriba. Ve por encima de mí. Perfecto. Perfecto. Bien, tómalo. Está bien, perfecto. Sostenga la cámara. Ahora tú, es como, vas a hacer este movimiento de tirar hacia ti, porque Verás, vas a abrir en este ángulo. Retrocede, un poco más. Retrocede un poco. Bien. Retrocede con la cámara. Ajá. Lo estás haciendo fantástico. Acércate. Déjame ver. Perfecto. Esos son los gástricos cortos, ¿de acuerdo? Ahora, detente un segundo. Puedes ver que ahí es donde lo hicimos la disección, que es el ápice de la Pilar izquierdo de los crus, ¿lo ves? Así que vamos a conectar esto con aquello. Bien, ese es el bazo. Hacer una copia de seguridad- Ajá, entra. Un segundo. Uh huh, entra, para que pueda ver. Hacer una copia de seguridad. Mm hmm. Bien, ese es el vértice del fondo de ojo. Ese es un pilar de los crus.

Retrocede con la cámara. Suelta lo que estás tomando. Perfecto. Tú y yo vamos aquí. ¿Acercar? Acércate. Así que puedes ver, este es el pilar de los crus, Este es el otro pilar de los CRUS. Así que si haces la disección en el mediastino, entonces vas a terminan en la aorta, Está bien, pero tienes que asegurarte de que Ahí se hace la disección. Bien. Sostén esto. Bien, vayamos al otro lado. No puedo ver dónde está. Está en algún lugar. Muy bien, muy bien. Suéltame. Bien. Uh huh, así, tienes que tirar muy fuerte. ¿Bien? Bien. Dale la vuelta. Dale la vuelta, dale la vuelta, como... Así que estás ahí. ¿Lo ves? Bien. ¿Puedo tener el Penrose? ¿Y puedes darnos también Uno de esos endoloops, no, endo... No, lo que se ata: los lazos. ¿Los bucles de ligadura? Sí, sí. ¿Quieres un Penrose de un cuarto de pulgada o de 3/8 de pulgada? Sostén esto. Cuarto de pulgada. Voy a seguirlo hasta el otro lado. Sí. Chicos, un segundo. Bien, retrocede. Perfecto, sí. Bien, eso es esófago, ¿tiene sentido? Y ahora vamos a usar esto para la tracción. Está bien, Scott, agárralo. Agarra el lazo. Ponlo dentro. Bien. Ahora, rómpelo. Rompe esto, ¿de acuerdo? Bien. Y tira de él un poco. Solo tira de él un poco. No demasiado. Así que esto ahora va hacia adentro, ¿de acuerdo? Un segundo, sostén todo. ¿Puedo tener una pinza? Oh, está bien. Ahora el consejo va justo allí donde quieres Ponlo, ¿de acuerdo? Bien. Así que tira. Ajá. Tira, tira, tira, tira. Tirar. Tirar, tirar, apretar, apretar, apretar. Bien. Está bien, tijera. Bien, eso es todo. Ahora. Tus tijeras están en la mayonesa. Bien. Solo sosténgalo. Tijeras. Mm hmm. Recógelo. Perfecto. Bien. Esto es lo que vas a liderar, ¿de acuerdo? Vas a liderar con esto. Así que el movimiento es izquierda, derecha, abajo, ¿de acuerdo? Porque tienes el esófago. Bien. Un segundo, está bien, no se bloquea. Déjame entenderlo. Gracias. Ahora Tire hacia arriba hacia el hombro del paciente. No, vamos a trabajar aquí.

