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  • 1. Einleitung
  • 2. Zugang und Platzierung von Ports
  • 3. Mobilisierung der Speiseröhre
  • 4. Fundoplikatio
  • 5. Schließung
  • 6. Bemerkungen nach dem Op
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Laparoskopische Nissen-Fundoplikation

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Ciro Andolfi, MD1; Marco Fisichella, MD, MBA, FACS2
1University of Chicago Pritzker School of Medicine
2VA Boston Healthcare System

Transcription

KAPITEL 1

Heute werden wir also eine laparoskopische Nissen-Fundoplikatio. Das ist Ein 63-jähriger Herr, der eine langjährige Geschichte von saurem Reflux oder GERD, das ist refraktär für die medizinische Behandlung mit sehr hochdosierte Protonenpumpenhemmer Er unterzieht sich also einer chirurgischen Behandlung für seine sehr lähmende Krankheit. Die präoperative Abklärung bestand aus einer Endoskopie, die unauffällig war, die Bariumschwalbe, die zeigt keine Hiatushernie, Ösophagusfunktionstest mit Manometrie, die zeigte, dass normale Peristaltik, und pH-Überwachung, die zeigt, dass eine abnormale Menge an saurem Reflux über 24 Stunden. Die Art und Weise, wie wir den Trokar positionieren werden, ist - Der Xiphoid-Prozess ist genau hier, und das ist der Rippenrand links und rechts. Der erste Trokar wird also ein optischer Trokar, der platziert wird 14 Zentimeter vom Processus xiphoideus entfernt, was hier mehr oder weniger der Fall ist. Die Tendenz ist, den Trokar tiefer zu legen. Das wäre ein Fehler. Wir wollen so nah wie möglich an der gastroösophagealen Verbindung Also irgendwo hier in der Nähe für Der erste Trokar. Und dann platzieren wir zwei Trokare: eine an der Kreuzung zwischen der mittleren Schlüsselbeinlinie unterhalb des linken Rippenrandes, eine an der Kreuzung zwischen den mittlere Schlüsselbeinlinie und der rechte Rippenrand, und dann eine auf der vorderen Achsellinie, auf der Ebene der Nabelschnurhafen - irgendwo hier. Wir werden auch irgendwo platzieren auf der linken Seite des Processus xiphoideus ein Leberretraktor, die am Bett des Patienten befestigt wird.

KAPITEL 2

Genau hier, auf diesem Teil. Okay. Einschnitt. Es ist 1:17. Vielen Dank. Gut. Gut Gemacht. Holen Sie sich nach dem Geltungsbereich. Genau dort ist es auf Ihrer Seite. Genau da. Perfekt. Kann ich bitte einen Kocher haben? Ja, jetzt musst du mit dem Schnitt gehen, denn es ist - Einfach abschneiden, ja, es ist verbrannt. Schneide dieses Stück genau hier ab. Okay, hör auf. S-Retraktoren?

Siehst du jetzt die Faszien dort? Das weiße Zeug? Greife die Faszien mit dem Kocher. Großer Biss. Ja, schön, perfekt. Nimmst du es? Nein. Okay, vielleicht, nein, Kocher. Okay, warte mal. Zieh ihn zu dir - diesen Kerl. Okay. Auch hier ist das gleiche Konzept; Anstatt also zu greifen die Haut und das Verlassen der Faszie auf Höhe der Bauchdecke hier, Wir haben einen Schnitt in die Haut gemacht, ergriff die Faszie, die ist weiß, genau hier. Jetzt haben wir also mindestens einen Zentimeter zwischen der Rand der Faszie und des Bauches Inhalt. Also werden wir einen Schnitt und setzen Sie eine Veress-Nadel hinein und insufflieren. Und insuffizierst die Bauchhöhle. Okay, Falltest. Keine Sorge, ich halte das fest. Zuerst absaugen. Keine Lücke, kein Blut, perfekt. Untergehen. In Ordnung, nimm es raus. Perfekt. Du siehst, wie alles abläuft. Hoher Durchfluss. Ja, eine Sekunde. Setzen Sie es auf Ihre Maske. Genau da. Ja, damit Sie es sehen können. Spürst du es? Ja, okay. Okay. Perfekt. Das ist okay. Mach dir keine Sorgen. Man kann es verdrehen. Okay. Der Öffnungsdruck ist also, okay, es ist 3. Ja, 3 Liter pro Minute. Nimm diese heraus. Halten Sie es fest. In Ordnung, und ich denke, das ist in Ordnung. Scott? Das gehört dir.

