Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu

Bu, uzun süredir gastroözofageal reflü hastalığı öyküsü olan, yüksek doz proton pompa inhibitörleri ve_{H2-blokerleri} ile tıbbi tedaviye dirençli 63 yaşında bir erkek hastadır. Preoperatif inceleme şunlardan oluşuyordu: 1) normal olan bir üst endoskopi; 2) normal bir anatomi gösteren bir baryum yutkunması (hiatal herni veya divertikül yok); ve 3) normal peristalsis gösteren yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi ve gastroözofageal reflü hastalığının varlığını doğrulayan 24 saatlik pH izlemesi dahil olmak üzere özofagus fonksiyon testleri. Patolojik reflü miktarı, normal anatomi ve özofagus peristalsisi göz önünde bulundurularak laparoskopik Nissen (360°/total) fundoplikasyon ile devam edilmesine karar verildi. Operasyon iyi geçti ve 90 dakikadan az sürdü. Hasta hafif bir diyete devam ettikten sonra ertesi sabah taburcu edildi ve hızla iyileşti. Bu cerrahi yaklaşım ile reflünün tam kontrolü sağlandı ve hasta proton pompa inhibitörleri ile tedavisini bırakabildi.

Hasta, yüksek doz proton pompa inhibitörleri (PPI) ve_{H2-blokerleri} ile konservatif olarak tedavi edilen refrakter gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) öyküsü olan 63 yaşında bir erkektir. Mide ekşimesi ve yetersizlik gibi semptomların kalıcılığı göz önüne alındığında, daha fazla çalışma için gönderildi.

Bu, yüksek doz tıbbi tedaviye dirençli GÖRH'li bir hastanın durumudur. Özofagus Tanı Danışma Paneli Konsensüsü tarafından önerildiği gibi, aşağıdaki çalışmayı gerçekleştirdik:^1-9

1. Normal olan bir üst endoskopi.
2. Normal anatomi gösteren bir baryum yutkunması (hiatal herni veya divertikül yok).
3. Normal peristalsis gösteren yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi (HRM) ve GÖRH varlığını doğrulayan 24 saatlik pH izlemesi de dahil olmak üzere özofagus fonksiyon testleri.

GÖRH'lü hastaların büyük çoğunluğunun fizik muayenesi normal olmasına ve üst endoskopi ve/veya pH monitorizasyonu ile tanı konulmasına rağmen, epigastrik ağrı ve faringeal eritem ile başvurabilirler. Ek olarak, mide ekşimesi, disfaji ve yetersizlik gibi tipik semptomlar ve globus hissi, kronik öksürük ve ses kısıklığı gibi atipik semptomlarla ortaya çıkabilirler. ^{2, 5, 6, 7}

2012 yılında, San Diego'daki Sindirim Hastalıkları Haftası'nda, gastroenterologlar ve cerrahlar da dahil olmak üzere GÖRH'yi yöneten dünyaca ünlü uzmanlar, anti-reflü cerrahisinden önce ameliyat öncesi tanısal değerlendirme konusunda fikir birliğine varmak için Özofagus Tanı Danışma Paneli olarak bir araya getirildi. Bu panel tarafından önerilen testlere göre, aşağıdaki çalışmayı gerçekleştirdik:⁹

1. Üst endoskopi.
2. Bir baryum yutkunması.
3. Yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi.
4. pH testi.

GÖRH için birincil tedavi seçeneği, PPI'lar ve / veya_H2 reseptör antagonistleri ile tıbbi tedavidir. Yeterli asit baskılanmasına rağmen, bazı hastalar kalıcı semptomlarla başvurur. Anti-sekretuar ilaçlar, mide pH'ını artırarak mide ekşimesi gibi semptomları azaltabilir veya ortadan kaldırabilir; Bununla birlikte, bu tedavi anatomik kusuru ele almaz ve zayıf asidik özofagus maruziyetinin bazı atakları devam edebilir. Kötü tedavi edilen bir GÖRH, sonuçta özofagus adenokarsinomuna dönüşebilen prekanseröz bir durum olan Barrett's özofagusuna yol açabilir. Anti-reflü cerrahisinin (total veya parsiyel fundoplikasyon) amacı, yemek borusu ile mide arasında tek yönlü bir kapağı yeniden oluşturmak, reflüyü çözmek ve semptomatik rezolüsyona ulaşmaktır. ^{5, 8}