Perfecto. Tira hacia ti. Perfecto, a ver si podemos trabajar de esta manera. Está bien, date la vuelta. Eso significa darle la vuelta. Bien. No, te quedas así. Lo único que puedes hacer es Puedes mover el vástago hacia la izquierda y hacia la derecha. Bien, ahora dale la vuelta por el otro lado. Retrocedes con la cámara. Perfecto. Bien. Agarrador. Ajá, así. Tienes que apretar fuerte porque es desafortunado como es. Bien, acércate. Perfecto. Bien, gracias. Bien, ¿qué es esta cosa blanca aquí? Esto es... Llamémoslo aorta. Sí, eso es aorta. Bien. Está bien, retrocede, retrocede. Detente un segundo. Sostén esto. Bien. Dale la vuelta. Bien, hagamos algo. Sostén la cámara de esta manera. Ajá. Hacer una copia de seguridad. Si no, voy a hacer muletas. Ajá. Entremos en materia: Ajá. Más. Estoy tratando de mirar para ver lo que está pasando aquí. Bien, aguanta esto. Está bien, ¿puedes sostenerlo así? Gracias. Haz una copia de seguridad de la cámara. Ahora, dale la vuelta por el otro lado como lo hacíamos antes. Perfecto. Vamos a ver si podemos ver mucho mejor ahora. Perfecto. Bien. Bien, hagámoslo de nuevo desde el otro lado. Un momento. Ahora entra con la cámara. Entrar. Perfecto. Bien, vamos a darle la vuelta de nuevo. Perfecto. Oh, está bien. En primer lugar, esta es la vista en el que tenemos que trabajar porque... ¿Bien? Bien, este es el pilar derecho - derecho de los crus - Pilar izquierdo de los crus. Esta de aquí es la aorta, ¿de acuerdo? Acércate, ¿puedes entrar? Esa es la pleura, un agujero en la pleura. ¿Ves pulmón? No. Bien. ¿Estás tirando, Scott? Bien. Sí. Bien. Bien, démosle la vuelta al otro lado. Está bien, no, ahora vamos aquí, ¿de acuerdo? Perfecto. Bien, aguanta esto. Ahora, sostén esto. Entonces, este de aquí, ahora puedes ver el esófago, de modo que estos son como agradable y tenso. Sí. ¿Bien? Solo quiero que tires tan fuerte como esto. ¿Bien? Exprimir. Bien. Bien, espera esto ahora. Mm hmm, entremos de nuevo, tú y yo. Bien, en la parte superior. Tira hacia abajo, hacia abajo. Ajá. Al otro lado, justo ahí, lentamente. Bien, aguanta esto. Sostén esto. Así que puedes ver aquí, Este tipo aquí es el vago anterior, ¿de acuerdo? En algún lugar. Está bien, sosténgalo así. Duro. Perfecto. Perfecto. Ajá. Entrar. Eso es un ganglio linfático. Bien, ¿puedes limpiarlos? Dale la vuelta por el otro lado. Perfecto, arriba, si puedes subirlo. Perfecto, así que esos son los accesorios de este lado. Dale la vuelta por el otro lado. Perfecto. Está bien, lo que sea, ve al otro lado. Perfecto. Bien, ahora bien, ¿puedo tener Ray-Tec abierto? Bien, olvídate de estas cosas. Es una embarcación pequeña. Va a... ¿Puedo tener la seda 0? 0 seda en la puntada. Está bien, déjalo ir. Mira ahora que hay al menos una pulgada. del esófago en el abdomen. Ahora, vas a hacer esto. El vago anterior está ahí. El vago posterior está en algún lugar de allí. no deberías verlo. Adelante. Un segundo. Ahora agárralo con la punta. La punta es la que agarra. Ajá.