Genau in das Loch, das wir gemacht haben. Schau, ob du es spüren kannst. Kannst du es fühlen? ja. Okay. Nun, das hier. Benutze diesen Kerl. Okay. Verdrehen. Drehen Sie so, wie Sie es meinen. Perfekt. Okay, also lass uns - Gas, da - das schwarze Zeug, verstehst du? Es ist super einfach. Eine Sekunde. Perfekt. Kann ich das Lokal haben? Das hier ist nur zu sehen - herausnehmen. Sie können dies tun, um es zu reinigen, okay? Und lege es hinein. Dieser hier ist sehr hoch in der Brust. Okay, halten Sie das für eine Sekunde fest. Können Sie den Patienten im umgekehrten Trendelenburg jetzt? Perfekt, danke. Okay, machen Sie hier einen Einschnitt. Okay. Querschnitt.

Textmarker? Direkt unter dem Rippenrand. Genau da. Perfekt. Das ist in Ordnung. Du hast es. Für eine 12 mm. Okay. Das ist in Ordnung. Kann ich eine Kelly haben? Ich will nur sichergehen. Kannst du es eine Sekunde lang halten? Hier. Kann ich ein Messer haben? Okay, wie Sie sehen können, Sie müssen den Schnitt größer machen. Okay. Okay.

Kann ich ein Messer haben? Ein Schnidt, danach. Perfekt. Okay, die Schlangen-Retraktor. Halten Sie es – halten Sie dies. Okay. Ihr müsst auf die andere Seite gehen. Jetzt fügen wir ein - Die Leber - was wird passieren Werden Sie unser Leberretraktor. Okay. Perfekt. Ja, im Loch. Ziehen Sie diesen hier fest. Okay, jetzt ziehst du das hier fest. Ja, gut. Okay, härter, härter, härter. Perfekt. Und jetzt bindest du das Ende. Okay, jetzt ist es behoben.

Nun, das ist einer. Wir werden einen weiteren setzen Irgendwo dort, okay? Messer? Messerrücken. Gerade... Ja, ja, gib es ihm. Öffne die Dermis. ja. Kelly? Ja, Kelly, nur um die Haut zu dehnen. Perfekt. Kelly ist zurück. Geradeaus nach unten. Ein wenig loslassen - perfekt. Okay. Okay, stellen Sie sicher, dass Sie hier keine Probleme verursacht haben. Nichts. Setze es ein, mehr. Perfekt. Nimm das Ding raus. Okay.

Okay, können Sie hier einen Schnitt machen? Messer. Genau hier? Sicher. Kann ich bitte einen Kelly bekommen? Perfekt. Okay, können wir das Licht ausschalten?

KAPITEL 3

Okay. Also, das hier ist des linken Leberlappens mit dem Dreiecksband genau da, oder? Das ist das große Omentum und die Milz - es ist Genau da, verstehst du? Ja, fast - fast - Wie auch immer, es ist da - ich will es nicht kaputt machen. Also, das hier ist die Magen, okay, und das größere Omentum ist da. Irgendwo hier sollte die richtige Säule sein und die linke Säule der Crus. Okay - das ist also das größere Omentum, Wir werden untergehen. Perfekt. Also Das ist die Linke - geringere Verkrümmung des Magens. Okay, also die Speiseröhre sollte - und der GE-Übergang sollte Irgendwo da drinnen. Okay, ich werde Sie bitten, hier die Traktion zu öffnen, Und dieses durchsichtige Zeug ist die Ligamentum hepatogastricus. Wir werden es schneiden, und wir werden es Gehe in den kleinen Sack. Der Patient hat eine NG-Röhre im Inneren, okay. Hat keinen Foley-Katheter. Okay, man kann also den Magen sehen, der geht den ganzen Weg nach unten - das hier - die Zweige, der erste, der zweite und der dritte Zweig der weniger - linken Magenarterie. Okay, ich werde dich fragen Um dies zu tun, okay, und ziehen Sie Sanft so, okay?