GERD'yi tedavi etmek için şu anda mevcut olan seçenekler şunlardır:

• Yaşam tarzı değişiklikleri: Yatağın başını yükseltin ve gece geç saatlerde yemeklerden kaçının; alkol, tütün ve çikolata, kahve ve gazlı içecekler gibi bazı yiyeceklerden kaçının; aşırı kilolu / obez hastalar için kilo kaybı.
• Tıbbi tedavi:_H2 antagonistleri ve PPI'lar son 20 yıldır tedavinin temelini oluşturmaktadır. Günümüzde ÜFE'ler semptomların hafifletilmesinde daha etkili oldukları için tercih edilmektedir.
• Endoskopik tedavi: Son 20 yılda, GÖRH'yi tedavi etmek için birçok farklı endoskopik cihaz türü kullanılmıştır, ancak bunların çoğu güvenlik eksikliği veya etkili olmadıkları için piyasadan kaldırılmıştır. Günümüzde sadece alt özofagus sfinkterinin (LES) radyofrekans ablasyonu ve LES'in endoskopik dikişi (transoral insizyonsuz fundoplikasyon) kullanılmaktadır. Her iki prosedür de hiatal herni, özofagus motilitesi bozuklukları, Barrett özofagusu, özofajit, özofagus darlığı ve obez hastalar hariç olmak üzere çok dikkatli bir hasta seçimi gerektirir.
• Cerrahi: Preoperatif tetkik ve hasta seçimi iyi sonuçlar elde etmek için kritik öneme sahiptir. Bugün itibariyle, en sık uygulanan prosedürler şunlardır:
• Laparoskopik Nissen (360°/total) fundoplikasyon: Öncelikle normal özofagus peristalsisli hastalar için.
• Laparoskopik Dor (anterior) veya Toupet (posterior) kısmi fundoplikasyon: Özofagus motilitesi bozuklukları ile ilişkili GÖRH'li hastalar için ayrılmıştır.
• Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB): Morbid obez hastalarda fundoplikasyon başarısızlık riski yüksektir. Bu nedenle, bir RYGB hem ağırlık hem de reflü kontrolünü sağladığı için tercih edilen prosedürdür.

Kötü tedavi edilen bir GÖRH, sonuçta özofagus adenokarsinomuna dönüşebilen prekanseröz bir durum olan Barrett özofagusuna yol açabilir. GÖRH kontrolü tıbbi bir yönetim ile sağlanabilir. Bununla birlikte, refrakter GÖRH için, rezolüsyon elde etmek ve kansere ilerlemeyi önlemek için daha fazla çalışma ve cerrahi müdahale önerilmektedir.

Bu, refrakter mide ekşimesi ve yetersizlikten şikayet eden bir hastanın durumudur. Yıllarca asit azaltıcı ilaçlara yerleştirildi, ancak yine de semptomatikti. Onu ameliyat için düşünmeden önce, aşağıdaki tetkiklere tabi tutuldu:

• Baryum yutulması: Özofagus darlıkları veya hiatal herni varlığı gibi önemli anatomik bilgiler sağlar.
• Üst endoskopi: Tanıyı doğrulamaya yardımcı olur ve ayrıca özofajit, ülser, darlık ve kanser varlığı gibi daha ayrıntılı bilgi sağlar.
• HRM: pH izleme probunun uygun şekilde yerleştirilmesini kolaylaştırır ve akalazya veya diğer özofagus motilitesi bozukluklarının varlığını dışlar.
• 24 saat pH izleme: GERD tanısı için altın standart olarak kabul edilir. Reflü miktarını ölçmek ve reflü ataklarını semptomlarla ilişkilendirmek mümkündür.

Tüm bu testler, Özofagus Tanı Danışma Paneli tarafından 2012 yılında ortaya konan genel kılavuzlara göre yapılmıştır. Tetkik tamamlandıktan sonra hastayı ameliyathaneye götürdük.