Bien. Un segundo, quiero ver algo. Bien, acércate. Bien, entonces el vago posterior está justo ahí. ¡Tintinear! ¿Ver? Esta cosa de aquí. Así que anteriormente, ¿ves? Vago posterior. Por lo tanto, los nervios vagos anterior y posterior se conservaron. ¿Listo? Sí. Ves que el - esta cosa forma una "V". Sostén a este tipo. Las manos. Bien. ¿La "V" así? Sostenga la cámara ahora. Bien. Tienes que mostrarme porque... Ahora... ¿Ves qué tan cerca está la aorta? Sí. No te muevas con la cámara, no te muevas, no te muevas. Bien, ¿puedo tener- Gracias. Déjalo así. Tomaré otro. El siguiente, córtalo más corto. Era demasiado largo. ¿Cuánto duró el primero? Consígueme 12. 12 cm. Así que un centavo, un gran bocado, porque este de aquí es un centímetro - un centímetro de distancia y a un centímetro de distancia el uno del otro. Sí. Cazador, cazador, sí. Bien, entonces hay dos puntos colocados allí, ¿de acuerdo? ¿Deberíamos poner otro? No, porque mira esto, ¿de acuerdo? Hay al menos un buen centímetro. Bien. Así que estoy contento con esto.

Así que te lo explicaré lo que vamos a hacer. Vamos a conseguir... Vamos a obtener el fondo del estómago, ¿de acuerdo? Así que quédate ahí, no te muevas. Ese es el fondo de ojo. Bien. Fácil. Bien. Bien, esas son las garras. Los muñones de los vasos gástricos cortos, ¿de acuerdo? Bien. Ahora suelta esto, Scott, hacia el... no, lo haré, lo haré. Está bien, así. ¿Lo ves? Bien. Perfecto. Hazlo. Este de aquí - Lo llaman maniobra lustrabotas. Este de aquí es un pequeña almohadilla de grasa gastroesofágica. Bien, solo - podemos hacer - usar el - La funduplicatura será así. Y queremos hacer la maniobra del lustrabotas para asegurarse de que todo el fondo de ojo sea: Todo el fondo de ojo es: es gratis, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Así que agarro el shor - el - el muñón de los gástricos cortos en el, aquí a la derecha. Y este de aquí a la izquierda, ¿de acuerdo? Y a este vamos para hacer juntos así. Ahora, tienes que Deshazte de este aquí. Bien. Consigue el Babcock. Agarra justo debajo lo que tengo en mi mano derecha, justo debajo. El fondo del estómago allí... Más bajo, más bajo, más bajo, más bajo. Perfecto, ahí. Bien. ¿Puedes mostrarlo, darle la vuelta así? Perfecto. Quiero ver esta parte aquí. Perfecto. Está bien, déjalo ir. Bien, este es el camino que vamos a hacer, ¿tiene sentido? Así. Bien. Ahora, Scott, agarra a la izquierda y parte derecha de la funduplicatura. Perfecto. Entrar. Empuja hacia abajo y agarra todo. Exprimir. No. Puedes apretar con las palas. Quiero las palas en el medio, ¡perfecto! Perfecto. Aprieta fuerte porque van a... bien, ¿tienes ¿El Endostitch? ¿Cero? Lo que tengas preparado.

Sí. Acércate para que puedas ver. Ajá. Scott, ahora suéltalo. Perfecto. Coge las tijeras, Scott. Y corta esta cosa. Retrocede con la cámara. ¿Retroceder un poco más? Acércate ahora. Ahí está bien. Acércate. Scott, tienes que retorcer las tijeras. Perfecto. Bien. Dos pinzas. Bien. Muy bien. Sostén esto. Penrose está de vuelta e intacto, ¿de acuerdo? ¿Puedo tener ese 0? Scott. Tijeras, por favor. ¿Retroceder un poco con la cámara? Bien, ¿puedo enseñarte un truco? Sí. Oye, mira dónde está la punta de la cámara. Uhh, está bien. ¡Oh, está bien! ¿Bien? Perfecto. Y luego te cortas. Oh, eso es bueno. Cortar. Sí. Perfecto. ¿Puedo tener el 0? Un segundo. Oye, necesito ver. Ah, perfecto. Bien. Bien, ¿puedes cortar esto? De nuevo, ¿ves dónde está la propina? Arriba, arriba, arriba. Sostén esto. Bien. Bien, entonces... La funduplicatura está aquí y aquí. Bien, es posible que desee poner tal vez una puntada en la parte superior justo ahí solo para cerrarlo. Y mira cómo funciona. Bien, ¿puedo tener otro? Ahora, no lo sé, no lo he decidido si quiero poner esto o no, porque lo que pasa es que no... no pongas el Bougie a calibrar. Bien, este de aquí se ve bien si pones una puntada superficial. Sostén esto. Acércate. Perfecto. Tijeras. No. Bien. Perfecto. Se realiza la funduplicatura. Bien. Se ve súper bien. No está demasiado apretado. Bien. ¿Ver? No está nada apretado allí. Sí. ¿Ver? ¿Convenir? Perfecto. Bien. Sí.