Okay. Ziehen Sie jetzt. Ziehen. Also... Das hier ist also der Schwanzlappen der Leber. Okay. Gut. Ihr müsst diese Art von Bewegung machen, Genau hier, genau hier. Halten Sie es fest. Ziehe es nach unten, so dass ich hier die Mitte sehen kann, denn das ist es, wohin wir gehen. Kommen Sie mit der Kamera näher. Perfekt. Okay. Das hier, genau hier ist die Zwerchfell.

Okay, jetzt können Sie sehen Dieser Teil hier - Dies ist die rechte Säule der Crus, Und die Speiseröhre ist irgendwo drin. Okay. Komm näher. Kommen Sie mit der Kamera näher. Wenn du nicht sehen kannst, kann ich nicht sehen. Okay. Perfekt. Sehen Sie, das ist die Speiseröhre. Ziehen - Scott - Ziehen. Du ziehst? Vielen Dank. Jetzt trennen wir die Speiseröhre. Von der rechten Säule der Crus. Okay. Okay, so. Das sind die Anhänge, Und sie sind dort nicht mehr befestigt. Okay. Und genau hier ist der Scheitelpunkt der linken Säule der Crus. Okay? Also gingen wir umkreist, von hier bis hier. Also gingen wir los - von links starten. Wir fangen an - wir haben die - Ligamentum hepatogastricus. Wir haben den Scheitelpunkt gefunden - Entschuldigung, der Rand des rechten Pfeilers der Crus, Schneide es aus, die Speiseröhre abklemmen - die rechte Seite der Speiseröhre von der rechten Säule der Crus. Und ging den ganzen Weg herum, schnitt die phrenoösophageale Membran. Perfekt. Es gibt einige Anhänge die wir später wieder abbauen werden.

Okay, jetzt lass uns Veränderung: Du hältst diese Dinge. Okay, vielleicht sehe ich das. Es gibt keine größeren Probleme. Okay, hier drüben. Also das hier hier Ist dort, wo die kurzen Magentrics sind, okay? Ihr müsst also hierher kommen und Erfassen Sie von dort aus so viel wie möglich. Du willst auf die - okay, greifen. Und dann noch ein bisschen mehr pushen? Ja, perfekt, perfekt. Großartig, perfekt. Nett. Tut mir leid, meine Schuld. Und dann... Nur zu. Drücke noch ein bisschen mehr. Hey, halte es fest. Tut mir leid, ich weiß, dass es beim ersten Mal schwierig ist. Es ist in Ordnung, mach dir keine Sorgen. Perfekt. Schau, ob du es so halten kannst. Perfekt. Okay, das hier ist also das kleinere - kleinerer Sack von der anderen Seite. ja. Perfekt, okay. Nun, Scott. Lassen Sie los, was Sie gerade tun. Okay. Loslassen. Perfekt. Und greifen Sie zu - man geht nach unten Und man geht nach oben, genau dorthin. Mehr öffnen. Dieses Ding? Nein. Halten Sie die Kamera so. Ich zeige es dir. Warum wird das nicht geöffnet? Okay. Okay, perfekt. Halten Sie dies. Okay. Schieben Sie es - nein, runter, runter, runter. Perfekt, perfekt, perfekt, okay. Das ist okay. Siehst du die Spitze des NG? Siehst du die Spitze des NG? Ja. Okay. Okay, wie Sie sehen können, Dieser hier ist gekippt - Behalte es einfach so, okay? Jetzt bist du da. Jetzt loslassen, und los geht's Mach das Gleiche obendrauf, okay? Man muss das Vordere fassen und der hinteren Wand des Magens. Nein, gehen Sie nach oben. Geh über mich. Perfekt. Perfekt. Schön, nimm es. Okay, perfekt. Halten Sie die Kamera fest. Jetzt bist du - es ist wie, du wirst es tun diese Bewegung des Ziehens zu dir, weil Du siehst, du wirst dich in diesem Winkel öffnen. Sichern Sie sich - ein bisschen mehr. Gehen Sie ein wenig zurück. Okay. Sichern Sie mit der Kamera. Uh huh. Du machst das fantastisch. Komm näher. Mal sehen. Perfekt. Das sind die kurzen Magenschmerzen, okay? Halten Sie jetzt für eine Sekunde inne. Sie können Sehen Sie, dass wir das getan haben Die Dissektion - das ist der Gipfel der Linke Säule der Crus, seht ihr? Also werden wir dies mit jenem verbinden. Okay, das ist also die Milz. Sicherung- Ähm, geh rein. Eine Sekunde. Ähm, geh rein, damit ich sehen kann. Sicherung. Mm hmm. Okay, das ist also der Scheitelpunkt des Fundus. Das ist eine Säule der Crus.