Hasta ameliyat masasında düşük litotomi pozisyonunda sırtüstü yatar, alt ekstremiteler üzengiler üzerinde uzatılmış ve dizleri 20-30° bükülmüş olarak uzanır. Hastanın kaymasını önlemek için köpük yatak kullanılır. Mideyi açmak için bir orogastrik tüp yerleştirilir. Cerrah hastanın bacakları arasında dururken, birinci ve ikinci asistanlar sırasıyla sağ ve sol tarafta durur. Bu prosedür için 5 trokarlık bir teknik kullanılır: ilk trokar, 30 derecelik bir kapsam için orta hatta, ksifoid işlemden 14 cm aşağıya yerleştirilir; ikinci bir trokar, bir Babcock kelepçesi tanıtmak için sol orta klaviküler çizgiye, ilk trokarla aynı seviyeye yerleştirilir; üçüncü bir trokar, sağ orta klaviküler çizgiye, diğer 2 trokarla aynı seviyeye yerleştirilebilir ve karaciğeri kaldırmak için bir retraktörün yerleştirilmesi için kullanılabilir; Dördüncü ve beşinci bir trokar, sağ ve sol kostal kenar boşluklarının altına yerleştirilir ve diseksiyon ve dikiş aletleri için kullanılır. Trokarların yerleştirilmesi ve çıkarılması hariç, bu ameliyat için 7 ana adımı düşünebiliriz:

1. Gastrohepatik ligamentin bölünmesi; diyafram ve posterior vagus sinirinin sağ kırıntısının tanımlanması.
2. Periton ve frenoözofageal membranın yemek borusu üzerinde bölünmesi; diyafram ve anterior vagus sinirinin sol kırıntısının tanımlanması.
3. Kısa mide damarlarının bölünmesi.
4. Gastrik fundus, yemek borusu ve diyafragma crura arasında bir pencere oluşturulması; Ön ve arka vagus sinirlerini içeren bir Penrose dreninin yemek borusu etrafına yerleştirilmesi.
5. Crura'nın kesintiye uğramış 2-0 ipek dikiş ile kapatılması.
6. Bougie'nin (56 Fr) yemek borusuna ve özofagus kavşağına yerleştirilmesi.
7. Gastrik fundusun alt yemek borusu etrafına sarılması; Sargının 2 kenarı, birbirinden 1 cm uzağa yerleştirilmiş üç adet 2-0 ipek kesilmiş dikiş ile sabitlenir. Sargı 2-2,5 cm'den uzun olmamalıdır.

Operasyon iyi geçti ve 90 dakikadan az sürdü. Hasta ertesi sabah, hafif bir diyete devam ettikten sonra taburcu edildi ve hızla iyileşti. Bu cerrahi yaklaşımla reflüyü tam olarak kontrol altına alabildik ve hasta PPİ ile tedavisini bırakabildi.

• Küçük cerrahi tepsi
• Laparoskopik tepsi:
• 5- veya 10-mm 30° laparoskop
• 5 ve 12 mm trokarlar
• Kavrama aletleri: atravmatik, fenestrated, Babcock tipi, dişli, kavisli diseksiyon (Maryland), kavisli 45 derece ve 90 derece forseps
• Emme ve sulama kiti
• Diseksiyon makası (Metzenbaum)
• İğne tutucular
• Diğer laparoskopik cihazlar:
• Hasson künt port sistemi
• Endo Dikiş dikiş cihazı
• Nathanson karaciğer retraktörü veya Endo Geri Çekme 10 mm
• 0.25-inç Penrose drenaj
• Elektrocerrahi aletler: monopolar (kanca, EndoShears, vb.), Ultrasonik cihaz (LigaSure, Harmonik neşter, UltraCision, vb.)
• Klip aplikasyonu
• Endoskopik Kittner
• Maloney konik Tungsten dolgulu özofagus bujisi 56 Fr
• Carter-Thomason laparoskopik liman-saha kapatma sistemi

Açıklama yok.

Bu video makalesinde adı geçen hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.