CAPÍTULO 5

¿Puede aplanar al paciente, por favor? Voy a mover la cama.

Sujétalo así, ponlo dentro, Tengo que ir allí. ¿Puedo tener un Carter-Thomason con un- ¿Puede bajar la mesa, por favor? Bien. ¿Está caído? Es todo el camino hacia abajo, sí. Bien. ¿Puedo tener el Carter-Thomason? Con esos 0 Ethibond. No te preocupes por esto, perfecto. ¿El 0 Ethibond? ¿Quieres que la casa se ilumine? Todavía no. Quítese la aguja. Y luego lo pones ahí. No quiero que lo hagas... Perfecto, gracias. Bien. Bien, ahora se encienden las luces en la habitación. Saca esto. Saque este puerto. No tires de él, solo toma esto. Si pongo la válvula, va a liberar el... El aire. ¿Podemos tener la habitación - focos. Tijeras, por favor. ¿Está bien apagar la torre? Sí, hemos terminado. Un segundo, no cortes. ¿4 por 4? Tira de ellos. Bien. Corta esto. Perfecto, y tú harás el resto. Bien. ¿Tenemos un... Bien. La operación ha concluido.

CAPÍTULO 6

Hoy lo hicimos una funduplicatura laparoscópica de Nissen en un paciente que se quejó de acidez estomacal y regurgitación durante varios años. Se le administraron medicamentos antisecretores como los inhibidores de la bomba de protones, 20 miligramos dos veces al día, y una dosis de bloqueadores H2 por la noche para el reflujo irruptivo. El paciente aún presentaba síntomas, Así que se sometió al examen para el - el trabajo adecuado para ser considerado para la funduplicatura laparoscópica de Nissen ya que no pudo obtener control médico de sus síntomas. El estudio preoperatorio ha sido bien codificado por un - Un panel de cirujanos y gastroenterólogos que se juntaron en 2013 en el Departamento de Enfermedades Digestivas de Dublín. El estudio preoperatorio consistió en: Pruebas de función esofágica como la manometría esofágica y la monitorización del pH. La manometría esofágica tiene por objeto descartar la presencia de acalasia, cuyos síntomas pueden ser reportados también por pacientes que tienen reflujo gastroesofágico. Hay un cierto grado de superposición sintomática, Pero el tratamiento de la acalasia es completamente opuesto a los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. La segunda prueba fue un control de pH que nos permite Detectar la cantidad patológica del reflejo. El control del pH consiste en colocar un alambre con una punta colocada de 5 centímetros por encima de la unión esofágica inferior, y la punta contiene un sensor que detecta ácido durante 24 horas. Esta prueba fue positiva en este paciente. Eso significa que en 24 horas, Tenía una cantidad excesiva de reflujo en comparación con - Reflujo ácido: en comparación con el individuo normal. Así que esta fue la segunda prueba. La tercera prueba fue una endoscopia. Se realizó una endoscopia para descartar cualquier otra causa de los síntomas del paciente. Así como el paciente tenía un Tragar bario. La deglución de bario nos da una comprensión de la anatomía del intestino anterior, que es el esófago y el estómago. Puede descartar la presencia de una hernia de hiato u otra patología como el divertículo esofágico o así cuarto, etcétera. Así que todas estas pruebas que se realizaron de acuerdo con las directrices generales que se establecido en 2013 por este panel de expertos, y después de que se completó el trabajo, Llevamos a este paciente al quirófano. Colocamos al paciente en decúbito supino sobre esta espuma rosada. Y lo más importante para nosotros era proporcionar apoyo al paciente para que sea colocado en casi una posición sentada porque si... cuando un paciente está sentado, todos los órganos intentan - tienden a caerse, y el cirujano tiene un Gran acceso al campo operativo - en este caso la unión gastroesofágica, el