Sichern Sie mit der Kamera. Lass los - was du nimmst. Perfekt. Du und ich, wir gehen hierher. Vergrößern? Komm näher. Ihr seht also, das ist die Säule der Crus, Das ist die andere Säule der CRUs. Wenn Sie also das Sezieren durchführen im Mediastinum, dann wirst du in der Aorta landen, Okay, aber du musst dafür sorgen, dass Dort wird die Sektion vorgenommen. Okay. Halten Sie dies. Okay, gehen wir auf die andere Seite. Ich kann nicht sehen, wo es ist. Es ist irgendwo da. Okay, sehr gut. Loslassen. Okay. Äh hm, so - man muss wirklich hart ziehen. Okay? Okay. Klappen Sie es hoch. Drehen Sie es um, drehen Sie es um, wie... Du bist also da. Siehst du? Gut. Kann ich die Penrose haben? Und können Sie uns auch Einer dieser Endoloops - nein, endo... Nein, das, was du bindest - die Schlaufen. Die Ligaturschlingen? Ja, ja. Möchten Sie einen Viertelzoll oder einen 3/8 Zoll Penrose? Halten Sie dies. Viertelzoll. Ich werde ihm auf die andere Seite folgen. Ja. Leute, eine Sekunde. Okay, zurück. Perfekt, ja. Okay, das ist Speiseröhre, macht das Sinn? Und jetzt werden wir das für die Traktion nutzen. Okay, Scott, schnapp es dir. Schnapp dir die Schlaufe. Lege es hinein. Okay. Brechen Sie es jetzt. Mach das kaputt, okay? Okay. Und ziehe ein bisschen daran. Ziehe einfach ein wenig daran. Nicht zu viel. Das geht jetzt also nach innen, okay? Eine Sekunde, halte das Ganze fest. Kann ich einen Greifer haben? Oh, okay. Jetzt der Tipp geht genau dorthin, wo Sie hinwollen Sagen Sie es, okay? Okay. Also ziehen. Uh huh. Ziehen, ziehen, ziehen, ziehen. Ziehen. Ziehen, ziehen - fest, fest, fest. Okay. Okay, Schere. Okay, das war's. Jetzt. Deine Schere ist auf der Mayo. Okay. Halten Sie es einfach fest. Schere. Mm hmm. Heben Sie es auf. Perfekt. Okay. Das ist es, was du leiten wirst, okay? Du wirst damit führen. Die Bewegung ist also links, rechts, unten, okay? Weil Sie die Speiseröhre haben. Okay. Eine Sekunde, okay, es wird nicht gesperrt. Lass es mich verstehen. Vielen Dank. Jetzt Ziehen Sie sich zur Schulter des Patienten hoch. Nein, wir werden hier arbeiten.

Perfekt. Ziehe dich zu dir heran. Perfekt, mal sehen, ob wir so arbeiten können. Okay, dreh dich um. Das heißt, drehen Sie es um. Okay. Nein, du bleibst so - du bleibst so. Das Einzige, was Sie tun können, ist Sie können den Stiel nach links und rechts verschieben. Okay, jetzt drehst du es auf der anderen Seite um - Sie sichern mit der Kamera. Perfekt. Okay. Grasper. Äh, hm, so. Du musst hart drücken, denn das ist bedauerlich, so wie es ist. Okay, komm näher. Perfekt. Gut, danke. Okay, was ist das für ein weißes Zeug hier? Das ist... Nennen wir es Aorta. Ja, das ist die Aorta. Okay. Okay, zurück, zurück. Halten Sie für eine Sekunde inne. Halten Sie dies. Okay. Drehen Sie es um. Okay, lass uns etwas tun. Halten Sie die Kamera so. Uh huh. Sicherung. Wenn nicht, gehe ich auf eine Krücke. Uh huh. Lass uns da reinkommen - Uh huh. Mehr. Ich versuche zuzuschauen um zu sehen, was hier vor sich geht. Okay, warte mal. Okay, kannst du das so halten? Vielen Dank. Sichern Sie die Kamera. Drehen Sie es nun auf der anderen Seite um So wie wir es zuvor getan haben. Perfekt. Mal sehen, ob wir jetzt viel besser sehen können. Perfekt. Okay. Okay, machen wir es noch einmal von der anderen Seite. Halten Sie es fest. Gehen Sie nun mit der Kamera hinein. Hineingehen. Perfekt. Okay, drehen wir es noch einmal um. Perfekt. Oh, okay. Zunächst einmal ist dies die Ansicht in denen wir arbeiten müssen, weil... Okay? Okay, das ist die richtige - rechte Säule der Crus - linke Säule der Crus. Das hier ist die Aorta, okay? Komm näher, kannst du rein. Das ist das Rippenfell - ein Loch im Rippenfell. Siehst du die Lunge? Nein. Okay. Ziehst du, Scott? Okay. Ja. Okay. Okay, drehen wir es auf der anderen Seite um. Okay, nein - jetzt gehen wir hierher, okay? Perfekt. Okay, warte mal. Halten Sie das fest. Also, das hier hier - jetzt könnt ihr die Speiseröhre, so dass diese wie Schön straff. Ja. Okay? Ich möchte nur, dass du so hart ziehst. Okay? Drücken. Okay. Okay, halten Sie das jetzt fest. Mm hmm, lass uns wieder reingehen, du und ich. Okay, obendrauf. Zieh nach unten, nach unten. Uh huh. Auf der anderen Seite - genau dort, langsam. Okay, warte mal. Halten Sie dies. So können Sie hier sehen, Dieser Typ hier ist der vordere Vagus, okay? Irgendwo dort. Okay, halten Sie es so. Hart. Perfekt. Perfekt. Uh huh. Hineingehen. Das ist ein Lymphknoten. Okay, kannst du sie reinigen? Drehen Sie es auf der anderen Seite um. Perfekt, nach oben - wenn man es aufstellen kann. Perfekt, das sind also die Anhänge auf dieser Seite. Drehen Sie es auf der anderen Seite um. Perfekt. Okay, was auch immer - geh auf die andere Seite. Perfekt. Okay, kann ich jetzt Ray-Tec öffnen? Okay, also vergiss dieses Zeug. Es ist ein kleines Gefäß. Es wird... Kann ich die 0 Seide haben? 0 Seide auf dem Endostitch. Okay, lass los. Sehen Sie, jetzt ist es mindestens ein Zoll. der Speiseröhre im Bauchraum. Jetzt wirst du das tun. Der vordere Vagus ist da. Der hintere Vagus ist irgendwo da - Sie sollten es nicht sehen. Nur zu. Eine Sekunde. Greife ihn nun mit der Spitze. Die Spitze ist diejenige, die greift. Uh huh.

Okay. In einer Sekunde will ich etwas sehen. Okay, komm näher. Okay, der hintere Vagus ist also genau da. Klingeln! Siehe? Dieses Ding hier. Also anterior - seht ihr? Hinterer Vagus. Also vorderer und hinterer Vagusnerv erhalten blieben. Fertig? Ja. Sie sehen, dass die - dieses Ding bildet ein "V". Halte diesen Kerl. Die Hände. Okay. Das "V" so? Halten Sie die Kamera jetzt. Okay. Ihr müsst es mir zeigen, weil... Jetzt... Sehen Sie, wie nah die Aorta ist? ja. Bewegen Sie sich nicht mit der Kamera - bewegen Sie sich nicht, bewegen Sie sich nicht. Okay, kann ich haben- Vielen Dank. Lassen Sie es einfach so. Ich nehme noch einen. Der nächste - kürzer schneiden. Es war zu lang. Wie lang war der erste? Besorge mir 12. 12 cm. Also ein Cent - großer Bissen, denn dieser hier ist ein Zentimeter - einen Zentimeter voneinander entfernt und einen Zentimeter voneinander entfernt. ja. Jäger, Jäger, ja. Okay, da sind also zwei Stiche platziert, okay? Sollen wir noch einen setzen? Nein, denn schau dir das an, okay? Es gibt immerhin einen guten Zentimeter. Okay. Ich bin also zufrieden damit.