esófago y el estómago. La primera parte del procedimiento era en realidad la posición correcta del paciente. Un buen posicionamiento del paciente nos ha permitido Para realizar la operación Más fácil, más rápido y mejor. La ubicación del sitio del portal es sencilla o convencional. Comenzamos la operación derribando el ligamento gastrohepático. Identificamos el pilar derecho de los crus, Pasamos de la vértice del pilar derecho de la CRIS hasta el vértice del pilar izquierdo de la crus. Luego identificamos la ventana esofágica derecha, Y esto fue importante para nosotros porque queríamos pasar este desagüe de Penrose. Y el drenaje de Penrose, alrededor del esófago que incorpora el nervio vago anterior y posterior, tenía el propósito de aplicar una Tracción atraumática al esófago distal. Así que pudimos mover el esófago hacia la izquierda y hacia la derecha sin causar ningún problema ni ningún traumatismo o sangrado. Al aplicar tracción al esófago, Pudimos tirar del esófago hacia abajo haciendo la disección del esófago en el mediastino posterior. Así que bajamos la unión gastroesofágica en el abdomen durante al menos 2-2,5 centímetros. Una vez hecho esto, nosotros ya nos habíamos preparado los vasos gástricos cortos y el fondo del estómago. Y aquí, lo difícil es rendir una movilización completa del fondo del estómago. Eso significa derribar todos los vasos gástricos cortos, la arteria gástrica posterior, y asegurarse de que el esófago y el fondo del estómago son libre de cualquier conexión porque En este caso decidimos realizar una funduplicatura de 360º, o Nissen, o una envoltura total. Y una movilización completa del fondo de ojo es esencial para realizar la envoltura. Hay varios tipos diferentes de funduplicaturas. Hay funduplicatura parcial anterior, parcial posterior o total. En los Estados Unidos, preferimos hacer una funduplicatura total o de 360 grados a menos que el paciente tenga un defecto en el peristaltismo o el peristaltismo es extremadamente débil o casi ninguno/ausente como los pacientes con acalasia. Pero tuvimos la valoración preoperatoria a través de manometría que nos permitió entender que el peristaltismo del esófago era fuerte y normal, Así que decidimos hacer funduplicatura total, lo que proporcionó una Buen equilibrio entre el control del reflujo y prevención de la dificultad para tragar en caso de que lo hayamos hecho demasiado apretado. La operación no fue difícil. No había hernia de hiato. La disección estuvo bien. Colocamos una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago con el fin de Manipula mejor el estómago. Luego lo sacamos al final. casi al principio de la operación una vez que descomprimimos el estómago. No colocamos un Foley en este paciente. La operación duró 1 hora y 30 minutos. El paciente será llevado a la habitación, en un piso normal. Será colocado en No hay nada que comer ni beber para esta noche. Mañana por la mañana se le dará una dieta regular. No tendrá que tragar bario, ni laboratorios. No tuvimos mucho sangrado, por lo que los laboratorios son... no nos dirá nada de lo que haremos diferente de otra manera. Lo mismo para la deglución de bario. Y será dado de alta en casa después del desayuno mañana por la mañana con una estancia hospitalaria de menos de 24 horas. Y se le esperará para ser atendido en la clínica en una semana. El único cambio en la medicación que le proporcionamos para este paciente fue suspender los inhibidores de la bomba de protones que ha estado tomando durante el último año. Esa es la razón por la que hicimos la operación: para controlar el reflujo, por lo que no necesita el inhibidores de la bomba de protones.