Also erkläre ich es dir was wir tun werden. Wir werden - Wir werden den Fundus des Magens bekommen, okay? Also bleib da - bewege dich nicht. Das ist der Fundus genau dort. Okay. Leicht. Okay. Okay, das ist der Griff - Die Stümpfe der kurzen Magengefäße, okay? Okay. Und nun lass das hier runter, Scott, in Richtung der - nein, ich werde es tun, ich werde es tun. Okay, so. Siehst du? Okay. Perfekt. Tu es. Das hier hier - Sie nennen es Schuhputzmanöver. Das hier ist ein kleines gastroösophageales Fettpolster. Okay, einfach - wir können - verwenden Sie die - Die Fundoplikatio wird so aussehen. Und wir wollen das Schuhputz-Manöver machen um sicherzustellen, dass der gesamte Fundus - Der ganze Fundus ist - ist kostenlos, okay?

KAPITEL 4

Also ergreife ich den Schor - den - der Stumpf des kurzen Magens auf der, hier rechts. Und das hier links, okay? Und dieses Mal gehen wir auf diese Weise gemeinsam zu tun. Jetzt müssen Sie Werden Sie diesen hier los. Okay. Holen Sie sich den Babcock. Greifen Sie rechts unten was ich an meiner rechten Hand habe, direkt darunter. Der Fundus des Magens da drauf... Niedriger, niedriger, niedriger, niedriger. Perfekt, da. Okay. Kannst du es so umdrehen? Perfekt. Diesen Teil möchte ich hier sehen. Perfekt. Okay, lass los. Okay, das ist also der Weg die wir tun werden, macht Sinn? So. Okay. Jetzt, Scott, greife nach links und rechter Teil der Fundoplikatio. Perfekt. Hineingehen. Drücke nach unten und greife nach allem. Drücken. Nein. Sie können mit den Paddeln drücken. Ich will die Paddel zwischendurch - perfekt! Perfekt. Drücken Sie fest, weil Sie werden - okay, hast du Der Endostitch? Null? Was auch immer Sie bereit haben.

Ja. Komm näher, damit du sehen kannst. Uh huh. Scott, jetzt lass los. Perfekt. Nimm die Schere, Scott. Und schneide das Ding ab. Sichern Sie mit der Kamera. Noch ein bisschen Backen? Komm jetzt näher. Genau da ist okay. Komm näher. Scott, du musst an der Schere drehen. Perfekt. Gut. Zwei Greifer. Okay. Alles klar. Halten Sie dies. Penrose ist zurück und intakt, okay? Kann ich diese 0 haben? Scott. Schere, bitte. Ein bisschen mit der Kamera zurück? Okay, kann ich dir einen Trick beibringen? Ja. Hey, schau dir an, wo die Spitze der Kamera ist. Ähh, okay. Oh, okay! Okay? Perfekt. Und dann schneidest du dich selbst. Oh, das ist gut. Schneiden. ja. Perfekt. Kann ich die 0 haben? Eine Sekunde. Hey, das muss ich sehen. Ah, perfekt. Okay. Okay, kannst du das kürzen? Nochmals, sehen Sie, wo der Tipp ist? Rauf, rauf, rauf. Halten Sie dies. Okay. Okay, also... Die Fundoplikatio ist hier und hier. Okay, vielleicht möchten Sie vielleicht eine Naht oben rechts nur um es zu schließen. Und sehen Sie, wie es funktioniert. Okay, kann ich noch einen haben? Nun, ich weiß es nicht - ich habe mich noch nicht entschieden ob ich das setzen will oder nicht, Denn die Sache ist die, dass wir nicht - Lassen Sie den Bougie nicht kalibrieren. Okay, das hier sieht irgendwie gut aus wenn Sie einen oberflächlichen Stich setzen. Halten Sie dies. Komm näher. Perfekt. Schere. Nein. Okay. Perfekt. Fundoplikatio wird durchgeführt. Okay. Sieht super gut aus. Es ist nicht zu eng. Okay. Siehe? Dort ist es überhaupt nicht eng. ja. Siehe? Zustimmen? Perfekt. Okay. Ja.

KAPITEL 5

Können Sie den Patienten bitte platt machen? Ich werde das Bett umstellen.

Halten Sie es so - legen Sie es hinein, Da muss ich hin. Kann ich einen Carter-Thomason mit einem- Können Sie bitte den Tisch absenken? Okay. Ist es down? Es ist ganz nach unten, ja. Okay. Kann ich den Carter-Thomason haben? Mit diesen 0 Ethibond. Mach dir darüber keine Sorgen - perfekt. Der 0 Ethibond? Du willst, dass das Haus beleuchtet wird? Noch nicht. Nimm die Nadel ab. Und dann legst du es dort hin. Ich will nicht, dass du... Perfekt, danke. Okay. Okay, jetzt geht das Licht im Raum an. Nimm das heraus. Nehmen Sie diesen Port heraus. Ziehen Sie nicht daran - nehmen Sie es einfach. Wenn ich das Ventil einsetze, wird es... Die Luft. Können wir den Raum haben - Scheinwerfer. Schere, bitte. Okay, den Turm auszuschalten? Ja, wir sind fertig. Eine Sekunde - nicht schneiden. 4 mal 4? Ziehe sie. Okay. Schneiden Sie das ab. Perfekt, und Sie erledigen den Rest. Okay. Haben wir eine... Okay. Der Vorgang ist abgeschlossen.

KAPITEL 6

Heute haben wir es getan eine laparoskopische Nissen-Fundoplikatio bei einem Patienten, der sich über Sodbrennen und Aufstoßen über mehrere Jahre. Er wurde auf anti-antisekretorische Medikamente gesetzt wie Protonenpumpenhemmer, 20 Milligramm zweimal täglich, und eine Dosis H2-Blocker in der Nacht bei Durchbruch bei Reflux. Der Patient war noch symptomatisch, Also unterzog er sich der Aufarbeitung für die - die richtige Aufarbeitung für eine laparoskopische Nissen-Fundoplikatio in Betracht zu ziehen da er seine Symptome nicht in den Griff bekam. Die präoperative Abklärung ist durch eine - Ein Gremium aus Chirurgen und Gastroenterologen die sich 2013 zusammengefunden haben im Digestive Disease in Dublin. Die präoperative Abklärung bestand aus: Funktionstest der Speiseröhre wie Ösophagusmanometrie und pH-Überwachung. Die Ösophagusmanometrie zielt darauf ab, das Vorhandensein von Achalasie auszuschließen, deren Symptome gemeldet werden können auch von Patienten, die an gastroösophagealem Reflux leiden. Es besteht ein gewisses Maß an symptomatischer Überlappung, Aber die Behandlung der Achalasie ist völlig gegensätzlich zu den Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit. Der zweite Test war eine pH-Überwachung die es uns ermöglicht, Erkennen Sie die krankhafte Menge des Reflexes. Die pH-Überwachung besteht darin, einen Draht zu platzieren mit einer Spitze von 5 Zentimetern oberhalb des unteren Ösophagusübergangs, und die Spitze enthält einen Sensor die Säure über 24 Stunden nachweist. Dieser Test war bei diesem Patienten positiv. Das bedeutet, dass über 24 Stunden Er hatte eine übermäßige Menge an Reflux im Vergleich zu - Sodbrennen - im Vergleich zum normalen Individuum. Das war also der zweite Test. Der dritte Test war eine Endoskopie. Die Endoskopie wurde durchgeführt, um auszuschließen alle anderen Ursachen für die Symptome des Patienten. Sowie die Patientin hatte eine Barium-Schlucken. Die Bariumschwalbe gibt uns ein Verständnis für die Anatomie des Vorderdarms, das ist die Speiseröhre und der Magen. Es kann das Vorliegen einer Zwerchfellhernie ausgeschlossen werden oder andere Pathologien wie Ösophagusdivertikel oder so vier, und so weiter. All diese Tests, die durchgeführt wurden, nach den allgemeinen Leitlinien, die im Jahr 2013 von dieser Sachverständigengruppe und nachdem die Aufarbeitung abgeschlossen war, Wir brachten diesen Patienten in den Operationssaal. Wir legten die Patientin in Rückenlage auf diesen rosa Schaum. Und das Wichtigste für uns war es, den Patienten zu unterstützen damit er in die fast eine sitzende Position, denn wenn - wenn sich ein Patient in einer sitzenden Position befindet, alle Organe versuchen - neigen dazu, herunterzufallen, und der Chirurg hat eine Toller Zugang zum operativen Feld - in diesem Fall der gastroösophageale Übergang, die Speiseröhre und den Magen. Zum ersten Teil des Verfahrens war eigentlich die richtige Patientenpositionierung. Eine gute Patientenpositionierung hat es uns ermöglicht, , um den Vorgang auszuführen Einfacher, schneller und besser. Die Platzierung der Portalwebsite ist einfach oder konventionell. Wir begannen die Operation, indem wir das gastrohepatische Ligament. Wir haben die rechte Säule der Crus identifiziert, Wir gingen von der Scheitelpunkt der rechten Säule der Crus bis zum Scheitelpunkt der linken Säule der Crus. Dann identifizierten wir das rechte Ösophagusfenster, Und das war für uns wichtig, weil wir wollten diesen Penrose-Abfluss passieren. Und die Penrose-Drainage, um die Speiseröhre herum der den vorderen und hinteren Vagusnerv umfasst, den Zweck hatte, eine atraumatische Traktion auf den distalen Ösophagus. So konnten wir die Speiseröhre nach links und rechts bewegen ohne Probleme oder Traumata oder Blutungen zu verursachen. Durch das Anlegen von Traktion auf die Speiseröhre Wir konnten die Speiseröhre nach unten ziehen indem Sie das Sezieren durchführen der Speiseröhre im hinteren Mediastinum. Also haben wir den gastroösophagealen Übergang nach unten gebracht im Bauch für mindestens 2-2,5 Zentimeter. Sobald dies geschehen war, wir hatten bereits vorbereitet die kurzen Magengefäße und der Fundus des Magens. Und hier besteht die Herausforderung darin, Leistung zu erbringen eine vollständige Mobilisierung des Magenfundus. Das bedeutet, alle kurzen Magengefäße zu entfernen, die Arteria Magen posterior, und dafür zu sorgen, dass die Speiseröhre und der Fundus des Magens sind frei von jeglichem Anschluss, weil In diesem Fall haben wir uns entschieden, eine 360°- oder Nissen-Fundoplikatio oder eine totale Umhüllung. Und eine vollständige Mobilisierung des Fundus ist für die Durchführung des Wraps unerlässlich. Es gibt verschiedene Arten von Fundoplikationen. Es gibt partielle anteriore, partielle posteriore oder totale Fundoplikationen. In den Vereinigten Staaten ziehen wir es vor, eine 360-Grad- oder Total-Fundoplikatio es sei denn, der Patient hat einen Peristaltikdefekt oder die Peristaltik ist extrem schwach oder fast keine / abwesend, wie z.B. Patienten mit Achalasie. Aber wir hatten die präoperative Beurteilung durch Manometrie Dadurch konnten wir verstehen, dass die Peristaltik der Speiseröhre stark und normal war, Also beschlossen wir, Gesamtfundoplikatio, die eine gute Balance zwischen Kontrolle des Rückflusses und Vorbeugung von Schluckbeschwerden Für den Fall, dass wir das zu eng gemacht haben. Die Bedienung war nicht schwierig. Es gab keine Hiatushernie. Die Sektion war in Ordnung. Wir legen eine Magensonde an den Magen zu dekomprimieren, um den Magen besser manipulieren. Dann haben wir es am Ende rausgenommen - fast zu Beginn der Operation Einmal haben wir den Magen dekomprimiert. Wir haben bei diesem Patienten kein Foley eingesetzt. Die Operation dauerte 1 Stunde und 30 Minuten. Der Patient wird in das Zimmer gebracht, auf einer normalen Etage. Er wird auf Nichts zu essen oder zu trinken für heute Abend. Er wird morgen früh eine normale Diät bekommen. Er wird kein Barium schlucken, keine Labore. Wir hatten nicht viel Blutung, also sind die Labore - wird uns nichts sagen, was wir sonst anders machen würden. Das Gleiche gilt für die Bariumschlucke. Und er wird nach dem Frühstück nach Hause entlassen morgen früh mit einem Krankenhausaufenthalt von weniger als 24 Stunden. Und er wird erwartet in einer Woche in der Klinik zu sehen. Die einzige Änderung der Medikamente, die wir zur Verfügung gestellt haben Für diesen Patienten sollten die Protonenpumpenhemmer abgesetzt werden die er seit einem Jahr nimmt. Das ist der Grund, warum wir die Operation durchgeführt haben: um den Reflux zu kontrollieren, so wird er benötigen die Protonenpumpenhemmer nicht mehr.